PROCESO ENFERMERO INTEGRAL AL

USUARIO Y FAMILIA

Nombres:
Ana Benavente
Marina Melillanca
Mirsa Paredes
Franchesca Perez
Daniela Quintana
Yasna Rerequeo
Natalia Vega

Fecha: 4 de octubre, 2017

Asignatura: Traumatología
Elaborar 3 posibles diagnósticos NANDA de enfermería en formato PES
desarrollados y 3 etiquetas diagnosticas no necesariamente desarrolladas para
pacientes con:

 Prótesis de cadera
 Escoliosis
 Hernia del núcleo pulposo.

 Desarrollo:

Prótesis de cadera

1. Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p expresiones verbales y no

verbales del paciente.
 Objetivo: el paciente experimentara una sensación de satisfacción del
dolor evidenciado por una mantención del EVA menor a 4 durante
postoperatorio.
 Intervenciones:
- Administrar analgésicos con prescripción medica
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad,
intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales la como causa del
dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a
los procedimientos.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta
del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y
ruidos).
- Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el
alivio del dolor.
 - Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, monotonía y falta de conocimientos).

 Criterio de evaluación:
- se lograra el objetivo si el paciente experimenta una sensación de
satisfacción del dolor evidenciado por una mantención del EVA
menor a 4 durante postoperatorio.
- No se logra el objetivo si el paciente no experimenta una sensación
de satisfacción del dolor y aumenta el EVA sobre 4 durante el
postoperatorio.

2. Deterioro de la movilidad física r/c intervención quirúrgica m/p

limitación de movimientos.
 Objetivo: el paciente recuperar su movilidad física progresivamente
según su condición evidenciado por movimientos leve de extremidades
inferiores y deambulación asistida.
 Intervenciones:
- Enseñar al paciente la realización de ejercicios pasivos para reforzar
la musculatura de las piernas (contracción y relajación de cuadricep),
consiguiendo con ello mantener un buen tono muscular que favorezca una
rápida recuperación.
- Educar al paciente en la realización de actividades cotidianas, tales
como: subir-bajar escaleras, adecuar el wc del domicilio con el dispositivo
oportuno para que la altura sea mayor (si es muy bajo), evitar asientos
demasiado bajos coche, sillones, banquetas…), no permanecer sentado
con las piernas cruzadas.
- Conseguir una temprana deambulación, asistido de muletas o
andador, para alcanzar una mayor independencia a la hora de realizar las
actividades básicas de la vida diaria.
 - Educar al paciente sobre técnicas e traslado y los métodos de
movilidad: bastones, andador.
- Proporcionar ayuda al paciente cuando comience a moverse.

 Criterio de evaluación:
- El objetivo se cumple si el paciente recupera su movilidad física
progresivamente según su condición evidenciado por movimientos
leve de extremidades inferiores y deambulación asistida.
- El objetivo no se cumple si el paciente no recupera su movilidad
física progresivamente según su condición evidenciado por limitación
de la actividad física.

3. Desequilibrio del volumen de líquido asociado a pérdida de sangre en

la intervención quirúrgica y post operatorio inmediato
 Objetivo: el paciente se encontrara hemodinamicamente estable dentro
del periodo postoperatorio, evidenciado por signos vitales estables.
 Intervenciones:
-Control de signos vitales con énfasis frecuencia cardiaca y presión
arterial.
-Balance hídrico estricto cada 12 hrs por 48 hrs
-Toma de exámenes electrolitos plasmático según indicación médica .
-Peso diario
-Medir diuresis cada 12 hrs.
-Observar hidratación piel y mucosas cada 4 hrs.
-Vigilar y observar deposiciones aspectos y consistencia.

 Criterio de evaluación:
El objetivo se cumple si el paciente logra encontrarse hemodinámica-
Mente estable en el post operatorio
El objetivo no se cumple si el paciente no logra encontrarse hemodiná-
Micamente estable en el post operatorio.
  Etiquetas:
1. Riesgo de luxación de prótesis de cadera
2. Riesgo de hemorragia
3. Riesgo de trombosis venosa profunda

Herida de núcleo pulposo

1- Dolor agudo R/C intervención quirúrgica M/P expresiones verbales y

no verbales del paciente de EVA 7.
 Objetivo: El Paciente disminuirá de manera satisfactoria sus niveles de
dolor de EVA 7 a EVA 4 en 6 horas.

 Intervenciones:
- Control de signos vitales con énfasis en EVA.
- Asistencia en la analgesia controlada del paciente
- Valorar la respuesta del paciente a la analgesia
- Educación para el manejo del dolor: cambios de posición, aplicaciones calor
frio en la zona, terapias alternativas como musicoterapia, técnicas de
relajación.
- Distraer al paciente para que no se enfoque solo en el dolor.
- Disminución de la ansiedad
- Escucha activa
- Control de signos vitales cada 6 hrs.
 Criterios de evaluación:
- Objetivo se cumple si el paciente refiere disminución del dolor
evidenciado por EVA 4
 - Objetivo no se cumple ya que el paciente refiere que el dolor no
disminuye.

2- Alteración de la movilidad física relacionado a régimen quirúrgico

postoperatorio manifestado por limitación de las capacidades motoras

 Objetivo: El paciente mejorara la movilidad corporal evidenciado por

realización de ejercicios pasivos para mantener o restablecer la
flexibilidad articular durante el post operatorio.

 Intervenciones:
- Movilización en cama apoyado de la barandilla.
- Determinar las limitaciones de movimiento articular y su efecto sobre la
función.
- Incentivar la deambulación precoz
- proteger al paciente de traumatismo durante el ejercicio.
- ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento
pasivo/activo.
- Instruir al paciente para que mantenga la posición de Williams (lumbalgia)
cuando este acostado o y posicionar una almohada entre las piernas.
- colocación de las rodillas más altas que las caderas cuando esté sentado.

 Criterio de evaluación:
- Se cumple si: el paciente logra mejor su movilidad realizando ejercicios
pasivos.
- No se cumple si: el paciente no logra mejorar su movilidad , no realiza
ejercicios pasivo .
 3- Ansiedad R/C preocupación por la evolución M/P angustia y
desesperanza.
 Objetivo: El paciente disminuirá progresivamente nivel de ansiedad,
relacionado a preocupación por evolución, manifestado por disminución
o ausencia de angustia y desesperanza en un plazo de 48 horas

 Intervenciones:
- Escuchar activamente al paciente y sus preocupaciones , mostrando
interés
- Crear un ambiente que facilite la confianza, animando al paciente a
manifestar sus temores y preocupaciones
- Aclarar las dudas del paciente , mediante preguntas y la retroalimentación
- Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico , tratamiento y
pronostico al paciente y su familia
- Instruir al paciente en uso de técnicas de relajación

 Criterio de evaluación:
- El objetivo se cumple si el paciente disminuye progresivamente nivel de
ansiedad en un plazo de 48 horas
- El objetivo no se cumple si el paciente no disminuye progresivamente nivel
de ansiedad en un plazo de 48 horas

 Etiquetas:
1- Riesgo a alteración neurológica/respiratoria relacionado con efectos post-
anestésicos, cirugía y dolor.
2- Riesgo de alteración de la eliminación urinaria r/c cirugía
3- Riesgo de infección de herida operatoria relacionado a destrucción de
primera línea de defensa.
 Escoliosis

1.- Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de tronco m/P disnea.

 Objetivo: El paciente logrará mejorar su patrón respiratorio
(frecuencia y profundidad) durante la estadía de hospitalización.

 Intervenciones:
- Control de signos vitales con énfasis en frecuencia respiratoria y frecuencia
cardiaca cada 4 horas.
- vigilar el ritmo, profundidad y expansión de la respiración.
- valorar la utilización de la musculatura accesoria -auscultar ruidos
respiratorios
- valorar presencia de disneas y ver sucesos que la mejoran o que la
empeoran.
- Mantener al paciente en posición fowler o semifowler.
- fomentar un respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Instaurar tratamiento de terapia respiratoria, cuando sea indicado y
necesario.

 Criterio de evaluación:

- El objetivo se cumple si el paciente mejora su patrón respiratorio

(frecuencia y profundidad) manteniéndose en niveles estables, durante su
estadía de hospitalización
- El objetivo no se cumple si el paciente no logra mejorar el patrón
respiratorio (frecuencia y profundidad) durante su estadía de
hospitalización.

2- Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p expresiones verbales y no

verbales del paciente.
 Objetivo: el paciente experimentara alivio o disminución del dolor a un
nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente, evidenciado por
verbalización del paciente y observación de esta
 Intervenciones:
- Realizar una valoración del dolor cada 4? Horas, que incluya:
localización, características, intensidad (EVA)
- Administrar analgésicos prescritos (Evaluar la eficacia del analgésico
a intervalos regulares)
- Atender a las necesidades de comodidad que ayuden a la relajación
para facilitar la respuesta analgésica
- Proporcionar información acerca del dolor: causas, tiempo que
durará, recursos para aliviarlo.

 Criterio de Evaluación:
- El objetivo si se cumple si el paciente experimenta disminución del dolor a
un nivel de tolerancia que sea aceptable para él
- El objetivo no se cumple si el paciente no experimenta disminución del
dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para él.

3- Deterioro del movimiento físico R/C intervención quirúrgica m/p

limitación de la amplitud de los movimientos.
  Objetivo: El paciente mejorara progresivamente su movilidad física
evidenciado por un mayor grado de movilidad y tolerancia durante su
estadía hospitalaria.

 Intervenciones:
- Mantener reposo absoluto movilizando en bloque cada 4 horas, lateralizar a
izquierda o derecha evaluando el dolor, durante las primeras horas post
operatorias.
- Cambiar de posición al paciente cada dos horas para evitar ulceras por
presión.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa
- Realizar ejercicios pasivos o activos, con prescripción medica
- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de programas
de ejercicios
- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno
- Animar al paciente a realizar las actividades normales de su vida cotidiana
ajustadas a su nivel de capacidad
- Disponer de apoya manos y barandillas visibles para fomentar la
deambulación.

 Criterio de evaluación:
- El objetivo se cumple si el paciente recupera progresivamente su movilidad
física durante su estadía hospitalaria
- El objetivo no se cumple si el paciente no mejora su movilidad física durante
su estadía hospitalaria
  Etiquetas:
1- deterioro de la integridad cutánea
2- riesgo de neumotórax
3- riesgo de lesión perioperatoria

Bibliografía

Nanda . (2016). Diagnósticos Enfermeros NANDA-I 2015-2017. Estados

Unidos: Elsevier.

Bulecheck G. . Butcher H. (2013). Clasificación de Intervenciones de

Enfermería (NIC) . EE.UU: Elsevier.