Nama : Alfien Rusdiana

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. D Tanggal Periksa : Senin, 4 Desember 2017 (05.10 WIB)
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : perum sawojajar 2, jl. duren
Usia : 3 tahun
Pekerjaan : -

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. D/ laki-laki/ 3 th/ 10kg - 3th/ 10kg -Kejang 1. Kejang -serum - MRS - TTV: TD, nadi, - Menjelaskan
- kejang tonik 5 Tonik demam elektrolit - infus1:2 1100 RR, suhu kepada orang tua
Keluhan Utama: Kejang menit - Gizi kurang sederhana - gula darah cc/24 jam  46 pasien tentang
- hipertermi 2. gizi kurang tetes/menit mikro - DL : Hb, prognosis, kejang
RPS: - takikardi - antikonvulsan : eritrosit, leukosit, demam kurang
Panas sejak kemarin siang, - batuk produktif diazepam IV 0,5 trombosit, HCT, dari 30 menit
kejang pagi jam 05.00 1x - mg/kgBB (5 mg) LED tidak
selama 5 menit. Saat kejang 𝐵𝐵 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 dengan kecepatan - SpO2 mengakibatkan
( 𝐵𝐵𝐼 x100%)
tangan kaku. 2 mg/menit - UL kerusakan otak,
= 70,4%
Batuk produktif, dahak - status gizi: resiko
tidak bisa keluar. - antipiretik : penambahan kekambuhan
Pilek (-) paracetamol 10 nafsu makan,
BAB cair (-) mg/kgBB/kali  penambahan berat - Apabila pasien
Muntah (-) paracetamol badan pulang, diberi
100mg IV drip obat: diazepam
RPD: - selama 15 menit per rektal
tiap 6 jam 0,5mg/kgBB
RPK: kakak saat ini MRS (5mg) digunakan
dengan keluhan yang sama - kompres air apabila terjadi
hangat kejang lagi di
R. Pengobatan: Syr rumah kemudian
Paracetamol - diet TKTP menjelaskan
pasien untuk
R. Alergi: obat (+), segera membawa
makanan (-) kef askes terdekat

Pem. Fisik: Menjelaskan

S: 38,7oC kepada orang tua
N: 142x/mnt untuk memantau
RR: 36x/mnt gizi anak
TD: -
SpO2: 98%

K/L: Anemis -/-

Ict -/-,
pemb. KGB (-)
Tho: dbN
Abd: dbN
−/−
Ext: Anemis −/−
−/−
Edem −/−
CRT: <2 dtk

R. Kelahiran: Normal, 9
bulan di bidan desa
BB: 3300gram, PB: 50 cm

R. Imunisasi: lengkap

R. Tumbang: ibu px lupa

Pem. Penunjang:
Hb: 11,2g/dl
Leu: 9.570/ uL
Tromb: 314.000/ mm3
LED: 22
HCT: 33,9%
MCV: 70,2 fL
MCH: 23,2 pg/cell
MCHC: 33,0

Urin Lengkap:
Warna: kuning
Kejernihan: Jernih
pH: 6,0
Berat jenis: 1.025
Leukosit: -
Nitrit: -
Urobilin: -
Protein urin: -
Eritrosit urin; -
Keton: -
Bilirubin urin: -
Glukosa urin: -
Silinder: -
Bakteri: +/ coccus
Kristral: -
Epitel: +/ ep. gepeng