12. O Sistema Unico DE SAUDE — SUS José Carvalho de Noronha Luciana Dias de Lima Cristiani Vieira Machado O Sistema Unico de Satide (SUS) conforma o modelo ptiblico de agoes e servicos de satide no Brasil. Orientado por um conjunto de principios e diretrizes validos para todo 0 territ6rio nacional, parte de uma concepgio ampla do direitca satide e do papel do Estado na garantia desse direito, incorporando, em sua estrutura institucional e deciséria, espagos € instrumentos para democratizago e compartilhamento da gestao do sistema de sade. A implantacio do SUS tem inicio no inicio da década de 1990, apés a promulgagao da Lei Organica da Sade (lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, complementada pela lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990). Posteriormente, reformulam-se os papéis dos entes governamentais na prestacio de servicos ¢ na gestio do sistema de satide, adotam-se novos critérios de tansferéncia de recursos financeiros destinados & satide, criam-se € ampliam-se as instancias colegiadas de negociacao, integragao e deciséo, envolvendo a participagdo dos gestores, prestadores, profissionais de satide e usuarios. Neste capitulo, sdo tratados os principais aspectos que orientam ¢ influenciam a implantagio do SUS até meados da década de 2000. Inicialmente, s4o identificados os marcos legais ¢ normativos para a conformacao do sistema, ressaltando a abrangéncia e a profundidade das mudancas propostas na Constituicao de 1988 ¢ na Lei Organica da Satide. Em seguida, apresentam-se a diversidade de ages e servigos que compoem o sistema, bem como suas formas de organizagio e descreve-se o arcabougo institucional do SUS, incluindo sua estrutura de gestio ¢ insténcias 43598 Penne € Sean o¢ Sado decis6rias, destacando-se 0 papel das trés esferas de governo, das denominadas comissdes intergestores na Satide ¢ das conferéncias ¢ dos conselhos de Satide. Na secao seguinte, discute-se a importancia do Ministério da fide na regulamentacao especifica do processo de descentraliza- cao de responsabilidades e funcdes para os municipios ¢ estados brasileiros. Enfatizam-se, ainda, alguns fatores estruturais ¢ con- junturais que condicionam a politica de satide desde 0 inicio dos anos 90. A luz desses fatores, na parte final é feito um breve balango dos avancos ¢ das dificuldades enfrentadas em diferentes ambitos estratégicos para a implementagio do SUS, destacando-se desafios existentes. PRINCIPIOS E DIRETRIZES DQ SUS Desde a derrocada do regime militar, 0 Brasil vive uma extra- ria experiéncia de reformas ¢ redefinigao do seu sistema pé- ordin blico de saiide. O marco desse novo tempo foi a 8* Conferéncia Na- cional de Saude, realizada em 1986, em torno dos temas da satide como direito de cidadania, da reformulacao do sistema nacional de satide € do financiamento do setor, que alimentaram um intenso debate travado até a aprovacio da Constituicao de 1988. De certa forma, os temas € diretivas centrais dessa conferéncia persistirao, por um bom tempo, na agenda dos desafios a serem enfrentados na politica de satide brasileira. 8? Conferéncia Nacional de Saiide A origem das conferéncias de Satide precede a publi Savide em 1990, Instituidas pela lein. 378, de 18 de janeiro de 1937, elas tinhiam como principal objetivo propiciar @articulacio do governo federal com os governos estaduais, dotando-o de informacées para formulacao de politcas, paraa concess4o de auxilios e subvenges financeiras. Desde que foram instituidas, as conferéncias sofreram profundas mudangas, mas todas, com maior ou menor intensidade, interferiram nas politicas de satide (Escorel & Bloch, 2005). Assim, a 8 Conferéncia Nacional de Satide é considerada um marco de transformagio desses foruns, sendo fundamental para o processo da reforma do sistema de satide brasileiro desembocado nna Constituigio de 1988. Convocada pelo presidente José Sarney, 2 88 Conferéncia reuniu mais de quatro rill pessoas ¢ contou, pela primeira ver, com ampla participacio das organizagies da sociedade civil de todo 0 pais como delegados eleitos, incluindo as representaces sindicais, das associagées de profissionais de satide, de movimentos populares em© Sita Unica de Side sus satide, do Centro Brasileiro de Estudos de Satide (Cebes), da Associacio Brasileira de P6s-Graduagao em Satide Coletiva (Abrasco). Os principais temas tratados des- dobraram-se nas seguintes diretivas centrais, cujos requisitos continuam validos ainda hoje: 1)a busca da eqiidade; 2) a garantia de acesso universal as ages € aos servigos de saide; 3) 0 aumento do financiamento piiblico do setor satide; 4) a unificagio ea integragio dasacées, do ponte de vista de seu contetido - preventivas, carativas e de reabilitagio—e do ponto de vista de sua gestao, integracao entre os niveis federal, estadiial e municipal de governo e unicidade das estruturas gestoras em cada nivel; ¢5) a atribuigio de maiores poderes & populacio para participar ativamente na formulacio, na implementagio e no controle das agées de satide. Fonte: Escorel & Bloch, 2005. Durante 0 processo constituinte, a grande pressio da sociedade civil e dos movimentos democraticos de esquerda logrou uma coalizio parlamentar suficientemente forte para introduzir no “Titulo VIII ~ Da Ordem Social” um capitulo (II) especifico sobre a seguridade socia! (Brasil, 1988). O contetido ideolégico deste capitulo demonstra a preocupagao com o bem-estar, a igualdade ¢ a justica na sociedade, concretizados com 0 exercicio dos direitos sociais. Seguridade social Modalidade de intervengao especifica do Estado na area social adotada em varios paises desentvolvidos, principalmente no pés-guerra, caracterizada pela distribuicao de beneficios, agGes e servigos a todos os cidados de uma nagio, abrangendo previdéncia, satide, assisténcia social, educaco e outros direitos sociais (Viana & Leveovitz, 2005). No Brasil, a seguridade social foi instituida na Constituigao de 1988 abrangendo a previdéneia, a satide e a assisténcia social. (Para conhecer os modelos de protecio social em satide, leia 0 capitulo 1.) Fonte: Viana & Levcovitz, 2005. No artigo 194, a Constituicio conceitua ¢ estabelece os princfpios da seguridade social. Ela “compreende um conjunto integrado de aces de iniciativa dos poderes publicos e da sociedade, destinadas a assegurar 05 direitos relativos a savide, & previdéncia e A assisténcia social”. Compete a0 Poder Puiblico organizé-la em uma légica universalista ¢ eqiitativa, financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos ¢ contribuigoes sociais, dos orcamentos da Unido, dos estados e dos municipios. Nesse contexto, de articulacio e integragio das politicas sociais, foram estabelecidos os fundamentos que, pela primeira vez em nossa histéria, orientaram a inscrigao da satide como direito de todos 0s cidat 437438 | Pouncas¢ Sous 0¢SaUOE no Beas brasileiros ¢ obrigacao do Estado. Cabe destacar a concepgio ampla da satide adotada na Constituicao de 1988, garantida mediante “politicas sociais € econémicas abrangentes que reduzam o risco de doengas € ou- tros agravos e ao acesso universal € igualitério as ages e servicos para sua promogio, protecao e recuperagéo” (Brasil/1988). Para dar materialidade a politica de saxide, a Constituigio instituiu 0 Sistema Unico de Satide (SUS), definido na lei n. 8.080, de 1990, come: “o conjunto de acées e servicos puiblicos de satide, prestados por érgiios ¢ instituigdes puiblicas federais, estaduais e municipais, da administracio direta ¢ indireta ¢ das fundagées mantidas pelo Poder Piiblico”, Estio incluidos nesta definigao: 1) atividades dirigidas As pessoas, individual ou coletivamente, voltadas par’ promogao da satide e prevengio, diagnéstico, tratamento reabilitagao de agravos e doencas; 2) servigos prestados no ‘imbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio diagnéstico ¢ terapéutico geridos pelos governos (quer seja pelo governo federal, quer seja pelos governos estaduais ou municipais), bem como em outros espacos, especialmente no domiciliar; 3) acées de distintas complexidades € custos, que variam desde aplicagao de vacinas ¢ consultas médicas nas clinicas basicas (clinica , pediatria e ginecologia-obstetricia) até cirurgias diovasculares € wansplantes; méd 4) intervengées ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condigées produgio ¢ circulacao de bens e servicos, 0 controle de vetores € hospedeiros e a operacio de sistemas de saneamento ambiental; irias nos ambientes onde se vive ¢ se trabalha, na 5) instituig6es piiblicas voltadas para o controle de qualidade, pesquisa ¢ produgao de insumos, medicamentos, sangue ¢ hemoderivados ¢ equipamentos para a satide. Explicita-se que, quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial & populagio de uma determinada Area, 0 SUS poderd recorrer aos servicos prestados pela ativa privada. A participa¢io complementar dos servigos privados deve s, sendo ser realizada mediante o estabelecimento de contratos ¢ convéni observadas as normas de direito piiblico, os principios éticos © a regulamentagéo expedida pelos érgéos de directo do SUS quanto as condigées para seu funcionamento, controle ¢ fiscalizagao. O SUS, portanto, nao € composto somente por servicos piiblicos, mas também por uma ampla rede de servicos privados, principalmente© Sistema Unico de hospitais e unidades de diagnose e terapia, que s4o remunerados com recursos ptiblicos destinados a saiide. O financiamento oriundo de receitas arrecadadas pelo Estado permite que a totalidade de agdes € servigos prestados no ambito do SUS seja oferecida de forma gratuita, sem que os usuérios tenham que comprovar qualquer forma de contribuicao financeira prévia Os principais princfpios ¢ diretrizes do SUS estabelecidos na Lei Organica da Satide sio: 1) Universalidade de acesso em todos os niveis de assisténcia © acesso universal €a expresso de que todos tém 0 mesmo direito de obter as agées e os servigos de que necessitam, independentemente de complexidade, custo natureza dos servigos envolvidos. Ele implica a substituig¢ao do modelo contributivo de seguro social que vigorou por um longo periodo no Brasil € condicionava 0 acesso dos contribuintes da Previdéncia Social — inicialmente compostos por determinadas categorias profissionais e, posteriormente, pelos trabalhadores inseridos formalmente no mercado de trabalho ~ aos servigos pablicos e privados credenciados ao sistema previdenciario. Com a universalidade, as condigdes socioeconémicas da populacao ¢ a insergao no mercado de trabalho nao devem implicar acesso diferenciado a determinados tipos de servigos, pois os riscos de adoe¢imento e o financiamento passam a ser repartidos de forma solidéria, sendo de responsabilidade de toda a sociedade. 2) Igualdade na assisténcia a satide, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie Este principio reitera que nao pode existir discriminagao no acesso aos servigos de satide, ou seja, nao é aceitavel que somente alguns grupos, por motives relacionados a renda, cor, género ou religiao, tenham acesso a determinados servicos e outros no. Somente razdes relacionadas as necessidades diferenciadas de satide devem orientar 0 acesso ao SUS ¢ a escola das técnicas a serem empregadas no cuidado das pessoas. 3) Integralidade da assisténcia A integralidade é entendida, nos termos da lei, como um conjunto articulado ¢ continuo de ages e servicos preventivos ¢ curativos, individuais ¢ coletivos, exigidos para cada caso em todos os niveis de complexidade do sistema. A idéia é que as acées voltadas para a promogio da satide e a prevengio de agravos ¢ doencas nao sejam dissociadas da assisténcia ambulatorial hospitalar voltadas para o diagndstico, 0 tratamento ¢ a reabilitacdo. Por isso, os profissionais de satide ¢ os gestores do SUS devem empenhar-se em organizar as praticas dos servicos, de modo a permitir que essa integracao ocorra. No ambito mais geral da resus 439 Gestores do SUS No US, definite que ts gestore to or representantes na dos estados, do Dist ‘ito, Federal eda Unito dexignados para o desenvolvimento das fungbes de competéncia do Poder Executvo ma fread snide: Cada ui, Gas estrtaras que tompoem a directo do SUS nos diferentes eis de governo poss tia orgenlagao props Independentemente da cxistencn de wa totoridade sonaria dennistr ou scretérios de Snide), cme estrus tm Ogos gestores, com diferentes fargo: de diresao © Glicia, que partepam ¢ so co-esponsives pla gestio do SUS, em fimces que thes foram aurbuidas em Fegulamentagdo tspectcn,Vocé pade saber mais sobre a participagio social no sistema de satide no capitulo 28, mors € Sst oe Swloe wo Baas 5 politica de satide, a integralidade também remete & articulagio necesséria entre as politicas de cunho econdmico e social no sentido de atuar sobre os determinantes do processo satide doenca ¢ garantir as condig6es satisfatérias de satide da populacio. 4) Participacio da comunidade A participago da comunidade ¢ a garantia de que a populagio, por intermédio de suas entidades representativas, possa participar do processo de formulacao de diretrizes e prioridades para a politica de satide, da fiscalizacio do cumprimento dos dispositivos legais ¢ normativos do SUS e do controle ¢ avaliagéo de agdes e servigos de satide executados nos diferentes niveis de governo. A materializagio desse principio se mbito do SUS pela constituigio dos conselhos de Satide ¢ “io das conferéncias de Satide, que representam um canal permanente de didlogo ¢ interagao entre os gestores, os profissionais de satide € a popula: 5) Descentralizacao politico-administrativa, com diregio tinica em cada esfera de governo, com: a) énfase na descentralizacio dos servicos para os municipios; b) rej da rede de jonalizacio e hierarquiza servigos de satide A descentralizacéo com comando tinico implica que governos estaduais e, principalmente, 0s municipais tenham maior respon- sabilidade e autonomia para decidir ¢ implementar acées ¢ servicos de satide. Ela tem como propésito promover a democratizagao do processo decis6rio © aumentar a capacidade de resposta dos governos em relagao aos problemas de satide de uma dada comunidade, No entanto, visto que os problemas de saiide nao se distribuem uniformemente na Populacio, no territ6rio ¢ no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes niveis de especializagao, complexidade custo, faz-se necessirio organizar a rede de servicos do SUS de modo que ela ofereca os sidade. Para isso, € preciso definir os servicos por niveis de atencio (hicrarquizacio) ¢ distribui-los geograficamente (regionalizacao). Em um nivel mais bésico, estariam os servicos dotados de tecnologias ¢ profissionais para realizar os procedimentos mais freqtientemente necessarios (ex.: vacinas, consultas em clinica médica e pediatria, parto normal). Esses servicos deveriam se distribuir o mais amplamente possivel em todo o territério nacional. Em um nivel mais especializado ou complexo, estariam situados os hospitais, os ambulatérios ¢ as unidades de diagnose © terapia capazes de realizar aqueles procedimentos menos freqiientemente necessarios, para os quais nao procedimentos necessarios sem o© Sitems Unico de Saddle - sus € aceitavel ociosidade dadas as implicagées nos custos crescentes so- bre o sistema (ex.: cirurgia cardfaca, ressonncia nuclear magnética, twansplantes de medula dssea). A regionalizacio ¢ a hierarquizacao exigem que os usuarios se- jam encaminhados para unidades mais complexas do sistema quando necessdrio € que possam retornar A sua unidade de origem (correspondente 2 um nivel mais basico do sistema) para acompanhamento (mecanismo de referéncia e contra-referéncia). Isso implica um fluxo adequado de informagées entre as unidades que compéem 0 sistema, sejam elas hospitais, postos de satide, unidades piblicas ou privadas credenciadas ao SUS, situadas em diferentes municipios ou estados. A articulacao de diferentes gestores para promover a integragao da rede de servigos do SUS que transcenda 0 espaco politico-administrativo de um municipio ou estado € uma questio bastante complexa € esbarra em uma série de dificuldades politicas ¢ operacionais. Essa questao voltaré a ser abordada adiante. Para refletir Quais os desafios associados regionalizagio e hierarquizagio do SUS consideran- do-se as desigualdades na distribuicio ferritorial dos servicos de satide no Brasil? Quais as implicagbes das diferengas observadas na oferta de servigos para a conc tizacao dos prineipios do SUS? A titulo de exercicio, acesse 0 site do Datasus do Ministério da Savide () etente organizar algumas infor mages sobre o ntimero de leitos de UTI cadastrados ao SUS conforme a regio e o estado. Reflita sobre as implicagdes da desigualdade na distribuicio desses servigos para garantia do direito, universal ¢ para a equidade e a integralidade da assisténcia & savide no Brasil Dada a abrangéncia das agoes e dos servicos previstos no SUS, as determinagées legais relativas ao ambito de atuacao do Estado na satide sao também bastante amplas. Além da organizagao da rede de assisténcia a satide, compete ao Poder Piblico: a execugio de agées de vigilancia sanitdria, epidemioldgica, satide do trabalhador; a ordenagao de recursos humanos para a satide ¢ a participagio na producao de insumos para a satide e em outras politicas relevantes, como a de saneamento basico, fiscalizagao de produtos ¢ protegio ao meio ambiente. Ressalte-se que varias responsabilidades do Estado na area da satide implicam parceria com outros setores de governo, como o desenvolvimento cientifico € tecnol6gico, a formagao de recursos humanos, a provisio ¢ regulacio de insumos para a satide, a politica industrial, de urbanizacio, saneamento e educagao, por exemple. aa As atribuigaes do Sistema Nacional de Vigilancia Sanitéria sto discutidas no capitulo em detalhes as agdes de vigilincia epidemiologien no capitulo 22 3. Comhega ase EN HENNE pnOs dispositivos mencionados tém as seguintes implicagées para a insergao do SUS como uma politica de Estado: 1) a responsabilidade pela situacao de satide nao é apenas setorial; 2) as politicas econdmicas e sociais devem estar orientadas para a climinagao ou redugio de riscos para a satide; 3) a imtegragao das politicas de satide com as demais politicas ptiblicas é fundamental; 4) a atuacio integrada das trés esferas de governo no Ambito do SUS faz-se necessiria. © Quadro 1 resume os prineipios € diretrizes do SUS como eitos dos cidadaos brasileiros ¢ deveres do Estado. expressiio dos Quadro I ~ Sintese dos principais princfpios e diretrizes do SUS Prinefpios Direitos dos cidadaos Deveres do Estado diretrizes do SUS * Igualdade de todos as agéese aos * Garantia de agdes ¢ servicos necessirios a toda a populacio, sem Universalidade no acesso e igualdade _servicos necessérios para na assisténcia promogio, protecio ¢ recuperacio | da satide. preconceitos ou privilégios de qualquer espécie, independentemente da natureza das goes envolvidas, da complexidade e do custo do atendimento. i * Acesso a um conjunto articulado * Garantia de condigées de atendimento adequadas a0 individuo ¢ a coletividade, de acordo Jades de satide, tendo Integralidade na assisténcia € continuo de acées e servicos | resolutivos, preventivos ¢ curativos, individuais e coletivos, de com as neces’ em vista diferentes complexidades e custos, que reduzam o risco de doengas ¢ agravos € proporcionem o cuidado asatide, integracio das acbes de promocio da savide, a prevengio de doencas e agravos, 0 diagnéstico, 0 tratamento e a reabilitacao. + Articulagao da politica de saiide com outras politicas pablicas, como forma de assegurar uma atuacio intersetorial entre as diferentes areas ‘cujas agdes tenham repercussio na satide e na qualidade de vida das pessoas.© Sitems Unico de Suid Quadro 1 - Sintese dos principais principios e diretrizes do SUS (continuagao) _ Prineipios es. _diretrizes do SUS 5: Direitos dos cidadiios ‘Deveres do Estado Sets Participagao da comunidade + Participagao na formulacio, na fiscalizagio e no acompanhamento a implantagao de politicas de satide nos diferentes niveis de governo, * Garantia de espagos que permitam a participagio da sociedade no proceso de formulagao € implantacio da politica de satide. + Transparéncia no planejamento € na prestagao de contas das aces piiblicas desenvolvidas. Descentralizacio, regionalizacio hierarquizacto de ages ¢ servicas de satide + Acesso a um conjunto de acées e servigos, localizados em seu municipio ¢ préximos & sua residéncia ou ao seu trabalho, condizentes com as necessidades de satide. + Atendimento em unidades de satide mais distantes, situadas em ‘outros municipios ou estados, caso isso seja necéssério para o cuidado asatide. + Garantia de um conjunto de acdes ce servicos que supram as necessi- dades de satide da populacio e apresentem clevada capacidade de resposta 20s problemas apresen- tados, organizados e geridos pelos diversos municipios ¢ estados brasieiros. * Anticulagio e integragio de um conjunto de agies € servigos, de distintas naturezas, complexidades e custos,situados em diferentes tervt6rios poltico-administrativos._| CONFIGURACAO INSTITUCIONAL DO SUS: INSTANCIAS DECISORIAS & ESTRUTURA DE GESTAO © modelo institucional proposto para SUS é ousado no que concerne a tentativa de concretizar o acordo entre os diferentes niveis gestores do sistema e fortalecer © controle social sobre as politicas de satide. Tal arranjo permite que varios atores sociais, mesmo os nao diretamente responsaveis pelo desempenho de fungoes tipicas da gestao dos sistemas ¢ servicos, participem do proceso decisério sobre a politica de satide. ho processo de consulte 0 capitulo: de satide, No Diagrama 1, encontra-se sistematizado 0 arcabougo institucional e decisério vigente no SUS. Para saber mais sobre a participagio dos atores formulacio de politicas, sobre anslise de politicasus Diagrama 1 ~ Arcabougo institucional e decisério do SUS Colegiado aes _ Comissies Representacées participative intergestores de gestores oe in “Estados: Nacional’ Conselho, Ministério da Comissio Gonass_ _Nacional___Saide__ Tripartite _‘wftnicipios Conasems “ Conselhe ‘Secretarias Tomissio Municipios: Esadual peradual Estaduais ___Bipartite _Cosems Conselho Secretarias Municipal Municipal Municipais Fonte: SAS/MS, 2002, Esse modelo pressupde uma articulagéo estreita entre a atuacio de: 1) gestores do sistema em cada nivel de govern decisdo envolvendo a participagéo das diferentes esferas de governo, a Comissio Intergestores Tripartite as comissdes Intergestores Bipartites (uma por estado); 3) conselhos de secretirios de Satide nos fimbitos nacional cestadual; 4) conselhos de Satide nos ambitos nacional, estadual e municipal, além da realizagéo periédica de conferéncias de Satide. No presente capitulo, sto abordados de forma sintética alguns aspectos referentes a0 papel dos gestores ¢ das instancias de negociagao e decisiio do SUS. incias de negociagio e © papel das trés esferas de governo na gestao do SUS A lei n. 8.080, de 1990, define as atribuigées de cada esfera de governo no desenvolvimento das fungées de competéncia do Poder Executivo na satide. A diregio do SUS é nica nos niveis nacional, estadual ¢ municipal, sendo exercida, respectivamente, pelo Ministério da Satide € pelas secretarias de Satide ou érgaos equivalentes. De forma geral, pode-se dizer que os gestores no SUS atuam em dois Ambitos bastante imbricados: 0 politico e o técnico. O ambito politico se expressa no relacionamento constante dos gestores do SUS com outros atores sociais, nos diferentes espagos de negociacio e decisio existentes. O proprio desempenho das fungdes do Poder Executivo, em um sistema politico republicano e democratico como o Brasil, ¢ os objetivos a serem perseguidos na Area da satide exigem a interagio do gestor com os demais drgaos de representagio ¢ atuagio do governo e da sociedade civil organizadaComo no SUS existem instancias de negociagao e decisio, envol- vendo a participacao dos diferentes niveis gestores do sistema ¢ de diver- sos segmentos representativos dos interesses da sociedade, destaca-se a Participacdo dos gestores nos conselhos de Satide, nos conselhos de re- Presentagio dos secretarios de Satide (Conselho Nacional de Secretirios de Saiide ~ Conass; Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Satide — Conasems; Conselho dos Secretirios Municipais de Satide dos Estados ~ Cosems), na ‘0 Intergestores Tripartite (CIT) e nas Comissées Intergestores Bipartites (CIBs). Os gestores, portanto, exercem suas fungdes e cumprem com suas responsabilidades na érea da savide de forma compartilhada. A gestio publica da satide é exercida por diversos entes governamentais ¢ nao governamentais e exige a valorizacao e 0 fancionamento adequado dos espacos de representacio € negociacao dos interesses da sociedade. Cabe aos gestores assumirem a lideranga da negoc ao politica voltada para o proceso decis6rio, caracteristica das sociedades democraticas, em defesa da implementagio dos prineipios e diretrizes do SUS. No ambito técnico, a atuagao do gestor do SUS, permanentemente permeada por varjéveis politicas, se consubstancia por meio do exercicio das fungdes gestoras na satide, Tais fungées podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e praticas de gestéo necessérios para a implementagao de politicas na area da satide, exercidas de forma coerente com 0s principios do sistema piiblico de satide ¢ da gestao publica Simplificadamente, podem-se identificar quatro grandes grupos de fungoes ou 'macrofungées’ gestoras nos diferentes campos da atengio a satide, que englobam: I) formulacdo de politicas e planejamento; 2) financiamento; 8) regulacio; 4) prestagio direta de acées ¢ servigos de sade. Regulacio © termo regulagao € bastante genérico, existindo diferentes concepgoes a seu respeito, assim como sobre a regulagéo do Estado na area da saiide. A regulacio no SUS envolve quatro ambitos principais: 1) a regulacio sobre prestadores de servigos: 2)a regulagio de sistemas de satide; 8) a regulagio sanitaria; 4) regulacio de mercados em saide. Nestes ambitos, incluia adocio de um conjunto de estratégias voltadas para a regulamentacio, a coordenacio e aavaliagao de acoes, bens, servicos e sistemas de satide, visando controlar procedimentos e processos, induzir ¢ assegurar determinadas caracteristicas comuns e resultados mais uniformes. Fonte: Machado, 2002. ——— SSS Cada uma dessas funcées compreende uma série de atividades especificas, sendo exercidas de forma diferenciada pelos trés niveis gestores, conforme a definicio da regulamentagao especifica. Dentro da macrofungao As macrofuncoes sgestoras esto relacionadas aos componentes e dos sistemas de savide descritos no capitula 3446 | Poneas x Stoe wo Bras de formulacdo de politicas/planejamento estao incluidas as atividades de diagnéstico de necessidades de satide, identificacao de prioridades ¢ programagio de ages ¢ servigos em todos os niveis de atengao, entre outras. O financiamento envolve a alocagao de tributos, a elaboragio € a execugio de orcamentos piiblicos voltados para a satide, a constituigao de fundos especificos para recebimento € utilizagao das receitas destinadas & satide e a prestacao de contas quanto a0 montante empenhado em satide e 0 destino dos recursos. A regulagio inclui a proposigio de normas técnicas, © pad satide, a gestao de informagées em satide, o estabelecimento de contratos ¢ convénios com prestadores privados, a fiscalizacao de servigos € de produtos com implicagées para a area da satide. Por fim, a prestagao direta de agdes © servigos. de satide abrange todos os procedimentos técnicos € administrativos vinculados a execugio de agées de promogio da sade, prevencao de doengas, diagnéstico, tratamento ¢ reabilitagio, por servicos de servigos € sistemas de ', a coordenagao, controle ¢ avalia piiblicos da respectiva esfera de governo. Se analisarmos as fungoes delineadas par municfpios no terreno das politicas de satide, vere se caracteriza pela existéncia de um grande mimero de atribuigoes comuns € concorrentes entre as diferentes esferas de governo sem que existam padrées de autoridade € responsabilidade claramente delimitados. A Constituicdo de 1988, por exemplo, considera ‘cuidar da satide’ uma tarefa da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municipios, e, como um dever do Estado, a saiide deve ser garantida por todos os entes da federacio. Diante das imensas desigualdades regionais e socioecondmicas do pats, da variedade de fungées ¢ atividades a desempenhar e dos desafios a enfrentar, a divisdo de responsabilidades entre os diferentes niveis gestores do sistema au 105 que © nosso sistema io, 08 estados e os precisa admit s realidades dos municipios ¢ dos ir arranjos adequados estados brasileiros, nos diversos campos da atencio a satide. Isso garante certa flexibilidade institucional, tipica dos sistemas federativos contemporancos, e revela a necessidade de negociacao e do estabelecimento de acordos entre as esferas de governo envolvidas O detalhamento de competéncias especificas dos gestores do SUS € feito pela Lei Organica da Satide, mas outros instrumentos de regulamentagao federal e estadual - principalmente portarias, decretos ¢ resolugées (ver A base de regulamentagio do SUS) ~ contribuem para a reparticao de responsabilidades entre os gestores do SUS. De forma geral, podemos dizer que + Os trés gestores participam do planejamento dos sistemas de servigos ¢ da formulagio das politicas de satide; da mesma forma,08 trés gestores sao responsaveis pela realizacao de investimentos voltados para a redugao das desigualdades, cada um em sua esfera de atuagio (sendo estratégica a agio do governo federal para a reducio das desigualdades regionais); e ainda pelo controle ¢ avaliagdo do conjunto do sistema, incluindo a avaliacao de resultados, nas suas respectivas esferas. As principais responsabilidades do Ministério da Saude sao a normalizacao e a coordenacio geral do sistema no ambito nacional, ‘© que deve ser desenvolvido com a participacao dos estados ¢ dos municfpios, para os quais 0 Ministério da Satide deve oferecer cooperacao técnica e financeira. As principais responsabilidades dos gestores estaduais sto 0 planejamento do sistema estadual regionalizado (envolvendo mais de um municipio) e o desenvolvimento da cooperagio técnica € financeira com os municipios. © papel principal do gestor municipal € a gestao do sistema de satide no ambito do seu territé Srio, com 0 gerenciamento ¢ a execucio dos servicos ptiblicos de satide ¢ a regulagao dos prestadores privados do sistema, Os estados ¢ 0 Ministério da Satide limitam-se a executar servigos pitblicos de satide em carater tempordrio e/ou em circunstancias especificas e justificadas. Abase de regulamentagao do SUS A regulamentagdo do SUS constitui-se numa responsabilidade do Poder Legislativo edo Executivo em ambitos nacional, estadual e municipal, sendo realizada por meio de instrumentos legais e executivos (leis, decretos, resolugoes, medidas provisbrias, portarias, documentos oficais). Em Ambito nacional, destaca-se a Constituicéo Federal de 1988, a Lei Organica da Satide (leis n, 8.080 en. 8.142, de 1990), além de uma série de portarias ministeriais publicadas pelo Ministério da Satide ao longo das décadas de 1990 ¢ 2000. Entre outros.sites na Internet, a localizacio da legislagao do pode ser realizada acessando o portal do Ministério da Sade, suas secretarias ¢ instituicdes vinculadas (ver enderecos eletrénicos citados 20 final do capitulo). A seguir estéo listadas as principais fontes legais documentais consultadas para confeccao deste artigo: Constituicio da Repsiblica Federativa do Brasil, promulggada em 5/10/1988. Emenda Constitucional n. 29, de 18 de setembro de 2000 Lein, 8.142, de 98 de dezembro de 1990 Lei n, 8.080, de 19 de setembro de 1990 Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Satide n, 1/1993 Norma Operacional Basica do Sistema Unico de Satide n. 1/1996 Norma Operacional da Assistencia & Satide n. 1/2002 Pactos pela Satide de 2006,Quadro 2 ~ Resumo das pri 448. | Pounca Sota oe Sane Ho Bus © Quadro 2 sistematiza as pr cipais atribuigdes dos gestores das és esferas de governo, organizadas pelas macrofungées. cipais atribuigées dos gestores do SUS + apoio e incentiva a0 fortalecimento institucional das secretarias municipais de Saiide (SMS) Areas da politica e entre ‘municipios + realzacdo de investimentos para redugio de desigualdades + busca da equidade na alocacdo de recursos ‘Gesior Formulagio de politicas © Financlamento Regulagio >) Execugio direta planejamento de servigas + identificagio de problemas + garantia de recursos regulagiode sstemas + emardter de pe defnigio de priordades eativeisesuficemes para o ext exeegio tn Ambito nacional tetor adde 7 . + coordenagio de redesde + em fteasagbes 4 papel exratéico + pesomportante das referencia de crater earaegicn © normative recuriosfederas interestadualacional. | | + manutensto da unicidade, + pape redisuibuivo + apoio a ariculagio {repotando sdiversidade | Gchrivan de pronase + busca da equidade haciouaise critics de. + regulagio da incorporagio | 7 investinentos. alocigio eso de tecnologias em sade fortleciment insiucional €M7E eas da olca © en syrgas de regula | e priticas inovadoras de "etiWes/entados sanitiria no plano nacional festio estadval erunicipal + realieagio de investimentos : z + regulagio de mercados em ra redugao de : + planejamento e ar satide (planos privados, desenvolvimento de politicas Fsizualdades ‘insumos) cestratégicas noscamposde + buscadacquidadena zo das poliicas de Ccenologie sumone alocagio de recursos, egulco da pola de vecursot humant ae + coordenagto dos sistemas shaconain de informages en | sade + svaiagio dos resultados das polkas nacionals e do Alesempento dos sstemas - cxmdvais + idencicagio de problemas + definigho de prioridades + regulacio de sitemas + em areas estratgicas cedefinigio de priordades estaduais sauce servigos asistencia de Eno ambito estadual referéncia : + garanta de alocagio de + coordenasfo de redes de 6 t promosio da recursos proprios referencia de carster See 3 Felonalzacto + defnigio de crtériosclaros,*MEFRuNipst wane + estimulo programacio deslocagio de reciimos* apoio ariculacto epidemiologca ou © ntegrada federaise estadiais entre intermunicipal sanaria + coordenagio da Programacio Pactuada e Integrada (PPD) no estado + implantagéo de mecanismos dle regulacio da assisténcia (ex: eemtris, protocolos) + regulagio sanitaria (nos casos pertinentes) + avalacio dos resultados das politics estaduais + aaliacio do desempenho «dos sistemas municipais + em situagdes de caréncia de servigos ¢ de omissio do gestor municipal© Sutema Unicode Sade sus a) Quadro 2 - Resumo das principais atribuicdes dos gestores do SUS (continuagéo) Cor Formilage d= pla" Firancamento Regan Plangaente Ay iencgo poten = gun pao de = ogo ds pos de Mt LAS Se praar stuaeppen cnr doses Fl ames + critéris claros de aplicagio + estabelecimento de fluxos ge tate ser] one or cane yeaa aaa © idviprecrnisernr” coud mines + imegragio da rede de + realizagio de investimentos.servigos P+ organizagio da oferta de no Ambito municipal ages € servigos pilblicos © contratagio de privados {caso necessétio) + regulacto e avaliagio dos prestadores priblics ¢ privados 1 diversos campos icuagdo com outros ‘municipios para referencias + regulagio sanitaria (nos ‘casos pertinentes) cas rmanicipais Execugio dire de servigos * peso importante na, execugio de agies! prestagéo direta de servigos asistencais, de vigilancia ‘epidemioligica © sanitai + geréncia de unidades de saide + contratacio, adminisragie © capacitagio de profissionais de sade raliag3o dos resultados das Pararefletir Vocé ja ouviu falar (no seu local de tfabalho, na midia) sobre conflitos entre os gestores do SUS (nos mbitos federal, estadual ou municipal) relacionados a definicao. de responsabilidades sobre faros ocorridos na satide, ou chegou mesmo a presenciar algum conflito assim? Com base na leitura do texto ¢ em sua experiéncia pessoal, vvocé conseguc identificar 0s possveis motivos para existéncia desse tipo de confito? Comissées intergestores na saiide Em face da necessidade de conciliar as caracteristicas do sistema federativo brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas na area da savide as comissées intergestores. A estratégia associada a criaco dessas instincias é a de propiciar o debate e a negociagio entre os tés niveis de governo no processo de formulacio e implementacio da politica de satide, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos conselhos de Saiide. A Comissao Intergestores Tripartite (GIT), em funcionamento desde 1991 no Ambito nacional, tem 15 membros, sendo formada paritariamente por representantes do Ministério da Satide, representantes dos secretirios estaduais de Satide indicados pelo Conass e representantes dos secretérios municipais de Saiide indicados pelo Conasems, segundo representacio regional. Voc’ sabia? Institufda por meio da portavia ministerial 1.180, de 22 de julho de 1991, em conformidade com 4 recomendagia da Conselho Nacional de Saiide, a CIT teve fancionamento de 1991/1992 e vem se reunindo rotineiramente, pelo ‘menos uma ver ao mes, lesile 1998, Para saber ais sobre as pautas das reunides € 08 principais temas tratados nessa instancia, consulte a site .450 | Pou & Sera of S00 no Beas Ao longo da década de 1990, a CIT se consolidou como canal im- portante de debate sobre temas relevantes, promovendo a participagao de estados ¢ municipios na formulagio da politica nacional de satide ¢ incentivando a interacao permanente entre gestores do SUS das diversas esferas de governo € unidades da federagao. A CIT foi de fundamental importancia na regulamentacio do processo de descentralizacao ¢ na discussao sobre os diversos me de distribuigio de recursos financeiros federais do SUS. Vale também assinalar que € comum a formag4o de grupos técnicos composts por representantes das trés esferas, que atuam como instancias ténicas de negociagio ¢ processamento de questdes para discussio na CIT. Sua dinamica tem favorecido a explicitacio ¢ o reconhecimento de demandas, conflitos e problemas comuns aos trés niveis de governo na implementacao das diretrizes nacionais, promovendo a formacio de acordos intergovernamentais que propiciam 0 amadurecimento politico dos gestores na gestio publica da saiide. As Comissdes Intergestores Bipartites (CIBs) foram criadas formalmente pela Norma Operacional Basica de 1993. Esta norma estabelece a CIB como “instancia privilegiada de negociagao e decisio quanto aos aspectos operacionais do SUS”, ressaltando os aspectos relacionados ao processo de descentralizagao no ambito estadual (Brasil, 1993). Implantadas a partir de 1993, em cada estado ha uma CIB, formada epresentantes do governo estadual indicados pelo ntantes dos secretarios municipais paritariamente por secretario de estado de Satide e repres de Satide indicados pelo Cosems de cada estado. Essas instncias, cujas reunides em geral apresentam periodicidade mensal, discutem tanto questoes relacionadas aos desdobramentos de politicas nacionais nos sistemas estaduais de saiide (a questio da distribuicéo de recursos federais do SUS é um tema freqiiente) quanto aquelas referentes a agendas ¢ politicas definidas no ambito de cada estado. Atualmente, percebe-se uma ampliagao gradativa da abrangéncia da pauta dessas reunides, envolvendo temas relacionados a regionalizagao ¢ a hierarquizagao da assisténcia, assim como a organizacao de politicas de promogio e prevengio ~ plano de combate A dengue, vigilancia sanitéria, por exemplo. As discusses cada vez mais freqiientes sobre os elementos prdprios, constitutivos dos sistemas estaduais e locais de satide, fazem com que as CIBs se estabelecam também como espacos de formulagio da politica estadual e do planejamento de agées Assim como na CIT, 0 proceso decisério nas CIBs se da por consenso, visto que é vetada a utilizagio do mecanismo do voto, visando estimular 0 debate € a negociagao entre as partes. A participagio nas© Sistema Unico de Suide Sus! 451 reunides geralmente € aberta a todos os secretarios municipais c 4s equipes téenicas das secretarias, embora o poder de decisao se limite aos membros, formais da comissao. Dessa forma, muitas vezes as reuniées da CIB sio momentos de intenso debate e interagao entre as equipes municipais ¢ destas com a estadual. As CIBs vém se tornando para os municipios a garantia de informagao ¢ atualizagao dos instrumentos técnico-operativos da politica de satide, de implementagao dos avangos na dese do sistema de satide € de fiscalizagao das agées do estado na dele seus interesses, principalmente com relagao a distribuigao dos recursos transferidos pelo nivel federal. atralizs a de As CIBs também permitem uma adaptagio das diretrizes nacionais sso de descentralizagio em nivel estadual, propiciando a formacao de acordos sobre a partilha da gestao dos sistemas e servicos de satide entre os diferentes niveis de governo. Esses arranjos ~ relativamente descentralizadore refletem nao s6 a capacidade gestora, a qualificage gerencial das secretarias estaduais de Saiide (SES) e das secretarias municipais de Satide (SMS), como também o grau de amadurecimento das discussées ¢ as particularidades loonis € regionais do relaciona instancias de governo. do pro mais ou menos organizativos para os sistemas — nento entre as diferentes A definigio dos representantes no ambito das comissoes intergestores segue critérios variados, definidos nos respectivos conselhos de secretérios municipais ¢ estaduais de Satide, e nao guardam, necessariamente, proporcionalidade com o tamanho da populagao. Mais recentemente, tem-se discutido em que medida as decisées da CIT ¢ das CIBs tendem a colidir com as decisdes dos conselhos de Satide ou ultrapassa-las, pois se percebe que, gradativamente, devido ao seu carver mais especializado ¢ restrito, as comiss6es intergestores passam a influenciar a agenda de discussao no Ambito dos conselhos ¢ a tomada de decisio nessas instancias. Conferéncias de Satide e conselhos de Sade Com 0 intuito de concretizar a diretriz do SUS de participacio da comunidade, a lei n. 8.142, de 1990, preconiza duas importantes instancias colegiadas: as conferéncias de Satide e os conselhos de Satide. A existéncia dessas instincias é coerente com pelo menos trés idéias principais: 1) a necessidade de concretizagio do controle social, que expressa 0 objetivo de controle da sociedade sobre o Poder Piiblico ¢ as politicas de saiide (0 ideal da democracia participativa); 2) 0 esforgo de construcgao de uma gestéo participativa, que pressupde que o processo de formulagio e452_|Pounca €Sireua oe Shoe Wo Bri implementacio da politica de satide pelos gestores deva ser compartilha- do com a sociedade; 3) a necessidade de propiciar um circulo virtuoso, entrea sociedade onganizada e as instituigées piiblicas na satide, que rompa com os padrées tradicionais de comportamento politico de nossa sociedade (clientelismo, patrimonialismo, personalismo). As conferéncias de Satide tém como objetivo principal a definicio de diretrizes gerais para a politica de satide, devendo ser realizadas nacionalmente a cada quatro anos € contar com ampla participagio da sociedade, com representacao dos usuarios paritaria A dos demais segmentos (representantes do Poder Piblico, dos profissionais de sade, dos prestadores de servicos). A 9* Conferéncia Nacional de Savide recomendou que a periodicidade das conferéncias municipais fosse bianual € que as estaduais, A semelhanga das nacionais, fossem realizadas a cada quatro anos, mediante convocacao do Poder Executivo correspondente, ipios maidres, muitas vezes é necessaria a realizagio de sm estados Nos muni conferéncias locais/distritais antes da conferéncia municipal. com grande niimero de municipios, podem ser realizadas conferéncias regionais antes da estadual, ¢ a representatividade das diversas regides deve ser assegurada na conferéncia estadual. Os conselhos de Satide sio colegiados de carater permanente € deliberativo, formados em cada esfera por representantes do governo, profissionais de satide, prestadores de servigos e usuarios, sendo que este iltimo grupo deve constituir no minimo metade dos conselheiros. Suas atribuigdes sio atuar na formulagao de estratégias ¢ no controle da execugio das politicas de satide, Na formulagio de politicas, a atwagio dos conselhos deve ser propositiva, interagindo com o gestor do SUS naquela esfera (que tem assento no Gonselho de Satide) ¢ com o Poder Legislativo, Jé em relacio ao controle da execucao das politicas, este deve ser exercido por meio do acompanhamento permanente das ages implementadas e sua coeréncia com os principios do SUS eas necessidades, de satide da populagio. Quanto a composicao e formagao dos conselhos municipais € estaduais, a lei ou 0 decreto de sua criacdo deve respeitar a proporcionalidade de cada segmento, definindo a duragao dos mandatos € as estratégias do processo de representagio. Ainda que a composicao dos consethos deva ser o mais plural possivel, € importante que os conselheiros trabathem para construir consensos efetivamente voltados para a consolidagio dos principios do SUS, evitando que prevalegam interesses de segmentos especificos, ou que ocorram polarizagbes € confrontos polftico-partidarios, corporativos e particulares.© Sistema Unico de Side No que diz respeito aos temas ¢ & forma de deliberacio utilizados, € importante que os conselhos construam ¢ sigam uma agenda de temas prioritérios para a implementacio do SUS, de forma a acompanhar ou até antecipar a agenda do gestor correspondente. No caso de deliberacées que impliquem a adocao de medidas administrativas, estas devem ser homologadas, ou seja, transformadas em ato oficial do gestor do SUS. E da responsabilidade dos gestores da satide mobilizar esforcos na organizacao das conferéncias de Satide e valorizar e respeitar o papel dos conselhos de Satide, Para isso, é fundamental investir na divulgagdo das conferéncias desde o inicio de sua preparagio, mobilizar diversos setores da sociedade, organizar o processo de selecao de delegados ¢ de definicao dos temas e, posteriormente, assegurar a divulgagao das deliberacdes por intermédio de um relatério final. Também faz-se necessario que os conselheiros recebam todas as informagoes, subsidios e apoio necessarios a0 cumprimento de suas atribuicdes e disponham de alguma estrutura fisica, financeira e de pessoal para a sua ago. Atualmente existem conselhos de Satide constituidos ¢ atuantes, que se revinem mensalmente, nos Ambitos nacional, estadual e em milhares de municfpios brasileiros. Entretanto, a atuagio desses conselhos é bastante diferenciada, 0 que indica imensps desafios a serem enfrentados na consolidagao desses espacos como irfstrumentos efetivos de controle social (0 participativa, ede ges TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDADES E CONSTRUCAO DE CAPACIDADES GESTORAS NO SUS Ao mesmo tempo que aspira a ser nacional na garantia do direito A satide, 0 SUS deve ser descentralizado na responsabilidade da prestacao da atengao a satide. O proceso de descentralizacao em satide predominante no Brasil € do tipo politico-administrativo. Ele envolve nao apenas a transferéncia da gestéo de servicos pitblicos, mas também de poder decisério, da responsabilidade sobre 0 conjunto de prestadores do SUS e de recursos financeiros ~ antes concentrados no nivel federal — para estados e, principalmente, para os municipios. A década de 1990 testemunha a passagem de um sistema centralizado para um cendrio em que milhares de governos municipais passam a ter uma atuacao extremamente importante no campo da satide. 453 Os limites e desafios da participacio social e um panorama sobre os conselhos sio apresentados 10 ‘capitulo 28,454 | Pouncas Sst oe Salve no Beas Descentralizacio Na literatura propria da ciéncia politica, 0 conceito de descentralizacio €ambiguo € vem sendo usado para descrever processos de mudanga no papel do governo nacional por meio de: 1) transferéncia de capacidades fiscais € poder decisorio sobre politicas para autoridades subnacionais de governo (movimentos de realocacio): 2) transferéncias para outras esferas de governo da responsabilidad pela implementacio de politicas definidas no nivel federal (movimentos de consolidagio); 3) transferéncia de responsabilidades e poderes piblicos para (novas) instancias administrativas préprias do governo central (desconcentracao); 4) deslocamento de atribuig6es do governo nacional para os setores privadose nao, governamentais (movimentos de devolucio ou privatizacio) (Fiori, 1995; Almeida, 2005). Enquanto nos trés primeiros processos ha redefinicdo das agoes governamentais, no quarto hé redugio dasatividades de todos os niveis de governo. Para diferencié-lo de outros processos que envolvem transferéncia de poder, Abrucio (2006) conceitua descentralizacio como um processo nitidamente politico, circunscrito um Estado nacional, envolvendo diferentes instancias de governo. sileira, a Vale ressaltar que, na agenda da Reforma Sanitaria b 7 de descentralizaco esteve sempre atrelada a valores mais direc abrangentes, sendo concebida como uma estratégia para a democratizagao © a incorporacio de novos atores sociais (Teixeira, 1990) também como elemento fundamental para a universalizacio, a integralidade ea construgao mplicando o estabelecimento de novas relagbes nstituigdes € entre servigos (Viana, 1995) do proprio sistema de satide entre niveis de governo, entre Por outro lado, a descentralizacio como um meio par objetivos éa tinica diretriz organizativa do SUS que nao colide com algumas idéias fortalecidas nos anos 90 contrarias A ampliagio do papel do Estado € dos direitos na area da satide. E por isso que alguns autores afirmam que 08 ideais de democratizacio e de redugio do tamanho do Estado, ainda que fundados em bases politico-ideolégicas diferentes, geraram um certo consenso acerca da descentralizagio ¢ favoreceram 0 avango desse proceso no Ambito do SUS, ainda que com contornos diferentes do projeto original da Reforma Sanitaria (Levcovitz, Lima & Machado, 2001) Para refletir ‘Tendo em vistaos principios e diretrizes do SUS, que implicacées a descentraliza- Gio com énfase para os municipios tem paraa implantacio da politica de satide em todo territ6rio nacional? Quais os desafios associados a descentralizacio da satide considerando-se as caracteristicas da federagio brasileira? A experiéncia brasileira de descentralizacio do SUS revela a complexidade de consolidar nacionalmente os principios ¢ diretrizes da prineip' sdes continentais e em uma politica de satide em um pais de dim© Sistema Unico de Said - Sus 455 federacao que se distingue por: 1) marcantes desigualdades socioecond- micas entre regiées, estados € principalmente entre municfpios; 2) reco- nhecimento dos governos locais (os municipios) como entes federativos a partir da Constituigao de 1988, acompanhado de importante proceso de descentralizacio de encargos sociais, de poderes politicos, legislativos ¢ tributarios; 3) existéncia de mais de cinco mil municipios (90%) de pe- queno ou médio porte, com limitadas condigées para desenvolver todas as responsabilidades sobre as politicas ptiblicas que Ihes so atribuidas (ver A especifici Federagio é indnimo de Estado federal, sto é, o Estado em que coexistem entes federados que gozam de autonomia constitucionalmente definida. Em um sistema federativo, 0 poder politico ¢ a autoridade administrativa sao distribuidos mente entre instdncias de governo, de tal forma que o governo nacional os subnacionais guardem certa independéncia em sua esfera propria de atuacio. Diferentemente de muitas federacdes, a brasileira €um sistema de trés niveis (tiple federalismo) porque incorporou, em 1988, 0s municipios, junto com os estados ¢ © Distrito Federal, tomo partes integrantes da federacio. Existiam no pais, em 2008, 5.564 municipios. Estimativas populacionais realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia Estatistica (FBGE) para aquele ano revelam que cerca de 50% dos municipios possuiam até dez mil habitantes (Tabela 1). Entretanto, 50% da populacio brasileira residia em apenas 239 municipios que possufaim mais de cem mil habitantes. ‘Tabela 1 — Distribuigio da populacdo e dos municipios segundo faixa populacional. Brasil ~ 2008, reese eee eee Populacio 2008 Municipios Faixa (por habitante) Pop. total Dist. ne Dist. ‘Até 10.000 14.008.250 792 2.681 4822 De 10.000 20.000 19212149 1086 Stl De 20.000 a 50.000 99.738:362 1681 990178 De 50.000 a 100.000 21.674.619 12,25 309 5,56 De 100.000 a 1.000.000 55.574.057 3142 225 4,05 Mais de 1.000.000 36,668,970 20,73 4 0.25 a ee Toul 176. 137 100,00 5560 100,00 Fonte: IBGE — estimativa populacional 2008, a a456 | Posies Sst oF Sain mo Bess A descentraliza do SUS esbarra em di ldades institucionais ¢ de financiamento, ¢ o préprio avanco do processo evidencia problemas estruturais do sistema de satide. As caracteristicas do sistema descentralizado séo heterogéneas no territério nacional, ante as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestacao politicas de governadores e saiide e as distintas disposigo: da ateng: prefeitos, o que torna relevante compreender e gerar as condicées adequadas para que o proceso de descentralizagao ocorra com sucesso » 2002). Arretche (2000) assinala que, em paises heterogéncos como 0 Brasil, estratégias de indugdo de politicas eficientemente desenhadas ¢ implementadas pela esfera de governo interessada em descentralizar € que obtenham a adesio das demais esferas podem compensar obstaculos estruturais de estados e municipios ¢ melhorar a qualidade da acio desses governos, na medida em que tendam a minimizar custos ou ampliar beneficios relacionados & assungao de novas responsabilidades. Na mesma linha, Abrucio (2006) observa que a garantia da implantacio de politicas nacionais requer a adocao de mecanismos de coordenacio federativa que no se resumem a imposicio de formas de participagao conjunta ¢ incluem a instauragdo de parcerias que sejam aprovadas pelos entes federativos. Para esse autor, a descentralizacao é bem complexa, pois envolve jogos de cooperacio € competicio, acordos, vetos e decisdes conjuntas entre niveis de governo, freqiientemente antagénicos na disputa politica. Depreende-se que a consolidagao de um sistema piiblico ¢ universal fortemente orientado pela diretriz de descentralizacao, em um pais federativo, imenso ¢ heterogéneo como o Brasil, suscita desafios importantes em termos de coordenagao federativa. A politica de satide no Brasil contou com o desenvolvimento de instrumentos préprios para acomodagio dos distintos interesses € para administracio das tensées federativas existentes, tendo em vista o fortalecimento da capacidade institucional dos municipios ¢ dos estados na satide. A conducao © a coordenagio estratégica do processo de descentralizacao foram realizadas pelo Ministério da Saide. A base da regulacao federal sobre a descentralizacao € a normatizagao, consubstanciada pela edi¢ao anual de dezenas de portarias pelas diversas 4reas do ministério ¢ demais entidades federais, em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibicao de politicas € praticas pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de servicos. Sobre essa base se associam outras formas de regulacio, tais como: apoio € capacitacao técnica dos gestores estaduais ¢ municipais, divulgacao de cao de recursos propostas ¢ instrumentos técnicos de gestio, capacihumanos para o SUS, controle ¢ avaliagio de sistemas, servigos ¢ prati- cas, financiamento de pesquisas, regulacio de mercados relacionados & satide, implementagio de novas estruturas de regulacao da rede de servi- 0s (Machado, 2002). Sem desconsiderar a importincia dos virios instrumentos utiliza- dos e seus impactos sobre a gestao descentralizada do sistema de satide, as normas operacionais (NO) do SUS e, mais recentemente, o Pacto pela Satide ocupam papel de destaque na regulacio nacional da descentraliza~ ao. Nos anos 90, foram publicadas quatro normas operacionais basicas (NOB), de 1991, 1992 (similar A anterior), 1993 e 1996. Na década de 2000, foram publicadas a Norma Operacional da Assisténcia a Satide (Noas) nas versdes 2001 ¢ 2002 ¢, em 2006, as portarias relativas ao Pacto pela Satide (Quadro 3). © processo de elaboragio ¢ implementacao dessas portarias foi marcado por intenso debate € negociacio envolverido os trés niveis de governo e 0 Conselho Nacional de Saiide (CNS). Elas refletiram 0 acordo estabelecido em um dado momento na formulacéo da politica nacional de satide no que tange a descentralizagéo. De carter transitério, as Portarias federais*(incluindo as normas operacionais) foram sendo complementadas (detalhadas ¢ alteradas) e sucessivamente substituidas, apresentando diferencas importantes entre si. Pode-se afirmar que, desde 1993, as portarias que regulamentam 0 processo de descentralizagao definem: 1) diferentes atribuigdes gestoras dos niveis federal, estadual ¢ municipal sobre planejamento e programagao da atencao a saiide, Pagamento, execugio, controle, avaliagao € auditoria de acdes servigos prestados no ambito do SL 2) mecanismos de relacionamento € espacos de negociagio entre os gestores do SUS; 3) responsabilidades ¢ respectivas prerrogativas financeiras (modalidades de twansferéncia de recursos federais de custeio ¢ de remuneragao de servigos) associadas as diferentes condicdes de gestéo de estados e municipios. Condicoes de gestao Dizem respeito a diferentes capacidades de gestéo das secretarias municipais ¢ estaduais de Satide, envolvendo um dado conjunto de exigéncias ¢ prerrogativas financeiras para os municfpios ¢ estados que se submetem a um processo de habi- litacao. As diferentes condigées de gest3o do SUS foram primeiramente estabeleci- © Sistema Unico de suite - sus 457 Pacto pela Satide Gontempla 0 acordo firmado entre os _gestores do SUS, em suas trés dimensoes: pela Vida, em Defesa do SUS € de Gestio. De forma geral, 0 Pacto pela Saride estabelece que fesse acorde seja Feito com base na formalizagio de compromissos que responsabilidades sanitérias (traduaidas em objetivos de methoria das condigdes de satide) ede gestio, ea pacuiacio de prioritarias relacionadas aindicadores que possam servir para o controle miitwo, 0 avaliacio dos compromissos assumidos. A base de regulamentacio do Pacto pela Satice pode ser obtida no endereco eletronico do Ministério da Saiide: , i | erneemmmmen ne ra458 Peas « Ssan 0 $aU0e no Beas das pela NOB n, 1/1998 e vigoraram até a Noas 1/2002. Em diltima instincia, as, condigdes de gestdo esto relacionadas as formas de obtengio e autonomia para execugio orcamentaria dos recursos financeiros federais transferidos para 0 cus- teio da assisténcia. Em maio de 2006, 682 municipios (12% do total), todos os estados ¢ 0 Distrito Federal estavam habilitados na condigéo de gestio mais avan- «ada prevista na regulamentacio especifica do SUS (plena do sistema municipal ou estadual), mostrando-se aptosa receber mensalmente a totalidade das transfe- rencias federais para custeio da assisténcia (incluindo a média e alta complexida- deambulatorial e hospitalar). Fonte: Levcovitz, Lima 8 Machado, 2001; Noronha, Lima & Machado, 2005 Ascontra cesso de descentralizagao com a niveis de complexidade, situados em distintos espacos geogral rios politico-administrativos (que chamaremos aqui de racionalidade sisté- ica), as formas de organizacao e prestacio da atengio a satide (modelos de 10 4 sattde), o financiamento (entre nivel privados) e a divisdo de fungdes e formalizacao de compromissos entre as esferas de governo na gestao dos sistemas e servicos de satide (acordo federativo) induzem a mudangas subseqiientes. Sao justamente as con- tradigdes existentes na interagio dessas trés variéveis que conformam tensionam € desatualizam os procedimentos em vigor ¢ orientam a for- dro 3) ices geradas pela tentativa de tornar compativel o pro- ntegracio de agdes e servicos de diferentes icos ¢ tervité- atent je governo e dos prestadores mulacio ¢ a implementagao de novos instrumentos (Qu(0 Satems Unica de Saide - sus 459, Quadro 3 — Elementos constitutivos da regulacio do processo de descentralizacto no SUS ~ raciona- lidade sistémica, formas de financiamento federal de agées € servigos descentrali delos de atengio & satide e acordo federativo dos do SUS, mo- [PeiodoPrincipas _Raconalidade Formas de Modelos de Acordo Federative | portariasem ——sistmica financiamento federal atencio vigor de agbes e sersgos dlescentratzados do E sus 199198 NORSIR ——* Auene + Unica forma mz; + Ames + Negocagies em repawe dito {nto nacional por presiador segundo treo don Conscton de predcioaproad Represenaco don See Estes (Conse Menicipis | {Gonasems ¢ Comiaio Inergestones Tiare cy 199k 1998 NOB SS + Frac: vnculada as + Forma preponderance: Defniginde + Negoragies em inka fepase deta Tesponsblidade —finbito nacional ¢ Presador segundo wbrealgumas gies sada, por meio dos Producio spromaia——programdicasede Comsttondas 2 Forma vse Sign ois Secretion Mania . Tianeéncasem loco epee) de Satie (Cosems eda ink gat) segundo” paraacondicio de Comiso Intergestres Imontarte dei mo geo mas Biparte (C18) ino franceio ancada gente + Inciaivoy oad de (Gemiplena) conan * Formals dos deordos imergoreramenais por metodo proceso Aehabagio a2 ong de geno fost tons 2002 NOB 6 + Moderada + Forma red repase + Programa de + Negoiagbes em Sineaada is Gireto ao presador Agence {nit nacional insiaas Segundo prio Comuntarinde etal e experts ee sprovada Saiderograma de negigh regional imermunicpi, = Fon prepomderante: Sade ds Fata soladas (ex: CHB om pariipagioe __transferencin acs?) resins Imedngi dainsdncia segineniaasemvirias + Programase + Iniciar sola de Cadel (PI) pares por aie de proeos prorios consis engi tsude, cpu de parncontce de * Formaiaco dos fervigoe programas dacngareagravon_acardos (erences inergovermanentai Iutricomis, por meio do proceso Catarata varies, dehblag atencio de Condigies de geo do | ngencaemengen- SUS da PPD ti, doenge fc, | ‘ign iia enc poplacio ingens)Quadro 3 ~ Elementos constitutivos da regulacio do processo de descentralizagio no SUS (continuagio) Perfodo Principals Racionalidade Formas de Modelasde _Acordo federativo portariasem — sistémica financiamento federal atengio vigor “i © deagoes e servigos : descentralizados do sus 200242008 Now 200172002 + Forte: vinculada as + Forma‘residualtepiste Manutcngiodos + Negoragdes em definigbes do direto a0 presiador disposes Ambito nacional ‘onjunto deagdes © segundo prodagio anteriores ‘etadual eexperincias Servigosaserem —aprovada Delinigio das de negecagto regional contemplados not * Forma preponderanie: responstbilidadessoladas (ex: CIB rédilos assstencais ansferéncae imfrimas © regionais) pelonivel federale as segmentadss em virias contedos paraa_—* Inciativasvladas de Inicativase pareelaspornivelde atengiobisica—_consdrios egociaes tencio’ miide,tipode + Redefincio de + Formalizagio dos Intermunicipais sob servgoe programas, procedimentos da__acordos coordenagio ds _incuindoa definkio de atengio de média__intergovernamentais instnca esadual reference ‘omplenidade por meio da proceso (PPI, Plano Diretor — intermunicipais ‘Redefinigio de de habiltagio as de Regionaieaio, procedimentos da condicoes de gestio do Plano Direwor de atencio deala SUS, da PPI ede Investments) fomplexidade __experiéndas de + Crago de contrat de gestio protocoles para isoladas Bsisténcia médica + Implantagio de rmecanismos de avalagio de resultados (Agenda da Sande, Pacto da Atencio Bisica) JAparir de Pactos pela Saude + Forte: vincwlada Ss + Transferénciasem cinco * Definigio das + NegocagBes em 2006 efinigoes do grandes Blacoswegundoo responsildades Smbito naionale conjunto de agoese nivel de atencioa side, em todos osniveis_estadual servgosaserem —otipode servo, deatengio + Fomente& expansio. contemplados no programas eFungbes era das experiencas de proceso de fase de implaniagao negodacio regional e egionalizago da comparulhamento da saiide conduzidos no esto dos sistemas de Ambto estadual com sade pactuagio entre 05 + Formalizagio dos igestores acordos entre gestores por meio da PPI, da sinatra de termos de ‘compromissos entre os _gestores no Ambit do Pacto de Gestioe do acto pela Vide + Implantagio de mecanismos de avaiagio dos | ‘compromistos pactuados Fonte: Adaptado de Viana, Lima & Oliveira, 2002A DIVERSIDADE TERRITORIAL DA ATENCAO A SAUDE NO SUS Embora o SUS seja regido pelos mesmos princfpios ¢ diretrizes gerais, a forma como o sistema de atencao a satide se materializa no territorio (incluindo as diferentes regides, estados e municipios brasileiros) varia significativamente. Varios fatores explicam a diversidade do SUS. Em primeiro lugar, ressalta-se que a abrangéncia das agdes desenvolvidas influencia os modos de organizagao dos servigos de satide. A assisténcia A satide, por exemplo, pode ser realizada no ambito ambulatorial e hospitalar, nos servigos de apoio diagnéstico € terapéutico no espaco domiciliar. No caso da vigilincia epidemiolégica ¢ sanitaria, as agées envolvem outros ambientes de wabalho € convivio das pessoas, bem como da produgao ¢ circulacao de bens, mercadorias e servigos. Um conjunto diversificado de profissionais, com formagio ¢ atribuighes especificas em distintas areas da satide, bem como tecnologias de diferentes complexidades ¢ custos, esta envolvido na atengio a satide. As ages também podem ser direcionadas para o controle ¢ atendimento. de agravos (tuberculose, hanseniase, doengas sexualmente transmissiveis, Aids, diabetes, hipertensao arterial, violéncia), para determinados grupos populacionais (mulher, crianga, idoso, gestante, indigena) ou para areas da atencao a satide selecionadas (assisténcia oncolégica, satide bucal, satide mental). Assim, diferentes légicas de organizacao dos servicos de satide podem ser observadas no SUS, sendo orientadas segundo varios critérios: tipos de servigos envolvidos (ambulatoriais, hospitalares de diversos tipos, domiciliares, urgéncia e emergéncia), niveis de complexidade da atengao_ A salide (atencio basica, média ¢ alta complexidade), direcionalidade das acdes desenvolvidas (agravos, grupos populacionais e areas especificas da atenco a satide) e modelos de prestacao do cuidado a savide (Programa Satide da Familia), Existem tensdes entre essas distintas légicas de organizagao dos servicos, que muitas vezes nao se coadunam e expressam propostas de planejamento ¢ financiamento da satide conduzidas de forma fragmentada pelos diferentes niveis de governo. Em segundo lugar, é preciso considerar que a forma como foi moldada a descentralizacdo no SUS permitiu que as regras nacionalmente construidas para a condugao desse processo fossem adaptadas pelos gestores locais € estaduais, respeitando-se 0 processo de negociagio ocorrido nas Comissées Intergestores Bipartites. Assim, diferentes acordos foram estabelecidos entre estados e municipios em relagio & re~ particao sobre a responsabilidade de esto das unidades piiblicas de satide. A divisio de fung6es na prestagao direta de servicos de satide respeitou, © Sistems Unico de Saude — Sus! 464 Para saber mais sobre © Programa Saiide da Familia ea atengao bsica no pats, consulte capitulo 16, sob: atengio primaria & side, Os modelos discutidos no capitulo 15.462 Pouncas¢ Sewn 0 Sane no Boas em muitos casos, o nivel de complexidade dos estabelecimentos de satide, a natureza dos servigos oferecides (se ambulatoriais ou hospitalares) & sua abrangéncia (local, regional ou estadual). O Grafico 1 demonstra que, mesmo tendo os municfpios assumido um papel preponderante na oferta de servigos priblicos de saiide, pelo menos no que se refere as unidades com internacao, a fungao desempenhada pelas instincias estaduais e, em menor proporsio, pelo nivel federal é ainda significativa. Grafico I - Distribuicao proporcional dos estabelecimentos de satide com internacao segundo a esfera 7 4 AG AL AM-AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI WE Privado | 1 Municipal GI Esadual 1 Federal No que se refere & participacao dos prestadores privados credenciados ao SUS, 0 Grafico 1 indica sua preponderancia na assisténcia hospitalar na maioria dos estados do pais, sendo o Norte ¢ o Nordeste as regulacio € os desafios 7 . : daatengio hospitalar no TeSiGES que apresentam maior proporgio de leitos puiblicos. SUS sto apresentados Por ailtimo, destaca-se que as modalidades de servicos que com- no capitulo 18 5 aes i pdem o sistema de satide nao se distribuem uniformemente no pais. Como ja indicado, a maioria dos muniefpios € muito pequena ¢ nao tem dem da suficiente para albergar todos os niveis de atengio em seu territério,