En la ciudad de Guatemala, el ____________, siendo las ____________horas, Yo, la

Infrascrita Notaria, me encuentro constituida en mi oficina profesional ubicada en la

____________, a requerimiento del señor ____________, de ____________ años,

____________, ____________, de nacionalidad ____________, de este domicilio y vecindad,

quien se identifica con el Documento Personal de Identificación con Código Único de

Identificación ____________, extendido por el Registro Nacional de las Personas de la

República de Guatemala, quien me asegura ser de los datos de identificación personal

indicados y hallarse en el libre ejercicio de sus derechos civiles, y requiere mis servicios

profesionales para hacer constar la supervivencia de sus menores hijos ____________ y

____________. Para el efecto, procedo de la forma siguiente: PRIMERO: El requirente

actúa en el ejercicio de la patria potestad de sus menores hijos ____________ y

____________, calidad que acredita con a) Certificado de Nacimiento inscrito bajo el número

____________ del Registro Civil del Municipio de ____________, Departamento de

Guatemala, correspondiente al menor ____________, extendida por el Registro Nacional de

las Personas de la República de Guatemala, documento que tengo a la vista; y b) Certificado

de Nacimiento inscrito bajo el número ____________ del Registro Civil del Municipio de

Guatemala, Departamento de Guatemala, correspondiente al menor ____________, extendida

por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala, documento que tengo

a la vista. SEGUNDO: Manifiesta el requirente, BAJO JURAMENTO SOLEMNE y

advertido de las penas relativas al delito de perjurio, que sus hijos, ____________ y

____________, quienes se encuentran presentes en este momento, nacieron con fecha

____________ y ____________ respectivamente. Ambos menores nacieron en el municipio

de ____________, departamento de ____________, y residen en ____________. Por tal

razón y en virtud de su comparecencia personal, yo, la Infrascrita Notaria, por este acto
HAGO CONSTAR LA SUPERVIVENCIA DE LOS MENORES: ____________ y

____________. TERCERO: No habiendo más que hacer constar, termino la presente treinta

minutos después de su inicio, el mismo día y en el mismo lugar de su inicio, constando la

presente en una hoja de papel bond, impresa en anverso y reverso, a la cual adhiero los

timbres de ley. Leo íntegramente lo escrito al requirente, quien enterado de su contenido,

objeto, validez y demás efectos legales, lo acepta, ratifica y firma ante la Notaria autorizante.

DOY FE DE TODO LO EXPUESTO.

f.)