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Anemia y± Embarazo

Dr. Percy Pacora Portella


Departamento de Ginecologia y Obstetricia-
Facultad de Medicina Humana UNMSM
Editor Asociado Revista LatinoAmericana de Perinatologia
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”
ppacorap@gmail.com
Introducción
• Anemia constituye el desorden nutricional más comunmente reportado en el
embarazo en todo el mundo.
• Su prevalencia se estima en 41.8% (IC 95%: 39.9–43.8) y es más comun en
• gestantes africanas (57.1%, IC95%: 52.8–61.3).
• La prevalencia depende en la definición dada por el Centro de Control de las
enfermedades (CDC) y la Organnización Mundial de la Salud (OMS),
• El aumento de la anemia en el embarazo obedece a los cambios fisiológicos del
embarazo. Para evitar esta dificultad, el examen de hemoglobina debe realizarse
antes de la semana 20.
• Los requerimientos de Fe aumenta cerca de 10 veces durante el embarazo, de
0.8 mg/dia en el primer trimestre a 7.5 mg/dia en el tercer trimestre.
• El Fe se require para sostener el crecimiento placentario y fetal , el aumento de
la masa de eritrocitos y compensar la pérdida sanguinea que ocurre durante el
parto.
• Se recomienda la ingesta de Fe de 18 mg/dia en la mujer no embarazada a 27
mg/dia durante el embarazo.
• La ingesta de Fe promedio en gestantes es aproximadamente 15 mg/dia, una
cantidad insuficiente para incrementar la demanda en el embarazo. Por lo tanto,
muchas organizaciones internacionales recomiendadn la suplementación de Fe
durante todo el embarazo, tales como el Centro de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) y el Instituto de Medicina (IOM).
Bothwell Th. Am J Clin Nutrition 2000; 72: S 257- S264
• Hierro (Fe) es transportado en la sangre materna unido a la trasnferrina (Tf).
El sincitiotrofoblasto, el epitelio en la vellosidad de la placenta que interactua
con la sangre materna y participa en el intercambio de nutrientes, contiene
receptores para la Tf (TfR) en la superficie que mira hacia la circulación
materna.
• La union del Fe-Tf al TfR depende del nivel de pH , teniendo una alta afinidad
a pH 7.4. Después de la union, el complejo Fe-Tf/TfR es endocitado y la
vesicula is acidificada a través de la activación de las bombas de hidrógenos.
La disminución del pH permite la disociación del Fe de la Tf materna. Una vez
liberado, el Fe es transportado activamente fuera de la vesicula al citosol
donde es empleado para los procesos celulares, almacenados en ferritina o
exportado en la circulación fetal. El TfR y Tf luego retornan a la superficie
materna del sincitiotrofoblasto ,donde Tf es liberada hacia la circulación
maternal y el ciclo se repite.
• Fe es exportado del lado basolateral del sincitiotrofoblasto hacia la circulación
fetal por la ferroportina (Fpn) , el único trasnportador de Fe conocido en
vertebrados. Luego de su transporte por Fpn, una ferroxidasa (posiblemente
ziklopen) oxida al Fe para que sea cargado por la Tf fetal.
Mecanismo
de
transferencia
del hierro
a través de
la
placenta

McArdle HJ. Nutr Review 2011; 69(Suppl 1): S 17- S22


Hepcidina(Hp) : regulador del metabolismo del hierro
• Debido a que la producción de hepcidina se regula principalmente a nivel
transcripcional, mRNA y los niveles de proteína Hp muestran alta
correlación. Hp controla el flujo de salida de Fe en el plasma mediante la
regulación de Fpn. Además de la placenta, Fpn se encuentra en tejidos que
exportan Fe activamente, incluyendo los enterocitos, macrófagos
reticuloendoteliales, y hepatocitos.
• Hp desencadena la degradación Fpn, reduciendo el flujo de hierro de estos
tejidos, disminuyendo así las concentraciones de Fe en plasma y la
biodisponibilidad del Fe sistémico. La producción de Hp en el hígado se
regula simultáneamente por el Fe circulante y almacenado, la actividad
eritropoyética y la inflamación.
Hepcidina(Hp) : regulador del metabolismo del hierro
Cuando los niveles de Fe son elevados,hay inflamación o infección, la
producción de Hp en el hígado se incrementa lo que resulta en la
disminución de la expresión Fpn. Por el contrario, cuando los niveles de Fe
se agotan, existe la anemia o hipoxia, la expresión de Hp se reduce, se
activa Fpn lo que permite una mayor absorción de Fe de la dieta y
movilización de las reservas de Fe.
Las concentraciones de Hp influyen en la absorción de Fe y pueden afectar
la eficacia de la reposición de hierro a través de fuentes suplementarias o
dietéticas. Por lo tanto, es importante evaluar las concentraciones de
hepcidina en el embarazo.
Interacción Hepcidina - Ferroportina

Goodnough L.T., Nemeth E., Ganz T. Blood. 2010;116:4754–4761.


Debemos dirigir nuestra atención al primer trimestre del embarazo

Anemia materna severa en el primer trimestre del embarazo se asocia

con efectos adversos , tales como: nacimiento prematuro, bajo peso al

nacer, restricción del crecimiento fetal , bajo Apgar al nacer y partos

operatorios.

Zhou LM ,et al Am J Epidemiology 1998; 148; 10: 998–1006


Malhotra M, et al. International J Gyn & Obstetrics 2002; 79; 2;:93–10
Levy A,et al. European J Obstet & Gyn Reprod Biol 2005; 122; 2: 182–186
Xiong X, et al. Am J Perinatol 2000; 17; 3: 137–146
Fareh Oi, et al. J Obstetr & Gynaecol 2005; 25; 5: 440–444
Patra S, et al. International J Gynecol Obstet 2005; 91; 2: 164–165
Diagnóstico de anemia en el embarazo

 Mujeres con deplesión de hierro sin anemia : Hb > 11 g/dL y ferritina sérica < 20 𝜇g/L

 Anemia por deficiencia de hierro : Hb < 11.0 g/dL y ferritina serica ≤ 15 𝜇g/L.

 Anemia por otras razones : Hb < 11 g/dL y ferritina serica > 15 𝜇g/L

• Talasemia y otras hemoglobinopatias,

• Deficiencia de vitamin B12

• Deficiencia por acido fólico

• Enfermedades inflamatorias crónicas (ej. Mujeres HIV(+), Hepatitis B activa).


Concentración de Hemoglobina y Resultado del Embarazo:
Una Revision Sistematica y Meta-analisis, Enero 1990- Abril 2011

Complicaciones Odds ratio IC 95%

Primer trimestre
Nacimiento prematuro 1.10 1.02 - 1.19
Bajo peso al nacer 1.17 1.03 – 1.32
Neonato pequeño para la edad 1.14 1.05 – 1.24
Tercer trimestre
Bajo peso al nacer 1.30 1.08 – 1.58
Sukrat B , et al. BioMed Research International 2013; Article ID 769057 1-9
Prevalencia de la anemia en semana 10-16 del primer y segundo
embarazo en 151 mujeres gestantes en Uganda

Método Deficienica de Fe Anemia por deficiencia Fe

Ferritina < 30 ug/L 40.4% 9.3%


Ferritina ajustada 14.6% 6.6%
< 12 mg/L
Receptor de transferina 6.6% 4.3%
(sTfR>8.3mg/mL)

Prevalencia de anemia: 29.1 %. Proteina C reactiva > 5 mg/L y α-1 glicoproteina


acida >1 g/l : 60.3%. La infestación por Trypanozoma y la deficiencia de Fe se
asoció independientemente con probabilidad de 7 y 6 veces, respectivamente, con la
probabilidad de anemia.
Baingana RK , et al. Public Health Nutr 2015 Jun;18(8):1423-35.
Factores asociados a la anemia en semana 10-16 del primer y
segundo embarazo en 151 mujeres gestantes en Uganda

Condición Riesgo atribuible(%) IC 95%

Proteina C reactiva > 5 mg/L 41.6 11.1 - 72.2


Parasito de Malaria 12.0 1.4 - 22.6
Deficiencia de Fe 13.5 2.0 - 25.0
(sTfR>8.3ug/mL)

Baingana RK , et al. Public Health Nutr 2015 Jun;18(8):1423-35.


Anemia leve y Resultado Perinatal en Mujeres Suizas
• Enfermedad renal crónica
382 • Cancer
• Transfusión 3 meses antes
Gestantes suizas

• Hemoglobina y
Semana 16 a 20
• Ferritina serica
• Hemoglobina antes del parto

Hb 10.0 -11 g/dL recibió suplemento Fe VO


Hb <10.0 g/dL recibieron Fe intravenoso Análisis de regresión

Prevalencia de anemia y deplesión reserva de Fe: 50.5% (193/382), anemia en


18.3% (70/382) y deplesión de hierro en 32.2% (123/382).
No hubo aumento en las complicacciones de las gestantes con anemia leve y
en mujeres con reserva de hierro depletada.
Bencaiova G, Breymann C.Journal of Pregnancy 2014; Article ID 307535
Peso del Recién Nacido según valor de Hb materna

3300
3213 3180
3200 3099

Peso al nacer (Gr)


3043
3100
2925
3000
2900
2800
2700
2600
2500
A Severa A Modera A leve Hb Normal Hb alta
Hemoglobina Materna

ANOVA p <0.001 N = 379,816


Indicadores de Salud del Perinato por Hb materna..

20
18
16
Porcentaje (%) 14 MFT
12 PP
10
8 PEG
6 BPN
4
2
0
A Severa A Modera A Leve Hb Normal Hb alta

Hemoglobina Materna

N = 379,816
Relación entre hemoglobina materna y Preeclampsia en
población peruana, 2000 – 2010.
2.5
y = 0.0239x2 - 0.4958x + 3.5211
R² = 0.9269
2

OR Preeclampsia

1.5

0.5

0
6 8 10 12 14 16 18
Hb Materna (g/dl)
OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, región estado civil, EG de toma de
Hb, cardiopatía, diabetes gestacional. Ant Preecl. Hb 7, 9 – 17 OR: p < 0.05 comparado a hb
11 g/dl. (categoria referencial)
N = 379,816
• Hb<7 g/dl) y Hb materna >14.5 g/dl: asociados a resultado
fetal adverso.

• Suplementación diaria con Fe a gestantes no- anémicas


pueden incrementar la Hb a >14.5 g/dl: asociados a BPN y
partos pre-términos.

• Hemoglobina aumenta con altura, por lo que se usa un


factor de corrección para definir anemia.
Altitud Hemoglobina Hematocrito
(metros) g/dl (%)
Menos de 1000 11.0 33.0
1000 11.2 33.5
1500 11.5 34.5
2000 11.8 35.5
2500 12.3 37.0
3000 12.9 39.0
3500 13.7 41.4
4000 14.5 44.0
4500 15.5
Recomendado por CDC 1989 y OMS, Informe Técnico 1968
47.0
Figure 3. Stillbirth and Preterm birth rates and their Odds Ratios with and without Hb
correction. A. * p<0.001;
B. * p <0.01. Logistic Regression Model adjusted by age, BMI, maternal education, prenatal
care, parity, preeclampsia, and preterm birth; C * p<0.001; D. * p <0.01. Logistic Regression
Model adjusted by age, BMI, maternal education, prenatal care, parity, preeclampsia, and
urinary infection.
2.5
30
A B
25 2
Stillbirth (per 1000 births)
* *

OR for stillbirths
20
1.5

15
1
10

0.5
5

0 0
Without Hb correction With Hb correction Without Hb correction With Hb correction
Maternal Anemia Maternal anemia

9.6

9.4
C
9.2
Preterm Births (%)

8.8

8.6 *
8.4

8.2

7.8

7.6
Without Hb correction With Hb correction
Maternal Anemia
Tasas de anemia en gestantes de diferentes regiones
geográficas del Perú.

35

30

25
Tasa de Anemia (%)

20

15

10

0
Costa Sierra Selva alta Selva baja Total
Tasa de según grado de anemia en las distintas regiones
geográficas del Perú
30

25
Tasa de anemia (%)

20
Anemia Leve
15 Anemia Moderada
Anemia Severa
10

0
Costa Sierra Selva alta Selva baja TOTAL
Frecuencia de feto pequeño para la edad de gestación (SGA
rate) según nivel de hemoglobina
3 2
y = -0.0575x + 2.5623x - 33.898x + 150.92
45 2
R = 0.9776
40
35
SGA Rate (%)

30
25
20
15
10
5
0
5 7 9 11 13 15 17 19
Maternal Hemoglobin (g/dl)
Impacto del aumento de la Hb luego de una Hb normal en la
frecuencia de feto pequeño para la edad

25
Small for gestational age (%)

19.9
20

15
10.5
9.44
10 8.04

0
Moderate/severe Mild anemia Normal Hb erythrocytosis
anemia
Tendencia de la hemoglobina materna mayor de
13.5g/dL por año
Hb materna > 13.5 g/dl
2
y = -0.1605x + 2.9405x + 4.3498
25 2
R = 0.7001
20

15

10

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tendencia de feto pequeño para la edad gestacional
(PEG) por año en el Perú
Tendencia de PEG en Perú
13
12
11
10
9
8
7
´2000 ´2001 ´2002 ´2003 ´2004 ´2005 ´2006 ´2007 ´2008 ´2009 ´2010
EL HIERRO: ¿BUENO O MALO PARA LA SALUD?

• El hierro es un micronutriente esencial para la vida, pero en exceso


puede dañar tejidos y órganos.
• La sobrecarga de hierro se ha convertido en una causa mayor de
morbilidad y mortalidad prematura.
• El exceso de hierro en el organismo contribuye a la formación de
especies reactivas de oxígeno, tales como los radicales hidroxilos, vía
la reacción de Fenton.
¿Cómo se mantiene el Hierro estable en el
organismo?

No es extraño observar que los niveles de hierro plasmático


normalmente permanecen en el rango de 10-30 uM a pesar
que pueda variar la ingesta de hierro en la dieta ó pueden
haber cambios en la actividad eritropoyética debido a
pérdidas sanguíneas ocasionales o periódicas.
Hepcidina inhibe a la ferroportina (FPN) y con ello disminuye la absorción de
hierro en el duodeno, disminuye la salida de hierro de los macrófagos del
sistema retículo endotelial (bazo, médula ósea) y del hígado. La inflamación
y el aumento del hierro plasmático incrementan la salida de hepcidina. La
señal eritropoyética inhibe la salida de hepcidina.
Distribución del Hierro

• En un varón adulto hay en el organismo 4 gramos de hierro de los cuales:


• 2.5 gramos se encuentran en la hemoglobina,
• 1 gramo es almacenado en hepatocitos y en los macrófagos esplénicos y
hepáticos;
• y el resto en la mioglobina, citocromos y ferroproteínas (30).

• 1-2 mg de hierro o <0.05% es perdido del organismo por día debido a


descamación de células y pérdidas sanguíneas menores (30), por ello se
requiere tan solo 1-2 mg/día de hierro absorbido para reponer estas pérdidas
(29).
Factores que modifican la disponibilidad de hepcidina en suero

Factores que disminuyen la Factores que aumentan la


hepcidina hepcidina

1.Hipoxia 1.Inflamación
2.Altura 2.Exceso de hierro
3.Gestación
4.Deficiencia de hierro
5.Testosterona
6.Fumadoras
Factores que modifican los niveles de hemoglobina en la
gestante
Factores que disminuyen la Factores que aumentan la
hemoglobina hemoglobina

1.Malaria 1.Hipoxia
2.Parasitosis 2.Altura
3.Infecciones sistémicas 3.Fumadoras
4.Hemoglobinopatías 4.Cocinar con Leña
5.Otras deficiencias 5.Aumento de testosterona
nutricionales
6.Menometrorragia
7.Insuficiencia renal crónica
Marcadores del Status de Hierro
• Se han definido diferentes marcadores para evaluar el contenido de hierro
como:

a) los niveles de ferritina sérica (FS),

b) la concentración del receptor de transferrina soluble (sTfR) y

c) el índice del receptor de transferrina (sTfR/log FS)

• El mejor marcador del contenido de hierro es la razón entre receptor de


transferrina sérico y ferritina (sTfR/log. ferritina), diseñado para evaluar
cambios en el hierro funcional y de reserva, resultando ser más útil que
medir solo sTfR o ferritina sérica .

• Medir la concentración de Hepcidina


Tratamiento de la mujer con anemia por deficiencia de hierro
despues del parto: Meta-analisis, 2015
Los participantes fueron mujeres con Hb posparto < 12 g/dL para el que se inicia el
tratamiento con un plazo de seis semanas después de los ensayos. Se revisó el
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (9 April 2015), el WHO
International Clinical Trials Registry Portal (ICTRP) y la base de datos Latino-
Americano y del Caribe (LILACS) (8 April 2015).re
2858 mujeres de 22 estudios RCT. Una mujer murió a causa de la cardiomiopatía
(riesgo relativo (RR) 2,95; IC95% : 0,12 a 71,96; dos estudios, uno de eventos; 374
mujeres; pruebas de baja calidad). Una mujer desarrolló arritmia. Ambas
complicaciones cardíacas ocurrieron en el grupo tratado por vía intravenosa. Las
reacciones alérgicas se produjeron en tres mujeres tratadas con hierro intravenoso,
no es estadísticamente significativa (RR promedio 2,78; IC del 95%: 0,31 a 24,92;
ocho estudios; 1454 mujeres; I² = 0%; la evidencia de baja calidad). Eventos
gastrointestinales fueron menos frecuentes en el grupo tratado por vía intravenosa
(media RR 0,31; IC del 95%: 0,20 a 0,47; ocho estudios; 169 eventos; 1307
mujeres; I² = 0%; la evidencia de muy baja calidad) .Un estudio transfusión
Incremento de la hemoglobina en 25,187 gestantes con primera
hemoglobina > 13.5 g/dL aumenta el riesgo de preeclampsia
Prevalencia de Hb> 13.5 g/dL : 6.1%

Condición Prevalencia (%) Valor de


preeclampsia p
No modificó [Hb] 5.4%
< 0.01
Aumentó 2 g/dL [Hb] 10.3%
La regresión logistica , controlada por edad, altura, número embarazos y
paridad demostró que un aumento de 2 g/dL de Hb en gestante con Hb> 13 .5
g/dL duplicaba el riesgo de preeclampsia (OR 1.97; IC 95%: 1.12-3.46)
Tapia V , Gonzales G.XXIV Reunion Bienal de ALIRH, 19-21 de noviembre, 2015. Libro de abstractos; p.150-151