RECIBO SIMPLE DE SALUD N°....................

(*)

Nombre Investigador(a)
Responsable:
Nº Proyecto/año
de ejecución:

RUN /Nº Pasaporte:

Monto de Recursos: $

Tipo de Beneficio de
Salud

Periodo:

Firma Investigador/a Fecha

Responsable

(*) Adjuntar documentos que respalden el(los) gasto(s) efectuado(s)