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Capítulo 30

Emergencia hipertensiva
L. Jiménez Murillo, M.J. Clemente Millán, S. Palenzuela Martín, L. Llamas Quiñones
y F.J. Montero Pérez

CONCEPTO ● Signos de shock.


● Asimetría de pulsos periféricos.
La emergencia hipertensiva se define como la elevación ● Embarazo.
brusca de la presión arterial que produce alteraciones orgá-
nicas o funcionales en los órganos diana del proceso hiper-
tensivo (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
cuya integridad puede quedar irreversiblemente dañada. Por En aquellos pacientes con emergencia hipertensiva deben
tanto, es preceptivo reducir la presión arterial en un intervalo realizarse las siguientes exploraciones complementarias:
de 1-2 h.
Se consideran emergencias hipertensivas: ● Electrocardiograma.
● Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
● Hipertensión arterial acelerada o maligna: retinopatía ● Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
grado III-IV de Keith-Wagener (hemorragias y exudados ● Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de
o edema de papila en el examen del fondo de ojo) e glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y calcio. Si exis-
insuficiencia renal aguda. te sospecha de isquemia coronaria aguda se cuantifica la
● Encefalopatía hipertensiva.
troponina.
● Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.
● Gasometría arterial si se sospecha edema agudo de pulmón.
● Hemorragia intracraneal: intraparenquimatosa o suba-
● Tomografía computarizada (TC) craneal si se sospecha
racnoidea. hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, o
● Edema agudo de pulmón.
infarto cerebral.
● Síndrome coronario agudo.
● Ecocardiograma o TC toracoabdominal si se sospecha
● Disección aórtica.
disección aórtica.
● Eclampsia.

● Síndromes derivados del aumento brusco de catecola-

minas circulantes. CRITERIOS DE INGRESO


Todos los pacientes que presenten una emergencia hiperten-
DIAGNÓSTICO siva requieren ingreso hospitalario una vez tratados. La ubi-
cación posterior del enfermo, en el área de observación del
El diagnóstico de emergencia hipertensiva se basa en la servicio de urgencias, en la unidad de cuidados intensivos
constatación de una elevación brusca de la presión arterial, o en una planta de hospitalización convencional, depende
acompañada de una disfunción aguda de alguno de los ór- del tipo de emergencia hipertensiva y de la respuesta al
ganos diana. tratamiento inicial instaurado en el área de consultas del
Las características clínicas de esta patología están defi- servicio de urgencias.
nidas por el tipo de afección y son objeto de análisis en sus
respectivos capítulos. Sin embargo, y como norma general,
debe dedicarse especial atención a la detección de alguna TRATAMIENTO
de las siguientes situaciones: Tiene como principal objetivo reducir las cifras de presión
● Disminución del estado de conciencia. arterial sistólica (PAS) a 160 mmHg, las de presión arte-
● Síndrome confusional agudo. rial diastólica (PAD) a 100 mmHg o disminuir la presión
● Focalidad neurológica. arterial media en un 25% antes de que transcurran 2 h. Con
● Dolor torácico agudo. estos valores se asegura una mínima incidencia de hipoper-
● Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca. fusión cerebral. Antes de iniciar el tratamiento con fármacos

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Capítulo | 30  Emergencia hipertensiva 219

hipotensores hay que tener presentes las recomendaciones hipotensor urgente por vía intravenosa con urapidil o
expuestas en el capítulo 29. labetalol (v. apartado de tratamiento farmacológico).
● Si la PAD es mayor de 140 mmHg se administra, con

precaución, nitroprusiato sódico por vía intravenosa,


Medidas generales como se describe en el apartado de tratamiento farma-
● Monitorización continua de la presión arterial y del ritmo cológico.
y de la frecuencia cardíacos. ● El nifedipino, la clonidina, el diazóxido y la alfametil-

● Canalización de una vía venosa periférica, preferible- dopa están contraindicados.


mente con catéter central de inserción periférica (catéter
PICC), para iniciar perfusión de suero glucosado al 5% Edema agudo de pulmón
a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). El tratamiento del edema agudo de pulmón como emergencia
● Valoración periódica del estado de conciencia. hipertensiva se detalla en el capítulo 18. La nitroglicerina,
● Sondaje vesical con medición de diuresis horaria. junto a la furosemida por vía intravenosa, constituye el trata-
● Otras medidas que se consideren necesarias en función miento de elección. El diazóxido, la hidralazina, el minoxidil
del tipo de emergencia hipertensiva, descritas en los res- y el labetalol están contraindicados.
pectivos capítulos.
Síndrome coronario agudo
Esquema terapéutico específico El tratamiento se describe en el capítulo 24. La nitroglice-
rina por vía intravenosa es el tratamiento de elección. El
Hipertensión arterial maligna diazóxido, la hidralazina, el minoxidil y la furosemida están
El tratamiento de elección es el nitroprusiato sódico. Como contraindicados.
alternativa puede utilizarse urapidil o labetalol (v. apartado
de tratamiento farmacológico). El nifedipino, la clonidina y Disección aórtica
la alfametildopa están contraindicados. El tratamiento se describe en el capítulo 25. El labetalol es
el fármaco de elección. Como alternativa pueden asociarse
Encefalopatía hipertensiva esmolol y nitroprusiato sódico. Están contraindicados el
El fármaco de elección es el nitroprusiato sódico. Como diazóxido, la hidralazina y el minoxidil.
alternativa puede utilizarse urapidil o labetalol (v. apartado
de tratamiento farmacológico). El nifedipino, la clonidina y Eclampsia y preeclampsia grave
la alfametildopa están contraindicados. El labetalol es el tratamiento de elección en los casos de
preeclampsia y eclampsia. Como alternativa se utiliza la
Accidente cerebrovascular tromboembólico hidralazina. La presentación comercial de estas sustancias,
o hemorrágico la dosis y las vías de administración se detallan en el apartado

Cardiovascular
● Inicialmente no se tratan las presiones arteriales infe- de tratamiento farmacológico (v. cap. 186). Los inhibidores de
riores a 220/110 mmHg (PAS/PAD) en el ACV isqué- la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas
mico (ya que podría extenderse la zona de penumbra de la angiotensina II, la nitroglicerina y el nitroprusiato
isquémica) o los valores de presión arterial inferiores sódico están contraindicados.
a 185/110 mmHg en el ACV hemorrágico (ya que
suelen controlarse con las medidas generales). Si la
Síndromes originados por aumento
presión arterial se mantiene en este límite 60 min des- de catecolaminas
pués de la primera medición o si la PAS es superior El tratamiento de elección es la fentolamina. Otras alternati-
a 185 mmHg en el ACV hemorrágico, se inicia trata- vas son la nitroglicerina o el nitroprusiato sódico. El labetalol
miento hipotensor por vía oral (deben evitarse las vías puede empeorar la hipotensión y la taquicardia, por lo que en
sublingual e intravenosa). Puede administrarse uno de la actualidad no se recomienda excepto cuando la causa sea
los siguientes fármacos: labetalol (Trandate®, com- la supresión brusca de la administración de bloqueadores
primidos de 100 y 200 mg) en dosis de 100 mg/12 h; beta. El minoxidil está contraindicado.
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o irbesartán (Aprovel ®, comprimidos de 75, 150 y


300 mg) en dosis de 150 mg/8 h. Tratamiento farmacológico
● Una excepción a la norma anterior la constituye la

coexistencia con otra entidad, como infarto agudo de Una vez descrito el esquema terapéutico en función del tipo
miocardio, insuficiencia renal, disección aórtica aguda, de emergencia hipertensiva, a continuación se exponen las
insuficiencia cardíaca grave, encefalopatía hiperten- presentaciones comerciales, dosis y vías de administración
siva o importante transformación hemorrágica de un de los fármacos hipotensores recomendados.
ACV isquémico. Asimismo, los pacientes con ACV
isquémico que van a recibir tratamiento fibrinolítico Nitroprusiato sódico
deben mantener valores de presión arterial inferiores a Para la administración de nitroprusiato sódico (Nitroprus-
185/110 mmHg. siat Fides®, viales con 50 mg) es necesario que el paciente
● Si la presión arterial es superior a 220/110 mmHg en esté con monitorización continua. Se administra por vía
dos lecturas separadas 5 min se requiere tratamiento intravenosa en dosis inicial de 1 mg/kg/min, para lo que se

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220 SECCIÓN | 3  Urgencias cardiovasculares

diluye 1 ampolla (50 mg) del preparado comercial de esta Este fármaco debe administrarse con precaución en
sustancia en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde pacientes con insuficiencia hepática grave. No debe usarse
a una velocidad de 7 gotas/min (21 ml/h), para un paciente en el infarto agudo de miocardio y en la estenosis aórtica, y
de 70 kg de peso. Esta dosis puede incrementarse, si es está totalmente contraindicado en el embarazo.
necesario, hasta 3 mg/kg/min (21 gotas/min; 63 ml/h). La
solución obtenida debe protegerse de la luz. Nitroglicerina
Este fármaco es metabolizado por los hematíes y des- La nitroglicerina (Solinitrina®, ampollas de 5 ml con 5 mg;
prende radicales ciánicos que el hígado transforma en Solinitrina fuerte®, ampollas de 10 ml con 50 mg) se ad-
tiocianato, que se excreta por la orina. En la insuficiencia ministra por vía intravenosa, en dosis inicial de 20 mg/min,
renal o en perfusiones prolongadas puede producirse una para lo cual se diluyen 15 mg (3 ampollas de 5 ml o 3 ml
intoxicación cianhídrica (visión borrosa, tinnitus, confusión de la presentación comercial de 50 mg) en 250 ml de suero
y convulsiones). Está contraindicado en la eclampsia. glucosado al 5% y se perfunden 7 gotas/min (21 ml/h). Debe
recordarse que, para obtener una correcta dosificación, el
Labetalol frasco de suero siempre debe ser de cristal. Esta perfusión
El labetalol (Trandate®, ampollas de 20 ml con 100 mg) se va incrementando de 10 en 10 mg (de 3 en 3 gotas/min;
es un bloqueador beta no cardioselectivo y bloqueador alfa de 9 en 9 ml/h) hasta la mejoría clínica o hasta que la PAS
selectivo. Se administra en bolo intravenoso lento, en dosis sea inferior a 90 mmHg.
de 20 mg (4 ml) cada 5 min, hasta el control de las cifras Este fármaco debe evitarse en pacientes con anemia
tensionales o hasta haber administrado 100 mg (1 ampolla). grave, traumatismo craneoencefálico, hemorragia cerebral
Si es necesario se inicia perfusión intravenosa en dosis y glaucoma de ángulo cerrado. Está contraindicado en la
inicial de 0,5-2 mg/min, para lo cual se diluyen 2 ampollas eclampsia.
(200 mg) del preparado comercial en 200 ml de suero glu-
cosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de 12-48 gotas/min Hidralazina
(36-144 ml/h) hasta la normalización de la presión arterial, ● En la urgencia hipertensiva del embarazo, la hidralazina
sin sobrepasar la dosis total de 300 mg. (Hydrapres®, ampollas con 20 mg) se administra en
Más tarde, una vez estabilizadas las cifras tensionales, dosis de 20 mg (1 ampolla) por vía intramuscular, que
puede utilizarse la vía oral (Trandate®, comprimidos de 100 y puede repetirse a los 60 min si es necesario.
200 mg), en dosis inicial de 100 mg/12 h. ● Si se trata de una eclampsia, se administra por vía in-
Este fármaco está contraindicado en la insuficiencia travenosa a razón de 0,5-1 mg/min, para lo cual se diluye
cardíaca con fallo sistólico, la isquemia arterial periférica y 1 ampolla (20 mg) del preparado comercial en 100 ml
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de
50-100 gotas/min. Esta dosis puede repetirse, si es ne-
Urapidil cesario, a los 30 min.
El urapidil (Elgadil®, ampollas de 10 ml con 50 mg) es un ● Este fármaco está contraindicado en la disección aórtica,

antagonista selectivo de los receptores alfa1 postsinápticos. el edema agudo de pulmón y la cardiopatía isquémica.
Se administra inicialmente en dosis de 25 mg (½ ampolla)
por vía intravenosa en 20 s; si no se ha obtenido la respuesta Fentolamina
adecuada, puede repetirse a los 5 min la misma dosis y por La fentolamina (Oraverse ® , cartuchos de 1,7 ml con
la misma vía. Si transcurridos 15 min de esta segunda dosis 400 mg) se administra por vía intravenosa en dosis de 5 mg
aún no se han controlado las cifras tensionales del paciente, (12,5 cartuchos), diluidos en 100 ml de suero glucosado al
deben administrarse 50 mg (1 ampolla) por vía intravenosa, 5% y perfundidos en 20 min.
en 20 s.
En general, esta dosis de ataque (2 ampollas) es suficien-
te para yugular una emergencia hipertensiva; sin embargo, BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
en determinadas situaciones puede ser necesario establecer Baumann BM, Cline DM, Pimenta E. Treatment of hypertension in the
una terapia de mantenimiento por vía intravenosa. Para ello, emergency department. J Am Soc Hypertens 2011;5:366-77.
se diluyen 5 ampollas (250 mg) del preparado comercial Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency
de esta sustancia en 500 ml de suero glucosado al 5%, y se department. Cardiol Clin 2012;30:533-43.
Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin Crit
perfunde a 7 gotas/min (21 ml/h), que equivale a 0,16 mg/ Care 2011;17:569-80.
min. Esta dosis puede incrementarse hasta alcanzar 21 gotas/ Rodriguez MA, Kumar SK, De Caro M. Hypertensive crisis. Cardiol Rev
min (63 ml/h). 2010;18:102-7.

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