┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Unitatea ................ │
│ │
│ NOTĂ DE RECEPŢIE ŞI CONSTATARE DE DIFERENŢE │
│ │
│ ┌──────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ Număr │ Data │ Factură │
│ │ document ├──────┬────────┬──────┤ Nr. │
│ │ │ Ziua │ Luna │ Anul │ Aviz de însoţire a mărfii │
│ ├──────────┼──────┼────────┼──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├───────┴──────────┴──────┴────────┴──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Subsemnaţii, membrii comisiei de recepţie, am procedat la recepţionarea valorilor materiale furnizate de │
│............... din ......................... cu vagonul/auto nr. .................. documente însoţitoare│
│............................ delegat ......................................... constatându-se următoarele:│
├────┬────────────┬───┬──────────┬───────────────────┬────────────┬─────────┬──────────────┬───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Valoarea la │
│ │ │ │ │ Recepţionat │ Adaos │ Preţ de │ TVA │ preţ de │
│ │ Denumirea │ │Cantitatea│ │ comercial │achiziţie│ │ vânzare │
│Nr. │ bunurilor │U/M│ conform │ │ │unitar + │ │ inclusiv TVA │
│crt.│recepţionate│ │documente ├─────────┬─────────┼──────┬─────┤ adaosul ├───────┬──────┼───────┬───────┤
│ │ │ │ │ │ Preţ │ │ │comercial│ │ │ │ │
│ │ │ │ │Cantitate│ de │Unitar│Total│ unitar │Unitară│Totală│Unitară│Totală │
│ │ │ │ │ │achiziţie│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7=4x6│ 8=5+6 │ 9 │10=4x9│11=8+9 │12=4x11│
├────┼────────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┤
├────┼────────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┤
├────┼────────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┤
├────┼────────────┼───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────┼─────────┼───────┼──────┼───────┼───────┤
│ │ TOTAL │ x │ x │ x │ x │ x │ │ x │ x │ │ x │ │
├────┴────────────┴───┴──────────┴─────────┴─────────┴──────┴─────┴─────────┴───────┴──────┴───────┴───────┤
│ Comisia de recepţie Primit în gestiune │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────────────────────┤
│ Numele şi prenumele │ Semnătura │ Data │ Semnătura │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────────────────────┤
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │ │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────────────────┘
14-3-1/aA t2
 (verso)
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Determinarea cantităţii s-a făcut prin: Pe cântarul nr.│Determinarea calităţii s-a făcut prin proba ...│
│....................................... .............. │........................ nr. ..................│
├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│Expeditor .......................... Cărăuş ................................ Însoţitor ...................│
│Staţia de expediţie ............................. Staţia de destinaţie ...................................│
│Data eliberării ................ Data expedierii ........................ Data sosirii ...................│
│Delegaţii furnizorului (cărăuş neutru) care au participat la recepţie: │
├────────────────┬──────────────┬─────────┬────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────┤
│Participanţi la │ │ │ │ │ Alte menţiuni │
│ recepţie │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
│Reprezentant al:│ Numele şi │Calitatea│Buletin/Carte de│Semnătura│ │
│ │ prenumele │ │ identitate │ │ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
├────────────────┼──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────┤ │
│ │ │ │ Diferenţe() │ │ │
├────┬───────────┴───────┬───┬──┴┬────────┴┬───────────────┼─────────┤ │
│ *) │Denumirea bunurilor│Cod│U/M│Cantitate│ Preţ unitar │ Valoare │ │
│ │ recepţionate │ │ │ │ de achiziţie │ │ │
├────┼───────────────────┼───┼───┼─────────┼───────────────┼─────────┤ │
├────┼───────────────────┼───┼───┼─────────┼───────────────┼─────────┤ │
├────┼───────────────────┼───┼───┼─────────┼───────────────┼─────────┤ │
├────┼───────────────────┼───┼───┼─────────┼───────────────┼─────────┤ │
├────┼───────────────────┼───┼───┼─────────┼───────────────┼─────────┤ │
├────┼───────────────────┼───┼───┼─────────┼───────────────┼─────────┤ │
├────┴───────────────────┴───┴───┴─────────┴───────────────┴─────────┴─────────────────────────────────────┤
│Concluziile comisiei de recepţie .........................................................................│
│..........................................................................................................│
│..........................................................................................................│
│Punctul de vedere al delegatului furnizorului/cărăuşului (delegatul neutru) ..............................│
│..........................................................................................................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘