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FORMULARIO

REGISTRO MENSUAL DE VOLUMEN DE AGUA CAPTADA Y VERTIDA

AGUAS SUPERFICIAL Y /O SUBTERRÁNEA

Señor usuario antes de diligenciar el presente formulario, favor leer el INSTRUCTIVO al respaldo.
Llenar un formato por cada captación

1. TIPO DE USUARIO

Industrial Doméstico Otro, Cual?

2. INFORMACIÓN GENERAL DEL USUARIO

Nombre o razón social: NIT:


Nombre representante legal: Cédula de ciudadanía:

Municipio: Dirección: Teléfono:

Actividad económica de la empresa:

Correo electrónico:

3. INFORMACIÓN SOBRE EL USO DEL RECURSO

3.1 CAPTACIÓN

FUENTE: Superficial ( ) Subterránea ( )

No. de captaciones: Nombre de la(s) fuentes(s) o captación:

Caudal concesionado: lts/seg Resolución concesión:

Unidad de medición: lts/seg m3 Litros Otro, cual:


Contador No.: Calibrado y certificado por:

3.2 VERTIMIENTO

Sitio de descarga aguas residuales: Fuente superficial ( ) Alcantarillado ( ) Otro, cual? ( )

Unidad de medición: lts/seg m3 Litros Otro, cual?


Contador No.: Calibrado y certificado por:
Nota: En caso de no haber contador, entonces se describirá el tipo de estructura de aforo instalado.

4. REPORTES

LECTURA AGUAS LECTURA AGUAS VOLÚMEN DE AGUA


AGUAS RESIDUALES
PERÍODO Y FECHA DE SUPERFICIAL, m3 SUBTERRÁNEA, m3 CAPTADO, M3
LECTURA SUPERF.(2)- SUBTERR.(4)- CAUDAL(L/ VOLUMEN
INICIAL(1) FINAL (2) INICIAL(3) FINAL (4)
(1) (3) S) VERTIDO, m3

5. FIRMA RESPONSABLE:
C.C.

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