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Capítulo 1 Introducción general y neurobiología del TDAH.

1. Introducción y definiciones
En 1902 George Still describe los síntomas que ahora identificamos como
propios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En
1966 Clements define como “disfunción cerebral mínima” al síndrome que
afectaba a niños con una desviación en el desarrollo, inmadurez motora o
trastornos de la conducta y del aprendizaje. Los “signos neurológicos leves o
menores” observados durante la exploración no tendrían una correlación
neurológica estructural definida, sino una traducción disfuncional. Estaba
describiendo a un grupo de niños, ahora bien definido por la escuela
escandinava, que se caracterizan por déficit de atención, torpeza y dificultades
del aprendizaje y de la percepción visual-espacial. A ese síndrome se le
conoce en la actualidad como trastorno DAMP. En 1987 se acuña el término
attention deficit hyperactivity disorder (DSM-III-R) y en 1994 el DSM-IV plantea
los criterios actuales para el diagnóstico y la definición del TDAH, tal y como lo
conocemos en la actualidad.

Barkley define en su compleja teoría al TDAH, como la incapacidad para "poner


freno" a las distracciones mientras se realiza una tarea "no fascinante", es
decir, la incapacidad para no distraerse ante una tarea que encontramos
aburrida, y la deficiencia en la capacidad del individuo para inhibir "respuestas
prepotentes" motoras, mentales o verbales. Sobre este último punto nos parece
interesante apuntar, como se verá más adelante, la importancia del
compromiso psicolingüístico de estos chicos y su implicación en el
desarrollo del trastorno que se discute, la necesidad de analizar el lenguaje,
siempre durante el procedimiento diagnóstico y en las consideraciones
terapéuticas.

Glosario de términos neurobiológicos (I)

La denominación trastorno por déficit de atención con hiperactividad está


universalmente consensuada, aunque posiblemente no sea la más acertada;
además, induce a errores simples de concepto. El síndrome no es tanto de
"déficit de atención" como de "atención imperfecta". Muchas de las personas
que lo padecen pueden hiperconcentrarse o son tremendamente creativas. La
hiperactividad puede no estar presente y algunos escolares son tranquilos.

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El concepto de atención hace referencia al hecho de ser plenamente
consciente de la ejecución de una tarea o del comportamiento y consecuencias
de una conducta determinada. La complejidad del proceso atencional implica
ser capaz de inhibir las interferencias y de planificar la tarea, de procesar la
información, comprender y aprender; de manejar la memoria de trabajo y de
desarrollar autocontrol y pensamiento racional, tolerar las frustraciones y
controlar emocionalmente la situación. Este bucle permitirá desarrollar la
motivación necesaria para mantener alerta voluntariamente nuestro sistema
atencional (Tabla 1.1).

Tabla 1.1
Sistema atencional: los tipos de atención

a) Arousal (vigilancia): capacidad de estar despierto y mantener la alerta

b) Atención focal: habilidad para dirigir la atención a un estímulo concreto

c) Atención selectiva: capacidad para seleccionar la información relevante


inhibiendo la atención de otros estímulos

d) Atención sostenida: capacidad de mantener la respuesta de forma consistente


durante un período prolongado de tiempo

e) Atención dividida: capacidad para atender a dos estímulos al mismo tiempo

f) Atención alternante: permite cambiar el foco de atención de forma sucesiva


(shifting)

El concepto hiperactividad es confundido habitualmente con el de


hipercinesia. Define un estilo de comportamiento cognitivo acelerado, la
necesidad de iniciar nuevos proyectos o la invasión súbita y asaltante de
pensamientos asombrosos que nos distraen de otras actividades, así como la
capacidad para dividir la atención en dos o en tres universos absorbentes al
mismo tiempo. La hipercinesia, por el contrario, solo define al comportamiento
motor activado. Muchos niños hiperactivos por tanto, pueden no ser
hipercinéticos.

La impulsividad es la incapacidad para demorar reforzadores. Define también


cierta intolerancia a la frustración, y una escasa resistencia a la tentación. El
individuo carece de la consideración reflexiva necesaria, lo que da lugar a
precipitación e incapacidad de previsión de las consecuencias de sus actos.
Son bien conocidas la impulsividad motora y social, pero mucho menos la que

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podríamos definir como la impulsividad del procesamiento de la información
(cognitiva), que está ligada al afrontamiento y a la capacidad del individuo para
la resolución de los problemas. Es el proceso cognitivo que determina el
binomio cognitivo reflexividad-impulsividad.

2. Definición del TDAH

Síndrome determinado por la tríada sintomática que viene constituida de


manera variable por la distractibilidad (déficit de atención), la hiperactividad
y la impulsividad (Tabla 1.2). La incapacidad para organizarse es, también
para muchos autores, una parte esencial de la estructura nuclear del TDAH –
especialmente en el adolescente y el adulto, cuya escasa capacidad para la
planificación les conduce a veces a importantes fallos en la dirección ejecutiva
de sus comportamientos–. Los síntomas deben estar presentes antes de los 7
años de edad y deben interferir al menos en dos de los tres ámbitos siguientes:
familiar, escolar y social.

En general, los niños con TDAH actúan antes de pensar y cambian constantemente de
actividad, no evalúan los acontecimientos y carecen de sentido del futuro. Su lenguaje
interno es pobre y mal organizado, no desglosan bien la información y desarrollan una
escolaridad a veces desastrosa. Suelen tener una pésima organización, no escuchan y
son impulsivos, por lo que no aprenden del pasado. A veces tienen explosiones de mal
genio y son emocionalmente poco estables (Figura 1.1).

Tabla 1.2
DSM-IV: listado de criterios TDAH

Síntomas que definen déficit de atención (distractibilidad)

1) No presta atención a los detalles o tiene muchos “descuidos” en el trabajo


escolar.
2) Dificultad para mantener atención en tareas o juegos.
3) Parece que no le escucha cuando le hablan.
4) No termina sus tareas u obligaciones.
5) Dificultad para organizar tareas, obligaciones.
6) Rechaza tareas que requieren un esfuerzo mental continuado.
7) Pierde frecuentemente juguetes, bolígrafos, libros, etc.
8) Se distrae fácilmente con estímulos externos.
9) Olvidadizo con las actividades diarias.

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Síntomas que definen el binomio hiperactividad + impulsividad

1) No puede estar quieto con las manos, pies, sentado, etc.


2) Se levanta en clase, cuando esta comiendo, etc.
3) Corre, salta en situaciones inadecuadas, etc.
4) Dificultad para jugar tranquilamente.
5) A menudo “va como una moto”.
6) Habla excesivamente.
7) Responde antes de acabar las preguntas.
8) No guarda su turno en juegos o actividades en grupo.
9) Interfiere conversaciones, juegos de los demás, etc.
APA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4.th edition, Washington, DC:
American Psychiatric Association; 1994

Figura 1.1
¿Cuál es la imagen social del TDAH?
El SNC en esquema (Ilustración de Raúl Valverde-Palomares. En: Vaquerizo Madrid J,
¿Por qué es mi hijo hiperactivo?, 2006).

3. Clasificación fenotípica del TDAH


El manual DSM-IV de la APA define un subtipo combinado (TDAH-C) cuando
se cumplen de manera conjunta los criterios para déficit de atención y para
hiperactividad-impulsividad, un subtipo "con predominio del déficit de
atención" (TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivo-impulsivo" (TDAH-HI)
cuando solo se cumplen por separado los criterios completos para distrabilidad
y para hiperactividad-impulsividad respectivamente.

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Tabla 1.3
Subtipos del TDAH (Clasificación TDAH del DSM-IV)

1) TDAH subtipo combinado: cumple criterios completos para DA (6 o más


de 6 puntos) y para HI (6 o más de 6 puntos)

2) TDAH subtipo con predominio del déficit de atención: solo cumple


criterios completos para DA (6 ó más de 6 puntos). Cumple 5 o menos de 5
puntos para HI

3) TDA/H subtipo hiperactivo impulsivo: solo cumple criterios completos


para HI (6 o más de 6 puntos). Cumple 5 o menos de 5 puntos para DA

4) Trastorno hipercinético sin especificar: cumple 5 o menos de 5 puntos


para DA y para HI
APA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.th edition, Washington,
DC: American Psychiatric Association; 1994

Para la mayoría de autores, el fenotipo TDAH-HI podría corresponder con una


variante del subtipo combinado, a veces con la etapa preescolar o escolar
temprana de este, y probablemente carecería de una verdadera entidad propia.

En la última edición de su libro, Barkley (2006) lanza una nueva propuesta de


interpretación de la clasificación del TDAH basada en la evidencia clínica, y
define algunas asociaciones sindrómicas cualitativamente independientes:

3.1. Sluggish cognitive tempo (subtipo del TDAH-DA)

Podría traducirse como "niños con inteligencia perezosa" o "tempo cognitivo


lento". Se trata de un desorden cualitativamente distinto de la atención, de
hecho, quienes lo padecen están más predispuestos a sufrir problemas
psiquiátricos internalizantes como la ansiedad. Suelen ser escolares muy lentos
en sus respuestas, que están siempre en las nubes, embotados, adormilados o
confundidos y habitualmente son soñadores (Tabla 1.4). Son muy poco
inquietos o incluso se describen como lentos o hipoactivos. Cometen muchos
errores en el procesamiento cognitivo de la información, tienen una marcada
pobreza en atención selectiva y focal, y fallos en memoria a largo plazo.

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Además, suelen carecer de competencias sociales. La incidencia de trastornos
de ansiedad o de problemas del aprendizaje entre sus familiares es más alta.
Una particularidad interesante es que responden peor a los psicoestimulantes
que el resto de escolares con TDAH.

Tabla 1.4
Criterios de Christie Hartman para el diagnóstico del sluggish cognitive tempo

1. El escolar es muy lento en las respuestas

2. Siempre está en las nubes

3. Se encuentra muchas veces embotado o adormilado

4. Parece confundido

5. Sueña despierto

Institute for Behavioral Genetics UCB-University of Colorado (2004)

3.2. TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante


(subtipo del TDAH-C)
Puede constituir un subtipo único de síntomas severos cuando estos debutan
precozmente. Los comportamientos disruptivos suelen ser evidentes y
constantes, con riesgo elevado de abuso de sustancias. Se trata de un buen
predictor del trastorno de la personalidad antisocial del adulto.

3.3. TDAH asociado a síntomas internalizantes (ansiedad)


(subtipo del TDAH-C)
Puede tratarse de otra forma clínica caracterizada por baja impulsividad, mayor
grado de distractibilidad y peor rendimiento en memoria de trabajo; suele
coexistir una historia familiar de ansiedad y de problemas del humor y,
posiblemente, una peor respuesta a la medicación estimulante, como ocurre
con los escolares con sluggish cognitive tempo.

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4. Descripción de los síntomas nucleares: el espectro clínico TDAH
El TDAH no podría definirse de forma adecuada interpretando sus síntomas
nucleares fuera del contexto de un espectro clínico más complejo. Más allá
del significado de los conceptos "distractibilidad", "hiperactividad" e
"impulsividad", a las familias les preocupan otros problemas, como la
desobediencia, la incapacidad de sus hijos para hacer amigos o las dificultades
académicas.

4.1. Semiología detallada del TDAH

4.1.1. Distractibilidad externa auditiva: el niño con TDAH parece que es


capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor. Parece oírlo todo por
pequeño o alejado que sea el sonido. Necesita estudiar y leer en una sala
cerrada y pequeña, alejada de ruidos. Le molesta el trabajo de otros colegas en
el pupitre de al lado.

4.1.2. Distractibilidad externa visual: cualquier estímulo visual es capaz de


distraerlo.

Asistimos muchas veces a un cierto fenómeno de "saturación de estímulos", por el


cual los lugares con mucha cantidad de estímulos visuales y auditivos –centros
comerciales, cumpleaños o fiestas– provocan en el niño una saturación de su
capacidad perceptiva y llegan incluso a producir irritabilidad en los más pequeños,
llanto o ansiedad. Lo que podría definirse, por el contrario, por un fenómeno de "bajo
umbral perceptivo" implica que el trabajo en lugares muy silenciosos aumente la
distractibilidad por una percepción exagerada de cualquier estímulo sonoro
intercurrente.

4.1.3. Distrabilidad interna: muchos niños con TDAH son incapaces de


separar la intención de ejecutar una tarea de sus propios pensamientos.
Pueden tener varios pensamientos al mismo tiempo y saltar de uno en otro. No
necesitan, por tanto, estímulos externos para distraerse.

4.1.4. Hiperactividad: los niños con TDAH se pasan gran parte del tiempo
corriendo y saltando por su casa, en la calle o en el aula. Aunque, si no fuera
así, si se atiende detenidamente al comportamiento del escolar en el pupitre o
en la mesa, podremos reparar en pequeños detalles, que a veces pasan
inadvertidos: ¡Algo está siempre en movimiento!

Los dedos están continuamente tocando cosas, mueve el bolígrafo o el lápiz


infatigablemente, y "siempre le pica alguna parte del cuerpo", por lo que no

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para de rascarse. Mueve las piernas en el asiento, habla sin parar
(hiperactividad verbal) y durante el sueño no para de moverse.

4.1.5. Impulsividad y problemas relacionados: el alumno con TDAH suele


interrumpir las clases o las conversaciones, se arrepiente constantemente de
sus actos y manifiesta comportamientos a veces arriesgados y peligrosos.

Las personas con TDAH son observadas por sus síntomas negativos, pero también es
necesario que atendamos a ciertos rasgos positivos de su personalidad. Su
hiperactividad puede estar unida a la creatividad, habilidad que muchos de ellos no
podrán desarrollar porque son expulsados o se meten en demasiados problemas.
Pueden ser muy ingeniosos, y a veces su hiperconcentración les permite desarrollar
habilidades extraordinarias. Suelen ser muy sensibles, inocentes e ingenuos, intuitivos
y con una especial habilidad para el arte. A su vez se les puede describir como
grandes emprendedores, vendedores o empresarios.

5. Epidemiología del TDAH

Aproximadamente el 50% de los escolares con TDAH no son identificados ni


tratados. El 50% de los niños escolarizados en instituciones de educación
especial están siendo tratados por TDAH, el 70% de los que son atendidos en
unidades hospitalarias especializadas y solo el 10% de los adultos.

Población de riesgo: mediante la aplicación de la escala EDAH (versión


española para profesores de la escala de Conners) se evidenció en un 12% el
riesgo de padecer TDAH entre los alumnos de 6 a 13 años. La proporción por
sexos fue de 4 niños: 1 niña. Uno de cada 8 escolares, por tanto, podría
presentar ese trastorno. La distribución por subtipos fue del 46% para el TDAH-
C, 30% para el TDAH-DA y 23% para el TDAH-HI.

El curso de 3.º de primaria es la etapa educativa en la que mejor y con más intensidad
se expresan los síntomas del TDAH.

Datos de prevalencia general: oscilan entre el 3% y el 7% en la mayoría de


estudios. Nuestra experiencia personal ha evidenciado que aproximadamente
el 7,5% de los alumnos de las escuelas públicas cumplen criterios de alerta
para el TDAH, empleando también las escalas de Conners (EDAH). Existen
amplias diferencias de género, identificándose 3 niños por cada niña.

6. Neurobiología: herencia, etiopatogenia y familia

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6.1. Herencia
La media de herencia de TDAH alcanza el 0,77 (0-1), más elevada que la
relacionada con la esquizofrenia (0,75), y ligeramente inferior a la de la talla
familiar (0,95). Los genes específicos asociados hasta la fecha con el TDAH
están principalmente relacionados con el transporte sináptico de la dopamina y
están ubicados en el cromosoma 5 (gen DAT1, del transportador de la
dopamina) y en el cromosoma 11 (gen DRD4, del receptor de la dopamina). La
disfunción de los receptores DRD4-DRD5 postsinapsis da lugar a un estado
hipodopaminérgico, debido al aumento de la recaptación presináptica de la
dopamina.

6.2. Etipatogenia

La corteza frontal de los mamíferos desarrollados ejerce una influencia


inhibitoria sobre los núcleos caudados, antecesores del neocortex. Estos
últimos desencadenan los comportamientos y los lóbulos frontales, como un
"gran supervisor de la conducta", ejercen de filtro cognitivo. En este complejo
sistema anatómico, por tanto, residen el sistema de autocontrol y el conjunto de
las funciones superiores del control ejecutivo, las denominadas funciones
ejecutivas (FE). Se ha demostrado en TDAH hipofunción de las regiones
cortico-subcorticales prefrontales que regulan la atención, inhibición y los
comportamientos motores intencionados, principalmente por un exceso en la
recaptación de las catecolaminas, dopamina y noradrenalina. Xavier
Castellanos ha demostrado además que las personas con TDAH tienen
también un menor volumen cerebral y cerebeloso.

Las funciones ejecutivas son necesarias durante la infancia para alcanzar cuatro
grandes retos del desarrollo, tal y como describe Thomas Brown: comportase bien,
colaborar con los adultos y los compañeros, comunicarse adecuadamente y aprender
a leer y a escribir. Si al principio el sistema de FE es externo, y dirigido por los padres,
hermanos y cuidadores, el niño debe ir adquiriendo poco a poco sus propias
competencias de autocontrol. Aunque las FE no tienen una definición consensuada,
esta descripción que hemos planteado aquí bien podría ser útil en el contexto del
neurodesarrollo. Además coincide plenamente con la definición del INS Dictionary of
Neuropsychology (1999), que las describe como las "‘habilidades cognitivas
necesarias para llevar a cabo los comportamientos dirigidos hacia objetivos complejos
y para adaptarse a los cambios en el ambiente y a las exigencias del entorno".

6.3. Estudios de imagen del sistema nervioso central

Confirman, como apuntábamos, que ciertas alteraciones de la compleja red


neuronal están implicadas en la fisiopatogenia del TDAH. Sin embargo, esas

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técnicas no son todavía válidas para el diagnóstico, al no ofrecer resultados
específicos ni sensibles. La resonancia magnética funcional (fMRI) ha
demostrado en uno de los estudios recientes cómo el cortex cingulado anterior-
dorsal no se activa adecuadamente durante una tarea en los individuos con
TDAH respecto a los casos control. Después de tomar metilfenidato de
liberación retardada, y tras unas 6 semanas de tratamiento, se observó el
incremento de dicha actividad hasta su normalización funcional completa.

Se dispone en la actualidad de más de venticinco estudios de neuroimagen y


TDAH que demuestran anomalías en resonancia magnética craneal. El más
importante, como dijimos, es el que demostró las variaciones volumétricas
evolutivas en jóvenes TDAH de ambos sexos. Una reducción del volumen
cifrada en el 3,2% en cerebro y en el 3,5% en cerebelo. Las anomalías
persisten con la edad, no hay diferencias de sexo y los hallazgos se
correlacionan con la gravedad del TDAH. Otras investigaciones que se acaban
de publicar identifican hallazgos similares en adultos con TDAH. Demuestran
entre otros aspectos una disminución simétrica del volumen del cortex
prefrontal dorsolateral y del gyrus cingulado anterior, con un aumento del
volumen de la sustancia blanca adyacente.

6.4. Escenario familiar


La teoría poligénica que apuntamos antes sería útil para definir un modelo de
espectro clínico TDAH familiar, por el cual la variabilidad fenotípica derivada
de la distinta expresividad genética sería la característica más destacable,
incluso en el contexto de una misma familia, como sucede con otros trastornos
del neurodesarrollo. Los genes investigados por el momento son pequeños,
tienen una escasa penetrancia clínica y son poco determinantes
individualmente, lo que hace necesaria la expresión de más de un gen con
cierto impacto. La carga genética debe combinarse además, con otros factores
ambientales para dar lugar al definitivo fenotipo infantil del TDAH. El escenario
familiar resultante sería la combinación de los síntomas probables o de riesgo
en los padres, de su situación laboral, de la realidad de la pareja y del fenotipo
TDAH del escolar. Otros factores ambientales se han correlacionado también.
TDAH está presente en el 22% de los hijos de madres fumadoras durante el
embarazo, respecto al 8% de madres no fumadoras.

6.5. Evolución de los síntomas a lo largo de la vida

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El 60% de los síntomas del TDAH infantil persiste cuando el individuo se hace
adulto, lo que da lugar a una prevalencia equivalente al 4-5%. A pesar de todo,
la ausencia de una rutina diagnóstica en el adulto supone un auténtico
problema añadido para conocer la realidad y la verdadera trascendencia de
este problema después de la adolescencia. Si el 50% de los niños que sufren
TDAH no son identificados a tiempo, tampoco serán diagnosticados cuando
llegan a adultos, especialmente cuando únicamente se ponen de manifiesto
algunos de los síntomas nucleares o ciertas características residuales propias
del TDAH sin cumplir plenamente los criterios DSM-IV completos, lo que ocurre
con mucha frecuencia en los padres de algunos escolares diagnosticados de
TDAH. De hecho, según todas las estimaciones, solo algo más del 10% de los
adultos con TDAH recibiría tratamiento farmacológico respecto al 72% de los
niños con TDAH que lo están tomando ya. Estos datos suponen añadir una
morbilidad acumulada de índole laboral, interpersonal, tabaquismo, abuso de
sustancias y accidentes, pocas veces referida o entendida en el contexto de
esta patología. Para la planificación de nuestros objetivos de intervención
terapéutica también es imprescindible tener en cuenta la expresión clínica de
este modelo de espectro. Los comportamientos disruptivos de los niños TDAH,
reiteradamente negativos, provocadores y rebeldes en la convivencia diaria en
el hogar –a veces definidos como un auténtico trastorno oposicional
desafiante– están relacionados con ciertos comportamientos paternos
disruptivos, que podrían ser la consecuencia del TDAH del adulto. Si en la
etapa diagnóstica es necesario considerar a padres y hermanos, en la etapa
terapéutica la clave inicial del tratamiento familiar comienza con un adecuado
programa de formación y comprensión del problema, con el denominado parent
training. La terapia farmacológica y psicológica del escolar debe incluir en
algunos casos el tratamiento de los adultos (padre, madre y hermanos) por el
mismo equipo.

Glosario de términos neurobiológicos

Función ejecutiva: dirección consciente e inteligente de los comportamientos que


permiten al ser humano alcanzar un objetivo concreto; se la ha denominado dirección
ejecutiva o función ejecutiva (FE). Conjunto de habilidades cognitivas que permiten la
anticipación y establecimiento de metas, el diseño de planes y programas; el inicio de
las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y el control de
tareas; la selección precisa de los comportamientos y las conductas y la flexibilidad en
el trabajo cognitivo y su organización en el tiempo y el espacio. Se trata en realidad
más que de una función, de un grupo de funciones o procesos cognitivos responsables
de guiar, dirigir y manejar el procesamiento cerebral superior (cognitivo, emocional y
conductual) durante la resolución de problemas o como respuesta a situaciones

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novedosas. La función ejecutiva está determinada y explicada a través de ocho
funciones o aspectos clínicos: inhibición, shifting, control emocional, iniciativa,
memoria de trabajo, planificación, organización de materiales y contol. La organización
neuroanatómica de las FE se sitúa en el área prefrontal cerebral y en su red de
conexiones con otras áreas corticales y subcorticales, como el área límbica
(motivacional), el sistema reticular activador (arousal), el cortex asociativo posterior
(percepción, cognición), y otras regiones motoras del cortex prefrontal.

Cortex prefrontal: es la región cerebral con un desarrollo filogenético más reciente.


Constituye el 30% de toda la corteza cerebral. En ella asientan las funciones
cognitivas más específicamente humanas: inteligencia, conciencia, personalidad, juicio
ético, toma de decisiones y creatividad. Todas las regiones corticales están
representadas en los lóbulos frontales. La atención, por ejemplo, que proporciona la
capacidad para seleccionar solo la información que nos resulta útil de entre todas las
fuentes de estimulación que tenemos a nuestro alrededor, implica el aumento de la
actividad cerebral en un área particular involucrada en el procesamiento de un
estímulo (p.ej., su color: corteza visual primaria) (atención) y la disminución de la
actividad en otras áreas cerebrales (p.ej., corteza auditiva primaria) (distrabilidad)
(Figura 1.2).

Figura 1.2
El SNC en esquema (Ilustración de Raúl Valverde-Palomares. En: Vaquerizo Madrid J,
¿Por qué es mi hijo hiperactivo?, 2006).

El cortex prefrontal ventromedial es el responsable de la integración de la información


sensorial, mnésica y emocional cuando se toman decisiones. La amígdala procesa y
codifica la señal emocional y la asocia con los estímulos contextuales. Es responsable
del sistema que nos informa e indica placer o dolor como resultado inmediato de las
posibles opciones. El cortex cingulado se encarga del control o vigilancia del proceso y
de la inhibición de las respuestas en situaciones de incertidumbre. Esto supone la
organización de un auténtico sistema reflexivo, sensible a las futuras consecuencias
puestas en marcha tras la decisión que tomemos finalmente. El cortex prefrontal
dorsolateral activa la memoria de trabajo, en especial cuando la tarea es compleja.

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