Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Edad:___ Sexo:___ Peso:____ Talla:___ Edad:___ Sexo:___ Peso:____ Talla:___

Origen:_________ Origen:_________

Enfermedad base: ___________ Enfermedad base: ___________

¿Ha sufrido de Sobrepeso u Obesidad? ¿Ha sufrido de Sobrepeso u Obesidad?

Si No Si No

¿Ha tenido un cuadro de desnutrición anteriormente? ¿Ha tenido un cuadro de desnutrición anteriormente?
Si No Si No

Indique su estado de alimentación actual: Indique su estado de alimentación actual:

Buena Regular Mala Buena Regular Mala

Ingreso mensual aproximado:____________ Ingreso mensual aproximado:____________

¿Cuántas veces al día come?:___ ¿Cuántas veces al día come?:___

¿Tiene familiares con trastornos de peso? ¿Tiene familiares con trastornos de peso?
Si No Cuantos:____ Si No Cuantos:____

Accidentes: ___________ Transfusiones: Si No Accidentes: ___________ Transfusiones: Si No