“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

Solicitud: Condecoración con la Medalla del

Defensor de la democracia.

SEÑOR JORGE KISIC WAGNER

Ministro de Defensa
Miembro del Consejo de Condecoración de la Medalla al Defensor de la Democracia.

Yo, _______________________________________, identificado con Documento Nacional

de Identidad Nº 00961133, con domicilio legal en ____________________________________,
distrito de _______________________________, Provincia y Departamento de _____________.

Me dirijo a usted a fin de SOLICITAR se me otorgue la CONDECORACIÓN de la Medalla al

“Defensor de la Democracia”, en el grado de ___________________ por haber prestado
eminentes servicios a la nación en el Ejercito del Perú en el Batallón
__________________________, durante el tiempo de lucha contra el terrorismo, en los años
(_________________); cuya finalidad fue preservar y fortalecer el sistema democrático y el
Estado de Derecho.

Por lo expuesto, ruego a usted acceder a lo solicitado, por estar respaldado por la Ley Nº
29031 y su respectivo Estatuto y Reglamento.

Para cualquier coordinación comunicarse a mi teléfono: _______________ o al e-mail

_____________________________

Lima, 14 de marzo del 2018.

_______________________________________
Nombre del Combatiente
DNI Nº _________________

Adjunto:

(Adjuntar documentos probatorios, como informes, partes que demuestren que tuvieron
algún enfrentamiento, etc).

- Copia de Constancia de Servicio