REGISTRO Código: ES-PC-01-01

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Rev.: 0, Fecha: 10-10-2013

AUTORIZACIÓN PARA INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES

Y ENVÍO DE INFORMACIÓN
Fecha: / /

Yo / Nosotros autorizo / autorizamos a Imcruz Comercial S.A. a investigar todos mis / nuestros
antecedentes personales y/o comerciales que se encuentren en bases de datos administrados por
la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero, por cualquier Buró de Información o por otras
entidades públicas o privadas a efectos de que Imcruz Comercial S.A. pueda considerar y evaluar
las solicitudes de créditos relacionadas con la documentación adjunta. Asimismo, autorizo /
autorizamos expresamente a Imcruz Comercial S.A. efectuar esta labor por intermedio de terceras
empresas contratadas para dicho fin bajo los respectivos términos y condiciones de confidencialidad
conforme a Ley. Imcruz Comercial S.A. será propietario exclusivo de toda información que obtenga
y no estará obligado a emitir información alguna, ni a restituir los antecedentes que se hubieran
recopilado en el curso de las investigaciones emergentes de manera previa a las solicitudes de los
créditos relacionados.

______________________________ ______________________________
Firma Firma
Nombre: Nombre:
CI: CI:

______________________________ ______________________________
Firma Firma
Nombre: Nombre:
CI: CI: