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Tumores de la vía biliar

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CIRUGÍA VÍA BILIAR

Tumores de la vía biliar

Dr. Muñoz de Nova


Dr. García Sanz
Tumores de la vía biliar

Índice
1. Introducción......................................................................................... 3
2. Tumores benignos de la vía biliar...................................................... 3
3. Colangiocarcinoma extrahepático.................................................... 4
3.1. Etiopatogenia.................................................................................. 4
3.2. Clínica............................................................................................. 5
3.3. Diagnóstico..................................................................................... 6
3.4. Tratamiento................................................................................... 10
3.5. Pronóstico..................................................................................... 15
4. Bibliografía......................................................................................... 16

Dr. Muñoz de Nova


Dr. García Sanz
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario de La Princesa.

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Tumores de la vía biliar

1. Introducción
Los tumores de la vía biliar más frecuentes son los colangiocarcinomas, siendo anecdótica
la existencia de otros tipos tales como sarcomas o tumores neuroendocrinos. Si bien su
incidencia es baja en Occidente, en poblaciones asiáticas es notablemente mayor. Se trata
de tumores muy agresivos, con un pronóstico infausto, generalmente debido al diagnóstico
en estadios avanzados.

2. Tumores benignos de la vía biliar


Los tumores benignos son muy poco frecuentes en la vía biliar, siendo los más frecuentes
los pólipos, papilomas adenomatosos o adenomas. La mayoría de ellos provocan síntomas
en relación con cierto grado de obstrucción de la vía biliar. El diagnóstico preoperatorio
es complicado, siendo muy improbable que se logren diferenciar de las lesiones malignas.
Por ello, generalmente, los pacientes son sometidos a resecciones quirúrgicas y es el
estudio histológico de la pieza quirúrgica el que confirma el diagnóstico de benignidad.
Igualmente, aunque preoperatoriamente se conozca que la lesión es benigna, la existencia
de sintomatología biliar y la posible asociación a lesiones malignas hacen recomendable la
resección quirúrgica.

De forma análoga a otras regiones del organismo, en la vía biliar pueden darse fenómenos
de displasia (BilIN: Biliary Intraepithelial Neoplasia) como una lesión premaligna. Ésta
se puede clasificar como de bajo, moderado o alto grado (BilIN 1, BilIN 2 o BilIN 3,
respectivamente), siendo ésta última equivalente al carcinoma in situ. Generalmente,
esta lesión se aprecia en los márgenes de resección de otros tumores o en piezas de
hepatectomías realizadas por otros motivos. Si bien los grados 1 y 2 no tienen implicación
clínica, ante el hallazgo de una lesión BilIN 3 se debe ampliar el margen de resección.

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3. Colangiocarcinoma extrahepático
A pesar de que existen otros tumores malignos originados en la vía biliar, tales como
tumores neuroendocrinos o sarcomas, éstos se limitan a casos esporádicos siendo, sin
lugar a duda, el colangiocarcinoma el tumor más frecuente.

El colangiocarcinoma es un tumor infrecuente que puede originarse en cualquier punto de


la vía biliar. En este tema se tratan los de localización extrahepática, que principalmente se
agrupan en dos grandes grupos: los de la bifurcación del conducto hepático en la placa
hiliar, o tumor de Klatskin (60 %), y el colangiocarcinoma distal (30 %). El colangiocarcinoma
intrahepático (10 %) se desarrollará en el tema de tumores hepáticos.

En general, se trata de un tumor de mal pronóstico cuyo único tratamiento potencialmente


curativo es la resección quirúrgica. Desafortunadamente, la mayor parte de los pacientes
son diagnosticados en estadios avanzados, en los que la resección curativa no es factible.

3.1. Etiopatogenia
La incidencia global de los colangiocarcinomas es de 1 caso/100.000 habitantes/año
en EEUU, alcanzando los 5,5 y los 7 casos/100.000 habitantes/año en Japón e Israel,
respectivamente. Se trata de una patología ligeramente más frecuente en varones (1,5:1)
que generalmente se manifiesta a partir de los 60 años.

Se han descrito múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo del colangiocarcinoma:


colangitis esclerosante primaria, quistes de colédoco, colitis ulcerosa, litiasis en la vía
biliar, anastomosis bilio-entéricas, infecciones del tracto biliar por determinados parásitos,
nitrosaminas, etc. En general, el denominador común de estos es la estasis biliar y la
inflamación crónica, condicionantes, a su vez, de la secuencia hiperplasia-metaplasia-
displasia en la vía biliar. El Thorotrast®, contraste empleado en los estudios radiológicos
en el primer tercio de siglo pasado, es un factor de riesgo clásico para la aparición de
colangiocarcinomas y angiosarcomas hepáticos, pero que fue retirado del mercado hace
más de 60 años.

En el 95 % de los casos, se trata de adenocarcinomas histológicamente similares


a los de origen pancreático, siendo muy infrecuente la existencia de otros tipos
como adenocarcinomas de tipo intestinal, carcinomas con células en anillo de sello,
adenocarcinomas mucinosos, carcinomas adenoescamosos, etc. De forma similar a los

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colangiocarcinomas intrahepáticos, los tumores extrahepáticos se clasifican en papilar


(5 %), nodular (20 %) y esclerosante (70 %). Generalmente, la variante papilar se manifiesta
como tumores bien diferenciados que ocluyen la vía biliar de forma precoz, lo que favorece
su diagnóstico en estadios más tempranos, aunque pueden presentarse de manera
multifocal. Se trata, por tanto, de la variante con mejor pronóstico. Por el contrario, la
variante esclerosante se asocia a lesiones pobremente diferenciadas con una marcada
extensión locorregional.

Suele tratarse de tumores de crecimiento lento en los que predomina la extensión


local intrabiliar, pudiendo aparecer invasión de estructuras vecinas (vena porta, arteria
hepática y parénquima hepático), diseminación peritoneal y metástasis intrahepáticas.
La afectación ganglionar regional es menos frecuente que en el colangiocarcinoma
intrahepático, existiendo en un 20-30 % de los casos. Si bien la diseminación hematógena
es infrecuente, en el momento del diagnóstico hasta un 25 % de los pacientes pueden
presentar metástasis a distancia.

La afectación del lóbulo caudado en los tumores de Klatskin constituye un claro ejemplo
de la diseminación local de este tipo de lesiones. La existencia de un drenaje directo de
dicho lóbulo a la confluencia biliar favorece que, en más de un tercio de los pacientes,
exista afectación tumoral, motivo por el que la mayoría de autores abogan por la resección
sistemática del lóbulo caudado ante un colangiocarcinoma hiliar.

3.2. Clínica
La manifestación más frecuente es la ictericia indolora. Otros síntomas comunes son el
prurito, las molestias localizadas en epigastrio e hipocondrio derecho, anorexia, fatiga o
pérdida de peso. La colangitis constituye la manifestación inicial en menos del 10 % de
los casos, siendo más frecuente que aparezca en posteriores fases del desarrollo de esta
enfermedad (por ejemplo, tras la manipulación de la vía biliar).

En aquellos casos en los que la localización del tumor es distal al origen del conducto
cístico suele aparecer una vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier), mientras que
cuando se trata de una lesión proximal es habitual identificar una vesícula biliar colapsada
en las pruebas de imagen.

En ocasiones, el diagnóstico se produce en pacientes asintomáticos, de forma incidental,


en una prueba de imagen realizada por otro motivo.

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3.3. Diagnóstico
Las alteraciones analíticas más frecuentes son la elevación de la fosfatasa alcalina y la
gamma-glutamiltransferasa. El marcador tumoral más útil es el CA 19.9; otros marcadores
empleados son el CEA y el CA 125.

Dado que el escenario más frecuente es el estudio de un cuadro de ictericia, la primera


prueba de imagen a realizar es la ecografía transabdominal. Ésta suele servir para
establecer un diagnóstico de presunción, a la vez que descarta otras condiciones
causantes de ictericia, pero rara vez puede establecer el diagnóstico definitivo. Además,
gracias al empleo de técnicas de ecografía Doppler espectral puede valorar la afectación
vascular.

La tomografía computarizada (Figura 1) amplia la información identificando, en ocasiones,


el tumor, así como, la localización del mismo en la vía biliar, bien por visualización directa
del mismo o indirectamente por la estenosis de la vía biliar. Una ventaja adicional de la
TC es el estudio de extensión de la lesión, así como la obtención de un mapa vascular
locorregional.

Figura 1. Colangiocarcinoma de tercio medio (flecha roja) con metástasis hepáticas


(flecha amarilla).

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Una vez descartada la existencia de metástasis a distancia es importante definir


adecuadamente la extensión del tumor dentro de la vía biliar. Esta valoración se ha
realizado clásicamente mediante colangiografía transparietohepática percutánea o
colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Figura 2). Si bien estas técnicas permiten
la toma de muestras mediante cepillado o la colocación de drenajes biliares, al tratarse
de técnicas invasivas se están viendo desplazadas por las últimas generaciones de
resonancia magnética, que incluyen colangioRM (Figura 3) y angioRM, permitiendo
valorar en un único estudio la anatomía biliar y la extensión locorregional del tumor.

Figura 2. Aspecto de un colangiocarcinoma perihiliar tipo I en CPRE.

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Figura 3. Mapa biliar mediante colangioRM en un paciente con un tumor de Klatskin


tipo II.

Según su relación anatómica con la bifurcación biliar, los tumores de localización perihiliar
(tumor de Klatskin) se pueden dividir según la clasificación de Bismuth-Corlette (Figura 4):

• Tipo I: limitado al conducto hepático común.

• Tipo II: invasión de la bifurcación hiliar respetando los conductos biliares intrahepáticos.

• Tipo III: invasión de la bifurcación hiliar que se extiende a uno de los conductos biliares
secundarios intrahepáticos.

• Tipo IIIa: invasión del conducto hepático derecho.

• Tipo IIIb: invasión del conducto hepático izquierdo.

• Tipo IV: invasión de la bifurcación hiliar que se extiende a ambos conductos biliares
secundarios intrahepáticos.

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El diagnóstico preoperatorio del colangiocarcinoma del tercio distal es difícil de establecer


preoperatoriamente, formando parte del conjunto de tumores periampulares.

Figura 4. Clasificación de Bismuth-Corlette de los tumores perihiliares.

La obtención de muestras para el estudio histológico preoperatorio suele ser difícil,


excepto en casos de grandes tumores avanzados. La punción percutánea con aguja fina,
el cepillado o la biopsia mediante CPRE son algunas opciones aunque, generalmente,
tienen una baja rentabilidad diagnóstica. En base a todo esto, ante todo paciente con
enfermedad potencialmente curable quirúrgicamente, se recomienda la resección
quirúrgica de entrada sin necesidad de estudio histológico previo.

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3.4. Tratamiento
La resección quirúrgica con márgenes libres es el único tratamiento potencialmente
curativo, por lo que se debe realizar en todo paciente que no presente enfermedad
metastásica o localmente avanzada que no permita una resección completa.
Existe gran controversia a la hora de indicar el drenaje de la vía biliar de forma preoperatoria
en estos pacientes. Algunos autores abogan por el mismo basándose en que la ictericia
obstructiva provoca cierto grado de disfunción hepática, que a su vez, condicionaría una
mayor morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, aunque los resultados de la literatura
no son uniformes, parece existir una mayor incidencia de complicaciones infecciosas en
los pacientes drenados. No obstante, se deberá realizar drenaje preoperatorio ante la
existencia de disfunción hepática o cuando sea necesario realizar una embolización portal
preoperatoria. Por el contrario, se acepta no realizar drenaje si el paciente es intervenido
en un plazo de tiempo menor a las dos semanas, en ausencia de colangitis y sin datos
de insuficiencia hepática. Cuando se realice el drenaje, éste se realizará en el conducto
hepático del lado que permanecerá tras la resección. El drenaje del conducto del lóbulo
a resecar se realizará cuando el descenso de la bilirrubina no sea suficiente tras drenar
el lado que permanecerá tras la cirugía. En lo que respecta al tipo de drenaje a realizar,
no existe evidencia en la literatura que permita recomendar uno frente a otro, pero el
drenaje mediante la colocación de una endoprótesis por CPRE puede resultar difícil por el
grado de estenosis existente en los tumores hiliares y existen dudas respecto a la posible
diseminación tumoral secundaria a la manipulación de la lesión. Por ello, en general, se
realiza un drenaje biliar externo transparietohepático. Cuando éste no sea suficiente para
mejorar la función hepática se contemplarán otras opciones como el drenaje interno-
externo o las endoprótesis.
El abordaje diagnóstico-terapéutico de estos pacientes se debe tomar en el seno de un
Comité Multidisciplinar.
El tipo de resección quirúrgica dependerá de la localización y la infiltración local del tumor:
1. Colangiocarcinoma perihiliar y de tercio medio: en los tumores de tercio medio y en
los perihiliares tipos I o II de Bismuth-Corlette, sin signos de invasión vascular, se
realizará una resección de la vía biliar con márgenes libres, asociado a colecistectomía
y linfadenectomía del pedículo hepático. La realización de la linfadenectomía no ha
demostrado un claro beneficio sobre la supervivencia, realizándose la misma para
una correcta estadificación del tumor. La reconstrucción se realizará mediante una
hepático-yeyunostomía en Y de Roux.

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En los pacientes con un tipo III de Bismuth-Corlette o en aquellos en los que sea
necesaria una resección vascular (rama derecha o izquierda de la vena porta o la
arteria hepática) se empleará una hepatectomía derecha o izquierda en función del
conducto afecto. En los casos en los que se prevea la posibilidad de realizar una
hepatectomía se deberá realizar en todo caso una estimación del volumen hepático
remanente de forma preoperatoria. En aquellos casos en los que dicho volumen no
permita realizar una resección con garantías, se realizará una embolización portal
preoperatoria.

Generalmente, se asociará la resección del segmento caudado en todos los casos


de tumor de Klatskin, ya que éste suele presentar invasión tumoral al disponer de
eferentes biliares directos. A pesar de esto, no existe evidencia de que la resección
del segmento caudado aumente la supervivencia de los pacientes. Algunos autores
proponen incluir el segmento IV en la hepatectomía mayor a realizar ante un tumor de
Klatskin, aunque a este respecto existe bastante controversia.

Como se ha comentado previamente, la resección quirúrgica con márgenes libres (R0)


es el único tratamiento potencialmente curativo. En muchas ocasiones, la realización
de la misma se ve condicionada por la afectación de la vena porta por el tumor, por lo
que la resección portal podría permitir alcanzar márgenes libres con más frecuencia.
Respecto a esta hipótesis, se postulan dos planteamientos:

• Por un lado, se plantea el concepto “no touch technique” en el que se realizaría


resección portal sistemática en todos los casos de tumor de Klatskin. Un estudio
alemán basado en esta técnica mostró una mejor tasa de supervivencia a cinco
años en pacientes con resección portal frente a pacientes sin resección venosa
(58 % vs. 29 %), a costa de una mortalidad perioperatoria cercana al 20 %.

• Por otro lado, otros autores defienden la resección portal selectiva en función del
grado de adherencias del tumor a la porta. Un estudio japonés, en el que un tercio
de los pacientes precisó resección portal, mostró que el 69 % de los pacientes con
resección portal tenía afectación microscópica de la misma. A pesar de esto, en
dicho estudio los pacientes sin resección portal presentaron un mejor pronóstico
que los pacientes con resección portal. Los autores achacaron este hecho a un
comportamiento más agresivo de los tumores que afectaban a la vena.

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En los casos tipo IV o tipo III con afectación de la rama principal vascular (arterial
o portal) contralateral no será posible realizar una resección curativa. El trasplante
hepático ha sido abandonado en estos casos al presentar unos resultados
desalentadores, con una elevada tasa de recidiva local y escasa supervivencia.

Desafortunadamente, no es infrecuente el hallazgo intraoperatorio inesperado de


implantes peritoneales, metástasis hepáticas o enfermedad localmente avanzada
(25-40 % de los pacientes). Por ello, ante tumores voluminosos, principalmente, en
tumores hiliares, debe contemplarse la realización de una laparoscopia exploradora
para minimizar el porcentaje de laparotomías infructuosas.

La afectación ganglionar de los niveles contemplados como N2 (periaórticos,


pericava, arteria mesentérica superior o del tronco celíaco) o la existencia de
metástasis a distancia contraindicará la resección curativa.

Estadificación TNM del colangiocarcinoma perihiliar (TNM 7ª Ed – 2009)

Tx El tumor primario no puede ser evaluado


T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado a la vía biliar

T T2a Tumor que sobrepasa las paredes de la vía biliar, sin afectar otros órganos
T2b Tumor que sobrepasa las paredes de la vía biliar, invadiendo el parénquima hepático adyacente
T3 Tumor que invade ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática

Tumor que invade la rama principal de la vena porta o la arteria hepática; o radicales biliares
T4 intrahepáticos de segundo orden bilateralmente; o radicales biliares intrahepáticos de segundo
orden unilateralmente con afectación contralateral de la rama portal o de la arteria hepática

Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados


N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales: císticos y del pedículo hepático

Metástasis en los ganglios linfáticos periaórticos, pericava, arteria mesentérica superior o del
N2
tronco celíaco

M0 Sin metástasis a distancia


M
M1 Metástasis a distancia

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T N M
Estadio 0 Tis
Estadio I T1
N0
Estadio II T2a-b
Estadio IIIA T3 M0
Estadio IIIB T1-3 N1
Estadio IVA T4 N0-1
T1-4 N2
Estadio IVB
T1-4 N0-2 M1

2. Colangiocarcinoma distal: en estos casos es más frecuente que se pueda resecar


por completo la lesión. El procedimiento de elección es la duodenopancreatectomía
cefálica o intervención de Whipple, extendiendo la resección de la vía biliar
proximalmente tanto como sea preciso en función de los resultados de las biopsias
intraoperatorias del borde de la misma. En los casos en los que la enfermedad no
sea resecable, se deberá valorar la necesidad de realizar una doble derivación biliar
y gástrica.
En aquellos casos en los que la condición de irresecabilidad se conozca de
forma preoperatoria, se deberá intentar realizar la descompresión biliar mediante
procedimientos no quirúrgicos. Bien por abordaje transparietohepático, bien mediante
CPRE, se pueden implantar stents metálicos autoexpandibles (más frecuentemente
empleados en tumores distales) o catéteres de drenaje internos, externos o externo-
internos (más frecuentes en tumores proximales).
Ni la radioterapia ni la quimioterapia han conseguido demostrar su utilidad en el
tratamiento del colangiocarcinoma. Así, en los casos de enfermedad irresecable
se suele emplear el 5-fluoruracilo en monoterapia o combinado con mitomicina C,
cisplatino o doxorrubicina, siendo la tasa de respuesta menor al 20 %. No hay que
perder de vista que la existencia de una obstrucción biliar no tratada en estos pacientes
limita de forma importante el empleo de quimioterapia por la alta probabilidad de
desarrollar una colangitis, fallo hepático, etc.
No existen datos de que la radioterapia externa aislada o la quimiorradioterapia
aporte beneficio a la quimioterapia aislada. El empleo de radioterapia intraoperatoria
o braquiterapia parece que pudiera aportar algún beneficio, aunque aún no se ha
establecido claramente su utilidad.

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El empleo de terapia fotodinámica en combinación con la implantación de un stent, en


pacientes con colangiocarcinoma irresecable, parece prolongar la supervivencia global, así
como mejorar su calidad de vida.

Estadificación TNM del colangiocarcinoma distal (TNM 7ª Ed – 2009)

Tx El tumor primario no puede ser evaluado


T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor limitado a la vía biliar
T
T2 Tumor que sobrepasa las paredes de la vía biliar, sin afectar otros órganos

Tumor que invade la vesícula biliar, el páncreas, el duodeno u otros órganos adyacentes, sin
T3
afectar el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior

T4 Tumor que invade el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior


Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales
M0 Sin metástasis a distancia
M
M1 Metástasis a distancia

T N M
Estadio 0 Tis
Estadio IA T1
N0
Estadio IB T2
Estadio IIA T3
M0
T1
Estadio IIB T2 N1
T3
Estadio III T4 N0-1
Estadio IV T1-4 N0-1 M1

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3.5. Pronóstico
La mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad se encuentra
en estadios avanzados, presentando una supervivencia media de 5-8 meses cuando la
enfermedad es irresecable. La causa más frecuente de muerte es el desarrollo de una
insuficiencia hepática en el contexto de colangitis de repetición.

Como se ha comentado previamente, la variante de colangiocarcinoma extrahepático


con mejor pronóstico sería la papilar, siendo la esclerosante la que confiere una menor
supervivencia.

La tasa de supervivencia a cinco años del tumor de Klatskin resecado es del 10-30 %,
aumentando hasta el 40 % cuando se obtienen márgenes quirúrgicos libres.

En el colangiocarcinoma distal, la supervivencia a cinco años en los casos resecados


alcanza el 30-50 %.

Los principales factores de riesgo para la recurrencia de la enfermedad son la existencia de


márgenes quirúrgicos positivos o la afectación ganglionar.

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