Está en la página 1de 14

PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus


Dipersiapkan untuk : Tn. Rico

Nama Tertanggung : Tn. Rico


Tanggal Lahir : 29-Nov-1995 (20 thn) Perokok : Tidak
Jenis Kelamin : Pria
Tanggal ilustrasi : 07-Mei-2016 Pemegang Polis : Bpk. Sri pandoyo
Asumsi cuti premi :
Cara Bayar : Tahunan
Mata Uang : Rupiah Tanggal Lahir : 18-Feb-1972
Kelas pekerjaan : 1
Premi Berkala : 8,000,000
Top Up Berkala : 2,000,000
Bea Materai : 12,000
Total premi yang dibayar : 10,012,000

Alokasi Dana Investasi (%)


AlliSya Rupiah Balanced Fund 50
AlliSya Rupiah Equity Fund 50
Tabarru
Uang Pertanggungan
Per Bulan *)
Asuransi Dasar 200,000,000 28,833
Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu
ADDB 0 45 200,000,000 22,500
TPD 0 45 200,000,000 6,333
CI 100 Syariah 0 80 200,000,000 32,333
PAYOR B.BASIC 0 21 8,000,000 43,533
PAYOR B.TUPR 0 21 2,000,000 10,883
PAYOR P.BASIC 0 21 8,000,000 28,533
PAYOR P.TUPR 0 21 2,000,000 7,133
Allisya Hospital & Surgical Care + 0 50 500 287,000

Ringkasan Manfaat
AlliSya Protection Plus Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
ASP0AIDR Investasi.
Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
ADDB Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum
mencapai usia 65 tahun.

TPD Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung menderita cacat tetap total karena sakit atau
kecelakaan sebelum mencapai usia 65 tahun.

CI 100 Syariah Maslahat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.

*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PAYOR B.BASIC Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis
mencapai 65 tahun.
PAYOR B.TUPR Pembebasan Top Up Berkala jika Pemegang Polis terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit
Kritis atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Top Up Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis
mencapai 65 tahun.
PAYOR P.BASIC Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis meninggal dunia dan Allianz membayarkan
sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis seolah-olah mencapai 65 tahun.

PAYOR P.TUPR Pembebasan Top Up Berkala jika Pemegang Polis meninggal dunia dan Allianz membayarkan
sebesar Top Up Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis seolah-olah mencapai 65 tahun.

Allisya Hospital & Surgical Care + Manfaat pembayaran biaya rawat inap, ICU, dan pembedahan selama perawatan di Rumah
Sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan tabel manfaat pada Polis.

*) Merupakan Tabarru pada saat usia masuk.Tabarru akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis
kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 20 10.000.000 10.000.000 0 0
2 21 10.000.000 20.000.000 0 0
3 22 10.000.000 30.000.000 0 0
4 23 10.000.000 40.000.000 0 0
5 24 10.000.000 50.000.000 0 0
6 25 10.000.000 60.000.000 0 0
7 26 10.000.000 70.000.000 0 0
8 27 10.000.000 80.000.000 0 0
9 28 10.000.000 90.000.000 0 0
10 29 10.000.000 100.000.000 0 0
11 30 10.000.000 110.000.000 0 0
12 31 10.000.000 120.000.000 0 0
13 32 10.000.000 130.000.000 0 0
14 33 10.000.000 140.000.000 0 0
15 34 10.000.000 150.000.000 0 0
16 35 10.000.000 160.000.000 0 0
17 36 10.000.000 170.000.000 0 0
18 37 10.000.000 180.000.000 0 0
19 38 10.000.000 190.000.000 0 0
20 39 10.000.000 200.000.000 0 0
21 40 10.000.000 210.000.000 0 0
22 41 10.000.000 220.000.000 0 0
23 42 10.000.000 230.000.000 0 0
24 43 10.000.000 240.000.000 0 0
25 44 10.000.000 250.000.000 0 0
26 45 10.000.000 260.000.000 0 0
27 46 10.000.000 270.000.000 0 0
28 47 10.000.000 280.000.000 0 0
29 48 10.000.000 290.000.000 0 0
30 49 10.000.000 300.000.000 0 0
31 50 10.000.000 310.000.000 0 0
36 55 10.000.000 360.000.000 0 0
41 60 10.000.000 410.000.000 0 0
46 65 10.000.000 460.000.000 0 0
51 70 10.000.000 510.000.000 0 0
56 75 10.000.000 560.000.000 0 0
61 80 10.000.000 610.000.000 0 0
66 85 10.000.000 660.000.000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 21 1,995 2,147 2,242 101,995 102,147 102,242
2 22 1,037 1,494 1,779 101,037 101,494 101,779
3 23 963 1,712 2,216 100,963 101,712 102,216
4 24 2,581 3,733 4,559 102,581 103,733 104,559
5 25 4,242 5,978 7,282 104,242 105,978 107,282
6 26 6,458 9,024 11,029 106,458 109,024 111,029
7 27 9,147 12,841 15,835 109,147 112,841 115,835
8 28 11,917 17,102 21,451 111,917 117,102 121,451
9 29 14,775 21,862 28,022 114,775 121,862 128,022
10 30 17,720 27,183 35,717 117,720 127,183 135,717
11 31 20,728 33,109 44,708 120,728 133,109 144,708
12 32 23,730 39,642 55,150 123,730 139,642 155,150
13 33 26,855 46,995 67,442 126,855 146,995 167,442
14 34 30,123 55,292 81,934 130,123 155,292 181,934
15 35 33,540 64,651 99,018 133,540 164,651 199,018
16 36 37,138 75,238 119,189 137,138 175,238 219,189
17 37 40,828 87,110 142,896 140,828 187,110 242,896
18 38 44,755 100,579 170,926 144,755 200,579 270,926
19 39 48,973 115,899 204,103 148,973 215,899 304,103
20 40 53,556 133,370 243,417 153,556 233,370 343,417
25 45 80,817 262,224 576,399 180,817 362,224 676,399
30 50 112,116 495,414 1,333,446 212,116 595,414 1,433,446
35 55 146,681 918,561 3,058,103 246,681 1,018,561 3,158,103
40 60 180,637 1,686,005 6,990,081 280,637 1,786,005 7,090,081
45 65 208,859 3,081,802 15,965,131 308,859 3,181,802 16,065,131
50 70 223,743 5,627,967 36,469,240 323,743 5,727,967 36,569,240
55 75 220,995 10,292,286 83,347,133 320,995 10,392,286 83,447,133
60 80 168,655 18,827,890 190,527,716 268,655 18,927,890 190,627,716
65 85 18,659 34,453,794 435,618,174 118,659 34,553,794 435,718,174

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
AlliSya Rupiah Balanced Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
6% 12% 16% 6% 12% 16%
1 21 2,014 2,128 2,204 102,014 102,128 102,204
2 22 1,095 1,438 1,665 101,095 101,438 101,665
3 23 1,053 1,614 2,011 101,053 101,614 102,011
4 24 2,714 3,578 4,219 102,714 103,578 104,219
5 25 4,437 5,738 6,738 104,437 105,738 106,738
6 26 6,741 8,662 10,186 106,741 108,662 110,186
7 27 9,545 12,311 14,566 109,545 112,311 114,566
8 28 12,466 16,345 19,592 112,466 116,345 119,592
9 29 15,510 20,809 25,367 115,510 120,809 125,367
10 30 18,681 25,751 32,008 118,681 125,751 132,008
11 31 21,957 31,199 39,623 121,957 131,199 139,623
12 32 25,273 37,138 48,291 125,273 137,138 148,291
13 33 28,760 43,762 58,316 128,760 143,762 158,316
14 34 32,444 51,167 69,933 132,444 151,167 169,933
15 35 36,333 59,446 83,393 136,333 159,446 183,393
16 36 40,467 68,730 99,017 140,467 168,730 199,017
17 37 44,760 79,035 117,047 144,760 179,035 217,047
18 38 49,364 90,632 138,018 149,364 190,632 238,018
19 39 54,338 103,719 162,445 154,338 203,719 262,445
20 40 59,767 118,536 190,943 159,767 218,536 290,943
25 45 92,901 224,844 419,306 192,901 324,844 519,306
30 50 133,664 408,075 894,427 233,664 508,075 994,427
35 55 182,706 724,652 1,885,387 282,706 824,652 1,985,387
40 60 237,942 1,270,661 3,953,716 337,942 1,370,661 4,053,716
45 65 296,392 2,215,160 8,278,458 396,392 2,315,160 8,378,458
50 70 352,971 3,854,776 17,334,554 452,971 3,954,776 17,434,554
55 75 406,360 6,718,206 36,326,449 506,360 6,818,206 36,426,449
60 80 427,894 11,707,687 76,153,945 527,894 11,807,687 76,253,945
65 85 371,528 20,402,781 159,697,645 471,528 20,502,781 159,797,645

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 21 4,009 4,275 4,446 204,009 204,275 204,446
2 22 2,132 2,932 3,444 202,132 202,932 203,444
3 23 2,016 3,326 4,228 202,016 203,326 204,228
4 24 5,296 7,311 8,778 205,296 207,311 208,778
5 25 8,679 11,715 14,021 208,679 211,715 214,021
6 26 13,199 17,686 21,215 213,199 217,686 221,215
7 27 18,692 25,153 30,400 218,692 225,153 230,400
8 28 24,383 33,446 41,042 224,383 233,446 241,042
9 29 30,285 42,671 53,390 230,285 242,671 253,390
10 30 36,400 52,934 67,726 236,400 252,934 267,726
11 31 42,686 64,308 84,332 242,686 264,308 284,332
12 32 49,003 76,780 103,441 249,003 276,780 303,441
13 33 55,614 90,757 125,759 255,614 290,757 325,759
14 34 62,567 106,459 151,867 262,567 306,459 351,867
15 35 69,873 124,098 182,411 269,873 324,098 382,411
16 36 77,605 143,968 218,205 277,605 343,968 418,205
17 37 85,588 166,145 259,943 285,588 366,145 459,943
18 38 94,118 191,212 308,945 294,118 391,212 508,945
19 39 103,311 219,618 366,548 303,311 419,618 566,548
20 40 113,323 251,906 434,359 313,323 451,906 634,359
25 45 173,719 487,068 995,705 373,719 687,068 1,195,705
30 50 245,780 903,488 2,227,873 445,780 1,103,488 2,427,873
35 55 329,387 1,643,212 4,943,490 529,387 1,843,212 5,143,490
40 60 418,580 2,956,666 10,943,797 618,580 3,156,666 11,143,797
45 65 505,252 5,296,962 24,243,589 705,252 5,496,962 24,443,589
50 70 576,714 9,482,743 53,803,794 776,714 9,682,743 54,003,794
55 75 627,355 17,010,492 119,673,582 827,355 17,210,492 119,873,582
60 80 596,549 30,535,577 266,681,661 796,549 30,735,577 266,881,661
65 85 390,187 54,856,575 595,315,819 590,187 55,056,575 595,515,819

Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

49 Jenis Penyakit Kritis


1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar - Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh's disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS
MULAI BERLAKU

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

100 Kondisi Penyakit Kritis (1)

Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI


(50% UP CI 100 atau maks. 500jt) (100% UP CI 100 atau maks. 1M) (100% UP CI 100 atau maks.2M) (120% UP CI 100)
- Pemasangan alat pacu jantung Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung Pertama Serangan Jantung yang ekstensif
- Pericardectomy
- Karsinoma in situ pada organ Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker Kanker dengan Metastasis
tertentu awal pada organ tertentu yang
- Kanker Prostat Tahap Awal dilakukan pembedahan radikal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal

Kehilangan fungsi salah satu Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan Total Quadriplegia akibat Spinal
anggota gerak gerak dan kehilangan penglihatan Cord Injury
dari satu mata

Pemasangan Cerebral Shunt Stroke Stroke Berat

- Transplantasi usus kecil Transplantasi Organ Vital Tubuh Transplantasi Jantung dan
- Transplantasi Kornea Paru-paru
Koma selama 48 jam - Epilepsi Berat Koma
- Koma selama 72 jam
Penyakit Parkinson Sedang Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson

- Asma Berat Pengangkatan satu paru Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap


- Pemasangan filter Veno-cava Akhir
Pembedahan Hati Penyakit Sirosis Hati Penyakit Hati Kronis

Anemia Aplastik yang dapat Myelodysplastic Syndrome atau Anemia Aplastis


dipulihkan Myelofibrosis

Neuropati Periferal Poliomyelitis Sedang Poliomyelitis

- Kehilangan sebagian fungsi Pembedahan untuk penanaman Tuli (Hilangnya fungsi Indra
pendengaran cochlear karena gangguan pendengaran)
- Pembedahan pada Trombosis pendengaran
Sinus Kavernosus

Skleroderma Progresif tahap awal Skleroderma Progresif dengan Skleroderma progresif


sindroma CREST
Rheumatoid Arthritis Ringan Rheumatoid Arthritis Sedang Rheumatoid Arthritis Berat

Schlerosing Cholangitis Primer Hepatitis Fulminant


Kronis
- Penyakit Crohn Kronis Colitis Ulcerative Berat (Cronh's
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis disease)

Transmyocardial Laser Therapy Operasi Jantung Koroner

Pembedahan Katup Jantung Operasi Penggantian Katup Jantung


Percutaneous
- Pengangkatan satu ginjal Gagal Ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Penyakit atau cedera pada syaraf Multiple Sclerosis
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi

Penyakit Alzheimer sedang atau Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak


Demensia Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

100 Kondisi Penyakit Kritis (2)

Early CI Intermediate CI Advanced CI Catasthropic CI


(50% UP CI 100 atau maks. 500jt) (100% UP CI 100 atau maks. 1M) (100% UP CI 100 atau maks. 2M) (120% UP CI 100)

Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum Operasi Pembuluh Aorta
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik

Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal Pulmonary Arterial Hypertension


Primer
Meningitis Bakteri dengan Meningitis Bakteri
penyembuhan total
- Pembedahan untuk mengangkat Tumor Otak Jinak
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Ensefalitis dengan penyembuhan Radang Otak
total
Luka Bakar Sedang Luka Bakar

Trauma Berat pada Kepala Trauma Kepala Serius


Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus Lupus Eritematosus Sistemik
Ringan (Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena HIV Yang didapatkan melalui
pekerjaan Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara Bisu (Kehilangan Kemampuan
karena penyakit neurologis Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.

Terputusnya akar-akar syaraf Plexus


brachialis

Stroke yang memerlukan operasi


arteri carotid

Operasi scoliosis idiopatik


Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung

Tambahan Manfaat Critical Illness:


1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 9 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT
Allisya Hospital & Surgical Care +

Plan 500
No Santunan Batas Maksimum
IIP 500 (IDR)
1. Kamar per hari 500,000
maks 180 hari per tahun
2. Kamar ICU per hari 700,000
maks 15 hari per tahun
3. Kunjungan Dokter yang Merawat per hari 150,000
maks 180 hari per tahun
4. Konsultasi Dokter Spesialis per hari 175,000
maks 180 hari per tahun
5. Pembedahan per periode rawat inap 82,000,000
- Bedah Kompleks
- Bedah Besar per periode rawat inap 53,300,000
- Bedah Sedang per periode rawat inap 36,900,000
- Bedah Kecil per periode rawat inap 20,500,000
6. Biaya Lain Lain per periode rawat inap 8,500,000
7. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap per periode rawat inap 2,000,000
30 hari sebelum dan sesudah
8. Perawat Pribadi di Rumah per hari 250,000
maks 180 hari per tahun
9. Rawat Jalan & Gigi Darurat Karena Kecelakaan per kejadian 5,000,000
selama 14 hari
10. Ambulans per periode rawat inap 350,000
Maksimum Manfaat yang dibayar per tahun tidak terbatas

No Manfaat Tambahan Batas Maksimum Plan 500


1. Benefit untuk setiap kelas (Rp)
Kemoterapi per tahun 80,000,000
Dialisa per tahun 22,500,000
Fisioterapi per kunjungan 125,000
10 kunjungan per tahun
Wilayah Cakupan Seluruh Dunia

Catatan:
Rawat Inap dapat menggunakan Fasilitas Rumah Sakit Jaringan Allianz - Admedika (Fasilitas Cashless)

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 10 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Nilai Investasi

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI.


Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 11 of 12
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( " Ilustrasi " ). [ ]

2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]

5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan
biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]

6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]

7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]

8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun
terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau
maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk
membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

9. Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah :

"Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini"

..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Menyetujui,

( _____________________________________)

Nama Lengkap dan Tanda tangan Nasabah

Disajikan : Siska Suswanti Kode Agen : 00862088


Tanggal : 07-05-16 13.20 Kode Cabang : A1117
Build ID : 20160202 Tanda Tangan Agen :
Versi : Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 12 of 12
E & EO.
Pemilik Rekening : Sri pandoyo ( 44 thn )
Perlindungan untuk : Tn. Rico ( 20 thn ) Disajikan oleh : Siska Suswanti
Telp / Hand Phone : -
Tanggal : 07-05-16 13.20
Rencana Setor* : Rp. 10,000,000 /Thn BUILD ID : 20160202

* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir
Usia
Nilai Investasi** MANFAAT
Tahun (000)
1. 100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn = Rp. 200,000,000
1 21 4,446
2 22 3,444 2. Kecelakaan (Accident Death & Disability / ADDB) < 65 thn = Rp. 200,000,000
3 23 4,228
4 24 8,778 3. Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability / TPD) < 65 thn = Rp. 200,000,000
5 25 14,021 4. Allisya Hospital & Surgical Care + < 70 thn = Plan-500
6 26 21,215
7 27 30,400 5. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 200,000,000
8 28 41,042
6. Sri pandoyo
9 29 53,390
10 30 67,726 Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat Tetap Total / meninggal Sebelum Usia 65 Tahun
11 31 84,332
12 32 103,441
Setoran Bebas &
13 33 125,759
14 34 151,867 Memberikan Extra
15 35 182,411
+ Rp. 10,000,000/ tahun
16 36 218,205
17 37 259,943 + Rp. 10,000,000/ tahun
18 38 308,945 + Rp. 10,000,000/ tahun
19 39 366,548
20 40 434,359
25 45 995,705
30 50 2,227,873 s/d Sri pandoyo 65 thn
35 55 4,943,490 Fund Name Allocation ... Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
40 60 10,943,797 AlliSya Rupiah Balanced Fund 50% ... Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
45 65 24,243,589 AlliSya Rupiah Equity Fund 50%
50 70 53,803,794
55 75 119,673,582 1. Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
60 80 266,681,661 2. Karena kecelakaan, diberikan berdasarkan % cacat dengan santunan maksimum
65 85 595,315,819 3. Karena sakit / kecelakaan, sehingga tidak dapat cari uang & dalam 6 bulan masih cacat.
Manfaat pembayaran biaya rawat inap, ICU, dan pembedahan selama perawatan di Rumah Sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai dengan tabel
** Nilai investasi di atas menggunakan 4.
manfaat pada Polis.
proyeksi investasi tinggi
PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pemilik Rekening : Sri pandoyo ( 44 thn )
Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 70,000,000
Medical Type : -

Perlindungan untuk : Tn. Rico ( 20 thn )


Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 200,000,000
Medical Type : -

Pasangan :
Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

TYPE A : Pemeriksaan Fisik


Analisa Urine Lengkap
TYPE B : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa

TYPE C : Pemeriksaan Fisik


Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati

TYPE D : Pemeriksaan Fisik


Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray

TYPE E : Pemeriksaan Fisik


Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test

Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan


Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 - 23.00

Catatan : Perhitungan JRA untuk medical/non medical di Ilustrasi ini dengan asumsi nasabah tidak mempunyai Polis
lain di Allianz.

También podría gustarte