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Protocolos y procedimientos

en el paciente crítico
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Protocolos y procedimientos
en el paciente crítico

DR. PEDRO GUTIÉRREZ LIZARDI


Jefe de Cuidados Intensivos, Hospital y Clínica OCA,
Monterrey, Nuevo León.
Presidente fundador de la Asociación de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste.
Profesor de posgrado del curso Urgencias Médicas en
Odontología, Facultad de Odontología,
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Profesor de pregrado en la materia de
Urgencias Médicas en el consultorio dental,
Facultad de Odontología, Universidad
Autónoma de Nuevo León.

José Luis Morales Saavedra


Protocolos y procedimientos en el paciente crítico
D.R. © 2010 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.
ISBN: 9(56,Ð1,035(6$
978-607-448-061-0
9(56,Ð1(/(&75Ð1,&$

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EditorialMexicana,
Mexicana,Reg. núm.
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previo porpor escrito
escrito
delalaEditorial.
de Editorial.

es marca registrada de
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.

Gutiérrez Lizardi, Pedro


Protocolos y procedimientos en el paciente crítico /
Pedro Gutiérrez Lizardi. –- México : Editorial El Manual
Moderno, 2010. Director editorial:
xxv, 584 p. : il. ; 28 cm. Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
ISBN 978-607-448-061-0

1. Medicina de cuidado intensivo. 2. Unidades de


Editora asociada:
cuidado intensivo. I. t. Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez

616.028-scdd20 Biblioteca Nacional de México Portada:


DG. Víctor González Antele
Colaboradores

Dr. Daniel Agustín Godoy Dr. Humberto Arenas Márquez


Jefe Unidad de Cuidados Neurointensivos, Sanatorio Pasteur, Presidente SANVITE, “Excelencia en Servicios de
Catamarca, Argentina. Salud”. Líder del Equipo de Excelencia Quirúrgica. Ex
Capítulo: 3 Presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación
Enteral y Endovenosa. Ex Presidente de la Asociación
Dra. Gisela Rocío Acosta Beltrán Mexicana de Cirugía General. Miembro Titular de la
Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos Academia Mexicana de Cirugía General.
Adultos, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Capítulo: 78
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León.
Capítulo: 39 Dr. Diego Arenas Moya
Director General SANVITE, “Excelencia en Servicios de
Dr. Eduardo Ahumada Garza Salud”. Líder del Equipo de Nutrición Clínica. Maestría
Jefe del Departamento de Anestesia, Clínica Vidriera A.C., en Nutrición Clínica.
Monterrey, Nuevo León. Profesor adjunto de Anestesiología, Capítulo: 78
Hospital José A. Muguerza, Monterrey Nuevo León
Capítulo: 36 Dr. Sergio Arévalo Espinoza
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Médico adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos


Dra. Florina Alonso Osorio Posquirúrgicos, Unidad Médica de Alta Especialidad No.
Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Juárez de México. 34, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey,
Capítulo: 74 Nuevo León, México. Ex presidente de la Asociación de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Jefe de
Dra. Amada Álvarez Sangabriel
Terapia Intensiva y Enseñanza Médica. Hospital CIMA,
Médico Adscrito al servicio de Urgencias y Unidad
Monterrey.
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Capítulo: 26
Chávez”.
Capítulo: 25
Dra. Alexandra Arias Mendoza
Dra. Eva Arana Alonso Médico Adscrito al servicio de Urgencias y Unidad
Servicio Especial de Urgencias, Servicio Navarro de Salud, Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Navarra, España. Chávez”.
© Editorial El

Capítulos: 1, 69 Capítulo: 25

V
VI • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)

Dra. Ana María Arredondo Martínez Dra. Mariana Calderón Vidal


Jefa de Anestesiología Clínica hospital, Instituto de Adscrita al departamento de Anestesiología, Hospital
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del General Manuel G.A. González, S.A. Profesora adscrita
Estado, Irapuato, Guanajuato. Anestesióloga adjunta, del curso de Anestesiología, Universidad Nacional Autó-
Hospital General, Irapuato. Hospital General de Zona noma de México, Fundación Médica Sur.
No. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Irapuato. Capítulo: 46
Capítulo: 27
Dr. Adrián Camacho Ortíz
Dr. Murillo Assunção Profesor, Coordinación de Infectología, Hospital Univer-
Médico asistente, Centro de Terapia Intensiva Adulto, sitario “José E. González”.
Hospital Israelita “Albert Einstein”. Médico Coordinador Capítulos: 83, 84
de la Unidad de Terapia Intensiva de la Disciplina de
Anestesiología, Dolor y Terapia Intensiva, Universidad
Dra. Ana Paula Cancino Núñez
Federal de San Paulo, Brasil.
Hospital General Zona Núm. 50, Instituto Mexicano del
Capítulo: 5
Seguro Social, San Luis Potosí, Universidad La Salle, México,
Distrito Federal.
Dr. Cesar Eduardo Barragán Salas
Capítulo: 24
Nefrólogo, Coordinador de Donación y Trasplante, OCA
Hospital, Monterrey Nuevo León, Jefe de Hemodiálisis,
Unidades Médicas de Atención Ambulatoria, No 65, Dr. Gerardo Cárdenas Molina
Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo Jefe del departamento de Radiología e Imagen, OCA
León. Coordinación de Nefro-Urología, Hospital Regional Hospital.
de Alta Especialidad, Ciudad Victoria, Tamaulipas. Capítulo: 41
Capítulos: 68, 72
Dr. José Antonio Carmona Suazo
Dr. Salvador Benito Vales Hospital Juárez de México.
Director del Servicio de Urgencias y Semicríticos, Capítulo: 67
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Profesor titular de
Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona. Dr. Luis Castillo Fuenzalida
Capítulo: 47 Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Intensiva,
Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dr. Carlos Benítez Cotino Capítulo: 50
Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México.
Capítulo: 74 Dr. Guillermo Castorena Arellano
Subdirector de Áreas Críticas y Anestesia, Hospital
Dr. Carlos Gabriel Briones Vega General Manuel G. A. González, S. A. Profesor Titular de
Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de
Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud México en Fundación clínica Médica Sur. Consejero,
del Estado de México. World Federation Critical Society
Capítulo: 71 Capítulo: 46

Dr. Jesús Carlos Briones Garduño Dr. Edgar Celis-Rodríguez


Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Jefe Servicio de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo,
Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá,
del Estado de México. Miembro Consejo World Federation Societies of Intensive
Capítulo: 71 and Critical Care Medicine, Bogotá, Colombia.
Capítulo: 7
Dr. Elizabeth Caballero Flores
Médico Residente de Medicina del Enfermo en Estado Dra. Ailyn Cendejas Schotman
Crítico, Hospital de Especialidades del Centro Médico Medicina Respiratoria, Hospital Ángeles del Pedregal,
Nacional Siglo XXI. México, Distrito Federal.
Capítulo: 45 Capítulo: 49
Colaboradores s VII

Dr. Jorge Cerna Barco Dr. R. Philip Dellinger


Médico Internista, Intensivista, Diplomado en Ecografía, Professor of Medicine, University of Medicine and
Maestría en Enfermedades Infecciosas. Presidente de la Dentistry, New Jersey. Director Critical Care, Cooper
Sociedad Peruana de Medicina Intensiva. Departamento University Hospital, Camden,USA.
de Cuidados Intensivos, Hospital Edgardo Rebagliati Capítulo: 15
Martins, Essalud, Perú. Dr. Juan Carlos Díaz Cortez
Capítulo: 60 Anestesiólogo, Intensivista, Hospital Universitario Fun-
dación Santa Fe de Bogotá.
Dr. Ulises W. Cerón Díaz Capítulo: 7
Médico adscrito, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
Español de México. Médico Jefe, Unidad de Terapia Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce
Intensiva, Hospital Ángeles Lindavista. Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital
Capítulo: 21 Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud
del Estado de México.
Capítulos: 71, 73
Dr. Daniel H. Ceraso
Jefe Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juan A. Dr. Guillermo Domínguez-Cherit
Fernández, Buenos Aires, Argentina. Subdirector de Medicina Crítica, Instituto Nacional de
Capítulo: 23 Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Mirano”. Coor-
dinador del Comité Académico de Medicina del Enfermo
Dr. Uriel Chavarría Martínez Crítico, Universidad Nacional Autónoma de México.
Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos Capítulos: 55, 70
Adultos, Programa de Trasplante Pulmonar, Centro de Enf. Gloria Duarte Garay
Prevención y Rehabilitación de Enfermedades Pulmo- Jefa de enfermería de Unidad de Cuidados Intensivos,
nares, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, OCA Hospital.
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo Capítulo: 61
León, México.
Dr. Carmelo Dueñas Castell
Capítulos: 2, 38, 39, 48
Médico Neumólogo Intensivista. Profesor Universidad
de Cartagena. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos,
Dr. Raúl Chio Magaña Clínica Universitaria San Juan de Dios, Unidad de Cui-
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles dados Intensivos, Nuevo Hospital Bocagrande.
Mocel. Profesor Adjunto del Curso “Medicina del Capítulo: 57
Enfermo en Estado Crítico”. Facultad de Medicina,
Dr. José J. Elizalde González
División de Estudios de Posgrado, Universidad Nacional
Jefe del Servicio de Neumología, Subdirección de
Autónoma de México.
Medicina Crítica. Instituto Nacional de Ciencias
Capítulos: 62, 65
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México,
Distrito Federal, Profesor Medicina Facultad de
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Dr. César Cruz Lozano Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.


Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Capítulo: 8
PEMEX, Madero Tamaulipas, Profesor Titular del Curso
Dr. Jesús Escuchuri Aisa
de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Universidad
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del
Autónoma de Tamaulipas.
Camino, Pamplona, España.
Capítulos: 9, 12 Capítulos: 1, 69
Dra. María de Lourdes Espinosa Pérez
Dra. Marcela %FGms Court
Residente de primer año de Anestesiología, Programa
Médico Residente de segundo año Medicina Interna, Multicéntrico, Escuela de Medicina, Tecnológico de
Médica Sur. Estudios Superiores de Monterrey.
Capítulo: 30 Capítulo: 70
Dr. Ramiro Flores
Lic. Verónica de la Peña Gil Profesor de medicina y cardiología. Hospital Universitario,
© Editorial El

Servicio de Medicina Crítica HSJ-TEC, Instituto Universidad Autónoma de Nuevo León. Jefe de Cardiología
Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. e Imagen cardiovascular, OCA Hospital, Monterrey.
Capítulo: 79 Capítulo: 29
VIII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)

Dr. Jorge M. Flores Dávila Dr. Eugenio Gutiérrez Jiménez


Jefe, Unidad de Hemodiálisis, OCA Hospital, Monterrey, Médico General. Cátedra de Terapia Celular, Escuela de
Nuevo León. Medicina, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores
Capítulo: 72 de Monterrey.
Capítulos: 17, 85, 86
Dr. Juan Antonio Flores Torres
Radiólogo, Posgrado en Imagen Seccional, Universidad Dr. René Gutiérrez Jiménez
Autónoma de Nuevo León. Médico adscrito, Depar- Médico General. Residente del Servicio de Ortopedia y
tamento de Radiología e Imagen, OCA Hospital. Traumatología, Hospital Regional Instituto de Seguridad
Capítulo: 41 y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
Monterrey, Nuevo León.
Dr. Juvenal Franco Granillo Capítulo: 81
Jefe del Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario
Shapiro” Medicina Crítica, Santa Fé, Centro Médico
Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi
ABC. Profesor titular, Universitario de Medicina del
Jefe de Cuidados Intensivos, Hospital y Clínica OCA,
Enfermo en Estado Crítico, Universidad Nacional Autó-
Monterrey, Nuevo León. Presidente fundador de la
noma de México.
Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del
Capítulo: 19
Noreste. Profesor de posgrado del curso Urgencias
Dr. Carlos García Médicas en Odontología, Facultad de Odontología,
Médico Intensivista. Jefe de Unidad de Cuidados Universidad Autónoma de Nuevo León. Profesor de pre-
Intensivos, Hospital Ginequito. Presidente Asociación de grado en la materia de Urgencias Médicas en el consul-
Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Médico torio dental Facultad de Odontología, Universidad
adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Autónoma de Nuevo León.
Medicina de Alta Especialidad Núm. 21. Capítulos: 17, 28, 53, 54, 61, 81, 85, 86
Capítulo: 37
Dr. Ricardo Guzmán Gómez
Dra. Sandra García López Coordinador de Urgencias y Terapia Intensiva, Hospital
Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Regional 1º de Octubre, Instituto de Seguridad y
Cardiovascular, Médica Sur. Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Capítulo: 30 Capítulo: 76

Dr. Javier J. García Moreno Dr. David Hernández López


Médico Adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos, OCA Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México.
Hospital. Capítulo: 74
Capítulos: 28, 61
Dra. Magali Herrera Gomar
Dr. David Gómez Almaguer Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica
Jefe del servicio de Hematología del Hospital, Cardiovascular, Médica Sur.
Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Capítulo: 30
Monterrey, Nuevo León. Miembro del Sistema Nacional
de Investigadores y de la Academia Nacional de Dr. Luis Ize Limache
Medicina. Miembro del Cuerpo Médico, Hospital Ángeles del
Capítulo: 75 Pedregal. Académico Emérito, Academia Mexicana de
Cirugía, Miembro del Consejo Consultivo, Asociación
Dra. Gloria E. González Orta
Mexicana de Cirugía General y Asociación de Medicina
Médico Adjunto, Anestesiología, Hospital General Zona
Crítica y Terapia Intensiva.
Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis
Capítulo: 77
Potosí
Capítulo 24
Dr. Vanina S. Kanoore Edul
Dr. Octavio González Chon Médica especialista en Medicina Crítica, Hospital Juan
Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Car- A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Sanatorio
diovascular, Médica Sur. Otamendi y Miroli, Buenos Aires, Argentina.
Capítulo: 30 Capítulo: 23
Colaboradores • IX

MD, PhD Elias Knobel Dr. Sergio Lozano Rodríguez


Médico Fundador y Director Emérito del Centro de Terapia Especialista en Medicina Interna. Médico Adscrito a la
Intensiva del Hospital Israelita Albert Einstein. Unidad de Terapia Intensiva Adultos, Hospital y Clínica
Vicepresidente de la Sociedad Benévola Israelita Brasileira OCA, Monterrey, Nuevo León. Coordinador de Apoyo
Albert Einstein. Profesor Adjunto del Departamento de a Publicaciones Científicas. Subdireccion de Investigación,
Medicina, Escuela Paulista de Medicina, Universidad Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo
Federal de San Paulo, Brasil. Master, American College of León, Monterrey, Nuevo León.
Physicians. Fellow, American Heart Association. Fellow, Capítulos: 53, 54
American College of Critical Care Medicine.
Capítulos: 5, 18 Dr. José Antonio Luviano García
Médico Intensivista adscrito al servicio de Terapia Intensiva,
Dr. Ernesto la Mata Unidad Médica de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del
Cardiólogo, Intensivista, Ecocardiografista. Jefe, Unidad Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Médico Intensivista
de Ecocardiografía, del Departamento de Cuidados adscrito al servicio de Terapia Intensiva, Clínica Nova, San
Intensivos, Hospital Edgardo Rebagliati, Martins. Nicolás de los Garza, Nuevo León.
Capítulo: 60 Capítulo: 82

Dra. Clara Laplaza Santos Enf. Amelia Maraví Aznar


Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Enfermera especialista en Medicina Intensiva, Clínica
Camino, Pamplona, España. San Miguel, Pamplona, España.
Capítulo: 69 Capítulos: 1, 69
M. en C. Sebastian Larrasa Rico Dr. Enrique Maraví Poma
Maestro en Ciencias, Especialidad en Biotecnología, Medicina Intensiva, Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto General, Coordinador de Trasplantes Comisión de
de Salud del Estado de México.
Infección Hospitalaria y Política de Antibióticos.
Capítulos: 45, 56
Presidente Sociedad Española, Norte de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarias. Profesor Clínico
Dr. David Lasky Marcovich
Asociado de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina.
Centro Médico ABC, Ciudad de México.
Universidad de Navarra, Pamplona, España.
Capítulo: 64
Capítulos: 1, 69
Dra. Clara Laplaza Santos
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del Dr. Francisco Javier Marín Gutiérrez
Camino, Pamplona, España. Medicina interna, Cardiología. Coordinador División de
Capítulo: 1 Medicina Interna. Cardiólogo adjunto, Terapia Intensiva
Hospital General, Irapuato, Guanajuato. Cardiólogo
Est. Desirée del Carmen Leduc Galindo Internista Sociedad Beneficencia Española.
Médico General, egresada, Universidad Autónoma De Capítulos: 24, 27
Nuevo León.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Capítulo: 17 Dra. Ma. Carmen Marín Romero


Unidad de Choque, Hospital de Traumatología Magdalena
Dr. Hervy Loiseau Avin de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Capítulo: 76
Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud
del Estado de México. Dr. César Gerardo Martínez Hernández
Capítulo: 71 Cardiólogo adjunto del Hospital General de Zona
Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis
Dr. Víctor Manuel López Raya
Médico Adjunto, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Potosí. Cardiólogo nuclear, Centro Médico El Potosí
General de México. Grupo Ángeles, San Luis Potosí.
Capítulo: 11 Capítulo: 27

Dr. Aldo Saúl Lozano Alvarado Dr. Carlos Martínez Sánchez


© Editorial El

Médico Cardiólogo adscrito, Unidad de Cuidados Jefe del servicio de Urgencias y Unidad Coronaria,
Intensivos, OCA Hospital, Monterrey. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulos: 29, 59 Capítulo: 25
X • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)

Dr. Hector R. Martínez Rodríguez Dr. Enrique Monares Zepeda


Jefe del Departamento de Neurología, Hospital San Médico adscrito, Departamento de Medicina Crítica “Dr.
José. Director de posgrado de Neurología de Hospital Mario Shapiro”, Centro Médico ABC.
San José. Jefe de Investigación de Neurología del Capítulo: 19
Hospital San José, Tecnológico de Estudios Superiores
de Monterrey. Jefe de investigación de neurología del Dr. Jorge Luis Montemayor Montoya
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León. Jefe del Banco de sangre del Hospital Crhistus Muguerza.
Capítulo: 66 Especialista en Medicina Interna y Hematología. Profesor
de Medicina Interna y Patología Clínica para residentes en
Dr. Marino Medina Rodríguez el Hospital Crhistus Muguerza.
Miembro Fundador de la Asociación Mexicana de Vía Capítulo: 88
Aérea Difícil. Director Fundación Internacional de
Dr. Freddy Morales Alava
Docencia e Investigación en Vía Aérea Difícil, México.
Past Presidente, Sociedad Ecuatoriana de Cuidados
Tesorero de la Asociación Mexicana de Vía Aérea Difícil.
Intensivos. Jefe del Departamento de Cuidados Críticos.
Profesor titular del diplomado “Manejo de Vía Aérea
Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont”,
Difícil en Niños y Adultos”. Profesor titular del curso
SOLCA, Autopista del Valle Manabi Guillem.
“Manejo de la Vía Aérea Normal y Difícil en Niños y Capítulos: 20, 43
Adultos”. Médico Adscrito a la unidad de terapia inten-
siva pediátrica del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Dr. Francisco Moreno Hoyos Abril
Mateos”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos
los Trabajadores del Estado. Médico Adscrito a la unidad Adultos, Facultad de Medicina y Hospital Universitario,
de Transplantes del Hospital General Centro Médico Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nacional “La Raza”. Miembro de la Asociación Nuevo León, México.
Americana de Vía Aérea Difícil Capítulos: 2, 38
Capítulo: 4
Dr. Jorge Neira
Dra. Elva Medina Villalobos Fellow, ACCM. Fellow, AAST. Miembro de Número,
Jefa de Departamento de Anestesia Cardiotorácica, Academia Nacional de Medicina. Jefe Unidad de
División Cardiocirugía, Hospital Núm. 34, Instituto Cuidados Intensivos, Sanatorio de La Trinidad, Buenos
Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Aires, Argentina.
Capítulo: 35 Capítulo: 80

Dra. Raquel Méndez Reyes Ing. Eduardo Nieva


Jefa de Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional Ingeniero consultor, Casa Dräger
1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Capítulo: 55
Sociales de los Trabajadores del Estado.
Dr. Carlos Alejandro Olais Moguel
Capítulo: 76
Unidad de Cuidados Intensivos, Centro de Especiali-
dades Médicas del Sureste. Jefe de División de Medicina
Dr. Andrés Mendoza Contreras
Interna, Hospital Escuela Dr. Agustín O´Horán, Mérida,
Anestesiólogo adscrito, Departamento de Anestesia Yucatán, México.
Cardiotorácica, División Cardiocirugía, Hospital de Capítulo: 14
Cardiología, Núm. 34, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Monterrey, Nuevo León. Dr. Ángel Orta Lozano
Capítulo: 35 Medicina interna, cardiología, ecocardiografía. Cardió-
logo adjunto Hospital General de Zona Núm. 50,
Dr. José Meneses Calderón Instituto Mexicano del Seguro Social. Cardiólogo,
Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital Centro Médico El Potosí Grupo Ángeles.
Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud Capítulo: 24
del Estado de México.
Capítulo: 71 Dr. Guillermo Ortíz Ruiz
Médico Neumólogo Intensivista, Profesor Universidad
Dra. Tatiana Mohovic del Bosque. Jefe posgrado de Medicina Interna,
Médica Intensivista, Centro de Terapia Intensiva, Universidad del Bosque. Jefe Unidad de Cuidados
Hospital Israelita Albert Einstein. Intensivos, Hospital Santa Clara.
Capítulo: 18 Capítulo: 57
Colaboradores • XI

Dr. Fernando Pálizas Dr. Juan Alberto Quintanilla Gutiérrez


Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Clínicas Bazterrica Cardiologo Intensivista. Jefe Del departamento de
y Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina. Coordinador, Hemodinamia, Hospital San José, Instituto Tecnológico
Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina. Médico de Estudios Superiores de Monterrey.
Especialista en Terapia Intensiva. Miembro del Comité Capítulo: 33
de Shock y Sepsis, Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva, Argentina.
Dr. Néstor Raimondi
Capítulo: 6
Médico especialista en Terapia intensiva, Hospital Juan
A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Fellow of
Dr. Felipe de Jesús Pérez Rada
Especialidad en Medicina Interna y Medicina Crítica. American College of Critical Care Medicine. Tesorero,
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital San José, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y
Tecnológico de Estudios superiores de Monterrey. Terapia Intensiva.
Profesor de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Capítulo: 40
Estado Crítico del Hospital San José, Instituto Tec-
nológico de Estudios Superiores de Monterrey. Profesor Dr. Luis A. Ramos Gómez
y Coordi-nador de la Residencia de Medicina del Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital
Enfermo en Estado Crítico, Unidad de Medicina de Alta General de La Palma, La Palma. Islas Canarias, España.
Especia-lidad, Num. 25, Insituto Mexicano del Seguro Capítulo: 47
Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 22
Dr. Javier A. Ramírez Acosta
Médico Internista e Intensivista, adscrito a la Unidad de
Dra. Lidia Angélica Plasencia Zurita
Ex Residente del Curso: Especialización de Medicina Cuidados Intensivos, Hospitales Regionales, Petróleos de
Interna, Facultad Mexicana de Medicina, Hospital México, Insituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad
Ángeles Mocel, Universidad La Salle. Ex Residente del Madero. Coordinador Nacional de Filiales, Asociación
Curso: “Medicina del Enfermo en Estado Crítico”, Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Facultad de Medicina. División de Posgrado, Hospital Capítulo: 49
Ángeles Mocel, Universidad Nacional Autónoma de
México. Médico Adscrito de la Unidad de Terapia Dr. Enrique Ramírez Gutiérrez
Intensiva, Hospital San José Satélite, Naucalpan, Estado Coordinador de Educación Médica Continua,
de México. Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia
Capítulo: 62 Intensiva. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del
Hospital Centro Médico del Noroeste, Hermosillo,
Dr. Gustavo Piñero Sonora. Médico adscrito, Unidad de Terapia Intensiva,
Coordinador de Cuidados Neurointensivos, Hospital Hospital Cima Hermosillo.
Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”, Bahía
Capítulo: 13
Blanca, Buenos Aires, Argentina.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Capítulo: 3
Dr. Paul Rangel Medina
Dr. Manuel Poblano Morales J. Médico Residente de Medicina del Enfermo en Estado
Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva, Crítico, Hospital de Especialidades del Centro Médico
Hospital Juárez de México. Profesor Titular de la Nacional Siglo XXI.
Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Capítulo: 56
Crítico, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México. Departamento de Medicina
Enf. Ma. de los Ángeles Reyna Quintanilla
Crítica, Centro Médico ABC Observatorio.
Ex jefe de Enfermeras. Ex jefe de Cuidados Intensivos
Capítulo: 74
Adultos. Coordinadora de Enseñanza en Enfermería,
Hospital Regional Monterrey, Instituto de Seguridad y
Enf. Ma. Del Carmen Puga Arroyo
Enfermera adscrita a la Unidad de Hemodiálisis, Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Hospital de Especialidades Siglo XXI, Centro Médico Coordinación de Enseñanza de Enfermería, Hospital
© Editorial El

Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, Regional Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
Distrito Federal. los Trabajadores del Estado, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 73 Capítulos: 16, 31, 32
XII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)

Dr. Shalim Rodríguez Giraldo Dr. Alfredo Sierra Unzueta


Especialidad en Medicina Intensiva, Médico Asistente, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital
Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Entrenamiento Español México, Profesor Titular del Curso “Medicina
en Ecografía General y Ecografía de Tórax, Hospital del Enfermo en Estado Crítico”, Universidad Nacional
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Autónoma de México, Jefe de enseñanza del Hospital
Capítulo: 42 Español, México, Distrito Federal.
Capítulo: 9
Dr. Félix Héctor Rositas Noriega
Profesor, Coordinación de Infectología, Hospital
Universitario “José E. González”. Dra. Liliana Silva Peza
Capítulos: 83, 84 Residente de Anestesiología, Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Dra. Turmalina I. Salgado Hernández Capítulo: 34
Residente de primer año de la especialidad de Medicina
del Enfermo en Estado Crítico, Facultad de Medicina, Dra. María Tayde Olvera Martínez
Universidad, Nacional Autónoma de México, sede Médico Especialista en Medicina interna, Neumología y
Hospital Español de México.
Terapia Intensiva. Jefe del Departamento de Medicina
Capítulo: 21
interna, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Dra. Celia Carela Sandoval Villa Trabajadores del Estado de Nuevo León.
Especialidad en Medicina Interna y subespecialidad en Capítulos: 38, 44
Hepatología. Adscrita al departamento de Medicina
Interna, Hospital Nova. Dr. Julián Enrique Valero Rodríguez
Capítulo: 88 Director, Hospital General de Irapuato. Intensivista
adjunto, Hospital General, Zona 3, Celaya, Guanajuato.
Dr. Rosendo Sánchez Medina Capítulo: 27
Médico Internista e intensivista, Adscrito Unidad de
Cuidados Intensivos de los hospitales regionales de
Petróleos Mexicanos, Instituto Mexicano del Seguro Social, Dr. Gilberto Felipe Vazquez de Anda
Ciudad Madero. Coordinador Nacional, filiales Asociación Profesor Investigador, Centro de Investigación en
Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Ciencias Médicas, Universidad Autónoma del Estado de
Capítulo: 58 México. Jefe del Departamento de Robótica en Medicina
Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”,
Dr. Victor Manuel Sánchez Nava Instituto de Salud del Estado de México.
Especialista en medicina Crítica. Presidente del Comité Capítulos: 45, 56
de Educación, Federación Latinoamericana de Nutrición
Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo. Presidente,
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Dra. Blanca Alicia Vargas Pecina
Intensiva. Director Académico de la especialidad Investigadora asociada, St. Luke's Episcopal Hospital,
Medicina Crítica, Área de posgrado, Instituto Tecno- Houston,Texas, EUA.
lógico de Estudios Superiores de Monterrey. Capítulo: 10
Capítulo: 79
Dr. Joseph Varón
Dr. Víctor Manuel Santana Enríquez
Clinical Professor of Medicine and Professor of Acute
Jefe de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital
and Continuing Care, University of Texas, Health Science
Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”. Profesor Titular
de Residencia Médica de Medicina del Enfermo en Estado Center at Houston. Clinical Professor of Medicine,
Crítico. Programa Multicéntrico de Residencias Médicas, University of Texas Medical Branch at Galveston. Profesor
SSNL, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de de medicina, Universidad de Monterrey, Universidad
Monterrey. Profesor Adjunto de Medicina del Enfermo en Popular Autónoma del Estado de Puebla, Universidad del
Estado Crítico, Instituto Mexicano del Seguro Social, Noroeste, Universidad Anahuac, Universidad Autónoma
Unidad Médica de Alta Especialidad, Num. 25. Profesor de Tamaulipas, Universidad Autónoma de California,
Auxiliar de Medicina Interna, Cirugía General, Universidad Autónoma de Chiapas, México. Critical and
Anestesiología y Urgencias Médico-Quirúrgicas, Instituto Intensive Care Medicine, Pulmonary and Chest Diseases
Mexicano del Seguro Social, SSNL, Instituto Tecnológico Internal Medicine, Sleep Disorders, Geriatrics and
de Estudios Superiores de Monterrey. Emergency Medicine
Capítulos: 51, 52, 87 Capítulo: 10
• XIII

Dr. Gilberto Felipe Vázquez de Anda Dr. Walter Videtta


Profesor Investigador, Centro de Investigación en Neurointensivista, Hospital Nacional Alejandro Posadas,
Ciencias Médicas, Universidad Autónoma del Estado de Buenos Aires, Argentina.
México. Jefe del Departamento de Robótica en Medicina Capítulo. 3
Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”,
Instituto de Salud del Estado de México.
Capítulo: 45 Dr. Bernardo Villa Cornejo
Especialista en Medicina Interna y Medicina del enfermo
Dr. Moisés Vidal Lostaunau en Estado Crítico
Especialidad en Medicina Intensiva, Subespecialización en Capítulo: 63
Terapia Intensiva Cardiovascular y Transplates, Médico
Asistente Unidad de Cuidados Intensivos I, Unidad de Dr. Asisclo J. Villagómez Ortíz
Posoperatorio, Cardiovascular y Trasplantes. Maestria en Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional
Medicina Humana mención Ecografía. Entrenamiento en 1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios
Ecografia General y Ecocardiografia Avanzado, Hospital Sociales de los Trabajadores del Estado.
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Capítulo: 76
Capítulo: 42
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© Editorial El
Prefacio

La medicina del paciente en estado crítico tiene como ponerlo rápidamente en práctica para tomar la mejor
base fundamental el proporcionarle una atención lo más decisión en el momento crítico para nuestro enfermo
efectiva posible, mediante una vigilancia muy estrecha grave, es ahí donde esta profesión más que técnica debe
de las funciones vitales con el objetivo de mantenerlas de ser considerada todo un arte. El que el enfermo de
dentro de los límites más cercanos a la normalidad, o esta naturaleza logre su cometido gracias a la ejecución
bien, revertir las alteraciones fisiológicas que se presen- de técnicas adecuadas en tiempo y forma, individuali-
ten durante su evolución. Para tal motivo, es imprescin- zando cada una de las decisiones, es pilar fundamental en
dible aplicar una serie de procedimientos que nos darán el haber del éxito de nuestra profesión. El reunir en un
la pauta para el manejo de estos pacientes, dichas técni- texto actualizado y conciso los criterios actuales y técni-
cas se han modificado con el paso del tiempo y otras se cas vanguardistas para el paciente, es una misión titánica
han desechado por obsoletas, lo que obliga a estar fami- y pocas veces bien lograda y valorada, la labor del espe-
liarizado con estos cambios y avances en su aplicación, cialista en pacientes en estado crítico debe estar sustentada
de tal forma que en muchos de los casos se ha dicho que en muchas variables, pero principalmente en los criterios
la vida del paciente crítico depende de la elección, rapi- actuales que apoyen a este ser tan especial que, dicho sea
dez y certeza con que se realiza el procedimiento, lo que de paso, es el objetivo fundamental de este texto. Es la
crea una necesidad inegable de que el personal de la unidad intención del autor y sus colaboradores que en cual-
de cuidados intensivos, tenga muy claras su indicaciones, quier parte del mundo exista siempre el criterio claro,
contraindicaciones, complicaciones, entre otros; pero accesible y práctico con el que se beneficie al paciente
sobre todo, la destreza para realizarlos. Es de especial crítico.
relevancia el tener protocolos de carácter universal, Teniendo el apoyo con protocolos ya validados, ela-
aceptados por expertos en la materia que nos permitan borados por expertos en la materia y que son los que uti-
tomar medidas más adecuadas en cada caso en particular. lizan en sus unidades, brindándonos la experiencia ya
Es sabido que, hoy en día la información en todos los vivida por ellos, así tenemos: Protocolos del choque sép-
ámbitos cambia a velocidades nunca antes imaginables, tico, cardiogénico, SIRA, control glucémico, vía aérea
es mucho más fácil prender una computadora u ordena- difícil, lesión neurológica aguda, analgesia y sedación, y
dor para teclear escasos dígitos y obtener lo que ayer, retiro de la ventilación mecánica; herramientas que ser-
antes de la media noche, el experto en la materia perso- virán al intensivista para utilizar protocolos plenamente
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

nalmente dejó impreso en el texto más reciente de los probados en la clínica.


estudios realizados por su grupo de colaboradores. Hoy Expreso mi agradecimiento a todos los colaborado-
mismo, lo que en el otro lado del mundo puede parecer res por su enorme esfuerzo y su destacada labor en cada
la regla de oro en medicina, será debatido por el panel de uno de los capítulos, haciendo notar que el libro reúne lo
expertos recientemente reunido para discernir lo que más selectos y connotados médicos intensivistas de
debe ser o no ser para el enfermo. México, del Continente Americano y algunos europeos,
El poder tener guías clínicas, procedimientos, proto- lo que le da al libro carácter de universabilidad.
colos de diagnóstico y tratamiento para poder decidir en Es nuestro mayor anhelo que este libro llene su
cuestión de minutos qué hacer con alguien que pende de cometido, que es ayudar al médico y enfermera intensi-
nuestras decisiones no es tan fácil como parece, nuestra vista a tomar decisiones adecuadas para bien de nuestros
mente debe de reunir todo lo leído, aprendido, visto y queridos paciente críticos.

Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi


© Editorial El

XV
Prólogo

En los últimos años hemos sido testigos de un gran desa- cas y conceptos que se basan en las guías y directrices
rrollo de la práctica médica y el uso cada vez más fre- elaboradas por las diferentes sociedades médicas.
cuente de los nuevos recursos tecnológicos, en particular Este libro viene a llenar esta necesidad básica a tra-
en el área de cuidados intensivos. vés de la elaboración de protocolos y los más comunes
El conocimiento desarrollado, la diversidad y varia- procedimientos sobre los distintos aspectos de la asisten-
ción en la utilización de los procedimientos de atención cia a los pacientes graves.
al paciente grave han resultado en gran necesidad de una Elaborado con esmero y cariño será muy útil para
mayor uniformidad en esta práctica. todos los intensivistas que defienden esta área de la aten-
Estas directrices basadas en evidencias llevaron a la ción a pacientes críticos, pero no debemos olvidar que la
creación de protocolos que permiten su calificación de intuición médica, así como el razonamiento clínico, son
manera más adecuada y sistemática, evaluados a través perennes y atributos inherentes a los profesionales de la
de indicadores estrictos de calidad. salud. Así, estos protocolos y los procedimientos serán
Los medios de comunicación, incluyendo la electró- herramientas muy útiles, que en esencia les ayudarán
nica, son fundamentales para la difusión de estas prácti- para una mejor atención de estos pacientes.

Elias Knobel, MD
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XVII
Prólogo

Dada la gran profusión de información existente, debe- Protocolos de uso ineludible en la práctica diaria
mos alabar la tenacidad de los autores que encaran una validados por especialistas connotados en cada uno de
obra como la que nos convoca. los temas son uno de los aportes más importantes de la
La importancia del libro Protocolos y procedimien- obra. La valoración de equipamiento de diferentes fabri-
tos en el paciente crítico radica en la virtud especial de cantes permite acceder a información de difícil obten-
su editor de presentar la información publicada más ción y de gran utilidad.
reciente e importante, en una forma que la hace La descripción de los procedimientos más importan-
accesible para la mayoría de los intensivistas, desde tes de la especialidad son capítulos imperdibles y aquellos
aquellos más experimentados a los de reciente inicia- capítulos de monitoreo, y gestión a cargo de referentes
ción en la especialidad; encontrarán en sus páginas internacionales constituyen un hito distintivo de la obra.
información relevante y de fácil traducción al uso Es difícil prologar un libro conducido por una perso-
clínico. na de gran prestigio médico nacional e internacional y que
Están reunidos en la obra prestigiosos autores conna- además es un amigo de años. Sin embargo, la importancia
cionales del autor y renombrados profesores expertos de de la obra del Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi ha hecho fácil
diferentes países en los temas que desarrollan. No es describir con objetividad sus contenidos y virtudes.
menor la importancia de un texto pensado en idioma Ha sido un gusto y un honor especial redactar el pró-
español y, por lo tanto de fácil comprensión de sus obje- logo de una obra que enorgullece a los intensivistas lati-
tivos básicos y de la orientación de cada capítulo. noamericanos.

Dr. Fernando Pálizas


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XIX
Dedicatoria

A mis padres y hermanos,


pero en particular a mi hermano Julio...
como un recuerdo imborrable de
su transitar por esta vida.

A mi esposa Irma Yolanda,


A mis hijos Pedro, Héctor, Rene y Eugenio,
A mis hijas Clara y Adriana,
A mis nietos Pedro Massimo, Maky y Clarissa...
por formar parte de una maravillosa familia, por su comprensión y apoyo incondicional.

A todas las enfermeras y enfermeros,


A los médicos intensivistas por su extraordinaria labor asistencial,
al paciente crítico, motor de nuestro accionar diario dentro de las unidades intensivas.
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XXI
Contenido

Prefacio...................................................................................................................................................................XV
Prólogo.................................................................................................................................................................XVII
Prólogo..................................................................................................................................................................XIX
Dedicatoria............................................................................................................................................................XXI

SECCIÓN I
Protocolos universalmente aceptados
Capítulo 1. Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico...................................................................3
Enrique Maraví Poma, Clara Laplaza Santos, Jesús Escuchuri Aisa,
Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso

Capítulo 2. Protocolo de manejo de SIRA..................................................................................................................9


Uriel Chavarría Martínez, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril

Capítulo 3. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión cerebral aguda................................................................15


Daniel Agustín Godoy, Walter Videtta y Gustavo Piñero

Capítulo 4. Protocolo de vía aérea difícil..................................................................................................................21


Marino Medina Ramírez

Capítulo 5. Protocolo de diagnóstico y manejo del choque cardiogénico..................................................................29


Elias Knobel, Murillo Assunção

Capítulo 6. Protocolo para el control glucémico.......................................................................................................37


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fernando Pálizas, Fernando Jorge Palizas

Capítulo 7. Protocolo de sedación y analgesia...........................................................................................................41


Juan Carlos Díaz Cortés, Edgar Celis Rodríguez

Capítulo 8. Protocolo de retiro de la ventilación mecánica.......................................................................................55


José J. Elizalde González

SECCIÓN II
Normas actuales para un adecuado funcionamiento de las unidades intensivas
Capítulo 9. Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad......................................................61
Alfredo Sierra Unzueta, César Cruz Lozano

Capítulo 10. Escalas de evaluación...........................................................................................................................71


© Editorial El

Joseph Varon, Blanca A. Vargas

XXIII
XXIV s Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido)

Capítulo 11. Políticas de calidad en la unidad intensiva............................................................................................79


Víctor Manuel López Raya

Capítulo 12. Normas básicas de seguridad para el paciente crítico......................................................................... . 81


César Cruz Lozano

Capítulo 13. Integración de los equipos de respuesta rápida....................................................................................85


Enrique Ramírez Gutiérrez

Capítulo 14. Importancia de la Informática..............................................................................................................89


Carlos Alejandro Olais Moguel

Capítulo 15. Los diez mandamientos en la UCI.......................................................................................................91


Phillip Dellinger

SECCIÓN III
Monitoreo en la unidad intensiva
PARTE 1
Monitoreo general y espFDÁmDP

Capítulo 16. Monitoreo FMFDUSPDBSEJPHS¶mDP en la UCI..........................................................................................101


María de los Ángeles Reyna Quintanilla

Capítulo 17. Técnica de toma de electrocardiograma y su interpretación básica....................................................107


Desirée del Carmen Leduc Galindo, Eugenio Gutiérrez Jiménez y Pedro Gutiérrez Lizardi

SECCIÓN IV
Procedimientos cardiovasculares
PARTE 1
Técnicas de abordaje vascular y su aplicación clínica

Capítulo 18. Cateterización venosa central.............................................................................................................115


Elías Knobel, Tatiana Mohovic

Capítulo 19. Presión venosa central........................................................................................................................121


Juvenal Franco Granillo, Enrique Monares Zepeda

Capítulo 20. Punción, cateterización y presión arterial media (PAM)....................................................................125


Fredy Morales Alava

PARTE 2
Monitoreo hemodinámico
Capítulo 21. Catéter de nPUBDJÆO de la arteria pulmonar (Swan-Ganz).................................................................129
Ulises W. Cerón Díaz, Turmalina I. Salgado Hernández

Capítulo 22. Gasto cardiaco y monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo...................................................133


Felipe de Jesús Pérez Rada

PARTE 3
Otros procedimientos cardiovasculares

Capítulo 23. Importancia del transporte de oxígeno...............................................................................................139


Vanina S. Kanoore Edul, Daniel H. Ceraso

Capítulo 24. Ecocardiografía Doppler en el paciente crítico...................................................................................145


Francisco Javier Marín Gutiérrez, Ángel Orta Lozano,
Gloria E.Gonzalez Orta, Ana Paula Cancino Núñez
Contenido • XXV

Capítulo 25. Arritmias en el paciente crítico..........................................................................................................153


Carlos Martínez Sánchez, Amada Álvarez Sangabriel y Alexandra Arias Mendoza

Capítulo 26. Cardioversión y desfibrilación............................................................................................................157


Sergio Arévalo Espinoza

Capítulo 27. Utilización de marcapasos temporal en la unidad de cuidados intensivos..........................................161


Francisco Javier Marín Gutiérrez, César Gerardo Martínez Hernández,
Julián Enrique Valero Rodriguez, Ana María Arredondo Martínez

Capítulo 28. Guía terapéutica del derrame pericárdico..........................................................................................167


Javier Jerónimo García Moreno, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 29. Papel actual de la trombólisis en el infarto agudo al miocardio..........................................................171


Ramiro Flores Ramírez

Capítulo 30. Balón intraórtico de contrapulsación..................................................................................................175


Octavio González Chon, Sandra García López,
Magali Herrera Gomar, Marcela Deffis Court

Capítulo 31. Reanimación cardiopulmonar básica..................................................................................................183


María de los Ángeles Reyna Quintanilla

Capítulo 32. Reanimación cardiopulmonar avanzada y algoritmos.........................................................................189


María de los Ángeles Reyna Quintanilla

Capítulo 33. Cuidados en el posoperatorio de cirugía cardiovascular.....................................................................197


Juan Alberto Quintanilla Gutiérrez

SECCIÓN V
Procedimientos respiratorios
PARTE 1
Manejo de vías aéreas
Capítulo 34. Intubación y extubación.....................................................................................................................205
Liliana Silva Eza

Capítulo 35. Fijación de cánulas y administración de fármacos endotraqueales......................................................213


Andrés Mendoza Contreras, Elva Medina Villalobos

Capítulo 36. Mascarilla laríngea y otros dispositivos supraglóticos..........................................................................217


Eduardo Ahumada Garza
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Capítulo 37. Técnica de aspiración de secreciones y toma de cultivos....................................................................225


José Carlos García Ramos

Capítulo 38. Inhaloterapia......................................................................................................................................229


Uriel Chavarría Martínez, Francisco Moreno y María Tayde Olvera Martínez

Capítulo 39. Drenaje postural y fisioterapia respiratoria.........................................................................................233


Uriel Chavarría Martínez, Gisela Rocío Acosta Beltrán

Capítulo 40. Traqueostomía clásica y percutánea....................................................................................................237


Nestor Raimondi

PARTE 2
Imagenología en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
Capítulo 41. Interpretación radiográfica e imagenología del tórax..........................................................................241
© Editorial El

Juan Antonio Flores Torres, Gerardo Cárdenas Molina

Capítulo 42. Ultrasonografía en la valoración de la volemia central y la respuesta a fluidos...................................249


Moisés Vidal Lostaunau
XXVI • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido)

PARTE 3
Manejo ventilatorio

Capítulo 43. Técnica de toma e interpretación de gasometría arterial y venosa......................................................255


Fredy Morales Alava

Capítulo 44. Oxígenoterapia..................................................................................................................................259


María Taydee Olvera Martínez

Capítulo 45. Indicaciones de ventilación mecánica.................................................................................................265


Gilberto Felipe Vázquez de Anda, Elizabeth Caballero Flores, Sebastian Larrasa Rico

Capítulo 46. Vigilancia ventilatoria no invasiva......................................................................................................269


Guillermo Castorena Arellano, Mariana Calderón Vidal

Capítulo 47. Vigilancia de la ventilación mecánica.................................................................................................273


Luis A. Ramos Gómez, Salvador Benito Vales

Capítulo 48. Técnicas y modos de ventilación mecánica........................................................................................281


Uriel Chavarría Martínez

Capítulo 49.Ventilación mecánica no invasiva........................................................................................................291


Javier A. Ramírez Acosta, Ailyn Cendejas Schotman

Capítulo 50. Soporte vital extracorpóreo en adultos...............................................................................................295


Luis Castillo Fuenzalida

PARTE 4
Ventiladores

Capítulo 51.Ventilador Adult-Star..........................................................................................................................303


Víctor Manuel Santana Enríquez

Capítulo 52. Ventilador Servo.................................................................................................................................307


Víctor Manuel Santana Enríquez

Capítulo 53. Ventilador Puritan Bennett 7200.......................................................................................................311


Sergio Lozano Rodríguez, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 54. Ventilador Púritan Bennett 840.........................................................................................................313


Sergio Lozano Rodríguez, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 55. Ventilador Evita XL (Dräger)............................................................................................................317


Eduardo Nieva, Guillermo Dominguez-Cherit

Capítulo 56. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria............................................................................................323


Gilberto Felipe Vazquez de Anda, Sebastián Larrasa Rico, Paul Rangel Medina

PARTE 5
Otros procedimientos

Capítulo 57. Fibrobroncoscopia en el paciente grave..............................................................................................327


Carmelo Dueñas Castell, Guillermo Ortíz Ruíz

Capítulo 58. Toracocentesis. Manejo de sondas y sistemas para drenaje torácico....................................................335


Rosendo Sánchez Medina

Capítulo 59. Trombólisis en tromboembolia pulmonar...........................................................................................345


Aldo Saúl Lozano Alvarado

Capítulo 60. Ultrasonido en patología respiratoria: ultrasonido pulmonar..............................................................349


Jorge Cerna Barco
Contenido • XXVII

SECCIÓN VI
Procedimientos gastrointestinales
Capítulo 61. Inserción de sonda nasogástrica y lavado gástrico...............................................................................353
Gloria Duarte Garay, Javier Jerónimo García Moreno, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 62. Lavado peritoneal diagnóstico............................................................................................................359


Raúl Chio Magaña, Lidia Angélica Plascencia Zurita

Capítulo 63. Paracentesis abdominal.......................................................................................................................363


Bernardo Villa Cornejo

Capítulo 64. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos en la Unidad Intensiva......................................................367


David Lasky Marcovich

Capítulo 65. Presión intraabdominal.......................................................................................................................371


Raúl Chio Magaña

SECCIÓN VII
Procedimientos neurológicos
Capítulo 66. Punción lumbar..................................................................................................................................379
Héctor Ramón Martínez Rodríguez

Capítulo 67. Monitoreo de la presión intracraneal con fibra óptica........................................................................383


José Antonio Carmona Suazo

Capítulo 68. Procedimientos para evaluar muerte cerebral.....................................................................................397


Enrique Maraví Poma, Jesús Escuchuri Aisa, Clara Laplaza Santos,
Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso

Capítulo 69. Procedimientos para el mantenimiento del donador multiorgánico....................................................401


César Eduardo Barragán Salas

Capítulo 70. Cuidados en posoperatorios de cirugía neurológica............................................................................407


María de Lourdes Espinosa Pérez, Guillermo Domínguez Cherit

SECCIÓN VIII
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Procedimientos renales
Capítulo 71. Interpretación de las pruebas de función renal...................................................................................415
Carlos Gabriel Briones Vega, Manuel Antonio Díaz de León Ponce, José Meneses Calderón,
Hervy Loiseau Avin y Jesús Carlos Briones Garduño

Capítulo 72. Diálisis peritoneal.............................................................................................................................. 425


César Eduardo Barragán Salas, Jorge M. Flores Dávila

Capítulo 73. Diálisis extracorpórea.........................................................................................................................429


Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Ma. Del Carmen Puga Arroyo

Capítulo 74. Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)....................................................................................433


Manuel Poblano Morales, David Hernández López,
© Editorial El

Carlos Benítez Cotino, Florina Alonso Osorio

Capítulo 75. Plasmaféresis terapéutica....................................................................................................................443


David Gómez Almaguer
XXVIII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido)

SECCIÓN IX
Procedimientos en alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales
Capítulo 76. Diagnóstico y tratamiento de trastornos hidroelectrolíticas................................................................447
Asisclo J Villagómez Ortiz, Ricardo Guzmán Gómez,
Raquel Méndez Reyes, Ma. Carmen Marín Romero

Capítulo 77. Evaluación del estado nutricional del paciente crítico........................................................................455


Luis Ize Lamache

Capítulo 78. Nutrición parenteral total..................................................................................................................459


Humberto Arenas Márquez , Diego Arenas Moya

Capítulo 79. Nutrición enteral................................................................................................................................463


Victor Manuel Sánchez Nava, Verónica de la Peña Gil

SECCIÓN X
Procedimientos en pacientes politraumatizados y quemados
Capítulo 80. Normas de atención inicial de pacientes traumatizados.....................................................................469
Jorge Alberto Neira

Capítulo 81. Control de daños en el paciente politraumatizado.............................................................................483


René Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 82. El paciente quemado en estado crítico...............................................................................................489


José Antonio Luviano García

SECCIÓN XI
Procedimientos en infecciones
Capítulo 83. Procedimientos para control de infecciones.......................................................................................495
Félix Héctor Rositas Noriega, Adrián Camacho Ortíz

Capítulo 84. Antibióticos de uso común en cuidados intensivos............................................................................503


Adrián Camacho Ortiz, Félix Héctor Rositas Noriega

SECCIÓN XII
Apéndices
Capítulo 85. Fármacos intravenosos en cuidados intensivos....................................................................................509
Eugenio Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 86. Rutina de laboratorio, gabinete y su interpretación............................................................................519


Eugenio Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi

Capítulo 87. Fórmulas para monitoreo y su aplicación clínica................................................................................527


Víctor Manuel Santana Enríquez

Capítulo 88. Uso de hemoderivados en el paciente crítico.....................................................................................539


Jorge Luis Montemayor Montoya, Celia Carela Sandoval Villa

Índice......................................................................................................................................................................543
Sección I
Protocolos universalmente aceptados

Capítulo 1. Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico....................................................................3

Capítulo 2. Protocolo de manejo de SIRA...................................................................................................................9

Capítulo 3. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión cerebral aguda................................................................15

Capítulo 4. Protocolo de vía aérea difícil...................................................................................................................21

Capítulo 5. Protocolo de diagnóstico y manejo del choque cardiogénico..................................................................29

Capítulo 6. Protocolo para el control glucémico........................................................................................................37

Capítulo 7. Protocolo de sedación y analgesia...........................................................................................................41

Capítulo 8. Protocolo de retiro de la ventilación mecánica........................................................................................55


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
© Editorial El

1
1
Protocolo para diagnóstico y tratamiento
del choque séptico
Enrique Maraví Poma, Clara Laplaza Santos, Jesús Escuchuri Aisa, Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso

tes hipertensos), tras reanimación con líquidos o nece-


INTRODUCCIÓN sidad de agentes vasoactivos para estabilización
hemodinámica.
La sepsis es una enfermedad prevalente en las unidades
de cuidados intensivos (UCI), con una frecuencia de 30 Anamnesis y exploración
a 60%.1 En 2004, a fin de disminuir la mortalidad en física adecuadas
cerca de un 25% durante los siguientes cinco años, surge
una iniciativa llamada Surviving Sepsis Campagne (SSC), Son indispensables un interrogatorio y una exploración
en la que las principales sociedades científicas interna- física dirigida a la búsqueda de la fuente de infección.
cionales establecen las pautas de actuación ante el Estudios complementarios. Analítica básica, lactato
paciente séptico mediante la elaboración de una guía de como marcador de hipoperfusión. Determinar marcado-
práctica clínica. res biológicos de sepsis: proteína C reactiva (PCR), pro-
calcitonina (PCT) e interleucinas 6 y 8.1,3
Estudios de imagen. Éstos incluyen radiografía, eco-
OBJETIVO grafía, tomografía axial computarizada; de acuerdo a la
orientación clínica del sitio de infección, valorando el
El objetivo del presente capítulo es establecer un proto- riesgo/beneficio de trasladar al paciente.2
colo para tratar la sepsis, que es una emergencia en las
áreas de urgencias y de la UCI. En base a la guía de prácti- Diagnóstico microbiológico1-3
ca clínica de la SSC y a los últimos artículos publicados
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

se adopta una serie de recomendaciones ante la sepsis. • Extracción de dos muestras para hemocultivos (al
menos una obtenida por punción)
• Cultivos de orina, esputo o líquido cefalorraquídeo.
DIAGNÓSTICO (figura 1-1) • La toma de muestras se debe realizar, si es posible,
antes de iniciar la antibioticoterapia, pero nunca debe
Diagnóstico clínico (definiciones)2 retrasar el inicio de la misma.

• Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica


Cuadro 1-1. Síndrome de respuesta inflamatoria
(SRIS) en respuesta a una infección documentada clí- sistémica: dos o más de los siguientes
nica, microbiológicamente o ambas (cuadro 1-1). - Temperatura > 38º C o < 36º C
• Sepsis grave: sepsis más al menos un signo de disfun- - Taquicardia (> 90 lpm)
ción orgánica, hipotensión o incremento del lactato - Taquipnea (> 20 rpm o paCO2 < 32 mm Hg) o necesidad de ven-
como reflejo de hipoperfusión. tilación mecánica
• Choque séptico: sepsis grave más hipotensión (presión - Leucocitosis (> 12 000), leucopenia (< 4 000) o más de 10% de
© Editorial El

formas inmaduras
arterial media < 60 mm Hg o < 80 mm Hg en pacien-

3
4 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 1)

¿Antecedente de
infección?

Neumonía, meningitis,
infección de vías urinarias,
dispositivo intravascular

¿Síndrome de respuesta • TA > 38ºC/ < 36ºC


inflamatoria sistémica • FC > 90 lpm
(SIRS)? • FR > 20 rpm
• PaCO2 < 32 mm Hg
• Leucocitos > 12 000/ < 4 000

Pruebas • Analítica general


complementarias • Marcadores de hipoperfusión
• Marcadores biológicos de sepsis
• Estudios de imagen
• Cultivos para diagnóstico
microbiológico.

Sepsis

Sepsis más
Sepsis grave disfunción orgánica,
hipotensión o
hiperlactacidemia

Hipotensión inducida
Choque séptico por sepsis que persiste
a pesar de reanimación
con líquidos

Figura 1-1. Flujograma del diagnóstico de sepsis.

TERAPÉUTICA DE LA SEPSIS a) Presión arterial media (PAM) > 65 a 70 mm Hg.


b) Presión venosa central (PVC) 8 a 12 mm Hg (12 a 15
Los cuatro pilares básicos en el tratamiento de la sepsis mm Hg).
grave y el choque séptico son (figura 1-2): 1) reanima- c) Diuresis > 0.5 mL.
ción inicial; 2) tratamiento de la infección; 3) tratamiento d) Saturación venosa de O2 > 70%.
coadyuvante, y 4) tratamiento de soporte vital.
Las medidas terapéuticas iniciales son las siguientes:
Reanimación inicial1-3
• Oxigenación y ventilación. Asegurar un adecuado
Enérgica e inmediata. Objetivo: mejorar el transporte aporte y menor consumo de oxígeno, con intubación
de oxígeno para corregir y evitar la hipoxia celular y bucotraqueal y conexión a ventilación mecánica, en
la disfunción orgánica. Durante las primeras 6 h se caso de insuficiencia respiratoria intensa o bajo nivel
deben alcanzar los siguientes parámetros hemodiná- de conciencia.
micos: • Fluidoterapia. Con cristaloides, coloides o ambas. Se
Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico • 5

Sepsis •TAS < 90 mm Hg


• Oxígenoterapia
•TAM < 65 mm Hg
severa •Lactato > 3 mm ol/L
• Antibióticoterapia

Cristaloides 1 000 mL

En 30 min
Fluidoterapia

Coloides 300 – 500 mL

1 hora • TAS > 90 mm Hg


• TAM > 65 mm Hg
• Lactato < 3 mm ol/L

Sí No

Vía venosa central

• Optimización PVC < 8 PVC > 8


hemodinámica

Vasopresores Noradrenalina / Dopamina


Fluidos
TAS > 90 mm Hg

Reevaluación Si No

Sat venosa O2

6 horas
>70% <70%

• Dobutamina
• Control del foco
• Hematócrito > 30%
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• Esteroides
24 horas • Proteína C activada

Figura 1-2. Terapéutica de la sepsis grave y el choque séptico.

administran 1 000 mL de cristaloides o 300 a –500 hipoperfusión, el médico permanece alerta y realiza
mL de coloides en 30 min (20 mL/kg/h de cristaloi- reevaluación seriada del paciente. En caso de no pre-
des), con posterior valoración de su efecto. Debido al sentar respuesta se continúa con el protocolo.
estado de venodilatación y fuga capilar, muchos • Canalización de vía venosa central y medición de la
pacientes requieren fluidoterapia intensa durante las presión venosa (PVC). Administrar líquidos hasta
primeras 24 h de evolución (hasta 6 a 10 L de crista- conseguir una PVC de 8 a 12 mm Hg o 12 a 15 mm
loides o 2 a 4 L de coloides). En cuanto al tipo de Hg sin ventilación mecánica, hipertensión pulmonar o
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solución no se dispone de evidencia sobre la superio- hipertensión intraabdominal.


ridad de una sobre la otra. Si después de la reanima- • Agentes vasopresores. Utilizar cuando la expansión
ción inicial se observa mejoría de los parámetros de volémica no restaura la hemodinámica, o si aparece
6 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 1)

hipotensión arterial grave durante la reanimación ini- Campgne recomienda el uso de hidrocortisona en pacien-
cial. La noradrenalina o la dopamina son los medica- tes con choque séptico refractario junto con volumen y
mentos de elección. La adrenalina o vasopresina son apoyo vasopresor. No es necesario realizar pruebas de
fármacos de segunda línea, y se administran en caso de estimulación con ACTH antes de iniciar la terapéutica.
respuesta subóptima. La dosis es de 200 a 300 mg/día de hidrocortisona
• Dobutamina, transfusión de sangre o ambos. Una vez durante cinco días con descenso progresivo posterior-
alcanzada una PVC adecuada y una presión arterial mente (fludrocortisona a razón de 50 μg es la alternati-
sistólica (PAS) > 90 mm Hg, y el paciente presenta va).4, 5
hipoperfusión, gasto cardiaco disminuido y una satu- Proteína C activada. Es una proteína endógena que
ración venosa de O2 < 70%, se proporciona dobutamina actúa como modulador de la respuesta inflamatoria y de
y/o se transfunde sangre para mantener un hematócri- la coagulación en caso de sepsis. Tiene efecto antiinfla-
to > 30%. matorio, anticoagulante, profibrinolítico y antiapoptoico.
• Cuando hay una adecuada volemia, hemodinámica y En la actualida, se usa en pacientes sépticos con disfun-
perfusión, se mantiene el tratamiento iniciado y se ción multiorgánica y alto riesgo de muerte, con un APA-
hace reevaluación periódica. CHE > 25, en ausencia de contraindicaciones (hemorragia,
• En caso de choque refractario, se considera iniciar tera- neurocirugía previa, traumatismo craneoencefálico
péutica con esteroides. grave, enfermedad intracraneal, presencia de catéter epi-
dural, hepatopatía grave, cirugía en las 12 h previas o pla-
Tratamiento de la infección2,3 quetopenia intensa). No se debe utilizar en niños,
pacientes sépticos con bajo riesgo de muerte, disfunción
Antibioticoterapia. Inicio temprano una vez obtenido el orgánica aislada y presencia de contraindicaciones.1,2,5
diagnóstico, de ser posible en la primera hora; adminis-
trar después de haber tomado las muestras microbiológi-
Tratamiento de soporte1,2
cas. Tratamiento inicial de amplio espectro hasta obtener
los resultados de los cultivos (una vez recibido el antibio- Ventilación mecánica. En caso de lesión pulmonar aguda
grama, reducir el espectro antibiótico y administrar o síndrome de dificultad respiratoria aguda secundarios a
monoterapia siempre que sea posible); la elección del la sepsis, empleando protocolos de ventilación de protec-
fármaco depende de la presentación clínica, localización ción pulmonar.
de la infección y factores propios del paciente (antece- Control estricto de la glucemia. Mediante insulina
dentes personales, tratamientos previos o factores de intravenosa para mantener niveles de glucosa < 150
riesgo de gérmenes multirresistentes). Tanto la monote- mg/dL. (En la actualidad, se realiza control con cifras de
rapia con carbapenems o cefalosporinas de tercera o 150 a 200 mg/dL, dada la importancia de las hipogluce-
cuarta generación como la terapéutica combinada de mias en el pronóstico).
betalactámicos con aminoglucósidos han mostrado igual Tratamiento de reemplazo de la función renal: Las
eficacia. Los glucopéptidos se deben usar en pacientes técnicas continuas son equivalentes a las intermitentes
con infección relacionada con el catéter, o en centros en cuanto a eficacia, pero son las de elección por mejor
donde predomina S. aureus resistente a meticilina. No se tolerancia hemodinámica.
deben utilizar antimicóticos (antifúngicos) de forma Transfusión de hemoderivados:
empírica, salvo en presencia de factores de riesgo (anti- • Concentrados de hematíes en resucitación inicial, para
bioticoterapia previa, catéter central de larga duración o mantener hematócrito > 30%, y en el paciente estabi-
nutrición parenteral). Duración del tratamiento de 7 a lizado si hemoglobina < 7 kg/dL (salvo en presencia
10 días, prolongando éste si la respuesta clínica es lenta, de cardiopatía isquémica o hemorragia activa).
no hay drenaje o en caso de inmunodeficiencias. • Transfusión de plaquetas, sí < 5 000/mm, o de 5 000 a
Control del foco infeccioso. En el tratamiento inicial 30 000 si hay riesgo significativo de sangrado, o si < de
del paciente séptico (las primeras 6 h) descartar la pre- 50 000 ante procedimiento quirúrgico o invasivo.
sencia de un foco infeccioso susceptible de tratamiento • Profilaxis de trombosis venosa profunda y de úlcera
quirúrgico. gastroduodenal por estrés.

Tratamiento
coadyuvante/inmunomodulador2,4,5 PUNTOS CLAVE
Esteroides. Su uso se sustenta en la teoría de que duran- 1. La sepsis es una alteración que conlleva altas morbili-
te la sepsis se produce una respuesta inflamatoria des- dad (30 a 60%) y mortalidad (25%).
proporcionada y una insuficiencia suprarrenal relativa; 2. Establecer un protocolo para el diagnóstico y trata-
además actúa incrementando la sensibilidad del múscu- miento rápido, porque su retraso se traduce en un
lo liso vascular a los vasopresores. La Surviving Sepsis incremento de la mortalidad.
Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico • 7

3. Los puntos esenciales de la terapéutica son: estabilización 4. Puntos por resolver: búsqueda del marcador biológico
hemodinámica más tratamiento antimicrobiano tempra- ideal, confirmar el efecto beneficioso del tratamiento
no y de amplio espectro más control del foco infeccioso. con esteroides y con proteína C activada.

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manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
2
Protocolo de manejo de SIRA
Uriel Chavarría Martínez, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril

olo-capilar hasta la formación de quistes. El colapso y rea-


INTRODUCCIÓN bertura repetitivos tidales en los alvéolos producen tam-
bién daño, dicho fenómeno se denomina atelectrauma
En 1967,1 Petty describió el síndrome de insuficiencia (figura 2-1).5 Algunos autores han sugerido que el daño
respiratoria aguda (SIRA). De acuerdo a la conferencia inducido por la ventilación mecánica (VM) es causa de
de consenso americana-europea, el SIRA se define como daño a otros órganos al mediar una gran liberación de cito-
la presencia de infiltrados alveolares bilaterales de inicio cinas a nivel pulmonar que se liberan y originan alteración
agudo, relación pO2/FiO2 menor de 200 (entre 200 y a otros órganos e insuficiencia orgánica multisistémica. A
300 para daño pulmonar agudo), y ausencia de datos clí- este trastorno causado por el ventilador se le llama “bio-
nicos y hemodinámicos de hipertensión auricular trauma”.6 La mayor parte de los estudios multicéntricos
izquierda.2 A pesar de grandes avances en la descripción respecto de la asistencia ventilatoria en caso de SIRA se
y atención de los pacientes que presentan este síndrome, han basado en la denominada “terapéutica protectora pul-
la mortalidad aún es alta. Para entender los principios de monar”; ésta tiene como objetivo el evitar al máximo la
tratamiento actuales, es necesario puntualizar el daño presencia del daño inducido por la ventilación mecánica.
que puede producir la ventilación mecánica en pulmo-
nes con distensibilidad pulmonar disminuida como la de USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
los pacientes en SIRA.
La ventilación no invasiva (VNI) es útil en casos de
EPOC aguda, retiro de ventilación mecánica y ventila-
DAÑO INDUCIDO POR ción en el paciente inmunodeficiente.7-9 Su utilidad en la
insuficiencia respiratoria hipoxémica es menos clara,10
VENTILACIÓN MECÁNICA pero en el SIRA es definitivamente controvertido. Otra
característica de los ventiladores no invasivos es que por
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el decenio de 1980-89 se reconocía que el ventilador lo general no proporcionan una FiO2 exacta (a excep-
podía causar daño a los pulmones cuando se generaba pre- ción del Vision de Respironics©), y la oxigenación se basa
siones inspiratorias excesivas que producían ruptura alveo- en un flujo de O2 continuo que se dosifica en base a la
lar y fuga aérea hacia el espacio pleural, mediastino, peri- saturación de O2 observada. Como la generación del aire
toneo o tejido subcutáneo. Dicho daño es conocido como inspirado es a través de una turbina que obtiene aire
barotrauma, y se sabe que es más frecuente con presiones ambiente, las concentraciones de oxígeno no pueden ser
inspiratorias superiores a 45 cmH2O.3 Después se informó altas a pesar de utilizar flujos altos en la fuente de oxíge-
de un daño más sutil que aparecía con presiones no tan no. Dichos equipos tienen la posibilidad de manejar FiO2
excesivas como aquellas > 30 cmH2O, llamado “daño exactas, de entre 21 y 100%. Por tal motivo, se sugiere
inducido por ventilación mecánica”. Es una tríada de efec- que sólo se utilicen ventiladores como éstos cuando se
tos biofísicos y bioquímicos, siendo el primero el llamado decida utilizar VNI en el SIRA. Respecto a la interfase,
“volutrauma”,4 que es el producto de sobredistensión alve- es conveniente utilizar interfases lo más cerradas posibles
olar causando estrés de “estiramiento” en las membranas como mascarilla buconasal o el “casco”, y evitar interfa-
alvéolo-capilares, y que origina mayor daño agregado al ses más abiertas como mascarilla nasal para evitar al
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SIRA con la creación de “fracturas” en la membrana alvé- máximo la fuga aérea.

9
10 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 2)

Normal

E I
E I

Volutrauma Atelectrauma

Figura 2-1. Daño inducido por ventilador.

VENTILACIÓN CONVENCIONAL En el 2001, se publicó el estudio ARDS network con


mayor número de pacientes, que demostró beneficio en la
A partir de estudios en animales, en los que se demostró mortalidad de un 10% cuando se limitan los volumenes
el daño inducido por ventilación mecánica, se realizaron tidales a 6 mL/kg con el propósito de mantener la presión
investigaciones clínicas para probar la hipótesis de que de la meseta inspiratoria (referente de presión alveolar)
evitar el daño que el ventilador causa al pulmón en menor a 30 cm H2O.17 Utilizando el protocolo menciona-
SIRA, podía disminuir la mortalidad. La primera hipóte- do, la mortalidad se reduce 30%, cifra que es el referente
sis probada fue el disminuir la posibilidad de volutrauma actual de la mortalidad por SIRA (figura 2-2).
al limitar la presión meseta a 35 cmH2O. Lo anterior se La segunda hipótesis a probar fue la protección pul-
logró al reducir el volumen corriente en un rango de 6 monar al evitar el atelectrauma, utilizando mayores nive-
mls/kg hasta 4.5 mls/kg. Se publicaron varios estudios en les de PEEP que los tradicionales. El estudio llamado
el decenio de 1990-99 con resultados discordantes.11-16 ALVEOLI,18 realizado también por el ARDS network,
probó la hipótesis de que una estrategia con un nivel de
PEEP más alto o agresivo podía disminuir la mortalidad
Ventilación mecánica al compararse con una estrategia con PEEP más baja,
en SIRA
aunado en los dos grupos a la estrategia ya probada de
limitación de la presión de la vía aérea. El resultado fue
Daño inducido por
negativo. En el 2008, se publicaron dos estudios multi-
el ventilador céntricos más llamados ExPRESS y LOVS19,20 que tam-
poco pudieron demostrar una diferencia en la mortalidad.
En la figura 2-3 se sugiere el tratamiento de los
Protección pulmonar pacientes con SIRA con base en estos principios de pro-
tección pulmonar. En éste se indica que inmediatamente
después de intubar al paciente, se pueden intentar de
manera opcional maniobras de reclutamiento alveolar.
Bajo volumen tidal Reclutamiento Lo anterior consiste en aplicar presiones sostenidas de
presión continua (CPAP) con el paciente en apnea de
40 cmH2O durante 45 seg.21 En vista de que no hay
pruebas acerca del beneficio constante o impacto en la
mortalidad de dichas maniobras, su uso se considera
Nivel de PEEP
Maniobras de opcional. Se recomienda el uso de PEEP y FiO2 de
reclutamiento
acuerdo a la tabla sugerida en el estudio ARDS network.
Se sugiere una estrategia protectora con volúmenes
Figura 2-2. Evidencia en SIRA. corrientes bajos que limiten la presión de la meseta a
Protocolo de manejo de SIRA • 11

Paciente con infiltrados bilaterales


y relación pO2/FiO2 menor de 200

Iniciar VM en modo de volumen o presión suficientes para presión


meseta menor de 30 cmH2O, volumen menor de 6 mL/kg o ambos

Iniciar con FiO2 de 100% y PEEP de 15 cmH2O

(De manera opcional, se pueden


Tratar de bajar FiO2 hasta el 60% en 2 h considerar maniobras de
reclutamiento alveolar)

FiO2 < 60% FiO2 > 60%

Disminuir PEEP en base a la


siguiente tabla manteniendo SatO2 Incrementar PEEP en base a la
> 90%.* Continuar manejo. siguiente tabla manteniendo SatO2
* De forma alternativa se puede mantener el PEEP
en 15 hasta FiO2 40% > 90%. Continuar manejo

FiO2
30% 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP

5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

Considerar: relajación muscular, APRV/Bilevel, ECMO,


Decúbito prono, óxido nítrico inhalado, ventilación alta frecuencia oscilatoria

Iniciar con FiO2 de 100% y PEEP de 15 cmH2O


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Tratar de bajar FiO2 hasta el 60% en 2 h

FiO2 < 60% FiO2 > 60%

Seleccionar PEEP en base a la siguiente tabla


y continuar manejo

FiO
30% 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP
5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-

Considerar:
Hipercapnia permisiva
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Decúbito prono
Ventilación alta frecuencia oscilatoria

Figura 2-3. Algoritmo de manejo ventilatorio en SIRA.


12 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 2)

30 cmH2O. Se puede utilizar ventilación ciclada por mayor reclutamiento que en la ventilación convencional
volumen o limitada por presión. Los volúmenes tidales con menor daño. En la figura 2-4 se presenta un proto-
que suelen generar baja presión de la meseta, son de alre- colo para el tratamiento. El único ventilador actual para
dedor de 6 mls/kg de peso corporal ideal. Lo anterior VAFO en adultos es el Sensormedics 3100B©. La oxige-
debido a la distensibilidad pulmonar baja propia del nación se controla con la presión media (sustitutiva del
SIRA. Si el paciente desarrolla hipercapnia a causa del al PEEP) y con la FiO2. El valor inicial de presión media
bajo volumen/minuto alveolar, se introduce el concepto sugerido es 5 cmH2O mayor a la presión media en ven-
de hipercapnia permisiva, en el cual se permite la hiper- tilación convencional. Los valores habituales son 25 a
capnia dentro de un margen de seguridad de pH provo- 35 cmH2O de presión media. La ventilación (pCO2) se
cado por la compensación paulatina renal.22 Es contro- logra con la amplitud de las oscilaciones y con la frecuen-
vertido el uso de bicarbonato para mantener el pH cia respiratoria. Los valores utilizados de amplitud varí-
mayor a 7.15, pero se puede utilizar.23 En el caso de an de 60 a 90 cmH2O. La frecuencia se mide en hertz
ausencia de mejoría e imposibilidad para bajar la FiO2, (1 hertz = 60 resp/min). Los valores iniciales son 5 a 6
se sugiere considerar maniobras de “rescate” no conven- hertz, que significan 300 a 360 resp/min. Contrario a la
cionales como la relajación muscular continua, el decú- ventilación convencional, la ventilación incrementa al
bito prono, el uso de ventilación con liberación de pre- disminuir la frecuencia, la cual se puede disminuir hasta
sión de las vías aéreas (APRV o BiLevel), ventilación del 4.5 en presencia de hipercapnia. Si se mantiene hiper-
alta frecuencia oscilatoria, uso de óxido nítrico inhalado capnia a pesar de optimización de la amplitud y frecuen-
y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). cia, se puede desinflar el globo del tubo endotraqueal.
Dichas maniobras han adquirido renovado interés debi- Los pacientes deben tener bloqueo neuromuscular y
do a la pandemia de la influenza H1N1, y a continuación deben ser monitoreados de manera estrecha mediante
se describen de manera breve cada una de ellas.24,25 radiografías de tórax y evaluación visual de la excursión
torácica, ya que no existe monitoreo de volumen o presión
Maniobras de rescate como en la ventilación convencional. Además, dichos ven-
tiladores no cuentan con filtro espiratorio, de tal modo
Bloqueo neuromuscular. Las recomendaciones actuales que en la influenza H1N1 es recomendable adaptar un fil-
de la campaña “Sobreviviendo a la sepsis” sugieren que el tro en el puerto exhalatorio HEPA para protección.31
uso de bloqueo neuromuscular se evite a toda costa en la Bilevel/APRV. La ventilación con liberación de la pre-
asistencia ventilatoria del paciente con SIRA, a menos sión de las vías aéreas (airway pressure release ventilation,
que sea indispensable para oxigenar.26 En pacientes con APRV) es un modo ventilatorio en el que se generan dos
SIRA relacionado a H1N1 es frecuente su uso. Cuando niveles de presión: uno superior (IPAP o PEEP alto) y otro
se utiliza ventilación de alta frecuencia oscilatoria es inferior (EPAP o PEEP bajo), que tienen la capacidad de
indispensable la relajación muscular. Cabe mencionar permitir respiraciones espontáneas. El concepto se deriva
que se debe utilizar con sedación profunda en conjunto. de la ventilación de relación inversa en la que se prolonga
Decúbito prono. Colocar a los pacientes en prono ha el tiempo inspiratorio más allá del 50% con el propósito
demostrado una mejoría constante en la oxigenación, al de producir reclutamiento inspiratorio y espiratorio, al dis-
cambiar las fuerzas gravitacionales sobre la disposición espa- minuir el vaciamiento pulmonar y provocar auto-PEEP.
cial de los colapsos alveolares en SIRA. Se ha demostrado un La ventaja de la APRV contra VRI es que el paciente no
efecto de reclutamiento y un efecto protector pulmonar.27 necesita relajación muscular, ya que puede respirar de
Sin embargo, los estudios multicéntricos no han demostrado modo espontáneo aún en la fase inspiratoria prolongada
mejoría en la mortalidad con su uso sistemático, de tal modo (IPAP/PEEP alto). La utilidad clínica propuesta es el pro-
que el decúbito prono está reservado para situaciones de res- ducir reclutamiento alveolar con el concepto agregado de
cate.28,29 Se utiliza en periodos de 12 a 24 h, alternando con terapéutica protectora pulmonar en SIRA.32
decúbito supino, o incluso durante varios días en caso de ECMO. La oxigenación con membrana extracorpórea
desoxigenación el regresar a decúbito supino. 30 ha adquirido relevancia en la influenza H1N1 debido al
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). informe del grupo australiano acerca de su utilización
Hay un auge renovado por el uso de VAFO en adultos. como medida de rescate.24 Consiste en la utilización de
El beneficio de esta modalidad fue variable en el pasado. una membrana extracorpórea externa que puede ser veno-
Varios estudios multicéntricos se llevan a cabo para venosa (no provee soporte hemodinámico) o venoarterial
demostrar su utilidad en SIRA. Se basa en usar frecuen- (provee soporte hemodinámico). Durante la permanencia
cias respiratorias extremadamente altas medidas en en ECMO, que puede ser utilizada varios días como resca-
hertz, produciendo una oscilación en la vía aérea y en el te hasta la mejoría del pulmón, se puede recurrir a la lla-
tórax. Es un método protector pulmonar que permite el mada ventilación apneica, con frecuencias respiratorias
uso de presiones medias mayores que en convencional, muy bajas o ausentes y el uso de CPAP. De este modo, el
sin causar tanto daño al evitar las excursiones de volúme- pulmón se sustrae del daño del ventilador y conseguir el
nes tidales de presión alta. De este modo, se permite reposo de los tejidos. Su utilización está limitada a centros
Protocolo de manejo de SIRA • 13

1. Sedación y relajación
2. Iniciar con presión media
5 cmH2O mayor a convencional
(p. ej., 30 cmH2O)
3. Amplitud 60 cmH2O
4. Frecuencia 5 Htz
5. Rel I:E 1:2
Maniobra de reclutamiento opcional: 6. FiO2 100%
1. Apagar el oscilador
2. Subir la presión media
a 40 cmH2O durante 40 seg
3. Encender el oscilador y Objetivo:
Mantener SatO2 > 90%, pH > 7.20
regresar la presión media al valor
sin importar el valor de pCO2
previo

¿No se logra el ¿No se logra el Se logran objetivos


objetivo de objetivo de de SatO2 y
SatO2? pH/pCO2? pH/pCO2

1. Incrementar presión media hasta 1. Incrementar amplitud 1. Bajar FiO2 hasta 40%
un máximo de 37cmH2O hasta 90 cm H2O 2. Después bajar presión
2. Incrementar rel I:E hasta 1:1 2. Bajar frecuencia hasta media, al llegar a 25,
4.5 Htz retorno a convencional
3. Mantener FiO2 al 100% 3. Desinflar el globo del TE

Se logran objetivos de
SatO2 y pH/pCO2

Figura 2-4. Algoritmo sugerido para uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) en SIRA grave.

de referencia que cuentan con equipos para esta modalidad. PUNTOS CLAVE
La evidencia inicial de su uso en adultos data de los dece-
nios de 1970-79 y 1990-99 con resultados inciertos.33,34
Actualmente, el estudio CESAR evalúa el beneficio de esta 1. Es una entidad relativamente frecuente y con alta
modalidad en un gran estudio multicéntrico.35,36 mortalidad en el paciente crítico.
Óxido nítrico inhalado. El efecto vasodilatador pul- 2. Su etiología es multifactorial, pero el daño inducido
monar del óxido nítrico inhalado se ha propuesto como por la ventilación mecánica ocupa un lugar muy
un coadyuvante en SIRA, al mejorar importante.
. la vasoconstricción 3. El enfoque de manejo más actual se basa en la
hipóxica pulmonar y la relación V/Q pulmonar, favore-
ciendo una mejoría en la oxigenación. Los estudios mul- denominada “terapéutica protectora pulmonar”;
que tiene como objetivo el evitar al máximo la
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ticéntricos realizados a la fecha no han demostrado que


este tratamiento mejore la sobrevida en SIRA.37,38 presencia del daño inducido por la ventilación
Cuando se utiliza, se sabe que las dosis más bajas pro- mecánica.
ducen el mejor efecto vasodilatador con menos efectos 4. Se debe de manejar el SIRA en forma sistematizada
secundarios (5 a 10 ppm). Un grupo canadiense utilizó por lo que se sugiere un algoritmo terapéutico que
óxido nítrico inhalado en el 13.7% de sus pacientes con permita hacer las adecuaciones pertinentes de acuer-
SIRA más influenza H1N1.39 do a evolución clínica.

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3
Protocolo diagnóstico-terapéutico
de la lesión cerebral aguda
Daniel Agustín Godoy, Walter Videtta y Gustavo Piñero

“ En las enfermedades muy agudas, y a causa de su gravedad, las medidas más activas son siempre las mejores’’
Aforismo hipocrático

INTRODUCCIÓN dinámicas, evolutivas y coincidentes en el tiempo. Tras


retroalimentarse forman un continuum, de modo tal que,
El cerebro agudo es una emergencia verdadera. Cualquiera a manera de esquema, se identifican dos tipos básicos de
que sea su causa (traumatismo, isquemia, hemorragia y alteraciones: daño primario y daño secundario.1-3
otras más) constituye un verdadero desafío para todos
aquellos que intervienen en la atención inicial. El tiempo es Daño primario1-3
crucial, por lo que el abordaje diagnóstico debe ir de la
mano de un tratamiento temprano que cumpla con dos Ocurre inmediatamente después del impacto. A nivel
características principales: integral o general (todo el orga- celular puede continuar su desarrollo durante las prime-
nismo) y sistematización, dado que juega un papel deter- ras horas de la lesión. Las consecuencias de este fenóme-
minante en el pronóstico de paciente. Los estadounidenses no son lesiones funcionales o estructurales, reversibles e
han acuñado la frase tiempo es cerebro (time is brain) para irreversibles, focales o difusas.
resaltar el efecto deletéreo sobre el cerebro que tiene la Desde el punto de vista microscópico, el daño prima-
pérdida de tiempo innecesario o injustificado para acceder rio se caracteriza por lesión celular, laceraciones, desgarro
a la terapéutica apropiada. Es en esta situación donde cobra y retracción de los axones, rotura y torsión vascular. La
gran relevancia la calidad de la atención inicial. lesión axonal difusa (LAD) constituye el exponente bási-
La alteración del sistema nervioso central (SNC) es co del daño cerebral difuso, pudiendo incluirse aquí el
progresiva e inicia en el momento del traumatismo o daño cerebral hipóxico o isquémico. La LAD traumática
enfermedad cerebrovascular (ictus) y se prolonga mucho se produce por rotación de la sustancia gris sobre la sus-
más allá del momento inicial. Se reconocen dos compo- tancia blanca, por efecto de fuerzas que actúan sobre los
nentes de la lesión denominados en forma genérica como axones en sentido lineal o angular, produciendo su altera-
lesión primaria y lesión secundaria. ción física (axotomía primaria) o funcional (axotomía
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

secundaria).
En cuanto al aspecto macroscópico, se caracteriza por
OBJETIVOS
la presencia de lesiones múltiples y pequeñas en áreas
• Brindar al lector las bases fisiopatológicas para com- encefálicas específicas, como los centros semiovales de la
prender el daño cerebral agudo. sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios cere-
• Definir la lesión (primaria o secundaria). brales, el cuerpo calloso, cuadrantes dorsolaterales del
• Crear un protocolo para el diagnóstico y tratamiento mesencéfalo, en los pedúnculos cerebelosos e incluso en el
iniciales comunes a todos los escenarios posibles de bulbo. El daño cerebral isquémico que suele acompañar o
lesión cerebral aguda. sobreponerse a la LAD, puede ser consecuencia de hipoxia
cerebral, aumento de las necesidades cerebrales de oxíge-
no (fiebre, convulsiones), alteración en la regulación del
FISIOPATOLOGÍA flujo sanguíneo cerebral (vasoplejía), obstrucciones de la
microcirculación o lesión por excitotoxicidad.
Como se mencionó antes, las lesiones cerebrales agudas, Sea cual fuere la causa, enseguida de la lesión se ini-
© Editorial El

independientemente de su origen, se caracterizan por ser cia un círculo vicioso de fenómenos neurotóxicos que se

15
16 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 3)

retroalimentan y refuerzan entre sí, y cuyo destino final lugar la hipertensión endocraneal (HTE), vía final co-
es la isquemia y muerte celular (figura 3-1). mún de casi todo el espectro patológico neurocrítico.
La cascada tóxica tiene diferentes componentes,
como: liberación de radicales libres de oxígeno, peroxida- Entre las causas de HTE se encuentran:
ción lipídica, trombosis de la microcirculación, inflama-
ción, apoptosis y la formación de edema que puede ser • Nueva masa que ocupa espacio: hematoma, tumor,
vasogénico y citotóxico. El edema vasogénico se debe a absceso.
alteración de la barrera hematoencefálica (BHE) con • Aumento del volumen del tejido cerebral: edema vaso-
aumento de su permeabilidad y la consiguiente acumu- génico o citotóxico.
lación de líquidos en el parénquima encefálico. Por su • Acumulación de LCR: hidrocefalia obstructiva comu-
parte, el edema citotóxico se desencadena como conse- nicante.
cuencia de degradación de estructuras celulares que • Incremento del volumen vascular: congestión vascular
mantienen los gradientes iónicos, con lo cual se incre- (vasodilatación), obstrucción del drenaje venoso.
menta de manera notable la osmolaridad intracelular.
El cerebro se encuentra rodeado por estructuras rígi- La HTE ejerce un efecto devastador, generado por
das, no distensibles: la duramadre y la calota craneal. La isquemia cerebral, ya sea por disminución de la presión
presión intracraneal (PIC) es la resultante de la suma de perfusión cerebral (PPC) o por desplazamientos de
de presiones de los distintos componentes (parénquima estructuras cerebrales, los cuales pueden originar hernia-
cerebral, LCR y volumen sanguíneo cerebral), de acuer- ciones o grandes infartos por compresión vascular. Los
do a los postulados de Monro y Kellie. más comunes y de mayor significancia clínica son las her-
Por lo general, el contenido craneal se halla interre- niaciones del uncus del temporal y las infratentoriales,
lacionado y balanceado, existiendo mecanismos de com- que comprimen el tallo encefálico y originan el síndrome
pensación que tratan de impedir aumento de la PIC; sin de dilatación pupilar unilateral o bilateral (compresión
embargo, una vez agotados dichos mecanismos, tiene del III par craneal), posturas motoras anómalas, bradicar-

Injuria cerebral aguda

Daño primario
vascular y celular

Apoptosis Productos de degradación Alter ARC


Microglia,
oxihemoglobina, trombina astrocitos
Efecto masa
Vasoparálisis
Vasoespasmo Citocinas, RLO
Bloqueo Compliance VSC
LCR

Aumento permeabilidad Hidrocefalia


PIC
Barrera Hematoencefálica
Inflamación
Hernias
PPC
Trombosis Desplazamientos
Microcirculación
FSC
Edema Ctx

Isquemia
Edema vasogénico

Muerte celular

Figura 3-1. Cascada de eventos que se desencadenan inmediatamente después de la lesión cerebral. LCR: líquido cefalorraquídeo; RLO: radi-
cales libres de oxígeno; ARC: autorregulación cerebral; VSC: volumen sanguíneo cerebral; FSC: flujo sanguíneo cerebral; PPC: presión de per-
fusión cerebral; PIC: presión intracraneal.
Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión • 17

dia, hipertensión arterial y cuadros ventilatorios irregula- Por la magnitud y complejidad de una lesión cerebral
res seguidos de apnea. aguda, en los pacientes afectados es de suma importan-
cia la atención multidisciplinaria. Si bien en este capítulo
Daño secundario1-3 se describen de manera exclusiva las opciones terapéuti-
cas no quirúrgicas, nunca debe olvidarse que el neuroci-
Éste se debe a aquellas noxas (causas) capaces de agravar rujano es uno de los pilares, sino es que el más importante,
y perpetuar la lesión primaria, las cuales pueden ser de a la hora de la toma de decisiones.
origen sistémico o intracraneal (cuadro 3-1). Aparecen Como toda emergencia, el cuidado inicial de estos
en cualquier momento evolutivo, y como la lesión pri- pacientes se rige por el ABC, esto es, control de la vía
maria no tiene tratamiento específico, son de gran aérea y el logro de ventilación, oxigenación y estado
importancia la prevención, detección y terapéutica de las hemodinámico adecuado; luego se efectúa un estudio
mismas. neurológico abreviado mediante la escala de Glasgow
Entre las causas sistémicas, las de mayor peso pro- (GCS); también se revisa la forma, tamaño y reactividad
nóstico y más documentadas son la hipotensión arterial pupilar y cuadro ventilatorio.4-10
y la hipoxemia.2,3 La presencia de ambas en las etapas No olvidar que la valoración neurológica mediante la
iniciales incrementa de modo notable la posibilidad de GCS debe efectuarse siempre antes de sedar a los
resultados desfavorables, de ahí que su tratamiento resul- pacientes, y luego de lograda la estabilización cardiorres-
ta perentorio. piratoria (regla de los 90: PAS mayor de 90 mm Hg y
Sin duda alguna, la HTE es la lesión secundaria saturometría mayor del 90%).
intracraneal más frecuente y la que más incide de mane- La decisión de usar intubación endotraqueal debe
ra negativa sobre el pronóstico del daño cerebral realizarse con máxima celeridad, sin dudas y basada en el
agudo.1,4,5 Como se ha mencionado, puede desencade- juicio clínico, ya que el retraso en la implementación de
narse como consecuencia del desarrollo de edema o la tal medida agrava las lesiones preexistentes y aumenta la
formación de hematomas intraaxiales o extraxiales, ejer- morbimortalidad como consecuencia del daño secunda-
ciendo su efecto nocivo al producir isquemia cerebral o rio, originado por la hipoxemia, hipercapnia o aspiración
desviaciones del parénquima cerebral que conllevan de contenido gástrico. El objetivo primario es tener SaO2
daño a estructuras vitales. > 95%; paO2 > 90 mm Hg, normocapnia, (paCO2 entre
Las alteraciones sistémicas secundarias desencade- 33 y 38 mm Hg).4-10
nan y empeoran la HTE; por lo tanto, resulta indispensa- Si se detectan signos de herniacion cerebral, se
ble y clave su control durante el inicio de toda neuroin- hiperventila a los pacientes hasta el diagnóstico y trata-
juria. miento específico de lesión.4-10
La hipotensión arterial se corrige rápidamente
mediante soluciones isotónicas o hipertónicas y vasopre-
sores, de ser necesarios, para mantener adecuada presión
ALGORITMO DE MANEJO de perfusión cerebral. Para ello deben insertarse catéte-
res cortos y de grueso calibre (14 French), que permitan
A la luz de los conocimientos fisiopatológicos, el trata- la administración de grandes cantidades de solución en el
miento inicial debe centrarse en el logro de los siguien- menor tiempo posible.4-10
tes lineamientos (figura 3-2): Con respecto al tipo de soluciones a utilizar, se reco-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

miendan las isotónicas de cloruro de sodio al 0.9% (solu-


• Limitar de inmediato la lesión primaria. ción fisiológica), o ligeramente hipertónicas (3.5%),
• Prevenir daño secundario. pudiendo administrarse concentraciones mayores si se
• Tratamiento específico de la lesión, según su causa. sospecha hipertensión endocraneal.8

Cuadro 3-1. Causas de daño secundario


Sistémicas Intracraneales
Hipotensión arterial Hipertensión endocraneal
Hipoxemia Hematomas cerebrales tardíos
Hipercapnia Edema cerebral
Hipocapnia severa Hiperemia cerebral
Fiebre Vasoespasmo
Hiponatremia Convulsiones
Hipoglucemia
Hiperglucemia
© Editorial El

Anemia grave
Acidosis
Coagulación intravascular
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
18 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 3)

Lesión cerebral

Historia clínica ABC


Estudio neurológico Control vía aérea Laboratorio
GCS Ventilación-Oxigenación ECG
Pupilas Estado hemodinámico Rx Tórax
Patrón ventilatorio Alinear cabeza-cuello-tórax
Control del dolor

Estabilización del paciente


Evitar lesión secundaria

TAC

Diagnóstico de lesión
Análisis junto al
neurocirujano

Lesión
Quirófano Sí quírurgica

GCS< 13
Compromiso vía aérea-ARM No Punción lumbar
Inestabilidad clínica EEG GCS> 14
Hipertensión endocraneana Estable clímicamente
Posoperatorio Sin necesidad de ARM

Unidad de Cuidados
Neurointensivos Unidad de cuidados
Unidad terapia Intensiva cerebrovasculares

Tratamiento
especifíco de
acuerdo a lesión

Figura 3-2. Tratamiento inicial para la lesión cerebral aguda. ECG: electrocardiograma; GCS: escala de coma de Glasgow; TAC: tomografía
axial computarizada; ARM: asistencia respiratoria mecánica; EEG: electroencefalograma.

Bajo ningún concepto (salvo hipoglucemia), deben el edema cerebral, promueven la síntesis de neurotóxicos
prescribirse soluciones hipotónicas como las glucosadas como el glutamato, provocan acidosis tisular local, la cual
o el lactato de Ringer, ya que favorecen, agravan o ambos tiene gran riesgo de originar vasodilatacion cerebral,

Normovolemia Normoglucemia
PVC 10 a 12 cm H2 O > 90 < 150 mg%
PCP 10 a 14 mm Hg

Normotermia Normoxemia
N
Temperatura rectal paO2> 90, SaO2 > 95%
< 37.5

Normonatremia Normocapnia
135 a 145 mEq/L paCO2 35 a 40 mm Hg

Figura 3-3. Nemotecnia de las seis N.


Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión • 19

aumento del volumen sanguíneo cerebral y, por ende, destino inicial del paciente, ya sea quirófano, terapia
incremento de la PIC.4-10 intensiva o unidad de cuidados cerebrovasculares o de
Otros estudios coadyuvantes incluyen parámetros de cuidados especiales, donde continuará el monitoreo y el
laboratorio (biometría hemática, glucemia, uremia, crea- tratamiento de acuerdo a los protocolos que se que se
tinina, electrólitos, coagulograma, enzimas cardiacas, presentan en las figuras 3-2 y 3-3.
proteína C reactiva, gases sanguíneos y perfil toxicológi- Se dispone de medidas generales inherentes al cuida-
co, de ser necesarios); electrocardiograma y radiografía do de pacientes críticos, que se comparten plenamente
de tórax.4-10 con otras entidades que tienen en común el daño cere-
Nunca y bajo ningún aspecto deben trasladarse bral agudo. Dichas medidas neuroprotectoras están
pacientes inestables para estudios complementarios.Los orientadas o dirigidas a alcanzar la homeostasis fisiológi-
estudios de “emergencias” se subordinan a la estabilidad ca del organismo,8 y para ello se dispone de la nemotec-
del paciente. nia de las seis N o seis normalidades (figura 3-4).
Lograda la estabilización clínica, se realiza una La fiebre debe tratarse perentoria y agresivamente,
tomografía axial computarizada (TAC) sin medio de dado que posee efectos deletéreos notorios sobre las
contraste.4,5,7,8 Obtenida la información, y siempre con neuronas y la BHE; además, al estimular la producción
la asistencia del servicio de neurocirugía, se decide el de radicales libres de oxígeno e incrementar los niveles

Lesión cerebral aguda


atención inicial-
diagnóstico-estabilización

Meningitis Estado TEC ACV Tumor ACV


encefalitis convulsivo Hemorrágico cerebral Isquémico
HICE - HSA

Neurocirugía
Tratamiento
específico
ATB - Esteroides
Sí No Antivirales
Trombolíticos
Anticomiciales

UCI-
Quirófano Unidad de cuidados
cerebrovasculares

Hipertensión
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

endocraneana

Sí No

Tratamiento médico general


- Examen clínico
Protocolo Tto HTE - TAC seriadas s/n
Sedoanalgesica 6N
Cabecera 30ºC Profilaxis TVP
Drenaje LCR Anticonvulsivos
Osmoterapia Antiacidos/Gastroquineticos
Hiperventilación Alimentación precoz
Higiene bucal-protección ocular
Profilaxis úlcera por decúbito
© Editorial El

Figura 3-4. Árbol de decisiones después del tratamiento inicial.


20 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 3)

de aminoácidos excitatorios; aumenta las demandas 2. El daño primario (que ocurre en el momento de la
metabólicas cerebrales de oxígeno y disminuye el umbral lesión) se caracteriza por su irreversibilidad y carencia
convulsivo. En múltiples enfermedades neurológicas crí- de terapéutica específica.
ticas es un factor independiente de malos resultados.8 3. La lesión cerebral aguda requiere intervención multi-
Estudios de cohorte han evidenciado que la mortali- disciplinaria.
dad de este grupo de pacientes se reduce en una unidad 4. Evitar y corregir los desencadenantes de lesión secun-
de cuidados intensivos especialmente dedicada a la asis- daria constituyen la piedra fundamental en la que
tencia de enfermos con enfermedad neuronal crítica, tal asienta el tratamiento del daño cerebral agudo.
vez por la ausencia de nihilismo con respecto a la enti- 5. Tratar la hipoxia y la hipotensión.
dad, interés especial en la misma, mayor adherencia a los 6. Procurar lograr la homeostasis fisiológica (6N).
distintos protocolos terapéuticos, rápida transición a uni- 7. Abordaje integral del paciente (no debo tratar un
dades de rehabilitación, y otras medidas. cerebro, trato a un paciente) y sistematizado (proto-
colos claros de atención).
8. “Tiempo es cerebro’’.
PUNTOS CLAVE

1. En las lesiones neuronales (neurolesión) se reconocen


dos mecanismos: el primario y el secundario.

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4
Protocolo de vía aérea difícil
Marino Medina Ramírez

INTRODUCCIÓN queal o nasotraqueal, ya que no se aplica sedación ópti-


ma, analgesia y relajación, así el paciente mal preparado
El manejo de la vía aérea normal es un problema impor- al sentir un objeto en la faringe que le molesta o le
tante a nivel nacional, en todas las áreas clínicas, (urgen- produce dolor, se pone combativo o por lo menos tiene
cias, adultos y niños; terapias intensivas, adultos y niños, dificultad para abrir la boca, lo que equivale a una larin-
medicina interna, entre otros). El problema más grave es goscopia difícil o laringoscopía fallida.
que los médicos de áreas clínicas en su mayoría no saben Otra situación que lleva a muchas fallas en la intuba-
ventilar con mascarilla facial, esto a hecho que en algu- ción, es la posición de la cabeza (figura 4-1A). Para un
nos servicios clínicos esté la indicación “prohíbido usar adulto, la altura mínima de la cabeza es diez centímetros
relajantes musculares”, debido a que el paciente que (fi-gura 4-1B), para que con la extensión de la cabeza, se
hace apnea no se puede ventilar y el riesgo de paro car- obtenga la posición de olfateo (figura 4-1C). Así la laringe
diorrespiratorio y muerte es muy alto. debe verse hacia abajo y no se requiere de guía para darle
Otro problema, es que al paciente con vía aérea nor- curvatura al tubo para poderlo dirigir hacia la tráquea a
mal, lo convierten en paciente de vía aérea difícil (VAD), través de las cuerdas, con esta posición se obtiene la dis-
debido a una mala preparación para la intubación orotra- tancia más corta de comisura a laringe.

1. Eje oral 3 1. Eje oral


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Eje faringeo 2. Eje faringeo

3. Eje laringotraqueal B 3. Eje laringotraqueal


A

1
2
3
1. Eje oral

2. Eje faringeo

3. Eje laringotraqueal
C
© Editorial El

Figura 4-1. A) Posición neutra sin elevación de cabeza tres ejes desalineados. B) Elevación de la cabeza 10 cm, alinea dos ejes faríngeo y
traqueal. C) Posición de olfateo con la extensión de la cabeza casi alineación de tres ejes: oral, faríngeo y traqueal.

21
22 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 4)

Hay pacientes que requieren una elevación de la 1. Difíciles para ventilar.


cabeza de hasta 20 o 25 cm para poderlos intubar (figu- 2. Difíciles para hacer la laringoscopia.
ra 4-2). 3. Difíciles para pasar el tubo a través de las cuerdas
Basándose en la experiencia con 17 paciente a los vocales.
que se le fue suspendida la cirugía debido a que los
anestesiólogos expertos no los pudieron intubar, fueron Ventilación difícil1,5
reprogramados y clasificados como de vía aérea difícil,
posteriormente todos fueron inubados con laringosco- Se llevará a cabo de manera exitosa al hacer modificaciones
pia directa, con elevación de la cabeza de 18 a 25 cm, de técnica, como el cambio de ventilación por una persona,
sin maniobra BURP (significa que hay que hacer pre- a ventilación por dos personas, agregar una cánula de
sión sobre el cartílago tiroides hacia atrás, hacia la dere- Guedel o una nasofaríngea, o mejorar la posición. Pero
cha y hacia arriba) para alinear al campo de visión habrá pacientes que en ocasiones, aunque se hagan todos
(figura 4-2).1 estos cambios, serán imposibles de ventilar, entrando en una
urgencia extrema, que requerirá una cricotirotomía percu-
tánea. Si se cuenta con dispositivos supraglóticos para el res-
OBJETIVOS cate de la ventilación, como cualquier mascarilla laríngea o
tubos laríngeos; si no se dispone de estos dispositivos se res-
1. Establecer las pautas para hacer un diagnóstico rápi- cata la ventilación imposible con mascarilla facial y se evita
do de una vía aérea difícil no diagnosticada, con sólo la cricotirotomía percutánea. La vía aérea difícil para venti-
dos o máximo tres laringoscopias directas y maniobra lar con mascarilla facial se define de la siguiente manera:
BURP. “cuando un experto en el manejo de la vía aérea no es capaz
2. Conocer todos los criterios para anticipar una vía de mantener la saturación de oxigeno mayor de 90% con
aérea difícil y planear su manejo. FiO2 al 100 %.” Si se puede ventilar al paciente con masca-
3. Reconocer como el Glasgow determina que se mane- rilla facial, no hay urgencia. Se mantiene la ventilación hasta
je un paciente con analgesia y despierto o con induc- que llegue el equipo especial para realizar la intubación o se
ción de secuencia rápida o anestesia general. traslada al paciente ventilándolo con mascarilla facial hasta
el centro donde se encuentre personal experto en VAD, con
VÍA AÉREA DIFÍCIL el equipo especial para solucionar el problema (es muy
recomendable, para evitar la distención gástrica y la restric-
La importancia de la vía aérea difícil inicia en 1991, ción pulmonar que esta ventilación produce, disponer de
cuando Benumoff2 encuentra que 30% de las demandas mascarillas laríngeas y usarlas en lugar de la mascarilla facial).
por complicaciones en quirófano, eran por mal manejo
de la vía aérea, La ASA (American Society of Anesthesio- Laringoscopia difícil1,5
logists) formó un comité de expertos para que buscaran
la manera de disminuir esta incidencia. Este grupo desa- Se soluciona con mayor elevación de la cabeza, con
rrolla el algoritmo de vía aérea difícil, que se publica en mejor posición de olfateo, cambio de hoja curva por una
1993,3 que fue modificado en 2003.4 hoja recta, con la maniobra BURP, con varios intentos
pero se tiene éxito.

DEFINICIÓN Laringoscopia con intubación imposible


La vía aérea difícil es característica de pacientes que Es cuando con laringoscopia directa no se ve la laringe,
serán: así se procede a cambiar de posición efectuándose nueva

Figura 4-2. Paciente con datos de vía aérea normal, que falla en la primera laringoscopia y que fue resuelto al elevar la cabeza 20 cm.
Protocolo de vía aérea difícil • 23

laringoscopia con hoja recta, se pide apoyo a operador ca con limitación de apertura oral o de la extensión del
con más experiencia, y aun así puede no haber éxito des- cuello, con inestabilidad cervical (figura 4-4), con muco-
pués de varios intentos. polisacaridosis y síndromes congénitos que contemplan
malformaciones que ocasionan macroglosia, microgna-
Dificultad para el paso del tubo a tia, apertura oral limitada, entre otros.5-10
la tráquea Para facilitar el manejo se cuenta con dos algoritmos,
el primero para pacientes no diagnosticados de vía aérea
Es cuando a pesar de una laringoscopia directa con éxito difícil en urgencias o UCI (figura 4-6) y aquellos diag-
(visión de cuerdas vocales), no es posible pasar el tubo a nosticados en urgencias o UCI.
la tráquea, ejemplo: laringitis, epiglotítis, abscesos larín-
geos, estenosis laríngeas, entre otros.
ALGORITMO NUMERO UNO
Predictores de vía aérea
Vía aérea difícil no diagnosticada o inesperada en UCI.
difícil para ventilación con
Cuando un paciente se tiene que intubar en urgencias
mascarilla facial5-7 o en UCI es porque tiene Glasgow de ocho o menos, o por
Paciente con deformación de mejillas, desdentado, con insuficiencia respiratoria restrictiva u obstructiva.
barba y bigote, paciente con arrancamiento de mejillas Se llevará a cabo vía 1 y 4 cuando se va a intubar a
en trauma, obeso mórbido, acromegálico por lengua un paciente con Glasgow menor de 9, el paciente no
enorme o con macroglosia de otra causa. coopera, no informa, y NO es posible saber la hora de
última ingesta, se considera estómago lleno. Por tanto,
Predictores de laringoscopia difícil e manejar la inducción de secuencia rápida.11 Aunque
intubación orotraqueal difícil o imposible.5-7 controvertida, se sugiere emplear la técnica original con
Paciente con dientes prominentes y con micrognatia los siguientes pasos:
severa (figura 4-3), cuello corto, perímetro cervical
mayor a 19 pulgadas, macroglosia, sangrado profuso no 1. Oxigenación por tres minutos con oxígeno al 100%.
controlado, aspiración, hematomas en cuello o tumores 2. Después de los tres minutos suministrar fármacos que
de cara, cuello y tórax, apertura oral menor a 2.5 cm, con tardan dos minutos en tener efecto: Dosis baja de rela-
limitación de la extensión del cuello (figura 4-4), fractu- jante no despolarizante (precurarización 10 al 20% de
ra bilateral de mandíbula inestable, con fractura de cón- dosis recomendada). Analgésicos, como fentanil 2
dilos e incrustada en la articulación, obeso mórbido, μg/kg, Buprenorfina 3 a 4 μg/kg, nalbufina 200 μg/kg.
acromegálico (figura 4-5), con artritis reumatoide cróni- Dosis que no dan depresión respiratoria.
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Figura 4-3. Paciente con micrognatia severa dientes prominentes,imposible de intubar con laringoscopia con elevacion de 25 cm de cabeza,
se intuba con LM C-Trach.
24 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 4)

Figura 4-4. Paciente con politrauma, lesión cervical, VAD, limitación en extensión cervical, con Glasgow< de 9, se maneja con inducción de
secuencia rápida, se intuba con mascarilla laríngea (ML) Fastrach.

3. En el minuto cinco, administrar fármacos hipnóticos Maniobra BURP, para desplazar la laringe anterior
de acción rápida, propofol o tiopental, etomidato, si es hacia el campo de visión, hacia la derecha, para alinearla
un paciente inestable ketamina 2 mg/kg. con el campo de visión que deja la laringoscopia al des-
plazar la lengua a la izquierda, facilitando la intubación
Se aplica 1 mg/kg de relajante despolarizante (succi- difícil.1,5,8
nilcolina), y si es paciente inestable se completa la dosis Si se inicia la desaturación, se coloca una mascari-
de relajante no despolarizante en su caso pancuronio. lla laríngea (ML) Supreme, una ProSeal, o un tubo
Aumenta la respuesta simpática junto con la ketamina y laríngeo, dispositivos supraglóticos con vía para vaciar
mantienen la misma condición hemodinámica (no pre- estómago y para evitar la regurgitación, así como la
sión cricoides). broncoaspiración, se recupera la oxigenación-ventila-
El paciente está listo para intubarse en 15 seg, y se ción y se vacía el estómago. Se continúan los intentos
tienen 5 a 6 minutos antes de que se inicie la desaturación de intubación hasta el éxito con los planes estableci-
de oxígeno, para intubarlo sin dar presión positiva con dos. La vía dos: en paciente con estómago vacío, reali-
mascarilla facial. Realizar la primera laringoscopía con ele- zar inducción habitual y ventilación con mascarilla
vación mínima de cabeza de 10 cm, si no se ve laringe, facial; listo el paciente, realizar primer laringoscopia;
(falla), recolocar la cabeza a 20 o 25 cm, realizar la segun- falla, se recoloca cabeza a 20 0 25 cm, llevar a cabo
da laringoscopia, si no se ve laringe, se hace maniobra segunda laringoscopia falla, se aplica maniobra BURP;
BURP (significa que hay que hacer presión sobre el cartí- falla, es una vía aérea imposible de intubar con larin-
lago tiroides hacia atrás, a la derecha y arriba). Si no se ve goscopia directa (figura 4-3). Se continúa igual que la
laringe (falla), ya no hay que hacer más laringoscopias, es vía 1 y 4. Para la vía 3. Pacientes imposible de ventilar
una vía aérea imposible de intubar con laringoscopia con mascarilla facial e imposible de intubar con larin-
directa. Solicitar carro de vía aérea difícil, y pedir ayuda a goscopia directa, colocar dispositivos supraglóticos,
personal experto. Realizar mínimo tres planes para resol- éxito en la ventilación, terminó la urgencia; fallan es
ver el problema; plan A,B,C y plan de rescate en caso de una urgencia extrema para ventilar, realizar cricotiro-
falla, (cricotirotomia percutánea). tomia percutánea y luego traqueostomía.

A B C D E

Figura 4-5. Acromegálico que en la primera cirugía no lo pueden ventilar con mascarilla facial ni intubar con laringoscopia hace tres paros
cardiacos, (urgencia extrema), le hacen traqueostomía salvadora en 3 min. Se reopera al año y se vuelve a intubar, se maneja con analgesia
y despierto. A) Analgesia nebulizada. B) Analgesia con xilo en spray. C) Analgesia transtraqueal. D) Colocación C-trach. E) Intubación a través
de la ML C-trach. Algoritmo número dos vía aérea difícil diagnosticado.
Protocolo de vía aérea difícil • 25

1 2 4

Paciente con Glasgow > 9


sat 90 a 80%, inquieto no
Paciente con cooperador
Glasgow < 9

Insuficiencia respiratoria aguda


Estómago lleno,
inducción de Paciente que llega
Estómago lleno Inducción habitual en apnea, PCR
secuencia rápida estómago vacío
3

Elevación de cabeza 10 cm, Ventilar con mascarilla facial Ventilación con mascarilla
posición de olfateo. hasta tener efecto de no es posible, primera
fármacos 2 min. Se debe manejar como
Se hace primer laringoscopia falla, se estómago lleno, colocar una
laringoscopia sin dar Elevar cabeza 10 cm. recoloca cabeza, se intenta
Se hace 1ªlaringoscopia, ML Proseal, una supreme,
presión positiva ventilar nuevamente,
éxito OK Falla ventilar y dar compresiones
éxito OK falla, se reintenta nueva torácicas, vaciar estómago
laringoscopia falla,
BURP falla
Se recoloca cabeza Se recoloca la cabeza del paciente,
elevación 20 cm, se eleva 20 cm, se ventila de nuevo,
posición olfateo, se hace 2ªlaringoscopia Se pide carro de VAD Retirar supraglótico, colocar
segunda laringoscopia. Éxito OK, Falla, se inicia Desaturación la cabeza con 10 cm de
Éxito OK falla, se aplica maniobra BURP, de oxígeno elevación, se hace primer
Aplicar maniobra éxito OK falla laringoscopia,
BURP éxito OK, falla
éxito OK falla Se coloca ML ProSeal,
Supreme o Tubo
Se trata de VAD no
anticipada, ventilar con laringeo, se recupera
Se trata de VAD mascarilla facial, ventilación,
no anticipada y éxito falla Ventilar con mascarilla facial,
pedir carro VAD. o supraglótico recolocar
se inicia Planear rápido
desaturación oxígeno. cabeza a 20 cm, de
elevación, realizar segunda
Retirar supraglótico e laringoscopia, éxito OK falla,
Plan A: Fastrach, Plan B: intentar intubar con:
maniobra BURP falla
Se coloca LM ProSeal, En el medio es intubación Plan A: Fastrach
o Supreme Plan B Retrograda o si
retrograda, si hay
o tubo laríngeo broncoscopio será hay broncoscopio,
se recupera oxigenación el plan B. Intubación directa Plan C Airtraq,
y ventilación, vaciar o a través fastrach. transiluminación el
estómago Es una VAD no Dx,
Plan C: En nuestro medio estilete AirVu,
pedir carro de VAD,
el Airtraq y la transiluminación, laringoscopio Bullard, se intuba con:
Glide Scope, Falla
si hay laringoscopios como:
Retirar supraglótico Bullard, el W uScope, falla éxito OK
usado e intentar el Glide Scope serían
intubar tres planes de elección. O AirVu
de probable éxito éxito OK falla
Plan A: Fastrach Plan B:
En nuestro medio se hace intubación
Plan A: Fastrach. Plan B retrograda, si hay broncoscopio será
el plan B.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

en nuestro medio intubación Cricotirotomía percutánea y


retrógrada, si hay Plan C: En nuestro medio será el
después traqueostomia
broncoscopio será Airtraq, o transiluminación, si hay
percutánea o quirúrgica
el plan B directo laringoscopios de fibra óptica como
a por fastrach. Bullard, el Glide o W uSope,
Plan C: En Nuestro serán de elección o AirVu, Bonfils.
medio airtraq y Se intuba al paciente con: Plan A: éxito OK Si fallan
ML Fastrach, o C-trach.
transiluminación,
si hay laringoscopios Plan B: en nuestro medio Intubación
de fibra óptica, Bullard, retrógrada;si hay broncoscopio
Glide Scope, flexible sería Plan B. Y recuperado el paciente se
W u Scope sería de Plan C: en nuestro medio seria retira el supraglótico usado y se
elección. Otra a excelente transiluminación, el Aitraq, o si hay continua intentado intubar,
opción es el estilete estiletes de fibra óptica como con el plan faltante
de fibra óptica airVu el Bonfils, Shikani, Suttle. éxito OK fallan
Laringoscopios de fibra óptica:
éxito OK fallan
Bullard, Glide Sope, el W u Scope,
son muy buena opción.

Si fallan estos pasos se hace Realizar una cricotirotomía


© Editorial El

cricotirotomía percutánea percutánea y después una


c/ set de Merkel, luego traqueostomía percutánea
traqueostomía o quirúrgica

Figura 4-6. Algoritmo 1 del manejo de vía aérea difícil no diagnosticada en urgencias o UCI.
26 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 4)

3 Insuficiencia respiratoria aguda


1 2
Coma diabético
Choque séptico
EPOC descompensado
Paciente con Glasgow Trauma de cráneo con Glasgow de 8
> de 9 hipóxico no coopera, Paciente intoxicado con Glasgow de 8
ansioso combativo Estado asmático
Estado epiléptico
Con informante
Con Saturación de O 2
y más de 8 Paciente con Glasgow < de 9
Paciente coopera Entre 90 y 80 %.
horas de última No coopera sin informante de
con Glasgow > 9 Con O 2 al 100 %.
ingesta hora de última ingesta:
estómago lleno
Oxigenar con Inducción habitual con
O2 al 100% Hipnótico de acción rápida:
Propofol tiopental Estómago lleno: Preparación
Relajante Rocuronio. de paciente, Inducción de
Analgésicos: Fentanil, secuencia rápida:
Analgesia y despierto Buprenorfina. Ketamina-pancuronio
(en paciente con choque hipovolémico)

Se intuba sin dar presión positiva:


Preparación paciente con analgesia: Con o sin presión de cricoides Plan A ML fastrach y C-trach
Tópica, nebulizada, bloqueo laríngeo se coloca un tubo laríngeo o Plan B: Airtraq o intubación retrógrada
superior, laríngeo recurrente, ML proseal o suprime o incluso en nuestro medio: Si hay Fibroscopio
glosofaríngeo o analgesia a través el combitubo. Sólo con ellas se flexible, este sería el plan B
canal de trabajo de broncoscopio podrá ventilar adecuadamente y Plan C: Transiluminación en nuestro
mientras se recupera la saturación medio. Si hay laringoscopios como el
se vacía estómago. GlideScope, Bullard, W u Scope, o los
La intubación con: estiletes como el estilete de Bonfils,
Plan A: ML Fastrach y C-trach. Shikani o Shuttle serian plan C.
Plan B: Airtraq e intubación retrógrada Éxito OK
Ya vacío el estómago y
en nuestro medio. recuperada la oxigenación
Si hay broncoscopio sería plan B.
Plan C: Transiluminación en nuestro
Si estas técnicas fallan:
medio. Si hay laringoscopio de fibra Se inicia la desaturación,
óptica como Bullar,d W u Scope,
Se intuba al paciente con: colocar una ML Proseal, o Supreme
Glide, Pueden ser plan C o los
estiletes de fibra óptica como Bonfils, Plan A ;ML Fastrach, o C-trach. o un tubo laríngeo, ventilar y
Plan B: en nuestro medio recuperar la oxigenación y
Shikani, Shuttle. O la ML Q-gas con
Intubación retrógrada;si hay ventilación, y vaciar estómago.
su estilete.
Broncoscopio flexible sería Plan B.
Plan C: en nuestro medio seria
transiluminación, el Aitraq, o si hay
Y recuperado el paciente se retira
Si fallan estos pasos se hace Estiletes de fibra óptica como el supraglótico usado y se continúa
cricotirotomía percutánea c/ set el Bonfils, Shikani, Suttle. intentado intubar, con las técnicas
de Merkel, luego traqueostomía Laringoscopios de fibra óptica:
siguientes.
Bullard, GlideSope El W u Scope,
Éxito OK Falla
son muy buena opción. Falla
Falla

Realizar una cricotirotomía


percutánea y después una
traqueostomía percutánea
o quirúrgica

Figura 4-7. Algoritmo número 2 de la vía aérea difícil diagnosticada en la unidad de urgencias y la UCI.

ALGORITMO NÚMERO 2, pierto, o si el paciente coopera es muy buena


VÍA AÉREA DIFÍCIL ayuda; por ejemplo, el paciente acromegálico (fi-
gura 4-5).
(FIGURA 4-7)
Vía 2. Paciente con dificultad respiratoria estómago
vacío y con Glasgow menor de nueve. Se hace
El diagnóstico del algoritmo número 2 VAD (vía aérea
inducción habitual, es posible ventilar con mascari-
difícil) consta de:
lla facial, hasta que esté completamente con anal-
Vía 1. Se hace el diagnóstico, planear el manejo, se gesia, sedación y relajación, si no se ventila con
tiene carro de VAD, con mínimo tres planes que mascarilla fácil colocar un supraglótico y ventilar.
pueden ser útiles para resolver el caso. Preparar Se intenta intubar con la secuencia de planes esta-
al paciente, lo ideal es con analgesia óptima y des- blecidos A, B, C, D entre otros.
Protocolo de vía aérea difícil • 27

PUNTOS CLAVE Vía aérea difícil diagnosticado: pasos claves

Paciente con vía aérea difícil no diagnosticada: pasos 1. Diagnóstico: historia clínica, antecedentes previos,
principales predictores VAD.
1. Inducción habitual. Sólo se requieren dos laringosco- 2. Preparación: Glasgow > de 9 analgesia y despierto,
pias para el diagnóstico. Glasgow menor de 9 y estómago lleno, ISR. Glasgow <
2. Se pide ayuda. Acercar carro de VAD. de 9 ayuno de ocho horas, inducción habitual.
3. Tres planes de manejo. Selección de acuerdo a la ana- 3. Abordaje: plan A: Fastrach, plan B fibroscopio, plan C
tomía y apertura oral. retrógrada, plan D rescate con cricotirotomía percu-
4. Falla la intubación. Cricotirotomía percutánea y des- tánea.
pués traqueostomía. 4. Extubación: programada, dejar intercambiador de
5. Extubación programada. Dejar guía metálica en trá- tubos o guía metálica de intubación retrógrada, por si
quea al retirar el tubo ET. se reintuba.

REFERENCIAS

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Manejo de la vía aérea en niños, 1ª ed. Ed. Prado 2008, Medina RM, Manejo de la vía aérea en niños. 1ª ed,
p135-186. Editorial Prado México D.F. 2008:218-239.
2. Benumoff JL: Management of the difficult adult airway. 7. Murphy MF, Walls RM: Identificación de la vía aérea difí-
Anethesiology 1991;75(6):1087-1110. cil y fallida. En Walls RM , Murphy ME. Manual para el
3. Caplan, Benumoff: American Society of Anesthesiology. control de la vía aérea. 3ª ed. Editorial Lippincont
Practice guidelines for management of difficult airway . Williams and Wilkins. Philadelphia USA, 2009.
Anesthesiology 1993;78:597-602. 8. Medina RM: Cuaderno de Trabajo para el curso de vía aérea
4. American Society Of Anesthesiology (ASA)Practice Guidelines normal y difícil en niños y adultos. Editorial Prado, México
for management of difficult airway. Anesthesiology 2003; D.F, 2007
95:249-260. 9. Barios AJ, Mesa MA: Manual de las vías aéreas respirato-
5. Reed PA: Evaluatión and recognition of the difficult airway. rias, Editorial Artes Médicas, Sao Paulo Brasil. 2006.
En Benumof, Airway Management, 2a ed. Editorial. 10. Mesa MA: Manual clínico de la vía aérea. Editorial El
Mosby USA 2007;221-235. Manual Moderno 2ª ed. 2000, México, D.F, 2000.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
5
Protocolo de diagnóstico y manejo
del choque cardiogénico
Elias Knobel, Murillo Assunção

INTRODUCCIÓN de la vía de salida del ventrículo izquierdo, estenosis


mitral, mixoma o trombosis auricular, estenosis aórtica,
El choque cardiogénico (CC) es el estado de desequili- obstrucción de la vía de entrada del ventrículo izquier-
brio entre la oferta y la demanda de oxígeno tisular y do. También puede estar asociado a alteraciones en el
celular, secundario a la disfunción cardiaca. Suele se sistema de conducción eléctrico cardiaco (bloqueo au-
observarse en caso de infarto agudo de miocardio (IAM) riculoventricular total u otros trastornos de la conduc-
asociado a disfunción ventricular izquierda, pero puede ción auriculoventricular).6
estar relacionado con complicaciones mecánicas como
rupturas del tabique interventricular, de la pared libre y
del músculo papilar. Las complicaciones mecánicas
DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE
deben ser evocadas siempre que los pacientes presenten
CARDIOGÉNICO
CC secundario a infarto no relacionado con la pared
El diagnóstico clínico del choque cardiogénico se basa en
anterior. Cuando es secundario a IAM con supradesnivel
la presencia de hipotensión arterial (presión sistólica
del segmento ST (supra-ST),1,2 presenta una incidencia
menor de 90 mm Hg o 30 mm Hg por debajo del valor
de 6 a 8%; en el IAM sin supra-ST es de 2.5%3 y por lo
basal) y evidencias de hipoperfusión tisular como oligu-
general ocurre en las primeras 24 h después de la hospi-
ria, cianosis, extremidades frías y alteración del nivel de
talización. La mortalidad presenta una tasa histórica de
consciencia. El diagnóstico puede hacerse con ayuda
80 a 90%. En los últimos años, se ha observado una ten-
del cateterismo de la arteria pulmonar o con el uso del
dencia hacia la disminución de la mortalidad en los pri-
Doppler, el cual es muy útil e importante en la identifi-
meros 30 días de cerca de 50%. Mediante la evaluación
cación de las causas mecánicas del CC. Mediante el
clínica y el monitoreo hemodinámico invasivo, se pueden
monitoreo hemodinámico invasivo se encuentran altas
correlacionar los datos hallados con la mortalidad según
presiones de llenado de la cámara izquierda, presión de
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

la clasificación de Killip y de Forrester, respectivamente


oclusión de la arteria pulmonar (POAP) > 18 mm Hg, o
(cuadros 5-1 y 5-2).4,5
de la cámara derecha, presión diastólica final del ven-
Otras causas de disfunción ventricular grave izquierda
trículo derecho de entre 10 y 15 mm Hg, reducción sig-
o derecha pueden llevar al CC, por ejemplo, miocarditis,
nificativa del índice cardiaco (IC) (1.8 L/min/m2 en
cardiopatía de Tako-tsubo, ruptura de cuerdas secundaria
a traumatismo o enfermedad degenerativa, obstrucción
Cuadro 5-2. Clasificación de Forrester y
mortalidad hospitalaria
Cuadro 5-1. Clasificación de Killip-Kimball
y mortalidad hospitalaria Subgrupo Características Mortalidad
Forester hemodinámicas hospitalaria
Subgrupo Características Mortalidad
I POAP < 18,IC > 2,2 3%
Killip clínicas hospitalaria
II POAP > 18,IC > 2,2 9%
I Sin datos de congestión < 6%
III POAP < 18,IC < 2,2 23%
II B3, estertores basales < 17%
IV POAP > 18,IC < 2,2 51%
III Edema agudo de pulmón 38%
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IV Choque cardiogénico 81% POAP: presión de oclusión de la arteria pulmonar;


IC: índice cardiaco.

29
30 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 5)

ausencia de soporte circulatorio mecánico y hemodiná- grado el aumento de presión de la aurícula izquierda, que
mico, o 2.0 a 2.2 L/min/m2 con soporte circulatorio a su vez conlleva a una redistribución del volumen intra-
mecánico y hemodinámico (cuadro 5-2). vascular pulmonar, lo que desencadena un edema pulmonar
Aunque se puede sospechar el diagnóstico por la pre- hidrostático. Con la persistencia del cuadro, la disminución
sencia de choque cardiogénico oculto en situaciones en del índice cardiaco incrementa la hipoperfusión sistémica,
que, a pesar de mantener parámetros clínicos normales culminando en estado de choque. La hipoperfusión asocia-
después de la reanimación inicial (presión arterial, fre- da a la disminución de la volemia efectiva y de la presión
cuencia cardiaca y debito urinario), el paciente persiste de perfusión, causa que el retorno venoso disminuya, lo
con señales de hipoperfusión sistémica identificadas por que favorece la persistencia de la disminución del índice
la presencia de hiperlactatemia, saturación venosa central cardiaco y, por consiguiente, una hipoperfusión sistémica.7
< 70% o ambas, este último parámetro en la ausencia de Es notorio que la permanencia de la hipoperfusión asocia-
disfunción ventricular izquierda previa6 (figura 5-1). La da a la disminución de la presión de perfusión hace que la
magnitud del trastorno hemodinámico se relaciona de isquemia miocárdica persista y se pueda agravar, depen-
manera directa con el pronóstico del individuo. diendo del número de arterias coronarias afectadas, así
Los objetivos del tratamiento se enfocan a corregir la como del grado de lesiones existentes. Esto puede contri-
causa del choque cardiogénico y restablecer la perfusión buir a la progresión de la oclusión y causar la muerte.
tisular y la celular. El ciclo vicioso se instala a partir de la falta de
corrección de la hipoperfusión sistémica y, en particular,
la coronaria.
FISIOPATOGENIA DEL CHOQUE En general, con la evolución del cuadro hay lesión
CARDIOGÉNICO RELACIONADA A celular secundaria. Esto puede generar la presencia de
ISQUEMIA MIOCÁRDICA derivaciones arteriovenosas secundarias a vasodilatación
debido a la liberación de mediadores inflamatorios como
El choque cardiogénico relacionado al IAM con disfun- interleucina-1β (IL-1β), factor de necrosis tumoral-α
ción ventricular izquierda (VI) proviene de la isquemia (TNF-α), óxido nítrico (NO), interleucina-6 (IL-6), que
miocárdica secundaria a oclusión coronaria (figura 5-2). llevan a depresión miocárdica (figura 5-3).
El ventrículo puede presentar, durante la evolución de
la enfermedad, disminución de la distensibilidad, que aso-
ciada a la disfunción sistólica, promueve el incremento de MEDIDAS GENERALES
la presión diastólica final del VI debido al aumento del
volumen diastólico final del VI y aumento de la tensión de El tratamiento inicial debe realizarse de la misma mane-
las paredes ventriculares. Esto promueve de modo retró- ra que para un paciente grave (figura 5-4).

Hipotensión arterial
(Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o
30 mm Hg abajo del valor basal)

Evidencias de hipoperfusión tisular:


Oliguria
Cianosis
Extremidades frías
Clínico Alteración clínico del nível de consciencia

Diagnóstico

Presión arterial sistólica: < 90 mm Hg


Hemodinámico
Presión de oclusión de la arteria pulmonar: > 18 mm Hg
2
Índice cardiaco: < 1.8 I/min/m (sin soporte circulatório mecánico)
2
< 2.2 I/min/m (con soporte circulatório mecánico)

Índice de resistencia vascular sistémica > 2.000 dinas/s/cm5 /m

Figura 5-1. Diagnóstico clínico y hemodinámico del choque cardiogénico.


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Oclusión coronaria

Región de alto riesgo en


infarto previo, disfunción Inotrópico
diastólica previa Infarto
ventriculo derecho
Disfunción
Reperfusión ventrículo izquierdo
Tombólisis (Sin pérdida de
Angioplastia volumen)
Cirugía
Exceso de
PDFVD (>15)
Complacencia VI administración
PVC
POAP de líquidos
Disminución del
retorno venoso
VDFVD
Redistribución del
volumen intravascular en los pulmones
Desvío del septo
Intraventicular hacia
la izquierda

Isquemia Edema pulmonar


miocárdica

Aumentan las presiones de


Ciclo vicioso llenado y empeora la función

Protocolo de diagnóstico y manejo del choque... • 31


Índice cardiaco sistólica del VI debido a la alteración
en la geometría del VI

Hipoperfusión sistérmica + Volemia efectiva


Presión de perfusión

Soporte Choque Mecanismos compensatorios:


mecánico Tono simpático:
circulatorio Vasopresor vasocontricción ...Vasodilatador
RAA ...IECA
Na+ , H 2 O ...
Diuréticos
Sindrome de insuficiencia orgánica múltiple Adenosina vasopresina

Figura 5-2. Fisiopatogenia del choque cardiogénico. VI: ventrículo izquierdo; POAP: presión de oclusión de la arteria pulmonar; PDFVD:presión diastólica final del ventrículo derecho; PVC:
presión venosa central; RAA: renina-angiotensina-aldosterona; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; VDFVD: volumen diastólico final del ventrículo derecho.
32 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 5)

Citocinas inflamatorias
Necrosis miocárdica
(Óxido nítrico, IL-1 , TNF- , IL-6)

Disfunción del VI
RVS
Inflamación
sistémica
Depresión mioárdica
Vasodilatación

Débito Cardiaco
Disfunción
Leucocitaria-apoptosis Lesión endotelial

Hipoperfusión
sistémica
Inmunidad Rompimiento
de barrera
endotelial
Vasoconstricción
compensatoria
Infección

RVS

Figura 5-3. Reacción inflamatoria que ocurre durante el choque cardiogénico. VI: ventrículo izquierdo; RVS: resistencia vascular sistémica; IL-
1β: interleucina-1β; TNF-α: factor de necrosis tumoral α; NO: óxido nítrico; IL–6: interleucina-6.

Lo primero es hacer una evaluación de la permeabi- en las que exista hipotensión arterial, PP < 65 mm Hg,
lidad de las vías aéreas, así como la efectividad de la res- incluso si el paciente presenta CC, debe considerarse ini-
piración y si hay esfuerzo con el aumento del trabajo cialmente la administración de líquidos (soluciones),
respiratorio. La intubación bucotraqueal y la ventilación siempre y cuando no haya edema pulmonar, sobre todo
mecánica deben considerarse para aquellos pacientes con cuando se observa deterioro respiratorio grave, e iniciar-
aumento excesivo del trabajo respiratorio. En cambio, en las se el uso de vasopresores, adrenalina o dopamina. Se
situaciones en lo que esto no ocurre, puede utilizarse la ven- debe tener cuidado con el aumento de la frecuencia car-
tilación mecánica no invasiva (VMNI) siempre que no haya diaca, en particular cuando se relaciona con dopamina,
contraindicaciones para la misma. El soporte ventilatorio pues puede aumentar el consumo de oxígeno del mio-
con presión positiva puede mejorar la oxigenación y puede cardio, extender el área de infarto del miocardio y empe-
contribuir con la disminución del retorno venoso y de la orar la función inotrópica cardiaca. Debe recordarse que
precarga. Esto puede llevar a un mejor desempeño miocár- estos fármacos necesitan de un acceso venoso central
dico y, por consecuencia, mejorar el flujo sanguíneo y el para su administración, debido a los riesgos que existen
índice cardiaco, es decir, proporciona optimización hemodi- si ocurre extravasación fuera del acceso venoso periféri-
námica. Este beneficio es más evidente cuando además se co. Por esto, en cuanto sea posible, debe establecerse un
usa el balón de contrapulsación aórtico (BIA). La VMNI acceso venoso profundo.
puede contribuir a la disminución de la necesidad de IOT, El monitoreo mediante cateterismo de la arteria pul-
pero no reduce la mortalidad. monar puede ayudar en el tratamiento y servir como
El paciente debe recibir antiagregantes plaquetarios guía terapéutica debido a las variables hemodinámicas
en caso de CC secundario a IAM, así como analgésicos, en (índice cardiaco, presión de oclusión de la arteria pulmo-
este caso morfina; esta última, además de aliviar el dolor, nar, presión venosa central, índice de resistencia vascular
también reduce la ansiedad por el efecto hipnótico que sistémica) y de oxigenación (saturación venosa mixta,
presenta y aumenta la capacitancia venosa, lo que dismi- aportación de oxígeno, consumo de oxígeno y tasa de
nuye el retorno venoso y contribuye con la estabilización extracción de oxígeno), que son posibles de estar aumen-
hemodinámica en los casos de congestión pulmonar. tadas. Esto puede controlarse mediante la administración
El próximo paso a ser evaluado es el estado de la de líquidos, el uso de diuréticos y titulación de dosis de
presión de perfusión (PP). Se considera PP a la diferen- inotrópicos y vasodilatadores.
cia entre la presión arterial media (PAM) y la presión Después de reestablecer la PP, que es importante
venosa central, la cual en individuos normales es consi- para mantener la presión de perfusión coronaria, se
derada como cero. Así, la PP = PAM. En las situaciones intenta la evaluación de la perfusión tisular sistémica.
Protocolo de diagnóstico y manejo del choque... • 33

Suplementación O2 / VNI / ventilación mecánica


Acceso venoso
Antiagregantes plaquetarios
Monitoreo mediante electrocardiograma
Alivio del dolor

Presión de perfusión adecuada

Sí No

Soporte hemodinámico
Administración de líquidos (soluciones) en pacientes sin edema pulmonar
Vasopresores para hipotensión refractaria a líquidos

Perfusión tisular Perfusión tisular adecuada sin Perfusión tisular adecuada con
permanece inadecuada congestión pulmonar congestión pulmonar

Agentes inotrópicos Diuréticos


BIA Vasodilatadores

Reperfusión
Angiografía Angiografía
disponible NO disponible

Cinecoronariografía Tratamiento trombolítico y BIA

ATC Cirugía de revascularización Choque persistente Mejoría clínica

Figura 5-4. Tratamiento inicial de pacientes en choque cardiogénico.VNI: soporte ventilatorio no invasivo con presión positiva; BIA: balón de
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contra-pulsación intraaórtico; ATC: angioplastia transluminal coronaria.

En pacientes que presentan perfusión tisular inade- cardiaco y, por consiguiente a mejorar el flujo sanguíneo
cuada, el uso de inotrópicos y la insercion del BIA ayudan sistémico.8
a optimizar el índice cardiaco. Es importante recordar En caso de que el paciente presente perfusión tisular
que el BIA se utiliza como puente para mejorar la reper- adecuada, después de la estabilización de la presión de
fusión coronaria. En el periodo posoperatorio, en general, perfusión, debe someterse a revascularización miocárdi-
el paciente permanece aún con el BIA y se inicia su reti- ca. Como se dijo antes, el uso del BIA en el periodo poso-
ro junto con la disminución progresiva del soporte mecá- peratorio optimiza la presión de perfusión coronaria, lo
nico. Aunque la dobutamina tiene la posibilidad de que ayuda a mantener el flujo coronario adecuado y ser
aumentar el consumo de oxígeno por el miocardio, es útil en la revascularización y la reperfusión coronaria.
indispensable su utilización en esta situación, pues el Si el paciente presenta perfusión tisular adecuada y
déficit causado por la contractilidad perjudicada debido congestión pulmonar, se inicia la administración de
al área de necrosis miocárdica. El seguimiento del vasodilatadores como nitroglicerina o nitroprusiato de
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paciente con dosificaciones seriadas de lactato sérico sódico, que ayudan en la disminución de la precarga, aso-
(arterial o venoso central) y mediante la saturación veno- ciados al uso de diuréticos. Por esta razón, debe tenerse
sa mixta de oxígeno ayuda en la adecuación del índice cuidado con el uso de vasodilatadores, en especial en las
34 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 5)

Choque
cardiogénico

Choque
diagnosticado Choque tardío
en etapa temprana Ecocardiograma de
urgencia para excluir
causas mecánicas

Fibrinólisis si presenta todos los Balón


siguientes criterios: intraaórtico Traslado inmediato
hacia centro con recursos
Tiempo para ATC > 90 min
IAM con supra ST < 3 h
Sin contraindicaciones
Coronariografía
La prioridad es el traslado hacia
centro con recursos

EAC EAC moderada EAC grave EAC tronco


1 a 2 vasos 3 vasos 3 vasos coronaria izquierda

ARI - ATC ARI - ATC No puede Revascularización


ser realizada miocárdica inmediata

Programar ATC múltiples vasos Programar RM

Figura 5-5. Algoritmo de manejo de choque cardiogénico.

situaciones en que la PP es limítrofe. Respecto a esto, OBJETIVO DEL TRATAMIENTO


muchas veces, el beneficio existe al disminuir la precar-
ga, y no debe utilizarse en caso de que se esté usando un Como la causa más común de CC es el síndrome coro-
vasopresor, ya que no se dispone de evidencias de efecto nario agudo asociado a insuficiencia ventricular
localizado en la circulación coronaria. izquierda, se intenta la corrección del flujo coronario,
Después de la estabilización inicial, en las institucio- sea por cardiología intervencionista o por cirugía de
nes en donde no hay laboratorio de hemodinamia, se revascularización del miocardio. En los centros en
debe iniciar la trombólisis, respetando el tiempo de ini- donde no haya disponibilidad de laboratorio de hemo-
cio de la isquemia miocárdica; la primera hora es de dinamia, la trombólisis es una opción terapeutica
suma importancia y la de mayor beneficio para el pacien- (figura 5-5).
te. Sin embargo, hasta 12 h de iniciado el cuadro se con- En el Shock Trial se observó un aumento de 13%
sidera un tiempo apropiado, a pesar de conocerse que en en la sobrevida de los pacientes sometidos a revascu-
cuanto mayor sea el tiempo de inicio de la trombólisis, larización coronaria en etapa temprana, lo que
menor será el beneficio, esto debido a la instalación de corresponde a un tratamiento necesario de ocho
lesión y necrosis celular. En caso de contar con laboratorio pacientes para salvar una vida. El beneficio parece ser
de hemodinamia, el paciente debe someterse a cinecoro- mayor si se realiza la revascularización en hasta 48 h
nariografia, y al miso tiempo puede hacerse la revascula- después del IAM o 18 h a partir de la instalación del
rización de acuerdo a las lesiones encontradas en los CC. Además, en el análisis de un subgrupo en este
estudios. A continuación se describe el objetivo del tra- estudio, se pudo constatar que los pacientes con edad
tamiento. superior a 75 años se benefician de la revasculariza-
Protocolo de diagnóstico y manejo del choque... • 35

ción temprana por medio de angioplastia coronaria PUNTOS CLAVE


primaria con catéter-balón. En cuanto a los pacientes
de menos de 75 años de edad, se benefician con la 1. El diagnóstico temprano y oportuno del choque car-
cirugía de revascularización del miocardio. En gene- diogénico en el IAM permite intervenciones terapéu-
ral, las directrices de la ACC/AHA recomiendan la ticas que van a modificar la evolución y el pronóstico
revascularización en etapa temprana en el CC para del mismo.
aquéllos con edad menor a 75 años (clase I) y en 2. Los objetivos del tratamiento del choque cardiogéni-
aquéllos que sean idóneos, con edad superior a los 75 co en IAM se enfocan fundamentalmente a restable-
años (clase II).9 cer la presión de perfusión sistémica y coronaria.
Una vez identificada la causa como mecánica, el 3. Otro objetivo es adecuar la perfusión sistémica y revas-
paciente debe considerarse para la corrección quirúr- cularizar (reperfundir) la arteria coronaria que originó la
gica. isquemia.

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© Editorial El
6
Protocolo para el control glucémico
Fernando Pálizas, Fernando Jorge Palizas

Desde que Banting y Best1 lograron obtener insulina y sólo en el grupo que permanecía internado por más de
realizar los primeros tratamientos de la diabetes mellitus, tres días. Por lo tanto, no se puede definir, luego de los
mucho se ha avanzado en el control de la hiperglucemia. resultados de estos trabajos (los más relevantes publica-
Sin embargo, el tratamiento en pacientes críticos no evo- dos sobre el tema hasta el año 2006), si el tratamiento es
lucionó en forma similar y se toleraban, hasta no hace en realidad beneficioso y si se puede aplicar en forma
más de 10 años, niveles de glucemia superiores a 200 indiscriminada a todos los pacientes de la UCI. A esta
mg/dL, comenzando la administración de insulina cuan- confusa evidencia, debe sumarse uno de los principales
do se pasaba la barrera de los 300 mg/dL. efectos adversos que genera el uso intensivo de insulina:
En el año 2001, Van den Berghe publica su ya clási- la hipoglucemia.
co trabajo de control intensivo de la glucemia en pacien- Soslayado en el primer trabajo de Van den Berghe, y
tes críticos.2 En su estudio, de diseño muy prolijo, tuvo analizado ligeramente el segundo, se observó un aumen-
un resultado favorable en cuanto al descenso de la to significativo del número de episodios de hipogluce-
mortalidad en el grupo “activo” al que se le mantenía la mia: 3.1% en el grupo control en comparación con
glucemia entre 70 y 110 mg/dL, mediante venoclisis 18.7% en el grupo intensivo con una p < 0.001. Esta
continua de insulina, comparado con un grupo control diferencia era más marcada (3.9% grupo control y 25.1%
en el que la glucemia estaba 180 y 200 mg/dL (4.6 y 8%, grupo intensivo p < 0.001) en los pacientes que perma-
respectivamente, p< 0.04). Sobre la base de los resulta- necían internados por más de tres días. En ninguno de los
dos mencionados, se otorgó gran relevancia al tratamiento trabajos se realizó análisis de los síntomas o signos que
con insulina y al control de la glucemia.3 Las principa- produjeron los episodios de hipoglucemia y si éstos habían
les sociedades recomendaron el control de glucemia,4 y provocado alguna secuela importante en los pacientes.
diferentes grupos generaron protocolos para intentar Dos trabajos, multicéntricos y aleatorizados,7,8 no
reproducir los mismos resultados.5 Sin embargo, algunos mostraron variaciones en la mortalidad y sí evidenciaron
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autores cuestionaron el protocolo inicial ya que éste con- diferencias significativas en la cantidad de episodios de
templaba el comienzo temprano de alimentación enteral hipoglucemia con el tratamiento intensivo con insulina.
y parenteral, así como la medición de glucemia a través El estudio Glucontrol,8 realizado en Europa, fue presen-
de una vía arterial; la generalización del protocolo a todos tado sólo en forma de resumen y aún no se ha publicado.
los pacientes de cuidados intensivos también planteaba Intentando buscar una posición intermedia, Finney
un problema, ya que la población original del trabajo de et al.,9 recomendaban un límite para el control de gluce-
Van den Berghe era predominantemente quirúrgica y, mia de alrededor de 150 mg/dL, demostraron que con
dentro de este grupo, 62% correspondía a sujetos posqui- este nivel se obtenían efectos beneficiosos y que la posi-
rúrgicos cardiovasculares. En respuesta a todos estos pro- bilidad de presentar episodios de hipoglucemia era
blemas, la misma autora publica su segundo trabajo menor.
sobre pacientes críticos no quirúrgicos.6 A diferencia de Sin duda, lo visto hasta ahora no proporciona puntos
su investigación previa, el segundo estudio no demostró claros como para generar recomendaciones, que se pue-
beneficio respecto a la mortalidad en la población gene- dan aplicar y que beneficien a los pacientes.
ral de pacientes con enfermedad de resolución médica e Un metaanálisis,10 publicado en el año 2004, mostró
© Editorial El

internados en la UCI. Se observó reducción de la misma reducción en la mortalidad a corto plazo en pacientes

37
38 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 6)

Pacientes en asistencia respiratoria mecánica y glucemia al ingreso mayor a 180 mg/dL

Dilución: 100 mL de solución


Administración por
fisiológica más 100 UI de
vía central
insulina corriente

Controles por punción Comenzar goteo de Realizar controles cada 2 h


digital o sangre arterial insulina a 2 mL/h por 24 h, luego cada 4 h

Si el siguiente control es > Si el siguiente control es


180 mg/dL, aumentar > 220 mg/dL, aumentar
velocidad a 4 mL/h velocidad a 6 mL/h

♦ Si el siguiente control es mayor a 180 mg/ddL, aumentar la


velocidad a 2 mL/h
♦ Si el siguiente control es de entre 150 mg/dL y 180 mg/dL,
continuar igual
♦ Si el siguiente control es menor a 150 mg/ddL, disminuir la
velocidad a 1 mL/h

♦ Si la glucemia permanece menor a 150 mg/dL en los controles siguientes,


suspender administración de insulina y continuar control de glucemia
♦ Si la glucemia es menor a 60 mg/dL suspender la administración de insulina y
administrar 10 g de glucosa en bolo intravenoso lento (en 3 min) y controlar en 1 h
 Si se suspende la alimentación enteral, se interrumpe la administración de
insulina durante este periodo
 Si el paciente debe ser trasladado, se suspende la administración de insulina y
se mede la glucemia.
Se suspenderá la insulina cuando el paciente reciba 2/3 de la ingesta calórica por vía
enteral normal

Figura 6-1. Guía para el tratamiento de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

tratados con el régimen intensivo, sobre todo, en pacien- debajo de 40 mg/dL. Se incluyeron en el estudio 6 104
tes quirúrgicos. Un segundo estudio, publicado en 2008,11 pacientes que fueron asignados al azar a ambos grupos,
no encontró diferencias significativas en la mortalidad y sin grandes diferencias entre los mismos. Los objetivos de
sí un aumento del riesgo de hipoglucemia con la tera- control de glucemia eran muy buenos en los dos grupos
péutica intensiva con insulina. (115 ± 18 y 144 ± 23 mg/dL, respectivamente, p <
El estudio NICE-SUGAR12 intentó, de manera 0.001). La alimentación era por vía enteral, y más
aleatoria y controlada, demostrar el efecto de la adminis- pacientes en el grupo intensivo habían recibido corticos-
tración de insulina sobre la mortalidad. La glucemia teroides (34.6 y 31.7%, en orden, p < 0.02). La mortali-
“objetivo” en el grupo “intensivo” era entre 81 y 108 dad fue mayor en el grupo intensivo (27.5 y 24.9%,
mg/dL en comparación con un grupo “convencional” de correspondiente a, p < 0.02) con una diferencia absolu-
glucemia menor a 180 mg/dL. Se consideró un evento ta de mortalidad de 2.6% (95% CI, 0.4 a 0.8). El tiempo
adverso considerable a los episodios de hipoglucemia por medio de sobrevida también fue menor en el grupo
Protocolo para el control glucémico • 39

intensivo. Hubo más muertes de origen cardiovascular en No. Es clara la relación entre la hiperglucemia y la
este grupo. No hubo diferencias entre los dos grupos en mala evolución de los pacientes con enfermedades críti-
el tiempo de estadía en cuidados intensivos u hospitala- cas.15 Por ello, no debemos apoyarnos en el estudio
ria, en la presencia de falla orgánica, días de ventilación NICE SUGAR para dejar de controlar la glucemia. Se
mecánica, días de tratamiento renal, en la tasa de datos debe controlar la glucemia para mantener niveles entre
positivos de cultivos, ni en la necesidad de transfusión de de 150 y 180 mg/dL.16
glóbulos rojos. Más pacientes en el grupo intensivo tuvie- ¿Todos los pacientes deben recibir tratamiento con
ron episodios de hipoglucemia intensa (6.8% en el grupo insulina para mantener los niveles antes descritos?
intensivo y 0.5% en el grupo convencional, p < 0.001) Si los niveles de glucemia sobrepasan los 180 mg/dL,
sin secuelas a largo plazo señaladas en el estudio. los pacientes críticos deben recibir tratamiento con insu-
El último de los metaanálisis,13 publicados después lina, sobre todo pacientes quirúrgicos e internados por
al NICE-SUGAR, concluyó que la terapéutica intensiva más de tres días.
con insulina aumenta de manera significativa el riesgo de ¿Es necesario contar con un protocolo de control de
hipoglucemia y no confiere beneficio alguno a la pobla- la glucemia en cuidados intensivos?
ción general de pacientes críticos. Sin embargo, el sub- Sí. De esta manera, se logra un control más homogé-
grupo de pacientes quirúrgicos podría beneficiarse de neo de la glucemia y disminuyen los episodios de hipoglu-
esta intervención. cemia.4 El uso de un protocolo es también importante
En este metaanálisis14 se plantea, desde un punto de para disminuir la variabilidad de la glucemia. En los últi-
vista fisiopatológico, el porqué del fracaso del control mos años, este fenómeno se ha asociado a la morbimorta-
estricto de glucemia en pacientes críticos. Se postula que lidad de los pacientes críticos.17,18
la hiperglucemia inducida por problemas médicos
comienza mucho tiempo antes que el paciente pueda PUNTOS CLAVE
recibir insulina y, por esto, la célula podría haber desarro-
llado mecanismos adaptativos para protegerse contra 1. La hiperglucemia en los pacientes críticos está asocia-
cifras altas de glucemia y que descensos súbitos podrían da con mayor morbimortalidad y debe proporcionar-
no ser beneficiosos. Por el contrario, el paciente quirúrgi- se tratamiento con insulina.
co o traumatizado se expone a un mecanismo de tipo 2. No debe usarse el estudio NICE-SUGAR como justi-
isquemia-reperfusión con un tiempo de comienzo por lo ficación para no controlar la glucemia.
general conocido y, por lo tanto, el tiempo desde el 3. El control de la glucemia en pacientes críticos debe
comienzo de la enfermedad hasta el comienzo del trata- realizarse para mantener niveles de glucemia de 150 y
miento con insulina no es tan prolongado como en los 180 mg/dL.
pacientes con problemas médicos. 4. Es necesario usar un protocolo de control de glucemia
¿Esto significa que hay que dejar de controlar la glu- (figura 6-1), ya que esto simplifica el tratamiento y
cemia en los pacientes? reduce los episodios de hipoglucemia.

REFERENCIAS
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7
Protocolo de sedación y analgesia
Juan Carlos Díaz Cortés, Edgar Celis Rodríguez

INTRODUCCIÓN nia, dolor visceral, hemorragia subaracnoidea, colocación


de invasivos, reposo prolongado y neuropatías periféricas.
En la atención del paciente crítico se debe garantizar un De otro lado, el dolor como signo de alarma, debe alertar
adecuado control del dolor y un nivel óptimo de comodi- o guiar hacia determinado problema; por lo tanto, no
dad en medio de su entorno en la UCI (unidad de cuida- basta con suprimirlo en su totalidad, pero si se debe titu-
dos intensivos). Los objetivos inmediatos de estas dos lar con analgésicos hasta hacerlo tolerable.2 La primera
intervenciones son: reducir la ansiedad y la desorientación, recomendación de la guía de práctica clínica basada en la
proporcionar seguridad, facilitar el sueño, y aliviar el dolor evidencia para la terapéutica sedoanalgesia en el paciente
y sufrimiento. A largo plazo, esto trasciende en menos adulto críticamente enfermo, expresa que este tipo de
efectos fisiológicos deletéreos, facilita las evaluaciones y las pacientes críticos tiene derecho a un adecuado control
intervenciones terapéuticas, disminuye la estancia en la del dolor cuando lo necesiten.1
UCI y en el hospital, así como las complicaciones.1 El ambiente extraño, la alteración del ciclo sueño-vigi-
lia, la sensación de indefensión, la intubación, el dolor y la
desorientación ocasionan ansiedad en diferentes grados
SEDACIÓN que puede llevar a agitación, la cual puede resultar en
autoagresión. Se define la agitación como la presencia de
Antes de tomar la decisión de iniciar la sedación se movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o las pier-
deben excluir y tratar, cuando sea posible, las causas de nas, la desadaptación del ventilador o ambos, que persisten
la agitación, confusión o hiperactividad simpática: dolor, a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte
hipoxemia, hipercapnia, alteraciones metabólicas o elec- del personal encargado de su cuidado. Puede ocurrir por
trolíticas, hiperamonemia, hiperazoemia, isquemia mio- una toxicidad del SNC (sistema nerviosos central) secun-
cárdica, sepsis, hipotensión, hipoperfusión; además, hay daria a los fármacos o por otras condiciones frecuentes en
que tener en cuenta las medicaciones que pueden preci- el paciente crítico. La agitación sigue un círculo vicioso de
pitar la aparición de delirio. También es posible que ade- retroalimentación en el que la respuesta defensiva del per-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

más de tratar la causa subyacente, el paciente merezca sonal de atención sanitaria induce más agitación en el
algún grado de sedación.2 enfermo; con la probabilidad de sufrir agresiones físicas y
que el mismo paciente se quite sondas, catéteres y tubo
endotraqueal. El aumento de la demanda de oxígeno
INDICACIONES puede desencadenar una isquemia miocárdica u otras fallas
orgánicas en el paciente grave, lo que justifica la necesidad
Dolor, ansiedad y agitación a menudo son confundidos. de un tratamiento rápido y eficaz.1,2
Hay que diferenciarlos para prescribir la medida terapéu-
tica adecuada, ya sea analgésico, ansiolítico o antipsicótico,
aunque casi siempre estos trastornos se encuentran super- CONTROL DEL DOLOR,
puestos, con el predominio de uno de ellos.2 SEDACIÓN Y AGITACIÓN
Son muchas las condiciones por las cuales los
pacientes en estado crítico pueden experimentar dolor: Se han desarrollado escalas y herramientas sensibles
hiperalgesia incisional, traumatismo, isquemia miocárdica para la vigilancia y diagnóstico de la agitación, el dolor y
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o intestinal, irritación por el tubo endotraqueal, pleurodi- la sedación. La calificación de la gravedad del dolor

41
42 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 7)

Cuadro 7-1. Escala de sedación de Ramsay


Escala visual análoga (VAS)
Despierto
¿Qué tan intenso es el dolor? 1 Con ansiedad y agitación o inquieto
0 10 2 Cooperador, orientado y tranquilo
3 Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales
Sin dolor El peor dolor Dormido
imaginable 4 Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve
del entrecejo
5 Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve
en el entrecejo
Figura 7-1. Escala visual análoga.
6 Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión
leve en el entrecejo
mediante la escala visual análoga (EVA o VAS, por sus
siglas en inglés) permite al paciente, esté o no intubado,
medir qué tan intenso es su dolor, en una escala de 0 a tremens y alucinosis), estimulantes, marihuana y aluci-
10. El 0 indica ausencia de dolor y 10 el peor dolor ima- nógenos. Entre los medicamentos están: atropina, corti-
ginable (figura 7-1).3 costeroides, difenilhidantoína, barbitúricos, fenotiazinas,
La escala de sedación de Ramsay fue validada hace antidepresivos tricíclicos y disulfiram. Entre las causas
más de 30 años y es útil para valorar el nivel de sedación; tóxico-orgánicas figuran: epilepsia, hematoma subdural,
incluye sólo una categoría de agitación en su graduación accidente cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva,
(cuadro 7-1),4 pero, en los últimos años, se han desarro- hemorragia subaracnoidea, tumores intracraneales, sep-
llado instrumentos (escalas) más eficaces para valorar la sis, infección por virus de la inmunodeficiencia huma-
agitación. Entre los que han mostrado mayor validez y na con afectación del SNC, hipotiroidismo, psicosis
fiabilidad están: el MASS, SAS y RASS. Las escalas RASS puerperal e hipoglucemia. También se asocian a agita-
y SAS son fáciles de usar y recordar, lo que favorece la ción las encefalopatías relacionadas con insuficiencias
aceptación por parte del personal de la UCI (cuadros 7- hepática y renal.
2 y 7-3).5,6 2. De origen psicógeno: una situación de estrés en enfer-
mos con personalidades susceptibles que se descom-
pensan con facilidad.
FACTORES DE RIESGO PARA 3. De origen endógeno: psicosis esquizofrénica, psicosis
LA APARICIÓN DE AGITACIÓN maniaco-depresiva.

Es importante que el personal que atiende al enfermo


valore y cuantifique la presencia de factores de riesgo de
ANALGÉSICOS, SEDANTES
agitación, con el fin de iniciar de manera oportuna el tra-
Y ANTIPSICÓTICOS
tamiento de esos factores. Se pueden clasificar según su
En los cuadros 7-4 y 7-5 se muestran las características
origen en:1
de los agentes farmacológicos más usados, su farmacoci-
nética y dosis (titular la dosis-respuesta).2
1. De origen exógeno (externo) o tóxico-orgánico: se pro-
duce por la acción de tóxicos o en el curso de enferme-
dades médicas. Son de aparición brusca. En los casos de SEDACIÓN CONSCIENTE
drogas y fármacos se origina por exceso o sobredosifi-
cación, reacciones adversas o privación. Las drogas Es aquélla en la que el paciente preserva una respuesta
capaces de causar agitación incluyen: alcohol (delirium apropiada a la estimulación verbal o táctil, con manteni-

Cuadro 7-2. Escala de sedación-agitación (SAS)


Puntuación Nivel de sedación Respuesta
7 Agitación peligrosa Intentar quitarse el tubo endotraqueal y los catéteres; intenta salirse de la cama, arremete
contra el personal
6 Muy agitado No se calma al hablarle, muerde el tubo, necesita contención física
5 Agitado Ansioso o con agitación moderada, intenta sentarse, pero se calma al estímulo verbal
4 Calmado y cooperador Calmado o despierta con facilidad, obedece órdenes
3 Sedado Difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales o con movimientos suaves, pero se
vuelve a dormir enseguida. Obedece órdenes sencillas
2 Muy sedado Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica, ni obedece órdenes. Puede
moverse espontáneamente
1 No despierta Puede moverse o gesticular levemente con estímulos dolorosos, pero no se comunica ni
obedece órdenes
Protocolo de sedación y analgesia • 43

Cuadro 7-3. Escala de agitación-sedación de Richmond (RASS)


Puntuación Denominación Descripción Exploración
+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente
+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catéteres
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito; <<lucha>> con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos y vigorosos
0 Alerta y calmado
-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene (> 10 seg) despierto Llamar al enfermo por su
(abertura de ojos y seguimiento con la mirada) a la llamada nombre y decirle <<abra
los ojos y míreme
-2 Sedación leve Despierta brevemente (< 10 seg) a la llamada con seguimiento con
la mirada
-3 Sedación moderada Movimiento o abertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento
con la mirada)
-4 Sedación profunda Sin la respuesta a la llamada, pero movimiento o abertura ocular Estimular al enfermo
al estímulo físico sacudiendo su hombro
o frotando sobre la región
esternal
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico

miento de los reflejos de la vía aérea y ventilación espon- La dexmedetomidina, un agonista α2 de acción
tánea adecuada. Por lo regular, la situación cardiovascular corta y alta especificidad, produce analgesia, ansiólisis,
se mantiene estable. La sedación se puede administrar sedación y no produce depresión respiratoria. El midazo-
durante diferentes procedimientos terapéuticos, diagnós- lam, el fentanil y el propofol pueden proporcionar seda-
ticos o quirúrgicos, cuando se necesite una evaluación ción consciente en dosis y tiempo variables, supeditada a
neurológica frecuente, durante el acoplamiento a la VM las características farmacocinéticas de cada fármaco en
no invasiva, para la adaptación a las modalidades espon- particular. Al usar infusiones IV continuas debe tenerse
táneas de ventilación invasiva, o durante el proceso de en cuenta la acumulación de metabolitos. El midazolam
extubación.1 y el propofol no producen analgesia. Las benzodiazepi-

Cuadro 7-4. Características generales de los fármacos más comunes


Mecanismos
Fármaco Tipo Sedación Analgesia de acción Ventajas Efectos adversos
Fentanil Opioide + +++ Angonista Mu Reversible, inicio Depresión respiratoria,
rápido, corta tórax en leño
duración
Remifentanil Opioide + +++ Angonista Mu Reversible, inicio Depresión respiratoria,
rápido, muy corta tórax en leño
duración bradicardia
Morfina Opioide + +++ Angonista Mu Reversible Depresión respiratoria,
alucinaciones
Hidromorfona Opioide + +++ Angonista Mu Reversible Depresión respiratoria,
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

alucinaciones
Diazepam Benzodiazepina +++ - Angonista GABA Reversible Depresión respiratoria,
hipotensión, confusión
Lorazepam Benzodiazepina +++ - Angonista GABA Reversible Depresión respiratoria,
hipotensión, confusión
Midazolam Benzodiazepina +++ - Angonista GABA Reversible corta Depresión respiratoria,
duración hipotensión, confusión
Haloperidol Butirofenona +++ - Bloquea receptores Mínima depresión Extrapiramidalismo,
dopa, adrenérgicos, respiratoria puede disminuir el
acetilcolina e umbral convulsivo y
histamina prolongar el QT
Clonidina α-2 agonista ++ ++ Angonista receptor No produce Bradicardia,
α-2 depresión hipotensión,
respiratoria hipertensión de rebote
Dexmedetomidina α-2 agonista ++ ++ Angonista receptor No produce Boca seca, bradicardia
α-2 depresión
© Editorial El

respiratoria
Propofol Diisopropilfenol +++ - Angonista GABA? Muy corta duración Depresión respiratoria,
hipotensión,
dislipidemia
44 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 7)

Cuadro 7-5. Dosis y farmacocinética de los fármacos más comunes


Fármaco Vida media Dosis inicial Mantenimiento Metabolismo Metabolitos activos
Fentanil 30 a 60 min (dosis 25 a 100 μg Venoclisis a razón Hepático -
única, en goteo de 0.5 a 4 µg/kg/h
intravenoso lento)
Remifentanil 3 a 10 min 0.5 a 1 μg/kg Venoclisis 0.05 Estearasas -
IV en bolo a 0.2 µg/kg/h plasmáticas
Morfina 1.5 a 4.5 h 2 a 10 mg Cada 6 h Hepático M6G y M3G

Hidromorfona 1a2h 0.4 a 2 mg Cada 4 h Hepático Poco

Diazepam 30 a 60 h 2 mg cada - Hepático Desmetildiazepam,


30 a 60 min oxazepam
Lorazepam 10 a 20 h 0.25 a 0.5 mg - Hepático No
IV cada
1a2h
Midazolam 1 a 2.5 h 0.5 a 2 mg Venoclisis 0.03 Hepático 1-Hidroximetildiazepam
a 0.1 mg/kg/h
Haloperidol 12 a 36 h 0.5 a 5 mg - Hepático -

Clonidina 12 a 16 h 100 µg cada - Hepático (50%) -


8 a 24 h 50% en orina sin
metabolizar
Dexmedetomidina 2h 0.5 µg/kg IV Venoclisis 0.2 a Hepático -
en 10 a 0.7 µg/kg/h
20 min
Propofol 4 a 10 m 0.5 a 3 mg/kg Venoclisis 0.5 a Hepático y -
6 mg/kg/h extrahepático

nas orales son útiles para sedación en los pacientes no El delirio, según el nivel de alerta y de actividad psi-
intubados. El uso de droperidol combinado con opiáceos comotora, se clasifica en:
para neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso, valorando el
riesgo-beneficio para cada paciente, por la aparición de 1. Hiperactivo (30%): se caracteriza por agitación, agre-
síntomas extrapiramidales y el posible riesgo de arritmias sividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a
cardiacas del tipo de torsión de puntas. quitarse sondas, catéteres y tubos.
El remifentanil, muy utilizado en anestesia, tiene 2. Hipoactivo (24%): se caracteriza por letargia, indife-
rápido inicio y terminación de efecto, nula acumulación, rencia afectiva, apatía y disminución en la respuesta a
pero puede producir apnea y hacer perder el control de estímulos externos. Con el uso de medicamentos psi-
la vía aérea, por lo que el uso en la sedación consciente coactivos es más prevalente que el hiperactivo. Se aso-
de los pacientes críticos necesita de una vigilancia y cui- cia a la prolongación de la estancia hospitalaria y a un
dado extremos. incremento de la mortalidad.
3. Mixto (46%): presenta características de los dos ante-
riores.
DELIRIO
Los factores de riesgo se pueden dividir en dos categorías:
El delirio se define como una alteración de la conciencia
con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas, 1. Predisponentes. Los pacientes ingresan con estos fac-
de percepción o ambas, que se desarrollan en un corto tores al hospital, lo que indica la vulnerabilidad basal.
tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo. Los cam- En esta categoría figuran: edad superior a los 70 años,
bios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la procedencia de una residencia/asilo, depresión o
memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las demencia, enfermedad cerebrovascular previo, epilep-
alteraciones de la percepción se manifiestan como aluci- sia, uso de medicamentos psicoactivos, alcoholismo o
naciones (por lo regular visuales), ilusiones, delusiones o ingesta de drogas ilícitas, hipo o hipernatremia, hipo-
ambas. A menudo, el delirio se confunde con la demen- glucemia o hiperglucemia, hipotiroidismo o hiperti-
cia, pero las alteraciones cognitivas que se presentan en roidismo, hipotermia o fiebre, insuficiencias hepática,
ambas son diferentes. La demencia se define como una renal o cardiaca, choque, desnutrición, procedimien-
alteración de la memoria y la alteración cognitiva asocia- tos invasivos y enclaustramiento.
da a ella. Se desarrolla en meses o años y empeora de 2. Precipitantes. Incluyen estímulos nociceptivos o lesio-
modo progresivo.1 nes, o factores relacionados con la hospitalización. Ante
Protocolo de sedación y analgesia • 45

un factor predisponente, la presencia de uno precipitan- TRATAMIENTO PARA EL DELIRIO


te favorece la aparición de delirio. Las benzodiazepinas,
opioides y otros medicamentos psicoactivos incremen- El primer paso en la atención del delirio es el diagnóstico
tan entre 3 y 11 veces el riesgo de desarrollar delirio. temprano. Una vez detectado, deben tratarse los factores
de riesgo. Las intervenciones generales recomendadas son:
a) adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, vigilancia,
MONITOREO Y DIAGNÓSTICO interrumpirla todos los días, evitar relajantes neuromuscu-
DEL DELIRIO lares, adecuar la dosificación y el tiempo de aplicación de
las combinaciones de sedantes; b) realizar traqueostomía
Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU (Confusion temprana (cuando está indicada reduce la necesidad de
Assessment Method for the Intensive Care Unit) para valo- sedación y mejora la capacidad de comunicación y la
rar el delirio. La valoración del delirio en el paciente movilidad del paciente); c) optimizar el alivio del dolor, y
grave debe incluir, además de la exploración clínica, la d) diagnóstico temprano, profilaxis y tratamiento de los
escala CAM-ICU, que ha sido validada en pacientes gra- síndromes de abstinencia (figura 7-3).
ves que no verbalizan (cuadro 7-6).7 Las estrategias no farmacológicas incluyen la reo-
Pueden aplicarla médicos o enfermeras en diferentes rientación, la estimulación cognitiva varias veces al día,
grupos de pacientes, de manera estandarizada, a la cabe- adecuar la relación sueño-vigilia, la movilidad temprana,
cera del enfermo. Para la aplicación y valoración adecua- quitar lo antes posible los catéteres, la estimulación
da de la escala CAM-ICU debe capacitarse de manera visual y la auditiva, el control adecuado del dolor y mini-
adecuada al personal que lo realizará. Una vez aprendi- mizar lo más que se pueda el ruido y la luz artificial. Con
do el modo de utilizarla, su aplicación no lleva más de 2 estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la inci-
min (figura 7-2). dencia del delirio. Deberá informarse a los familiares

Cuadro 7-6. Escala de delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU)


Criterios y descripción del CAM-ICU
1. Comienzo agudo o evolución fluctuante Ausente Presente
Es positivo si la respuesta es Sí a 1A o 1B

1A. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?
O
1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 h? Es decir, ¿tiende a aparecer y
desaparecer, o aumenta y disminuye en gravedad, evidenciado por la fluctuación de una escala de sedación
(p. ej., RASS), o GCS, o en la evaluación previa de delirio?
2. Falta de atención Ausente Presente
¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidencia por puntuaciones < 8 en cualquiera de los
componemtes visual o auditivo del ASE?

2A. Comience con el ASE de letras. Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara,
anote esta puntuación y pase al punto tres

2B. Si el paciente no es capaz de hacer esta prueba o la puntuación no está clara, haga el ASE de figuras.
Si hace las dos pruebas use el resultado del ASE de figuras para puntuar
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente


¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o
más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?

3A. Preguntas de sí o no (alternar grupo A y grupo B):


Grupo A Grupo B
¿Puede flotar una piedra en el agua? ¿Puede flotar una hoja en el agua?
¿Hay peces en el mar? ¿Hay elefantes en el mar?
¿Pesa un kilo más que dos kilos? ¿Pesan dos kilos más que un kilo?
¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?

3B. Órdenes
Decir al paciente: <<Muestre cuántos dedos hay aquí>>. Enseñar dos dedos, colocándoes delante del paciente
Posteriormente decirle <<Haga lo mismo con la otra mano>>
El paciente tiene que obedecer ambas órdenes
4. Nivel de conciencia alterado Ausente Presente
Es positivo si la puntuación RASS es diferente de 0
© Editorial El

Puntuación global
Si el 1 y el 2, y cualquiera de los criterios 3 o 4 están presentes, el enfermo tiene delirio Sí No
ASE: Attention Screening Examination; CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; GCS: Glasgow Coma Score;
RASS: Richmond Agitation Sedation Scalw.
46 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 7)

1. Comienzo agudo o evolución fluctuante del estado mental

2. Falta de atención

Y cualquiera de los 2

3. Pensamiento desorganizado O 4. Nivel de conciencia alterado

Delirio

Figura 7-2. Diagrama de flujo del CAM-ICU.

sobre estas alternativas de atención y explicárselas para las benzodiazepinas están indicadas en el delirium tre-
que no les cause ansiedad.1,7 mens y en otros estados de privación de drogas asociados
El haloperidol es el medicamento recomendado para a delirio hiperactivo. En ciertas poblaciones, como es la
tratar el delirio en el enfermo grave, comenzando con de pacientes mayores de 60 años y con demencia, las
dosis de 2.5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a benzodiazepinas aumentan la confusión y la agitación.1,3
30 min, hasta el control de los síntomas. Las benzodiaze- A diferencia de los opioides, las benzodiazepinas y el
pinas no están indicadas para el delirio, ya que predispo- propofol, la dexmedetomidina se asocia menos al delirio
nen a la sedación excesiva, depresión respiratoria y en el posoperatorio, por lo que podría ser una alternativa
empeoramiento de la disfunción cognitiva. No obstante, adecuada para tratar la ansiedad en estos casos. El halope-

Dolor
Evaluar

Usar escalas, VAS

Adecuar según condiciones

Titular

Tratar la causa

Ansiedad
Asegurar analgesia

Evaluar y usar escalas

Adecuar según condiciones

Titular

Tratar la causa

Delirio
Asegurar sedo analgesia

Evaluar, usar CAM - ICU

Identificar el hipoactivo

Titular

Controlar factores de riesgo

Figura 7-3. 1Triada del paciente con falta de confort en la UCI. Se presenta alguna de las tres, en forma aislada o en cualquier combinación.
Asegurar primero analgesia, sedación y luego tratamiento antipsicótico.
Protocolo de sedación y analgesia • 47

ridol es una butirofenona con efecto antipsicótico que no los casos en los que el haloperidol esté contraindicado o
suprime el reflejo respiratorio y actúa como antagonista presente efectos adversos. Su principal limitación es la
dopaminérgico; además, tiene un efecto sedante. En algu- no disponibilidad en presentación parenteral, lo que res-
nos pacientes se llega a requerir dosis muy altas. Debe tringe su uso a los enfermos que toleren la administra-
realizarse monitoreo estrecho del intervalo QT, pues su ción enteral. 1,3
prolongación, por efecto del haloperidol, puede inducir
arritmias ventriculares del tipo de taquicardia ventricular
polimorfa. Los efectos adversos del haloperidol incluyen TOLERANCIA Y SÍNDROME
hipotensión, distonías agudas, síntomas extrapiramidales, DE ABSTINENCIA
espasmos laríngeos, síndrome neuroléptico maligno, efec-
tos anticolinérgicos, reducción del umbral de convulsio- Una complicación frecuente de la sedación, cuando se
nes y desregulación del metabolismo de la glucosa y de utiliza durante más de una semana y en dosis altas, es la
los lípidos. En enfermos con delirio hiperactivo grave se tolerancia, que puede ser metabólica o funcional. La
recomienda el uso simultáneo del haloperidol asociado a tolerancia cruzada aparece cuando el SNC tolera un fár-
midazolam o propofol (figura 7-4). maco y se adapta de una manera similar, pero más rápi-
Los nuevos agentes antipsicóticos como la risperi- da a otro. Cuando la sedación o la analgesia prolongadas
dona, cipracidona, clozapina y olanzapina pueden usar- se suspenden de repente, puede aparecer un síndrome de
se para el tratamiento del delirio. Estos medicamentos abstinencia.
podrían ser, en teoría, superiores al haloperidol, sobre La incidencia del síndrome de abstinencia en las UCI
todo en el delirio hipoactivo y mixto, porque no sólo pediátricas y de adultos puede llegar hasta el 62% y, a
actúan sobre los receptores dopaminérgicos, sino que pesar de esto, dicha complicación es subestimada, lo que
también modifican la acción de neurotransmisores se refleja en que sólo 23.5% de los centros disminuye de
como la serotonina, la acetilcolina y la norepinefrina. manera progresiva la dosis de los medicamentos de uso
Pueden ser una alternativa eficaz y se recomiendan en rutinario para la sedación. Los factores de riesgo asocia-

¿Dolor?
¿Ansiedad?

¿Delirio?
Sí No
Sí No

¿Intubado?
¿Intubado?

Sí No
Sí No 1º Haloperidol

1º Fentanil 1º Morfina 1º Midazolam 1º Benzodiazepinas


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

orales

2º Remifentanil 2º Hidromorfona
Corto plazo, renal, Renal, hepático, 2º Olanzapina,
2º Lorazepam o
hepático, neurológico, neurológico, anciano Diazepam 2º Clonidina Clozapina,
anciano Síndrome de Risperidona,
Largo plazo
abstinencia, renal, Cipracidona
o
2º Propofol hepático, neurológico,
Corto plazo, renal, anciano
Catéter peridural
Cirugía, traumatismo de tórax o abdomen hepático, neurológico,
o ambos anciano

3º Dexmedetomidina
Corto y largo plazos, renal, hepático, neurológico, anciano. Permite respiración espontánea.
Provee analgesia y sedación
© Editorial El

Figura 7-4. Flujograma para la administración de la analgesia, sedación y tratamiento del deliro, en la UCI. 1) Los fármacos aparecen en negritas.
Se pueden hacer diferentes asociaciones entre sedantes y analgésicos o solos: fentanil + midazolam, remifentanil + propofol, dexmedetomidina +
remifentanil, dexmedetomidina + hidromorfona, morfina + clonidina, fentanil + lorazepam, dexmedetomidina + fentanil, morfina + alprazolam, clo-
nidina + fentanil, y así en forma sucesiva.
48 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 7)

dos al desarrollo del síndrome de abstinencia son: a) dosis TRATAMIENTO DE PACIENTES SIN
altas de benzodiazepinas, opioides y propofol; b) suspen- INTUBACIÓN TRAQUEAL NI
sión brusca; c) administración IV durante un tiempo pro- ASISTENCIA VENTILATORIA
longado (más tres días); d) combinación de medicamentos,
y e) administración de barbitúricos. Los opioides, las ben- Se recomienda el inicio de sedación sólo después de pro-
zodiazepinas y el propofol pueden inducir tolerancia y sín- porcionar una analgesia adecuada, y luego establecer y
drome de abstinencia.1 redefinir periódicamente el objetivo de la sedación para
El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas se cada paciente. Los mejores son los fármacos con bajo
manifiesta con agitación, delirio, convulsiones, alucina- riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adver-
ciones, alteraciones cognitivas, insomnio, temblor, fiebre, sos hemodinámicos graves tales como lorazepam, halo-
náuseas, vómitos e hiperactividad simpática (taquicardia, peridol y dexmedetomidina. Lo más importante para la
hipertensión, taquipnea). El síndrome de abstinencia por sedación en el paciente crítico agitado sin intubación es
propofol se asocia a venoclisis durante más de 24 h y a la presencia de personal muy bien entrenado en el con-
dosis incrementadas. En la mayor parte de los casos, el trol de la vía aérea. Si se requiere un rápido despertar, el
propofol se utiliza junto con las benzodiazepinas y los propofol es el fármaco recomendado, mientras que el
opioides, por lo que el síndrome de abstinencia puede ser lorazepam es considerado el fármaco de elección para la
mixto. Se caracteriza por confusión, temblor, alucinacio- sedación prolongada.1
nes, convulsiones tónico-clónicas, taquicardia, taquipnea
y fiebre. El fentanil, sufentanil y remifentanil, por su gran
afinidad por los receptores opioides, tienen un mayor TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
riesgo de inducir tolerancia y abstinencia que los opioides VENTILACIÓN MECÁNICA
no sintéticos como la morfina. El síndrome de abstinen-
cia por opioides se caracteriza por: irritabilidad, temblor, La lucha del paciente con el respirador genera numero-
clonos, delirio, hipertonicidad, movimientos coreo-atetó- sas complicaciones que pueden agravar la situación de
sicos, alucinaciones, vómitos, estridor, diarrea, hiperten- los pacientes críticos y que deben evitarse: acidosis respi-
sión arterial, taquicardia, diaforesis y fiebre. Una dosis de ratoria secundaria a hipoventilación y aumento de la
fentanil de más de 1.5 mg/kg o una duración de la veno- producción de CO2; hipocapnia por hiperventilación;
clisis por más de cinco días se asocia a una incidencia de hipoxemia por asincronía entre el paciente y el ventila-
síndrome de abstinencia del 50%. Mientras que una dosis dor; aumento de la presión intratorácica con disminu-
superior a 2.5 mg/kg por más de nueve días se asocia a ción del retorno venoso, del volumen minuto cardiaco y
una incidencia del 100%.1 de la presión arterial; aumento del consumo de O2 por el
El uso de protocolos de disminución progresiva de aumento de la actividad de los músculos esqueléticos y
los sedantes y opioides evita síndromes de abstinencia. respiratorio.1,8
Algunos recomiendan el lorazepam durante la suspen- Las necesidades de sedoanalgesia suelen ser diferen-
sión de venoclisis con dosis altas y durante tiempo pro- tes; por ejemplo, los pacientes con enfermedades neuro-
musculares requieren una sedación diurna leve y una
longado de midazolam. Dentro de las estrategias para
nocturna necesaria para asegurar el sueño. Un paciente
disminuir la incidencia de los síndromes de abstinencia a
con SDRA grave necesitará probablemente niveles máxi-
sedantes y opioides en el paciente grave se han descrito:
mos de analgesia, sedación y a veces, relajación muscular.
a) el uso de escalas para ajustar las dosis a los objetivos
La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor o a
terapéuticos de la sedación; b) evitar la sedación excesi-
los estímulos agresivos. Es muy frecuente que se utilicen
va; c) limitar, en lo posible, los días de tratamiento; d)
fármacos sedantes, que “duermen” al paciente, pero que
definir en cada caso y para cada sedante la forma de no lo protegen contra el dolor ni contra las reacciones sis-
administración, en bolos o en goteo lento; e) reducir témicas que éste provoca. Si tras la administración de
progresiva y gradualmente los sedantes y analgésicos; f) analgésicos, los signos fisiológicos alterados desaparecen,
evitar, en lo posible, la combinación de medicamentos se confirma la idea del dolor como causa de esas altera-
sedantes, sobre todo en dosis altas, y g) valorar la admi- ciones.1-3
nistración de la dexmedetomidina para facilitar la reduc- Además del VAS, es importante evaluar los equiva-
ción de la dosis de opioides y sedantes. Se sugiere el uso lentes somáticos y fisiológicos del dolor: la expresión
de la dexmedetomidina o la clonidina para facilitar el facial, los movimientos, la postura, la taquicardia, hiper-
retiro de las benzodiazepinas y el propofol, y tratar sus tensión, taquipnea, desadaptación al ventilador, y obliga-
síndromes de abstinencia. Hasta el momento, no se han rán a considerar la administración de analgésicos, si no se
comunicado síndromes de abstinencia asociados a dexme- estaban administrando o a aumentar su dosis.1,3
detomidina. A pesar de ello, se recomienda no suspender- Los niveles de sedación adecuados para los pacientes
la de manera brusca.1-3 ventilados están entre el 2 y 4 de la escala de Ramsay. En
Protocolo de sedación y analgesia • 49

pacientes con VM por situaciones respiratorias comple- 0.2 a 0.7 μg/kg/ hora. Este medicamento no produce
jas, se recomiendan niveles 3 o 4, que además produci- depresión respiratoria, ni alteración del intercambio ga-
rían amnesia. La sedación profunda de nivel 5 o 6 podría seoso, y puede administrarse con seguridad en pacientes
es útil como parte del tratamiento de la hipertensión con insuficiencia renal. Tampoco causa alteraciones en la
endocraneal o en situaciones como el tétanos o la hiper- función adrenocortical, ni inflamatoria. Algunos eligen
termia maligna.1 este fármaco como el sedante más adecuado para el pro-
Los opioides son los analgésicos de elección en el ceso de interrupción de la ventilación asistida. Las dosis
paciente ventilado, siendo de primera línea el fentanil y deben ser reducidas en pacientes con insuficiencia
la morfina. Los efectos secundarios más importantes de hepática. El estudio SEDCOM (Safety and Efficacy of
los opiáceos, son depresión respiratoria, hipotensión arte- Dexmedetomidine Compared with Midazolam) no encon-
rial, retención gástrica e íleo. Las ventajas de la morfina tró diferencias entre dexmedetomidina y midazolam en
son su potencia analgésica, el bajo costo y el efecto eufo- cuanto a eficacia en pacientes ventilados por más de 24
rizante. El fentanil es el agente analgésico de elección h, pero el primer grupo gastó menos tiempo en ventila-
para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodi- dor y tuvo menor incidencia de delirio.9
námica y no causa liberación de histamina, hecho que En un estudio aleatorizado, Kress evalúo el impacto
puede explicar su menor efecto sobre la presión arterial de la interrupción diaria de la sedación, encontrando
y el músculo liso bronquial. Tiene una vida media relati- menor tiempo en ventilación mecánica y menor estancia
vamente corta (de 30 a 60 min) debido a una rápida en la UCI.10 Después, De Wit y Gennins compararon esta
distribución. Sin embargo, su administración prolongada estrategia de interrupción diaria de la sedación con un
lleva a su acumulación en los compartimentos periféri- algoritmo de sedación y encontraron aún más disminu-
cos y al aumento de su vida media (vida media contex- ción en el tiempo en ventilación mecánica en el segundo
tual) de hasta 16 horas. Su costo suele ser mayor. El grupo, así como menor tiempo de estancia hospitalaria y
remifentanil es un opioide sintético que, por ser metabo- en la UCI, pero el estudio tuvo que ser suspendido, pues
lizado con rapidez por estearasas plasmáticas, casi no se encontró en el primer grupo una más lenta recuperación
acumula. Tampoco lo hace en pacientes con insuficiencia en el índice SOFA.11
renal o hepática. Estas propiedades hacen que la recu- En pacientes con traumatismo cráneoencefálico o
peración de su efecto se produzca en pocos minutos, neuroquirúrgicos se sugiere la sedoanalgesia con remi-
aun después de administraciones prolongadas, sin em- fentanil por su vida media ultracorta, ya sea solo o aso-
bargo es más costoso.13 ciado a otros sedantes a dosis bajas.1
No se recomienda usar en el paciente crítico mepe- El fentanil no causa liberación de histamina; de los
ridina, nalbufina, buprenorfina y AINES. La meperidina opioides es el que menos altera la estabilidad hemodiná-
tiene un metabolito activo, la normeperidina, que puede mica y no tiene efecto sobre el músculo liso bronquial.
acumularse y producir excitación del SNC y convulsio- Por eso, es el analgésico de elección en pacientes con
nes, en especial en los pacientes con daño neurológico EPOC, asma, SDRA, inestabilidad hemodinámica y dis-
agudo. La nalbufina y la buprenorfina se prescriben por función multiorgánica.
lo general para calmar el dolor leve o moderado en el
posoperatorio inmediato. Debe recordarse que pueden
revertir el efecto de los otros opiáceos por interacción a PACIENTES TRAUMATIZADOS
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

nivel de los receptores. Pueden usarse como opción


cuando estén contraindicados los opiáceos tradicionales. Se ha comparado la efectividad de la sedación con lora-
Los AINES no tienen ventaja alguna en su efecto anal- zepam, midazolam y propofol en el paciente traumatiza-
gésico sobre los opiáceos, y sí tienen efectos secunda- do y no existen diferencias significativas. Debido al bajo
rios a los que los pacientes críticos ya están de hecho costo, se recomienda de primera elección: el lorazepam;
predispuestos, como hemorragia gastrointestinal, inhi- el propofol se puede dejar para pacientes traumatizados
bición plaquetaria y desarrollo de insuficiencia renal o que requieren evaluaciones neurológicas frecuentes, evi-
hepática.1 tando usar dosis mayores a 5 mg/kg/h para evitar el sín-
Para sedación, midazolam, propofol o lorazepam son drome de infusión de propofol (insuficiencia miocárdica,
de elección en pacientes que no requieren un despertar acidosis metabólica y rabdomiólisis). El diazepam pro-
inmediato. El etomidato no se recomienda para la sedo- porciona estabilidad en el nivel de sedación de los
analgesia por su capacidad de provocar insuficiencia pacientes traumatizados sin alteración neurológica. A
suprarrenal.1 pesar de su larga vida media, el uso de una escala de
La dexmedetomidina disminuye el tiempo en venti- sedación previene la sedación excesiva, y disminuye los
© Editorial El

lación mecánica. La administración inicial de carga en requerimientos de lorazepam en los casos de agitación
pacientes ventilados es de 1 μg/kg en 10 min, seguida asociada a niveles de sedación menores y mantenidos
por una administración IV lenta de mantenimiento de con fármacos de menor vida media.1-3
50 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 7)

PACIENTES ANCIANOS bolo, goteo lento continuo o PCA (analgesia controlada


por el paciente). No se han encontrado diferencias signi-
En este grupo de pacientes hay que tener precaución con ficativas cuando se compara el uso de la PCA con la anal-
la utilización de propofol y midazolam. Los tiempos de gesia suministrada por el personal de enfermería, debido
recuperación inicial son mayores, la recuperación total a que se suele estar muy atento a la presencia de dolor y
psicomotora es más lenta, los tiempos de recuperación a proporcionar el analgésico de manera oportuna.1-3
de la estabilidad postural son más lentos. Por otra parte, La combinación adecuada de agentes sedantes de
el tiempo de despertar es más predecible en ancianos corta acción (propofol con midazolam, así como de pro-
que reciben propofol que en los que reciben midazolam. pofol y fentanil) puede reducir los requerimientos anal-
La utilización de lorazepam se asocia con una mayor gésicos y los efectos adversos de los opioides de larga
incidencia de delirio en esta población.1 duración. La dexmedetomidina, como agente único o
asociado a analgésicos opiáceos, es un fármaco apropiado
para la sedoanalgesia de corta duración. La prevención
PACIENTES EMBARAZADAS del temblor posoperatorio es un beneficio probable adi-
cional de la dexmedetomidina.
Para evaluar la administración de analgésicos y sedantes
durante el embarazo se recomienda seguir la clasificación
de la FDA. Los riesgos son los siguientes: 1) propofol: cate- PACIENTE NEUROLÓGICO Y
goría B. Produce efectos fetales reversibles. Puede originar NEUROQUIRÚRGICO
depresión del SNC neonatal en el periodo de periparto.
Puede utilizarse en dosis subhipnóticas para el control de Los objetivos específicos en el paciente neurocrítico son:
la emesis asociada a cesáreas. No se modifica la respuesta, prevenir situaciones que produzcan aumentos de la PIC,
ni el metabolismo del propofol. 2) Fentanil y remifentanil: disminuir y mantener los requerimientos metabólicos cere-
categoría C. Pueden producir depresión del SNC en el brales, aumentar la captación de oxígeno, optimizando la
neonato y deben usarse con precaución. El uso crónico hemodinámica sistémica y reduciendo las demandas meta-
durante el embarazo se ha asociado a un síndrome de abs- bólicas cerebrales de oxígeno. Debe tenerse en cuenta no
tinencia en el neonato. 3) Benzodiazepinas: categoría D. interferir con la valoración neurológica continua para detec-
Producen efectos fetales reversibles, depresión del SNC en tar complicaciones intracraneales, las cuales pueden expre-
el neonato e hipotonía. Se ha observado una posible aso- sarse como agitación o incomodidad. Se debe prevenir la
ciación estadísticamente significativa entre el uso de lora- lesión neurológica secundaria, asociada a hipoxemia e hipo-
zepam y malformaciones del tubo digestivo. En particular, tensión, que deben ser corregidas sin pérdida de tiempo.1
durante la embriogénesis se ha asociado a atresia anal. 4) El fármaco ideal en el paciente neurocrítico es aquél
Dexmedetomidina: categoría C. No ha sido estudiada su que evite o prevenga aumento de la PIC, permita la estabi-
seguridad durante el parto. Por ello, no se recomienda su lidad hemodinámica y evite la sedación profunda (efecto
uso durante el parto, incluyendo la cesárea.1 rápido y acción corta). Como no se dispone de un agente
único con estas propiedades, se debe utilizar una combina-
ción de diferentes fármacos para lograr o casi lograr este
POSOPERATORIO DE objetivo: sedación con benzodiazepinas o propofol y analge-
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR sia con opioides como remifentanil y fentanil (cuadro 7-7).1
El tiopental sódico se reserva para pacientes con trau-
La sedoanalgesia reduce la morbilidad en cirugía cardia- matismo craneoencefálico grave con hipertensión intracra-
ca. La taquicardia y la liberación de catecolaminas contri- neal refractaria al tratamiento médico y sin alteración
buyen a la presentación de hipertensión arterial, isquemia hemodinámica importante. La ketamina, antagonista no
miocárdica y ruptura de la placa ateroesclerótica. En la competitivo de los receptores NMDA, cuyo sitio de
actualidad, debido al uso de sistemas de anestesia fast- acción primario es la región neotalámica cortical, se ha
track, la elección de fármacos de acción corta permite una relacionado con un aumento de la presión parcial de CO2
rápida recuperación posanestésica. Por tradición, se creía en sangre arterial y de la PIC; por lo tanto, su uso no se
que los pacientes en posoperatorio de cirugía cardiaca recomienda en el paciente neurocrítico. Además, mantie-
requerían una sedación profunda, pero una sedación ne la presión arterial, pero aumenta la frecuencia cardiaca
superficial y óptima minimiza la respuesta cardiovascular y el tiempo de recuperación neurológica al ser suspendida.
a la estimulación y disminuye el tiempo necesario para
despertar sin complicaciones.1
Debido a su potencia, la analgesia con morfina o sus INSUFICIENCIA RENAL
análogos sigue siendo el tratamiento de elección en el ali-
vio del dolor del paciente en el posoperatorio de cirugía Se evita la morfina en el paciente crítico con insuficiencia
cardiaca, variando su forma de administración, ya sea en renal. No debe ser de primera elección, por la acumulación
Protocolo de sedación y analgesia • 51

Cuadro 7-7. Fármacos en pacientes neurocríticos


Propofol Midazolam Lorazepam Fentanil Remifentanil
Inicio rápido +++ +++ + +++ +++
Recuperación fácil +++ ++ + ++ +++
Titulación +++ ++ + ++ +++
Presión intracraneal ↓↓ ↓↓ ↓ = =
Flujo sanguíneo cerebral ↓↓ ↓↓ ↓ = =
Consumo cerebral de O2 ↓↓2 ↓↓22 ↓2 ↓2 ↓2
Presión arterial media ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓

de sus metabolitos, los glucorónidos de morfina, M3G, nes, pero puede precipitar encefalopatía. También se
M6G y M3-6G, los cuales son activos, de mayor duración sugiere el uso de dexmedetomidina como terapéutica
y con efectos adversos. En caso de usarla, se puede ajustar coadyuvante, reduciendo la dosis. El propofol es el hip-
las dosis según la depuración de creatinina: entre 20 a 50 nótico de elección en insuficiencia hepática en dosis de
mL/min, 75% de la dosis; entre 10 a 20 mL/min, 50% de 3 mg/kg/h y para la intubación y control de la hiperten-
la dosis. Se prefiere el goteo lento intravenoso de remifen- sión endocraneal. El haloperidol para el tratamiento del
tanil y de fentanil a menores dosis para pacientes en venti- delirio se debe utilizar a menores dosis (cuadro 7-8).1-3
lación mecánica, o el uso de hidromorfona en paciente
extubado o en proceso de retiro de VM. También se reco-
mienda el uso de dexmedetomidina, disminuyendo la dosis PROCEDIMIENTOS
de carga y titulando la dosis de venoclisis.1-3
El midazolam produce sedación prolongada en pacien- Para efectuar procedimientos en la UCI, tales como tra-
tes renales, por lo que se recomienda para periodos inferio- queostomía, tubos en tórax, lavados y desbridamientos,
res a 72 h. El lorazepam se puede utilizar pero hay que la combinación de un sedante tipo propofol, midazo-
vigilar los niveles de propilenglicol, excipiente del vial, que lam o lorazepam y un analgésico tipo fentanil o remi-
origina acidosis metabólica y empeoramiento de la función fentanil, debe hacerse teniendo en cuenta el uso previo
renal. El propofol durante la diálisis disminuye su concen- o concomitante de sedoanalgesia y la duración del pro-
tración plasmática por hemodilución y unión de la albúmina cedimiento.1
a los filtros, por lo que se debe aumentar su dosis; poste- No se recomienda usar de forma rutinaria relajantes
riormente, se requiere menos dosis en la administración neuromusculares, hasta asegurar una suficiente profundi-
continua, la cual, si es superior a 12 h, aumenta los triglicé- dad. Sólo deben usarse en casos estrictamente necesarios
ridos, por lo cual se debe realizarse monitoreo. La dosis del como procedimientos abdominales, traqueostomía y
haloperidol se debe disminuir en 30% (cuadro 7-8).1-3 fibrobroncoscopia o en hipertensión endocraneal. Los
requerimientos de sedoanalgesia suelen ser menores des-
pués de traqueostomía y, por eso, se recomienda su dis-
INSUFICIENCIA HEPÁTICA minución.1
Se evita el uso de midazolam en administración IV continua
en pacientes cirróticos; su vida media de eliminación ANESTESIA REGIONAL
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

aumenta de 2 a 3 veces. Se ha demostrado encefalopatía


hasta 6 h después de su administración en pacientes cirróti- Hay un alto nivel de evidencia que sustenta el uso de la
cos Child A o B, en infusión para la sedación en la endosco- analgesia regional en el posoperatorio de la toracotomía
pia digestiva. Sin embargo, puede utilizarse como sedante y de la cirugía toraco-abdominal mayor y en el trauma-
en pacientes cirróticos, para endoscopia de vías digestivas tismo torácico (fracturas costales múltiples y de ester-
altas, en dosis de 30 a 50 μg/kg en pacientes Child A o B.1-3 nón). La técnica más recomendada es el catéter peridural
El remifentanil, debido a su metabolismo y elimi- continuo. Otras técnicas alternativas son el abordaje
nación, es el opioide de elección en el paciente con dis- paravertebral continuo y el bloqueo intercostal. En gene-
función hepática. Sin embargo, la ventana terapéutica ral, disminuyen el consumo de opoides y sus efectos
entre la analgesia y la depresión respiratoria es estrecha, secundarios, facilitan la fisioterapia, reducen el tiempo
por lo cual se debe tener precaución en pacientes que no de ventilación mecánica y la incidencia de neumonía.12
estén en ventilación mecánica. El fentanil se puede usar
disminuyendo la dosis de administración. La morfina e
hidromorfona se deben usar en dosis menores y fraccio- ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
© Editorial El

nadas. El lorazepam puede utilizarse en pacientes con


síndrome de abstinencia alcohólica, como benzodiazepi- Se deben adecuar las condiciones ambientales para opti-
na de primera línea para la prevención de las convulsio- mizar la tranquilidad del paciente. Esto significa, en lo
52 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 7)

Cuadro 7-8. Ajuste de dosis de sedantes y opioides en las insuficiencias renal y hepática
Dosis insuficiencia renal Dosis insuficiencia hepática
Fármaco Metabolitos activos Vía metabólica (observaciones) (observaciones)
Dexmedetomidina No Glucoronidación Dosis de impregnación En abstinencia alcohólica:
0.5 µg/kg en 10 min 1 μg/kg en 10 min
Venoclisis 0.2 a 0.7 µg/kg/h Continuar 0.2 a 0.7
Fentanil No Oxidación 0.7 a 10 µg/kg/h 1 a 2 µg/kg IV para
Comenzar con 50% de la procedimientos cortos
dosis si el FG es menor de Child A: 0.7 a 10 µg/kg/h
50 mL/min Child B-C disminuir dosis
(Puede producir sedación según respuesta
prolongada) (Puede precipitar
encefalopatía hepática)
Hidromorfona Sí (H3G) Glucoronidación 10 a 30 µg/kg IV cada Child A: 10 a 30 µg/kg IV
2a4h cada 2 a 4 h
(Puede producir mioclonias, Child B-C: no se recomienda
alucinaciones y/o confusión) su uso en administración
continua
(Puede precipitar
encefalopatía hepática)
Morfina Sí (M3G y M6G) Glucoronidación FG > 50 mL/min: 0.02 a Child A: 0.02 a 0.1 µg/kg
0.25 mg/kg IV cada 4 h IV. cada 4 h
FG 20 a 50 mL/min: 75% Child B-C: 0.02 a 0.04 µg/kg
de la dosis IV. cada 4 a 6 h
FG 10 a 20 mL/min: 50% (No se recomienda su uso en
de la dosis administración continua.
(No se recomienda su uso Puede precipitar
en el paciente diálisis) encefalopatía hepática)
Remifentanil Sí (ácido Hidrólisis 0.05 a 0.3 µg/kg/min 0.05 a 0.3 µg/kg/min
remifentanflico) (esterasas) (Opioide de elección en Ajusar dosis según respuesta
insuficiencia renal) (Probablemente es el opioide
de elección)
Midazolam Sí (OH- Oxidación Disminuir dosis de carga en Child A: 20 a 50 µg/kg
midazolam) un 50%. Venoclisis 0.02 a para procedimientos cortos
0.1 mg/kg/h no mas de 48 h Child B-C: no se recomienda
(OH-Midazolan es dializable) su uso en administración
continua
(Puede precipitar
encefalopatía hepática)
Lorazepam No Glucoronidación 0.01 a 0.1 mg/kg/h Dosis 0.01 a 0.1 µg/kg/h
(Posible toxicidad por (En la abstinencia alcohólica
propilenglycol-solvente) es la primera elección para
profilaxis de convulsiones.
(Puede precipitar
encefalopatía hepática)
Propofol No Oxidación Aumentar dosis de carga al 5 a 40 µg/kg/min
comenzar diálisis 2 a 3 mg/kg 50 µg/kg/min
Continuar dosis de venoclisis (En la insuficiencia hepática
5 a 40 µg/kg/min fulminante es útil para el
(Medición de triglicéridos en control de la presión
venoclisis mayores de 12 h intracraneal)
Haloperidol Sí (OH) Oxidación 2 mg IV c/20 min hasta 2 mg IV cada 20 min
control de síntomas 2 a 4 mg IV cada 6 h
(No se recomienda en (No se recomienda en
pacientes con hipopotasemia pacientes con hipopotasemia
o hipomagnesemia, o con o hipomagnesemia, o con
QT prolongado QT prolongado o
simultáneamente con
vasopresina)

posible, conservar el ciclo sueño-vigilia, minimizar la luz CONSECUENCIAS DE UNA INADECUADA


nocturna, los procedimientos invasivos y evaluaciones de ANALGESIA Y SEDACIÓN
noche, disminuir el nivel de ruido, las visitas y las conver-
saciones médicas y de enfermería inadecuadas. Algunas Son obvios, en primer lugar el dolor y la ansiedad. Como
terapias complementarias han resultado útiles en pacien- complicación de estos dos aparecen, entre otras, la asin-
tes que están en la UCI como la musicoterapia, los masa- cronía paciente-ventilador, el aumento del consumo de
jes y la acupresión.1 oxígeno, la hipoxia, la hipocapnia o hipercapnia, crisis
Protocolo de sedación y analgesia • 53

hipertensiva, isquemia miocárdica, hemorragia digestiva, PUNTOS CLAVE


el que el paciente se retire tubos, catéteres, equipos y dis-
positivos del monitor, la agresión por parte del paciente 1. En el paciente crítico es fundamental reducir la
al personal de salud, la autoagresión, depresión y estrés ansiedad, desorientación, aliviar el dolor y el sufri-
postraumático. miento.
La excesiva sedación y analgesia puede ocurrir cuando 2. Es muy importante el diagnóstico. Diferenciar entre
se prescriben órdenes de forma automática sin hacer una dolor, ansiedad y agitación para prescribir las medidas
medición de las necesidades fundamentales y no se estable- terapéuticas adecuadas.
cen objetivos. Ocurre como consecuencia, hipotensión, 3. Se recomienda el uso de sedación después de pro-
bradicardia, depresión respiratoria, ventilación mecánica porcionar una analgesia adecuada redefiniéndose pe-
prolongada, mayor estancia en la UCI y hospitalaria, mayor riódicamente los objetivos de la sedación en cada
incidencia de traqueostomía, trombosis venosa profunda, paciente.
neumonía asociada al ventilador, úlceras en zonas de pre- 4. Cada unidad intensiva debe de tener un protocolo de
sión y desacondicionamiento. Por último, el mal manejo de sedación y analgesia que establezca las bases de mane-
la analgesia y sedación aumenta los costos.1-3,8 jo de estos pacientes.

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manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability


© Editorial El
8
Protocolo de retiro de
la ventilación mecánica
José J. Elizalde González

INTRODUCCIÓN na de interrupción diaria de la sedación en quienes no


haya contraindicación para ello. Para valorar la perti-
El retiro gradual del ventilador mecánico por lo gene- nencia del retiro de la AMV, el paciente debe some-
ral, también puede ser conocido como destete. Sólo la terse a una mini prueba de 3 min en ventilación
experiencia del operador permitirá tener éxito en la espontánea a través de una pieza en T a la misma FiO2
mayor parte de los casos, aunque siempre habrá un antes utilizada, una frecuencia respiratoria espontánea
margen de incertidumbre en las situaciones complejas, menor de 35 ciclos/min y una fuerza inspiratoria máxima
donde podrá fracasarse a pesar de todos los pronósticos (PiMáx) en 20” mayor -20 cmH2O (-30, -40). o un volu-
o estrategias basadas en la mejor evidencia disponible. men corriente espontáneo > 5 mL/kg. La PiMáx debe
En general, entre más prolongada sea la ventilación medirse al menos en tres ocasiones y seleccionarse la más
mecánica y más profunda sea la alteración funcional negativa de ellas.
crónica, mayor dificultad habrá para suspender este En pacientes sin EPOC, también puede ser útil el
tipo de ventilación.1 cálculo del índice de ventilación rápida superficial
En la actualidad, se utilizan dos formas básicas de (VRS) en un minuto,3 que de ser < 110 puntos permite
retiro de la ventilación mecánica asistida (AMV): la iniciar la suspensión de la AMV.
pieza en T y la ventilación de soporte por presión (VSP); Al obtener dichas variables, se inicia una prueba
ninguna de las cuales ha demostrado superioridad sobre conocida como ensayo de destete en pieza en T de 30
la otra, debiendo contarse con ambas y usar la que mejor min, que ha demostrado los mismos resultados en
se conozca en el medio donde se labore. pacientes con destete exitoso o fallido que una prueba
de 120 min4. De no alcanzarse las mismas, se regresa al
paciente a AMV. La vigilancia de todos los pacientes
OBJETIVOS debe realizarse de manera intensa y cuidadosa; si el
paciente no tolera estar sin ventilación asistida, debe
1. Suspensión total de la AMV; de no ser posible, se conectarse de nuevo al aparato, por lo menos el resto del
intenta hacerlo de manera parcial, abarcando la mayor día para ser reevaluado el día siguiente. Es apropiado
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

parte de las horas del día. aclarar que no es lo mismo destetar la AMV que extubar,
2. Limitar el estrés cardiopulmonar durante el proceso. si bien esta última es la meta, algunos pacientes muy
3. Alcanzar el estado basal previo a la agudización que debilitados, con problemas neurológicos y neuromuscu-
dio origen a la AMV. lares entre otros, no deberán ser extubados de manera
4. Definir a la población que irá a casa bajo AMV total rutinaria, una vez completado el destete, hasta no tener
o parcial. la seguridad de que está protegida de forma adecuada la
vía aérea y que tienen un buen control de la secreciones
respiratorias, lo que suele hacerse patente unos días des-
EXPLICACIÓN TEÓRICA DE pués. La medición del flujo pico de la tos es útil en este
LOS PASOS DEL ALGORITMO sentido.
Cuando hay experiencia y se cuenta con el método,
En la figura 8-1 se intenta realizar el protocolo de sus- podrá usarse de manera indistinta la ventilación con
pensión de la AMV en todo paciente cuya insuficien- soporte por presión (VSP), que ofrece la ventaja de con-
cia respiratoria (IRA) se encuentre corregida o en vías tinuar con todo el monitoreo sofisticado del ventilador
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de ser controlada.2 Para ello, debe procurarse una ruti- mecánico, y la administración de los niveles deseados de

55
56 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 8)

Control insuficiencia respiratoria aguda

Suspensión diaria de sedación

Frecuencia respiratoria espontánea < 35/min


Fuerza inspiratoria máxima > -20 cmH2O
Volumen tidal > 5 mL/kg peso
Ventilación rápida superficial < 110 (en agudos)

Sí No

Pieza en T 30 min Reevaluación diaria

Criterios alcanzados

Ausencia de datos de intolerancia:


Taquipnea> 35/min
Saturación parcial de oxígeno < 90%
Taquicardia > 140/min
o incremento o decremento > 20%
Presión arterial sistólica > 200 mm Hg o < 80 mm Hg
Agitación, diaforesis, ansiedad

Sí No

Suspensión completada
Vía aérea sin alteración Mantener vía aérea
No artificial
Buen manejo de secreciones

Extubación

Figura 8-1. Flujograma para el retiro de ventilación mecánica.

CPAP durante todo el proceso de destete y hasta el longada (esperar al día siguiente al personal calificado),
mismo momento de la desintubación; esto pudiera ser así como un horario inapropiado como la noche (prefe-
ventajoso en ciertas poblaciones como aquéllos con insu- rible esperar a la mañana siguiente y hacerlo con la luz
ficiencia ventricular izquierda. A una pieza en T se le del sol).
puede adaptar un sistema de CPAP de flujo continuo Las complicaciones incluyen hipoxemia, hipercapnea,
que no aumenta el trabajo respiratorio a diferencia del aumento desmedido del trabajo respiratorio, arritmias gra-
CPAP de válvula. El flow-by, la compensación del tubo y ves, incluida la asistolia, alteraciones hemodinámicas, hi-
el disparo por flujo (y no por presión) entre otras, pue- pertensión arterial, congestión pulmonar, laringoespasmo,
den ofrecer ciertas ventajas en algunos pacientes. broncoespasmo y broncoaspiración.
Algunas contraindicaciones para iniciar el destete
son: persistencia de la insuficiencia respiratoria para el
estado basal del paciente; PaO2 < 60 y PaCO2 > 55 mm PUNTOS CLAVE
Hg; inestabilidad hemodinámica, eventos médicos agu-
dos descompensadores de la homeostasis del paciente, 1. El éxito en el retiro de la ventilación mecánica depen-
ausencia de estímulo respiratorio, fatiga sustancial de de de la experiencia del operador y en forma muy
músculos respiratorios, Vd/vT > 0.60, Qs/Qt > 20%,5 e importante de la interacción de la enfermera intensi-
inexperiencia en casos complejos o con AMV muy pro- vista con el técnico en terapia respiratoria.
Protocolo de retiro de la ventilación mecánica • 57

2. La dificultad para la suspensión de la ventilación esta 3. Los dos objetivos primordiales del protocolo son:
en relación directa a la alteración funcional y al tiem- alcanzar el estado basal previo pulmonar y limitar el
po de ventilación mecánica. estrés cardiopulmonar.

REFERENCIAS

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1995;108:1000. 1999;159:512-518.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
Sección II
Normas actuales para un adecuado
funcionamiento de las unidades intensivas

Capítulo 9. Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad.......................................................61

Capítulo 10. Escalas de evaluación............................................................................................................................71

Capítulo 11. Políticas de calidad en la unidad intensiva............................................................................................79

Capítulo 12. Normas básicas de seguridad para el paciente critico...........................................................................81

Capítulo 13. Integración de los equipos de respuesta rápida.....................................................................................85

Capítulo 14. Importancia de la Informática...............................................................................................................89

Capítulo 15. Los diez mandamientos en la UCI........................................................................................................91


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
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59
9
Criterios de ingreso, egreso, reglamento
y flujograma de la unidad
Alfredo Sierra Unzueta, César Cruz Lozano

POLÍTICAS GENERALES EN Criterios de selección de pacientes


LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Se puede decir que las determinantes para la admisión a
La concentración de pacientes en estado críticos en áreas la UCI son las alteraciones posibles o reales de los siste-
especiales ha permitido detectar y tratar de manera mas fisiológicos mayores y no la naturaleza del padeci-
oportuna situaciones graves, que en muchos casos ponen miento, pudiendo resumir éstas en los siguientes puntos:
en peligro la vida del enfermo, siendo la meta principal
mantener las funciones sistémicas durante el estado crítico. a) Insuficiencia o inestabilidad de uno o más sistemas
Las “áreas críticas” que incluyen urgencias, quirófa- fisiológicos mayores. Estado que presenta el paciente
no, recuperación posoperatoria y cuidados intensivos después de reanimación por paro.
idealmente deben de estar localizadas en una sola área, y b) Cardiorrespiratorio, insuficiencia respiratoria aguda, des-
son una necesidad para hospitales de tercer nivel, pues hidratación grave, insuficiencia renal aguda, y otros.
permiten ofrecer al enfermo en estado crítico mayores c) Alto riesgo. Sistemas fisiológicos mayores con estabi-
recursos para la solución de sus problemas. lidad en peligro, que requieren monitoreo en la UCI.
Un paciente en estado crítico es aquél que presenta Por ejemplo:, arritmias que son letales, infarto agudo
alteraciones vitales de uno o más órganos que ponen en del miocardio, riesgos durante el posoperatorio y en
peligro su vida y que ingresa a la unidad de cuidados algunas situaciones más.
intensivos (UCI) para ser objeto de monitoreo, reanima- d) Necesidad de cuidados especiales, especializados o
ción, mantenimiento de constantes vitales y tratamiento ambos. En casos de soporte ventilatorio mecánico.
definitivo.1 e) Posible donador de órganos.
f) Cuidados paliativos.

Criterios generales de ingreso Los modelos y criterios que sugiere JCHA (Joint
Desde el punto de vista teórico, son muchos los pacien- Commission on Accreditation on Healthcare) en su
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

tes que, en un momento dado, pueden ser candidatos a manual de Mejora de calidad y de seguridad para las UCI
ingresar a la UCI y, por ello, es necesario elaborar normas se les clasifica en los siguientes:3
y criterios que permitan una selección idónea para una
mejor atención. En general, se consideran cuatro concep- a) Modelo típico de política para admisión
tos para el ingreso a la UCI, a saber:2 a la UCI
Pacientes que requieren de ventilación mecánica por
1. Pacientes que presentan estado agudo crítico o están insuficiencia respiratoria.
en inminencia de sufrirlo. Pacientes que requieren de monitoreo hemodinámico
2. Todos los pacientes deben, en teoría, ser recuperables invasivo o intravascular.
de los problemas que motivan su ingreso a la unidad Diferentes estados de choque: cardiogénico, séptico,
3. Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero que tienen hipovolémico, y otros.
un problema que pone en peligro su vida en forma Pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar con
inmediata. buenos resultados.
4. Pacientes que cumplen criterios de muerte cerebral y Pacientes que requieran de vasoactivos IV.
© Editorial El

que reúnen criterios para la donación de órganos. Pacientes que requieran de transfusiones masivas.

61
62 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 9)

Pacientes que por cirugía de alto riego requieran de eva- den recibir tratamiento intensivo para el alivio de su
luación fisiológica preoperatoria. Evaluación, trata- enfermedad aguda; sin embargo, deben ponerse lími-
miento o ambos tes a los esfuerzos terapéuticos como intubación y
Pacientes posoperados que requieran de ventilación reanimación cardiopulmonar. Como ejemplos se
mecánica, monitoreo hemodinámico, cuidados inten- incluyen pacientes con enfermedades metastásicas
sivos de enfermería o de monitoreo quirúrgico. complicadas con infección, tamponamiento cardiaco,
Pacientes con amenaza de insuficiencia respiratoria o obstrucción de la vía aérea.
ventilatoria que requieran de tratamiento médico Prioridad 4. Pacientes en quienes la admisión a la UCI
para la prevención de la intubación. se considera no apropiada. Su admisión debe decidir-
Sujetos intoxicados por drogas que satisfagan los crite- se de manera individualizada, bajo circunstancias no
rios antes mencionados o que requieran de asistencia usuales y a discreción del director de la UCI. Estos
médica intensiva para su desintoxicación, tratamiento pacientes pueden ubicarse dentro de las categorías
o ambos. siguientes:
Pacientes que se tengan que someter a procedimientos • Escaso o nulo beneficio del cuidado en la UCI con
diagnósticos o terapéuticos y, que por su seguridad, base en el bajo riesgo de intervenciones activas que
sólo se deban efectuar en una UCI. Por ejemplo: pueden ser no seguras, si no se realizan dentro de
endoscopia, broncoscopia, diálisis, ultrafiltración arte- una UCI. Incluye pacientes sometidos a cirugía vascu-
riovenosa continua, inserción de marcapasos, trata- lar, cetoacidosis diabética, individuos con estabilidad
miento trombolítico, o algunos otros. hemodinámica, insuficiencia cardiaca congestiva
Pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas graves, moderada y sobredosis en un paciente consciente.
metabólicas, endocrinas que ameriten una atención y • Pacientes con padecimientos terminales o padeci-
vigilancia médica continua y estrecha, así como aten- mientos irreversibles que enfrentan una muerte
ción especializada de enfermería (p. ej., cetoacidosis inminente (demasiado graves para beneficiarse de
diabética, deshidratación grave, hipotermia hiperter- la UCI, por ejemplo, daño cerebral grave irreversible,
mia y demás). insuficiencia (falla) orgánica múltiple no reversible,
cáncer metastático que no responde a bioterapia,
b) Modelo basado en prioridades2,3 radioterapia o ambas, a menos que el paciente esté
Este sistema distingue a aquellos pacientes que van bajo un protocolo específico de tratamiento).
beneficiarse si se atienden en la UCI (prioridad 1) de Pacientes con capacidad de decisión que declinan
aquellos que no se van a beneficiar de la admisión a la ser atendidos en una UCI, monitoreo invasivo o
UCI (prioridad 4). ambos, y que desean sólo cuidados de confort,
muerte cerebral en no donadores, pacientes en esta-
Prioridad 1. Enfermo crítico e inestable, con de trata- do vegetativo persistente y personas que estén de
miento intensivo y monitoreo, cuyo tratamiento no se manera permanente inconscientes.
puede brindar fuera de la UCI. Estos tratamientos
incluyen: soporte ventilatorio, uso continuo de vaso- c) Modelo basado en diagnósticos4
activos mediante venoclisis. Los pacientes con priori-
dad 1 por lo general no tienen límites en el tiempo en En este modelo se consideran las condiciones específicas
que van a recibir la terapia. Algunos ejemplos de estos de cada enfermedad para determinar lo apropiada que
pacientes pueden ser individuos posoperados o los pueda ser la admisión a la UCI. Está basado en sistemas
que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda y que fisiológicos mayores.
requieran de soporte respiratorio mecánico, pacientes Sistema cardiaco. En caso de contar con una unidad
en choque o hemodinámicamente inestables que monovalente de cuidados intensivos coronarios, los
requieran de monitoreo invasivo, administración de pacientes con trastornos coronarios deben ingresar a ella;
vasoactivos o ambos. los individuos con otros diagnósticos se internan en uni-
Prioridad 2. Estos pacientes requieren de monitoreo dades monovalentes por especialidad o en unidades
intensivo y requieren de intervención inmediata. No intensivas polivalentes o multidisciplinarias. Entre las
se estipulan para ellos limitaciones clínicas. Entre ellos entidades que requieren ingreso a la UCI, están:
se encuentran a pacientes con condiciones comórbi-
das asociadas que desarrollan padecimientos graves • Infarto agudo del miocardio y sus complicaciones.
agudos, médicos o quirúrgicos. • Choque cardiogénico.
Prioridad 3. Pacientes críticos e inestables, pero que tie- • Arritmias complejas que requieran de vigilancia moni-
nen pocas posibilidades de recuperarse por sus pade- torizada estrecha, así como de intervenciones.
cimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la • Insuficiencia cardiaca congestiva con dificultad respi-
enfermedad aguda. Los pacientes prioridad tres pue- ratoria, necesidad de soporte hemodinámico o ambas.
Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad • 63

• Urgencias hipertensivas. • Perforación esofágica con o sin mediastinitis.


• Angina inestable, en particular con arritmias, inestabi-
lidad hemodinámica o con dolor retroesternal persis- Trastornos endocrinos:
tente.
• Tamponade cardiaco o constricción con inestabilidad • Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámi-
hemodinámica. ca, alteraciones del estado mental, insuficiencia respi-
• Bloqueo A-V completo. ratoria o con acidosis intensa.
• Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabi-
Sistema pulmonar: lidad hemodinámica.
• Estado hiperosmolar con coma, inestabilidad hemodi-
• Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte námica o ambas.
ventilatorio. • Otros problemas endocrinos como insuficiencia supra-
• Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica. rrenal con inestabilidad hemodinámica.
• Pacientes en terapia intermedia que tengan deterioro • Hiperpotasemia grave con alteraciones del estado
respiratorio. mental, que requiera de monitoreo hemodinámico.
• Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería de • Hipo e hipernatremia con convulsiones, alteraciones
los que no se pueda disponer en áreas de menor dife- del estado mental.
renciación funcional del hospital. • Hipo e hipermagnesemia con alteración hemodinámi-
• Hemoptisis masiva. ca o arritmias.
• Insuficiencia respiratoria con necesidad de intubación • Hipo e hiperpotasemia con arritimias o debilidad muscu-
inminente. lar.
• Hipofosfatemia con debilidad muscular.
Trastornos neurológicos:
Cirugía:
• Lesión cerebral aguda con alteraciones del estado
mental.
• Pacientes posoperados que requieren de monitoreo
• Coma: metabólico, tóxico, o anóxico.
hemodinámico, soporte ventilatorio o cuidados espe-
• Hemorragia intracraneal con posibilidad de herniación.
ciales de enfermería o ambos.
• Hemorragia aguda subaracnoidea.
• Meningitis con alteraciones del estado mental o pro-
Otros:
blema respiratorio.
• Alteraciones del SNC (sistema nervioso central) o
• Choque séptico.
neuromusculares con deterioro neurológico o de la
función pulmonar.
Monitoreo hemodinámico:
• Estado epiléptico.
• Muerte cerebral o pacientes que sean donadores
potenciales de órganos que deben tratarse de manera Entidades clínicas que requieran de atención diferencia-
agresiva, mientras se decida la donación de órganos. da de enfermería.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

• Vasoespasmo.
• Lesiones craneoencefálicas. • Lesiones del medio ambiente (hipo o hipertermia,
electrocución, casi ahogamiento).
Ingesta de drogas o sobredosis de éstas: • Nuevos tratamientos en experimentación con compli-
caciones.
• Inestabilidad hemodinámica por ingesta de drogas.
• Ingestión de drogas con estado mental alterado con Hiperpirexia neuroléptica maligna:
inadecuada protección de las vías aéreas.
• Convulsiones después de ingerir fármacos. NOTA. Si no se encuentra en alguno de los grupos ante-
riores se asigna al sistema orgánico mayor, donde se
Trastornos gastrointestinales: encuentra la causa que llevó a su ingreso.

• Hemorragia gastrointestinal que pone en riesgo la • Neurológico


vida, incluyendo hipotensión, angina, hemorragia con- • Cardiovascular.
© Editorial El

tinua, o situaciones comórbidas. • Respiratorio.


• Insuficiencia hepática fulminante. • Gastrointestinal.
• Pancreatitis grave. • Metabólico/renal.
64 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 9)

Modelo basado en parámetros objetivos4 Criterios generales de egreso


Este modelo incorpora la utilización de parámetros obje-
tivos como parte de los criterios de admisión. Los pará- • Resolución del problema que motivó el ingreso a la
metros pueden modificarse de acuerdo a las condiciones UCI.
locales. • Que el problema no pueda resolverse en la UCI

Signos vitales: ÁREAS ESPECÍFICAS DE LA UNIDAD DE


CUIDADOS INTENSIVOS1
• Pulso < 40 o > de 150 latidos por minuto.
• Presión arterial sistólica < 80 mm Hg o 20 mm Hg En México, más del 90% de las unidades de cuidados
por debajo de la PA habitual. intensivos son de orientación polivalente o multidiscipli-
• PAM < 60 mm Hg. naria; algunos hospitales de tercer nivel cuentan, además,
• PAD > 120 mm Hg. con una unidad de cuidados intensivos coronarios. Son
• Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto. pocas las unidades monovalentes como las de cuidados
posoperatorios, de choque, de atención a enfermos en
Estudios de laboratorio: estado de coma, unidades metabólicas y para el aisla-
miento de enfermos con padecimientos infectocontagiosos.
• Na sérico < 110 mEq/L o > 170 mEq/L La mayor parte de las unidades polivalentes conside-
• K < 2 mEq/L o > de 7 mEq/L ran, bajo un buen diseño, a enfermos con requerimientos
• PaO2 < 50 específicos como los que se han mencionado.
• pH < 7.1 o > 7.7 Debido a que la segunda unidad con la que cuentan
• Glucosa sérica > 800 mg/dL
varios hospitales es la de cuidados intensivos coronarios,
• Calcio sérico > 15 mg/dL
sólo se hacen algunas precisiones al respecto.
• Niveles tóxicos de fármacos o drogas o de otras
sustancias quimicas en pacientes con afección o
inestabilidad hemodinámica o neurológica. Unidad coronaria
• Radiología/ultrasonografía/tomografía (datos recién
Son unidades de carácter monovalente, destinadas al cui-
documentados).
dado de enfermos con problemas coronarios agudos o
• Hemorragia vascular cerebral, contusión o hemo-
con arritmias potencialmente letales en quienes es obli-
rragia subaracnoidea con alteraciones del estado
gatorio el monitoreo constante y asiduo de los trastornos
mental o signos neurológicos focales.
• Rotura de víscera, vejiga, hígado várices esofágicas del ritmo cardiaco.
o útero. Se han separado las indicaciones de ingreso a este
• Aneurisma disecante de aorta. tipo de unidades en particular para brindar una orienta-
• Electrocardiograma. ción que apoye el ingreso a unidades en hospitales que
• IAM (infarto agudo al miocardio ) con arritmias cuenten con ellas. Por ejemplo:
complejas, inestabilidad hemodinámica
• Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ven- • Sospecha clínica o electrocardiográfica de infarto
tricular. agudo del miocardio.
• Bloqueo cardiaco completo con inestabilidad • Infarto agudo del miocardio en las primeras 72 h con
hemodinámica. o sin complicaciones.
• Hallazgos físicos (presentación aguda). • Complicaciones tardías del infarto agudo del miocar-
• Pupilas desiguales en paciente inconsciente. dio (embolismo, rotura cardiaca, disfunción del múscu-
• Quemaduras de más de 40% de la superficie corporal. lo papilar, comunicación interventricular).
• Anuria. • Angina inestable.
• Obstrucción de la vía aérea. • Pacientes en quienes se efectúa trombólisis.
• Coma. • Arritmias cardiacas graves sin causa precisa.
• Arritmias cardiacas por intoxicación con fármacos.
Estado epiléptico. • Casos especiales de insuficiencia cardiaca grave y
edema agudo pulmonar refractarios a tratamiento
• Cianosis.
convencional.
• Tamponamiento cardiaco.
• Cor pulmonale agudo.
Siempre habrá casos sujetos a controversia, pero se con- • Cardioversión electiva.
sidera que es el criterio justo y equilibrado del médico • Colocación de marcapasos cardiacos.
intensivista lo que decida las excepciones a lo antes • Monitoreo continuo por 24 a 48 h para estudio de
expuesto. arritmias en pacientes con síncope.
Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad • 65

POLÍTICAS ESPECÍFICAS EN 4. La jefa de sección implementa en un lapso de 5 a 15 min


LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS el módulo correspondiente para la atención del enfermo.
5. La jefa de sección del servicio de procedencia, previa
Reglamento de ingreso1 (cuadro 9-1) comunicación de su médico y con la jefa de UCI, agi-
liza los trámites para el ingreso del paciente.
1. Comunicación verbal, escrita o ambas del médico 6. El traslado se efectúa bajo vigilancia y responsabili-
que solicita la valoración para el médico adscrito de dad directa del médico intensivista quien implemen-
la UCI, explicando los motivos por los que el pacien- ta los cuidados necesarios para minimizar riesgos.
te requiere de cuidados intensivos. 7. Elaboración por parte del médico tratante de una
2. El ingreso del enfermo es una decisión compartida nota en el expediente, donde se especifica el motivo
entre el médico solicitante y el médico adscrito a la de envío, estudios y evolución en las últimas 24 h. Si
UCI, quienes explican al enfermo y familiares el por- el paciente es de ingreso reciente, referir su evolución
qué del traslado y las características de atención que desde su llegada al hospital.
ahí se proporcionan. 8. Los traslados desde quirófano y recuperación posanes-
3. El médico adscrito de la UCI comunica a la jefa de tésica se efectúan bajo la responsabilidad y supervisión
enfermeras de sección, de la misma unidad, las con- del cuerpo médico del servicio de anestesiología.
diciones clínicas, necesidades de vigilancia y terapéu- 9. El enfermo que ingresa en forma inesperada, es aten-
tica intensiva del paciente a ingresar. dido primero en un cubículo con módulo de reani-

Cuadro 9-1. Pasos del reglamento de ingreso


Persona responsable Pasos, descripción del procedimiento
Médico del servicio Solicitar la interconsulta de donde proviene el paciente con el médico de la unidad de cuidados intensivos
Médico de la unidad Realizar la interconsulta y valorar si el paciente debe trasladarse a la UCI o no. En la hoja de evolución anota-
de cuidados intensivos rá si fue aceptado o no, los motivos y las recomendaciones
Médico de la UCI Da instrucciones a la jefa de enfermeras de la UCI del traslado para que haga los preparativos pertinentes
Enfermera del servicio Solicita un camillero para el traslado
donde se solicitó el traslado Acompaña al paciente a la UCI junto con el camillero o médico encargado de piso
a la UCI Entrega el expediente de hospitalización a la enfermera de la UCI y recaba la firma de recibido del documento
Enfermera de la UCI Recibe al paciente y le indica al camillero que lo coloque sobre la cama que utilizará
Anota en la libreta de registro los siguientes datos de ingreso:
Número consecutivo de registro
Hora y fecha de ingreso
Número de expediente
Nombre del paciente
Edad
Sexo
Diagnóstico de ingreso
Servicio de procedencia
Enfermera de la UCI Abre expediente interno para el archivo de la unidad y le asigna el número de cama y de registro que le corresponde
Anota los datos generales del paciente y signos vitales en su hoja de enfermería y entrega el expediente al médico y
espera instrucciones. Avisa al médico de la UCI
Médico de la UCI Recibe al paciente, solicita signos vitales, establece prioridades, elabora solicitud de estudios de laboratorio,
gabinete o ambos
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Anota en la hoja de órdenes médicas las prescripciones y la entrega a la enfermera de la unidad


Enfermera de la UCI Establece prioridades e inicia acciones terapéuticas, las que documenta en la hoja de enfermería
Médico de la UCI Elabora en original y copia la nota de ingreso a la UCI con los siguientes datos:
Datos generales (nombre, edad, sexo y antecedentes)
Resumen de historia clínica
Problema por el que ingresa
Problemas en orden de importancia
Tratamiento
Firma la nota de ingreso y la anexa al expediente clínico. Egreso del paciente.
Médico de la UCI Revisa la evolución del paciente para saber si no requiere permanecer más tiempo en la unidad
Elabora nota de egreso anotando los siguientes datos:
Diagnóstico de egreso
Causa de alta: mejoría, enfermedad persistente, defunción o alta voluntaria
Fecha de alta
Días de estancia
Lugar a donde es trasladado
Resumen de evolución y tratamiento
© Editorial El

La jefa de enfermeras Avisa al jefe de hospital a donde va a ser trasladado el paciente y se solicita camillero. En caso de fallecimiento,
de la UCI llama a trabajo social para que realice los trámites necesarios
Se dirige al sector de hospitalización a donde va a ser trasladado el paciente, acompañándolo con su expediente.
Lo entrega a la enfermera y firma la libreta del paciente y expediente
66 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 9)

mación cardiopulmonar; después del tratamiento inicial 7. Los estudios de laboratorio y gabinete, tanto de ruti-
integral, el médico intensivista investiga el motivo na como especiales, deben ser ordenados y supervisa-
para tal decisión. dos por el intensivista.
10. En caso de que la ocupación de camas de la UCI sea 8. En caso de estudios diagnósticos y tratamiento fuera
total, los ingresos serán valorados de acuerdo a la can- de la unidad, es responsabilidad del médico intensivis-
tidad y calidad de atención médico-enfermería ta y la jefa de sección decidir el momento oportuno
requeridas por el ingreso y los que ocupan la unidad; para efectuarlos y las medidas necesarias durante el
la decisión del ingreso a la UCI o a cuidados interme- traslado; asimismo, notifica al enfermo y familiares el
dios es responsabilidad del médico intensivista. procedimiento a realizar, motivo y riesgos.
11. El médico intensivista se responsabiliza de la no 9. El médico intensivista dará informes detallados sobre
aceptación de un enfermo, documentando en el expe- la evolución del enfermo, estudios a realizar y estado
diente clínico esta determinación. actual, tanto a familiares como al médico tratante.
Reglamento manejo Reglamento de egreso1
1. La responsabilidad de la atención integral del pacien- 1. La estancia en la UCI será la mínima necesaria.
te crítico corresponde al coordinador y cuerpo médi- 2. Las circunstancias de egreso pueden ser:
co-enfermería de la UCI. a) Programado.
2. La atención médico-enfermería a brindar se realiza de b) No programado.
acuerdo al protocolo de vigilancia, diagnóstico y trata- c) No previsto.
miento de las alteraciones fisiopatológicas principales. d) Por defunción.
3. El tratamiento estará a cargo del médico intensivista 3. El intensivista comunica la decisión de egreso a la jefa
en conjunto con el médico tratante; este último es de sección, y ambos elaboran plan de las condiciones
quien conduce la atención del padecimiento primario. de vigilancia terapéutica que debe de realizarse
4. Las interconsultas con los diferentes especialistas es durante el traslado; este último puede ser a cuidados
decisión y responsabilidad del intensivista, que hace el intermedios o al servicio clínico de procedencia.
seguimiento hasta su realización (cuadro 9-2). 4. La jefa de la UCI comunica a la jefa de sección del
5. El tratamiento integral del paciente es una labor con- servicio de destino del paciente el traslado y la condi-
junta del intensivista con la jefa de sección, quienes ción clínica del mismo; haciéndose entrega del enfer-
supervisan su correcta aplicación. mo y de su expediente clínico.
6. El médico tratante efectúa sus indicaciones a través 5. Transferencia a quirófano: se realiza de acuerdo a lo
del médico intensivista. estipulado en el reglamento de la sala de operaciones,

Cuadro 9-2. Medidas generales que aseguran el éxito al paciente en estado crítico
internado en la unidad de cuidados intensivos
Pasos a seguir Razón
Asegúrese que las indicaciones Para delimitar responsabilidades
están anotadas en la hoja correspondiente
Comprobar el buen funcionamiento del Para evitar pérdida de tiempo en la aplicación del procedimiento
equipo y material antes de usarlo
Informar del procedimiento y firma de Se obtiene cooperación, evita angustia y se cubren aspectos legales
consentimiento
Durante la realización de su procedimiento, Mantener privacía
respetar la individualidad del paciente
No olvidar las medidas de seguridad. Evita accidentes
Trabajar con diligencia y eficacia Para evitar pérdida de tiempo y riesgo al paciente
Lavarse las manos antes y después de Evita contaminaciones
cada procedimiento, no olvidar seguir
las medidas estrictas de asepsia
Observar y anotar los resultados, Orienta al equipo de salud para proporcionar tratamiento adecuado
reacciones adversas y accidentes
Depositar la basura en el lugar indicado Para mejor higiene de la unidad
Proporcionar al material y equipo los La organización evita confusión
cuidados posteriores a su uso
No olvidar enviar muestras de laboratorio, Para obtener información de base en el cuidado del enfermo
previa identificación al ingreso del paciente
Anotar de inmediato los datos en las formas Para evitar olvidos que resultan perjudiciales
correspondientes
Procurar permanecer con el paciente Para colaborar con el médico, si es la persona que lo realiza
durante la realización de cualquier
procedimiento
Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad • 67

Admisión Atención hospitalaria Alta

Proceso de atención de UCI

Servicio de
urgencias Otras unidades especiales
de atención

Quirófanos
Quirófanos
Recuperación
Admisión posanestésica Egreso
Ingreso AT egreso Otras unidades
de atención hospital
Pisos 3 al 8

UCI en otros
hospitales
Salas
periféricas

Domicilio
UCCE

Figura 9-1. Diagrama de flujo de pacientes.

con las siguientes especificaciones: enfermo y a sus familiares la indicación quirúrgica


a) Invariablemente en forma conjunta médico ciruja- y sus riesgos.
no y anestesiólogo acordarán plan de vigilancia y c) El traslado es responsabilidad del personal médico-
tratamiento transoperatorio. enfermería de la unidad, quienes determinan los
b) El médico tratante y el intensivista comunican al cuidados necesarios para minimizar riesgos.

Servicios Servicios y
de Atención hospitalaria egreso hospital
procedencia

Proceso de atención en cuidados intensivos


Manual de
procedimientos
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Ingreso Asistencia Egreso

Valoración y Decisión de PV, Condición Implementación


Solicitud ingreso Traslado Diagnóstico, Traslado
estabilización clínica egreso
tratamiento,
monitoreo
egreso

Determinación
Valoración de las fallas
Selección y Decisión Ejecución
categorización compartida
Implementación inicial y orgánicas
estabilización establecidas o
posibles

Por Por Por


Por política parámetros
de ingreso prioridad fisiopatológico A B C D E F
objetivos
© Editorial El

Manual Prevención Diagnóstico Tratamiento Monitorización


de organización

Figura 9-2. Pasos del proceso de atención.


68 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 9)

d) Se hace entrega del paciente y del expediente clí- liza de acuerdo con las normas de defunción del hospital.
nico en quirófano, quedando toda la responsabili- El expediente clínico completo es indispensable para
dad a cargo del médico anestesiólogo y personal de efectuar el egreso del enfermo de la UCI.
enfermería del mismo.
6. Egreso no programado: Es aquel destinado a generar Diagramas de flujo de pacientes en
posibilidades asistenciales a enfermos con mayores la unidad de cuidados intensivos2,4
necesidades de cuidados intensivos ante la situación
de ocupación total de camas. Departamento de donde proviene el paciente en estado
7. Egreso no previsto: Es el solicitado por el enfermo crítico (figura 9-1):
o su familia cuando aún persiste la necesidad de
vigilancia, diagnóstico y tratamiento intensivo. Se 1. Urgencias.
elabora una nota clínica en el expediente, avalada 2. Quirófanos.
por la firma del enfermo o del familiar y se anota 3. Recuperación posanestésica.
como alta voluntaria. 4. Hospitalización.
8. Egreso por defunción: El egreso por fallecimiento se rea- 5. Otras unidades de atención especial.

Diagrama del ingreso a la UCI

Ingreso por políticas


Solicitud de
ingreso o Por prioridad
interconsulta Por parámetros
Por diagnóstico fisiopatológico

Se retiene en No Sí Consentimiento
¿Cumple
servicio de informado
criterios?
precedencia

Educación
Sí enfermo y
Nota en familia
expediente

¿Disponibilidad
de camas en UCI?
Transferencia No
a otra UCI


Procedimiento
traslado

Traslado a
UCI

Procedimiento
instalación
Ingreso a
UCI

Figura 9-3. Algoritmo de ingreso a UCI.


Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad • 69

Proceso “macro” de atención: llas acciones que requieren de un indicador que permita
Como puede observarse en el siguiente diagrama (figura su valoración y su seguimiento, así como la aplicación de
9-2), el proceso hospitalario de nivel I se inicia cuando el ciclos de mejora de calidad periódica.
paciente llega al hospital y finaliza cuando se da de alta; A continuación se detalla un ejemplo del diagrama
el enfermo que requiere de su paso por una unidad de de flujo básico (figura 9-3) exclusivo para el ingreso a la
cuidados intensivos hace un tránsito, por lo general tem- UCI.
poral, buscando la solución del estado agudo crítico en el
lugar específicamente diseñado y con personal y equipa-
miento especiales para brindarle una respuesta con- PUNTOS CLAVE
gruente con sus necesidades.
Como puede verse en el diagrama de procesos de la 1. Es imprescindible que todas las unidades de cuidados
UCI, se empieza en el nivel II y termina en el VII. intensivos establezcan políticas de funcionamiento de
Además, cada subproceso requiere del desarrollo acuerdo a las normas generales de cada institución.
específico de un diagrama de flujo en el que se llegue a 2. El establecer políticas en las unidades permite optimi-
un nivel de mayor precisión de los pasos y su secuencia zar recursos humanos y electromédicos.
para impedir equivocaciones u omisiones. 3. Éstas deben permitir funcionar a la unidad en forma
Cada unidad debe implementar sus propios diagra- autónoma y al mismo tiempo en un marco de trabajo
mas, llevarlos a una matriz de prioridades y definir aque- en equipo con el resto del hospital.

REFERENCIAS

1. Manual de organización de las UCI de los servicios médi- 3. Joint Commission on Accreditation on Healthcare
cos, ISSSTE, 2000. Organizations. Improving care in the ICU.1a Ed. Illinois:
2. Recommendations for ICU admission and discharge crite- Joint Commission resources, 2004.
ria. Society of critical care Medicine.1988. 4. ACCC, SCCM. Clinical practice guidelines. 1a. Anaheim:
SCCM, 1999.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
10
Escalas de evaluación
Joseph Varon, Blanca A. Vargas

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS

Los médicos admiten en las unidades de cuidados inten- Las escalas de evaluación tienen cuatro objetivos funda-
sivos (UCI) pacientes con diversos procesos y grados de mentales:
enfermedad. La admisión por lo general es para llevar a
cabo tratamiento intensivo de un padecimiento grave, ya 1. Cuantificar la gravedad de una enfermedad para
sea para vigilancia, para detectar o prevenir complicacio- tomar decisiones desde el punto de vista administrati-
nes graves o para llevar a cabo cuidados de enfermería vo y un mejor aprovechamiento de los recursos.
que no es posible hacer en otras áreas del hospital. 2. Facilitar la evaluación de la efectividad de la terapia
Los avances en la tecnología médica y quirúrgica, así intensiva y la posibilidad de comparar la calidad de la
como el aumento en la esperanza de vida, han incremen- atención entre diferentes unidades y de la misma uni-
tado la demanda de la terapia intensiva, aunado a esto, dad con el paso del tiempo.
un incremento en el costo de la atención médica y limi- 3. Evaluar el pronóstico de cada caso en particular, a fin
tados recursos, han determinado que el médico sea capaz de proporcionar una mejor información a los familia-
de predecir lo más preciso posible la supervivencia de un res y al resto del equipo médico para la toma de deci-
paciente en estado crítico. Con el uso de las escalas pro- siones, y de esta forma se pueda limitar o incrementar
nósticas como instrumentos de medición, adquieren o se retire la terapéutica en aquellos pacientes que así
importancia cuando la variable que se utiliza es subjeti- lo requieran.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

va; sirven para predecir el mejoramiento de los pacientes 4. Se utilizan en diversas investigaciones clínicas.
en la práctica clínica. Se ha comprobado importantes
mejoras en aspectos relacionados con tratamiento y ma- Los esfuerzos actuales para evaluar la gravedad de una
nejo, por ejemplo, la mortalidad, duración de la estancia enfermedad en medicina crítica, se iniciaron con el
hospitalaria, tratamiento intravenoso, como los criterios desarrollo de índices de pronóstico específico de una
de ingreso a la UCI, el cual ocupa un lugar preponderan- enfermedad. A pesar de que estos sistemas parecen muy
te en la atención del paciente en estado crítico. Los pri- seguros, ofrecen el riesgo de estratificar y se limitan a la
meros sistemas que se utilizaron de manera universal especificidad de una enfermedad.
son: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) y el Simplified Acute Physiology Score (SAPS);
existen otros índices pronósticos donde el APACHE II es ÍNDICES PRONÓSTICOS ESPECÍFICOS
la más utilizada, el cual se usa para calcular el riesgo hos-
pitalario de muerte de un paciente al ingresar a UCI.1,2 Sistema nervioso
El propósito de este capítulo es presentar la importancia
© Editorial El

y la utilidad de la validez en el proceso de la evaluación. El médico debe intentar cuantificar:

71
72 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 10)

Cuadro 10-1. Signos clínicos de alarma potencial y su significado


Signo Cambios Significado potencial
Respiración FR mayor de 20 por min
Pulso Diferencia mayor de 10, frecuencia Ejercicio, anemia, problemas cardiacos,
cardiaca menor de 60 o ambas estimulantes, descongestionantes
Presión arterial Diferencia en sistólica mayor de 15 mm Hg, Pérdida aguda de volumen intravascular
amplitud de la presión del pulso o ambos
Cefalea Intensa Indica elevación de la presión intracraneana
(PIC)
Pupilas Agrandadas, asimétricas de forma oval Herniación transtentorial
Motor Disminución de la escala de Glasgow Aumento del tamaño de la masa, nueva
de 1 punto hemorragia o recurrente
Descenso abrupto Aumento de presión intracraneal
Nivel de Descenso transitorio Convulsiones, hipoxia
conciencia Descenso progresivo Compromiso mesencefálico, vasoespasmo

1. La gravedad del daño (en término de tiempo estimado demostraron que 89% de los pacientes con traumatismo
de la duración del paro cardiaco, tiempo de duración craneal con escalas mayores de 11 recuperaban por lo
de la hipoxia y duración de las maniobras de reani- menos a un nivel moderado sus funciones cerebrales a
mación). los seis meses. De aquellos pacientes con una escala ini-
2. Criterios pronósticos inmediatamente después del cial de 7 o menos, 53% fallecieron o permanecieron en
daño (cuadro 10-1). estado vegetativo por seis meses. De aquellos pacientes
3. Supervivenvia a largo plazo, inclusive en términos de con escala de 4 o menos, 78% falleció o permaneció en
capacidad y calidad de vida. estado vegetativo por seis meses.

Escala de coma de Glasgow Sistema cardiovascular


Es una manera objetiva para valorar primero el estado de Clasificación de Killip-Kimball
consciencia de una persona, así como valoraciones subse- En 1977, Killip y Kimball diseñaron una clasificación de
cuentes durante su estancia en UCI. Éste es un sistema los pacientes con infarto agudo del miocardio basados en
de evaluación neurológica que en una escala de 15 pun- la presencia o extensión de estertores pulmonares y del
tos evalúa la respuesta motora, ocular y verbal; original- soplo cardiaco (cuadro 10-3); la mortalidad aumentaba
mente se usó para determinar la función neurológica conforme aumentaba la congestión pulmonar y se pre-
posterior al traumatismo, pero se ha utilizado amplia- sentaba la insuficiencia ventricular. Sin embargo, con el
mente para evaluar el nivel de conciencia de los pacien- advenimiento de mejores fármacos y diferentes modali-
tes con alteraciones neurológicas. dades intervencionistas, es probable que esta escala no
La profundidad del coma puede evaluarse mediante sea muy confiable. Esta clasificación puede usarse para
la escala de coma de Glasgow (cuadro 10-2) valorando la guiar la decisión de utilizar un catéter pulmonar. Así,
función a largo plazo.3 tenemos que los pacientes con clase III y IV requieren la
La escala de coma de Glasgow es el prototipo de las aplicación de un catéter pulmonar, mientras que aquellos
escalas hechas para la UCI, emplea técnicas comunes de con clase I no lo ameritan. Los pacientes en clase II, si
exploración física para evaluar las funciones neurológicas están normotensos y no hipoxémicos, pueden tratarse
con base en una escala de 15 puntos, a cada observación primero con diuréticos y nitroglicerina.5
se le adjudica un valor y estos tres valores se suman. Este Si no hay respuesta favorable y se aprecia empeora-
valor va a permitir la clasificación de la gravedad de la miento al examen clínico, o si se presenta inestabilidad
lesión. hemodinámica, se debe colocar un catéter pulmonar
Se usa con frecuencia para estandarizar investiga- para llevar a cabo un mejor manejo del paciente (cuadro
ciones clínicas en pacientes comatosos. Jannett et al.,4 10-4).

Cuadro 10-2. Escala de coma de Glasgow


Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Espontánea 4 Obedece órdenes 6 Orientada 5
A la voz 3 Localiza al dolor 5 Confusa 4
Al dolor 2 Huida 4 Inapropiado 3
Ninguna 1 Decorticación (flexión al dolor) 3 Incomprensible 2
Descerebración (extensión ante el dolor) 2 Ninguna 1
Ninguna 1
Escalas de evaluación • 73

Cuadro 10-3. Clasificación de Killip y Kimball para pacientes con infarto agudo del miocardio
Clase NYHA Insuficiencia cardiaca (IC) Fracción de eyección Mortalidad (%)
Clase I Sin signos de IC 0.47 8
Clase II IC leve a moderada 0.36 30
Clase III Edema pulmonar 0.31 44
Clase IV Choque cardiogénico 0.12 80 o más
Killip-Kimball Amer J. Cardiol 1967;20:457. IC: insuficiencia cardiaca.

Cuadro 10-4. Categorías hemodinámicas en el infarto agudo del miocardio


Categoría clínica2 Índice cardiaco (l/min/m2) Presión en cuña2 Mortalidad (%)2
I. Sin congestión pulmonar 2.7 + 0.5 12 + 7 2.2
Perfusión periférica normal
II. Congestión pulmonar aislada 2.3 + 0.4 23 + 0.4 10.1
III. Hipoperfusión periférica aislada 1.9 + 0.4 12 + 5 22.4
IV. Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica 1.6 + 0.6 27 + 8 55.5
Amer J. Cardiol 1977; 39:137.

Aparato digestivo Aparato respiratorio


Criterios de Ranson para pancreatitis aguda Escalas de evaluación del síndrome
En la pancreatitis, el intensivista debe identificar no sólo de insuficiencia respiratoria aguda
la presencia de una nueva alteración, sino también un (SIRA)
incremento en la gravedad y por tanto, en progresión Características del SIRA:
hacia la necrosis y la aparición de complicaciones. 1. Inicio súbito.
Los criterios de Ranson (cuadro 10-5) se utilizan para 2. Infiltrados bilaterales.
indicar tanto la gravedad como el pronóstico del pacien- 3. PCP <18.
te con pancreatitis; pero es difícil evaluar en el paciente 4. PaO2/FiO2 < 200 = SIRA.
crítico que desarrolla pancreatitis secundaria a otra enfer- 5. Los puntos 1 a 3 más PaO2/FiO2 < 300 = lesión
medad; estos indicadores van dirigidos hacia los efectos pulmonar aguda.
sistémicos del trastorno.6
Los hallazgos radiológicos en SIRA, junto con los datos
gasométricos y de distensibilidad pulmonar, marcan el
Escala de Balthazar para pancreatitis aguda pronóstico de estos pacientes (cuadro 10-8).8
Aunque la tomografía axial computarizada (TAC) tiene
su principal aplicación en el diagnóstico y estudio de las
complicaciones locales, los datos que aporta se utilizan ESCALA DE EVALUACIÓN DE
también en la evaluación pronóstica de la pancreatitis LA SEVERIDAD DE UNA ENFERMEDAD
(cuadro 10-6).
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Los pacientes con insuficiencia hepática tienen un 1. Falla orgánica múltiple; insuficiencia orgánica secuen-
pronóstico grave que depende de alteraciones clínicas y cial multifactorial asociada frecuentemente a sepsis
bioquímicas (cuadro 10-7). (cuadro 10-9).9

Cuadro 10-5. Clasificación pronóstica de la pancreatitis aguda grave


Al ingreso Durante las primeras 48 h
Edad superior a 55 años Caída del hematócrito > 10%
Leucocitos > 16 000 /mm3 Elevación de BUN > 5 mg/dL3
Hiperglucemia >200 mg /dL2 PaO2 < 60 torr
Deshidrogenasa láctica >350 UI/L Déficit de base > 4 mEq /L
Transaminasa glutámico oxalacética > 250 UI/L Calcio sérico < 8.0 mg/dL
Secuestro de líquidos > 6 L
Signos positivos Mortalidad (%)
© Editorial El

3a4 15
5a6 50
7+ 80 o más
Ranson KHC et al. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69.
74 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 10)

Cuadro 10-6. Clasificación de pancreatitis aguda por TAC


Hallazgos Puntuación
Páncreas normal 0
Aumento difuso o focal del tamaño pancreático por edema:
+ cambios inflamatorios peripancreáticos 1
+ una colección líquida 2
+ dos colecciones líquidas y gas dentro, adyacentes al páncreas o ambos 3
Área de necrosis 2
Menor o igual a 30% 4
Mayor a 50% 6
Puntuación máxima: 10 puntos
Baltazar. Radiol Clinic North Am 1989;27 (1):19.

Cuadro 10-7. Escala de Child en la insuficiencia hepática


Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos Unidades
Bilirrubina (total) <34 (<2) 34 a 50 (2 a 3) >50 (>3) μmol/L (mg/dL)
Albúmina sérica >3.5 2.8 a 3.5 <2.8 g/L
INR / Tiempo de protrombina <1.7 / >50 1.71 a 2.20/30 a 50 > 2.20/<30 sin unidades/%
Ascitis Ausente Suprimida con medicinas Refractaria sin unidad
Encefalopatía hepática Ausente Grado I-II (o suprimida con Grado III-IV (o refractaria) sin unidad
medicinas)

Cuadro 10-8. Correlación de mortalidad con parámetros fisiológicos y radiológicos


Estudio Mortalidad
de Rx2 PAO2/FIO2 Complianza2 PEEP (cmH2O) Escala2 aproximada (%)2
Normal > 300 > 10 <5 0 0
1 cuadrante 255 a 299 0.4 a 0.9 6a8 1 25
2 cuadrantes 175 a 224 0.4 a 0.7 9 a11 2 50
3 cuadrantes 100 a 174 0.2 a 0.4 12 a 14 3 75
4 cuadrantes > 525 < 0.2 > 15 4 90
Murray JF, et al., Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-3.

Cuadro 10-9. Insuficiencia orgánica múltiple en pacientes críticos


Insuficiencia de sólo un órgano Insuficiencia orgánica concomitante
Mortalidad (%) No. de órganos Mortalidad (%)
Respiratoria 22 1 (solo respiro) 40
Renal 38 2 55
Hepática 27 3 75
Cardiaca 67 4 80
Infección 28 5 100
RH Bartlett et al., Chest 1986; 684-689.

Cuadro 10-10. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica


SRIS Mortalidad (%)
Temperatura > 38 °C o < 36 °C 2 criterios 6
Leucocitos > 12/mm3 o < 4 000/mm3 3 criterios3 93
Pulso > 90 latidos/min 4 criterios 18
Respiración > 20 respiraciones/min
Sepsis
SIRS cultivo negativo 10
Grave, sin choque 16
Grave, con choque 46
SIRS cultivo positivo 16
Grave, sin choque 20
Grave, con choque 46
Definiciones de la conferencia de consenso. ACCP-SCCM Crit Care Med 1992;26:864.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Cuadro 10-11. APACHE II


Variables fisiológicas
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Puntos
Temperatura-rectal (°C) > 41° 39 a 40.9° 38.5 a 38.9° 36 a 38.4° 34 a 35.9° 32 a 33.9° 30 a 31.9° < 29.9°
Presión arterial > 160° 130 a 159 110 a 129 70 a 109 50 a 69 < 49
media (mm Hg)
Frecuencia cardiaca > 180 140 a 179 110 a 139 70 a 109 55 a 69 40 a 54 < 39
(respuesta ventrícular
Frecuencia respiratoria > 50 35 a 49 25 a 34 12 a 24 10 a 11 6a9 <5
(no ventilado o ventilado)
Oxigenación: elegir a o b > 500 350 a 499 200 a 349
a. Si FiO2 0.5 anotar < 200
PA-aO2
b. Si FiO2 < 0.5 anotar PO2 > 70 PO2 PO2 PO2 < 55
PaO2 2 2 2 2 2 61 a 702 2 55 a 602 2 2
pH arterial > 7.7 7.6 a 7.69 7.5 a 7.59 7.33 a 7.49 7.25 a 7.32 7.15 a 7.24 < 7.15
HCO3 sérico (venoso
mEq/L) > 52 41 a 51.9 32 a 40.9 22 a 31.9 18 a 21.9 15 a 17.9 < 15
Sodio sérico (mEq/L) > 180 160 a 179 155 a 159 150 a 154 130 a 149 120 a 129 111 a 119 < 110
Potasio sérico (mEq/L) >7 6 a 6.9 5.5 a 5.9 3.5 a 5.4 3 a 3.4 2.5 a 2.9 < 2.5
Creatinina sérica (mg/dL) > 3.5 2 a 3.4 1.5 a 1.9 0.6 a 1.4 < 0.6
Doble puntuación en
caso de falla renal
agudo
Hematócrito (%) > 60 50 a 59.9 46 a 49.9 30 a 45.9 < 0.6
Leucocitos (total/mm3 > 40 20 a 39.9 15 a 19.9 3 a 14.9 1 a 2.9 <1
en miles)
Escala de Glasgow
Puntuación = 15-
Glasgow actual
A. APS (acute physiology score) total: suma de las 12 variables individuales
B. Puntuación por edad (< 44 = 0 punto; 45 a 54 = 2 puntos; 55 a 64 = 3 puntos; 65 a 74 = 5 puntos; > 75 = 6 (puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)
Puntuación total APACHE II (suma de A + B + C)
C = puntos de los antecedentes personales a largo plazo (aspectos médicos crónicos). Si el individuo tiene el antecedente de insuficiencia grave de un órgano, sistema o sufre inmunodefi-
ciencia, asignar la puntuación de este modo: 1. En sujetos no operados o después de operaciones de urgencia: 5 puntos. 2. En sujetos recién sometidos a operaciones planeadas: 2 puntos.
La insuficiencia de un órgano o el estado de inmunodepresión deben haberse manifestado evidentemente antes de la hospitalización y seguir los siguientes criterios:
Hígado: cirrosis corroborada por biopsia e hipertensión portal comprobada: accesos de hemorragia en vías gastrointestinales superiores atribuidos a hipertensión portal o episodios ante-

Escalas de evaluación • 75
riores de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma.
Cardiovascular: clasificación IV de la New York Heart Association. Vías respiratorias: neumopatia obstructiva crónica o vasculopatía que ocasione restricción grave del ejercicio, es decir,
incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domésticas, o hipoxia, hipercapnia, policitemia secundaria o hipertensión pulmonar grave (>40 torr) o dependencia del respirador duran-
te largo tiempo, corroboradas.
Riñones: diálisis crónica actual y por largo tiempo. Inmunodepresión: el paciente ha recibido por largo tiempo o en fecha reciente tratamiento que suprime las defensas contra la infec-
ción, como inmunosupresores, quimioterápicos, radiación o dosis elevadas de esteroides o tiene una enfermedad que ha avanzado en grado bastante para suprimir sus defensas, como
leucemia, linfoma o SIDA.
Índice APACHE II
SUMA de A+B+C___________________________
A = Puntos de APS__________________________
B = Puntos de edad_________________________
C = Puntos de antecedentes a largo plazo_______
Total de APACHE II:_________________________
76 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 10)

Síndrome de respuesta inflamatoria introducido en 1981, el cual se redefinió y perfeccionó


sistémica (SIRS) en 1985; consta de 12 variables fisiológicas que repre-
sentan a la alteración en siete sistemas mayores. La
Término acuñado recientemente que denota una infla- escala obtenida va del 0 al 71, con una escala ascenden-
mación generalizada por causas variables (cuadro 10- te asociada con un incremento en el riesgo de muerte.
10).10,11
Apache III
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE Es un refinamiento del APACHE II, pues ha sido mejora-
UNA ENFERMEDAD do. Los nuevos parámetros incluyen la albúmina sérica,
bilirrubina, glucemia y gasto urinario. Algunos padeci-
Apache II mientos crónicos como los respiratorios han sido elimina-
dos y se les da más importancia a los que comprometen la
El primer sistema general para evaluar la gravedad de inmunidad. Este modelo también incluye la predicción de
una enfermedad en el paciente en estado crítico fue mortalidad durante los primeros siete días, basado en los

Cuadro 10-12. Sistema de puntuación de intervenciones terapéuticas


4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 puntos
PCR o cardioversión en las Nutrición parenteral Catéter de vena cava Monitorización ECG
últimas 48 horas MP a demanda Dos vías periféricas Controles horarios de variables
Ventilación mecánica controlada Tubo torácico Hemodiálisis en paciente estándar
con o sin presión positiva al final IMV o CPAP estable Una vía venosa periférica
de la espiración
Soluciones con K+ por vía central Traqueostomía de menos de Anticoagulación crónica
Ventilación mecánica controlada 48 horas
Intubación traqueal Balances de aportes/pérdidas
y miorrelajantes
Ventilación espontánea por /24 horas
Sondas Sengstaken-Blakemore Aspiración traqueal a ciegas
tráqueo o tubo en T Controles perfil BQ estándar
o Linton Balance metabólico complejo
Nutrición enteral Medicación en bolos IV
Perfusión intraarterial GSA, coagulación o perfil BQ
>4 veces/turno Fluidoterapia intensiva programada
continua
Quimioterapia parenteral Cambio de apósitos rutinario
Catéter Swan Ganz Hemoderivados frecuentes
(> 5 U/24 h) Controles neurológicos horarios Tracción ortopédica simple
Marcapasos ventricular o
auricular Bolos de medicación IV no Cambio frecuente de apósitos Cuidados del traqueostoma
Hemodiálisis en paciente programados Infusión de vasopresina. Medidas antiescaras
inestable Perfusión continua de un Sondaje urinario
Diálisis peritoneal agente vasoactivo Oxígenoterapia
Hipotermia inducida Perfusión continua de Antibioticoterapia IV (1 o 2
antiarrítmicos antibióticos)
Hemoderivados a presión
Cardioversión (no desfibrilación) Fisioterapia respiratoria
Pantalón militar antichoque
Manta hipotérmica Irrigaciones amplias,
Monitorización de presión
intracraneal (sensor) Canulación arterial desbridamiento de heridas,
Digitalización aguda fístulas o colostomía
Transfusión de plaquetas
(últimas 48 horas) Descompresión gastrointestinal
Balón de contrapulsación aórtica
Medida de GC por cualquier Nutrición periférica
Cirugía urgente en las últimas método
24 h
Diuresis forzada por
Hemorragia digestiva
hipervolemia o edema cerebral
Endoscopia digestiva o
Tratamiento activo de desequi-
respiratoria urgente librios metabólicos o del pH
Perfusión de más de un agente Pericardio o toracocentesis de
vasoactivo emergencia
Las 48 horas de anticoagulación
con H-Na IV
Flebotomías terapéuticas por
sobrecarga hídrica
Cobertura con más de dos
antibióticos
Las 48 horas de tratamiento
anticomicial o de
encefalopatías metabólicas
Tracción ortopédica compleja
Keene AR, Cullen DJ, Crit Care Med 1983;11:1.
VM: ventilación mecánica, PEEP: presión positiva al final de la espiración, BQ: bioquímica, IV: intravenosa, PCR: parada cardiorrespiratoria,
MP: marcapasos, MAST: pantalón militar antichoque, PIC: presión intracraneal, IMV: ventilación mandatoria intermitente, CPAP: presión posi-
tiva continua en vías aéreas, GSA: gasometría arterial, GC: gasto cardiaco, H-Na: heparina sódica y ECG: electrocardiograma.
Escalas de evaluación • 77

Cuadro 10-13. Escala de trauma (Champion)


0 a 15 puntos
Frecuencia respiratoria Valores Puntos
Número de respiraciones en 60 seg 10 a 24 4
24 a 35 3
36 2
1a9 1
Apnea 0
Expansión respiratoria Normal 1
Uso de músculos accesorios o retracción Retracción 0
de músculos intercostales (uso de Musc acc)
Presión sistólica < de 90 mm Hg 4
Medida con brazalete en brazo por 70 a 89 3
auscultación o palpación 50 a 69 2
0 a 49 1
Sin tensión arterial 0
Llenado capilar Normal 2
Normal: llenado en 2 seg en lecho ungueal < 2 seg 1
Retardado: más de 2 seg Sin llenado 0
Ninguno. Sin llenado capilar
Escalas Número de puntos Mortalidad
V 14 a 16 1%
IV 11 a 13 7%
III 8 a 10 40%
II 5a7 85 a 97%
I 3a 4 98 a 100%
Tomado de: Champion R, Sacco W, Hunt TJ. World J Surg 1983; 7:4-11.

cambios fisiológicos diarios. Sin embargo ha existido cier- activo, sugiere que el paciente no podrá ser egresado de
ta resistencia al uso del APACHE III. la unidad (cuadro 10-12).

SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD DE


INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS UNA LESIÓN
El sistema de medición de intervenciones terapéuticas La razón fundamental para dar prioridad a la urgencia, es
(por sus siglas en inglés TISS) puede utilizarse para:12 evaluar las lesiones para identificar a los pacientes que
corren el riesgo de morir y los que se pueden salvar por
1. Determinar la utilización apropiada de las instalacio- medio de un tratamiento oportuno.
nes y recursos de la unidad de cuidados intensivos. Los mecanismos de selección deben ser simples y de
2. Proporcionar información sobre la necesidad de per- fácil aplicación por diferentes profesionales y para todo
sonal de enfermería para las diversas áreas de atención tipo de trauma.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

al paciente. La escala de trauma es una medición fisiológica de la


3. Ayudar a establecer una calificación clínica de los pacien- gravedad de la lesión basado en datos obtenibles fácil-
tes en estado crítico y auxiliar en la organización de las mente con personal médico o paramédico utilizando téc-
actividades relacionadas con la asistencia a los pacientes. nicas no invasivas (cuadro 10-13).13
4. Analizar el costo del cuidado intensivo junto con otras
escalas de medición y su relación con el grado o PUNTOS CLAVE
extensión de los servicios ofrecidos.
1. Las escalas pronósticas (p. ej., APACHE, SAPS) son
En la escala de TISS se asigna de 1 a 4 puntos por cada usadas ampliamente en la unidad de cuidados inten-
uno de los procedimientos que se llevan a cabo en el sivos para orientar en la evolución de enfermedades
paciente en estado crítico, de esta manera se obtiene el específicas según la severidad de la enfermedad del
indicador de la gravedad de un padecimiento y su depen- paciente crítico.
dencia del servicio de enfermería, de esta manera se 2. Si se hace un uso racional de ellas permitirá orientar
sugiere que una enfermera competente puede atender a el tratamiento en forma adecuada mejorando su evo-
© Editorial El

un paciente hasta con 40 a 50 puntos de TISS al día. Un lución y acortando su estancia en la unidad de cuida-
TISS alto en un paciente con tratamiento continuo y dos intensivos.14
78 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 10)

REFERENCIAS

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health evaluation (APACHE) II scores to predict individual piratory distress syndrome. Ann Rev Resp Dis
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bility models for early severe sepsis in adult intensive care tory failure. Chest 1986; 89:684-689.
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3. Teasdale G, Jannet B: Assesment of coma and impaired cons- guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit
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coronary care unit. A two year experience with 250 12. Keene AR, Cullen DJ: Therapeutic intervention scoring
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Gynecol Obstet 1976;143:209. 14. Vicent J, Moreno R. Clinical review: scoring systems in the
7. Balthazar EJ: CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. critically ill. Critical Care, 2010;14_207 DOI 10.1186/
Radiol Clin North Am 1989;27(1):19. cc8204.
11
Políticas de calidad en la unidad intensiva
Víctor Manuel López Raya

INTRODUCCIÓN forma en que están organizados, tanto en los elementos


físicos (instalaciones, documentos, equipamiento, mate-
La calidad con la que se otorgan los servicios, de cualquier riales y medicamentos) como en el factor humano. El
índole, ha sido objeto de múltiples estudios. Uno de ellos, proceso se relaciona con lo que en ella se desarrolla y
considerado como el modelo fundamental de la gestión de cómo se desarrolla, y el resultado es lo esperado de la
servicios (Berry, Parasuraman y Zeithmaní, 1988), analizó interacción de los dos elementos anteriores.2
los atributos que debería tener éste para que se le conside- Es en la UCIA, más que en otro campo clínico, que
rara de calidad y brindará satisfacción a quien lo recibe. existe una estrecha relación entre la estructura y los
Estos atributos se dividieron en dos dimensiones: resultados. En varios países aún no se cuenta con una
La calidad interna, centrada en el desarrollo del dise- estructura definida para ella, ya hay propuestas que mar-
ño y realización del servicio es considerada como la “cali- can los estándares considerados básicos para la función
dad técnica”, y tiene cuatro características: confiabilidad, adecuada de la UCIA; algunas citan que la presencia del
profesionalidad, accesibilidad y seguridad. La calidad exter- médico intensivista como responsable de la atención de
na, originada en el momento de la producción-consumo, es los pacientes (24 h/día, 7 días/semana) es fundamental,
la forma de otorgar el servicio y tiene seis características: así como la de personal de enfermería especializado;
capacidad de respuesta, cortesía, comunicación, compren- ambos con la capacidad y número suficiente para cubrir
sión y conocimiento del usuario, credibilidad y los elemen- las necesidades de la población que atiende el hospital.
tos tangibles. No es difícil entender que el equipamiento, documenta-
Con relación al concepto de calidad hay varias defi- ción, materiales y medicamentos deben de estar a la altu-
niciones. La Real Academia Española la define como “la ra de esas necesidades.2,3
propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, El proceso, definido como “el conjunto de activida-
que permiten juzgar su valor”. El Institute of Medicine des mutuamente relacionadas o que interactúan y per-
(EUA) la cita como “la medida en que los servicios de miten transformar elementos de entrada en resultados”,
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

salud, tanto los enfocados a los individuos como a las es la piedra angular del servicio que se otorga en la
poblaciones, mejoran la probabilidad de unos resultados UCIA.4 Todo lo que se realice (diagnóstico, terapéutico
de salud favorables y son pertinentes al conocimiento o paliativo) deberá estar orientado hacia los siguientes
actual profesional”. resultados: la sobrevida de los pacientes y su satisfacción,
Pero, una definición más ligada a la atención médica, la así como la de sus familiares y de otras partes interesa-
ofrece el ilustre médico Avedis Donabedian, quien hace das, como las autoridades del hospital y el mismo perso-
más de 30 años señaló que calidad es “el tipo de atención nal de la UCIA.5
que se espera que va a maximizar el bienestar del pacien- Lo anterior está representado por las guías o proto-
te, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pér- colos clínicos y los manuales de procesos y procedimien-
didas que se relacionan con todas las partes del proceso de tos, documentos que por obligación se deben mantener
atención”, y enfatizó que los aspectos que deben ponderar- dentro de un marco de actualidad, en base a evidencias
se al evaluar la calidad que ofrecen los servicios de salud y, en el mejor de los casos, dentro de un proceso de mejo-
son: la estructura, el proceso y el resultado.1 ra continua que permita un cambio de cultura de la orga-
Lo anterior aplica a la unidad de cuidados intensivos nización que la oriente, entre otros aspectos, hacia la
© Editorial El

para adultos (UCIA), donde la estructura se considera la seguridad del paciente durante su estancia en la UCI.

79
80 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 11)

Además, es recomendable que, al elaborar los procesos, realizan las funciones en el área de responsabilidad. Es
se determine el estándar de calidad que se pretende decir, a cierta ambigüedad que se tiene en el desarrollo
alcanzar con su ejecución, ya que al realizar el análisis de la atención médica dentro de un hospital.
anual del desempeño de la UCI, los resultados obtenidos Cabe preguntarse ¿cuál sería la mejor estrategia que
podrán compararse con dicho estándar.6 permita mantener o mejorar los indicadores de actuación
Cabe resaltar la importancia que tiene la seguridad profesional en la UCIA y que los pacientes, y sus familia-
del paciente. La Joint Commission on Accreditation of res percibieran el esfuerzo y logros obtenidos, además, de
Healthcare Organizations (JCAHO) define a la seguridad que estuvieran satisfechos?, es decir, que la calidad inter-
como “la ausencia de daños accidentales debidos a la na y la externa fueran evidentes.
atención médica o a errores médicos”, ya que el pacien- Se considera que la mejor estrategia para mejorar
te siempre debe mantenerse al margen de cualquier resultados y disminuir los datos onerosos mencionados,
daño, riesgo y duda, durante su hospitalización. sin un gran compromiso ni costo económico, es con el
El apego estricto a los procesos que defina la organi- desarrollo y apego estricto a las guías clínicas, protocolos
zación de la UCIA permitirá disminuir los eventos y manuales de procesos y procedimientos que se deter-
adversos (suceso imprevisto, indeseado o muy peligroso minen, así como el establecimiento de un plan de mejo-
en un establecimiento de atención médica),7 o los erro- ra continua que facilite incrementar de manera paulati-
res en que se incurre durante la atención del paciente na los resultados de la función de la UCIA.
gravemente enfermo y que representan un problema de Si bien es cierto que no es la solución total, sí repre-
salud y económico, como se menciona en el libro Errar senta un paso firme para cumplir con el compromiso que
es humano, del Instituto de Medicina. tiene el personal médico y paramédico de la UCIA de
En dicha publicación se cita que alrededor de otorgar un servicio médico de alta especialidad, enmar-
98 000 personas mueren cada año a causa de errores cado en la calidad y seguridad que esperan los pacientes,
médicos y, por cada persona que fallece, 5 a 10 adquie- sus familiares y las autoridades de salud.
ren una infección no letal; que 88 de cada 1 000 pacien-
tes sufrirán una lesión o enfermedad a consecuencia de “No los enfermemos más, mientras tratamos de curarlos”
su tratamiento y entre 3 a 5 personas morirá a causa
de errores médicos o infecciones letales en el tiempo que le
lleve la lectura de este capítulo.8 PUNTOS CLAVE
Se considera que el costo económico de esta situa-
ción oscila en los 50 billones de dólares.9 Lo más signifi- 1. La aplicación de las políticas de calidad en la Unidad
cativo y relacionado con la UCIA es que se estima que Intensiva implica un cambio en la actitud del inten-
ocurren hasta 1.7 errores al día, por paciente y por sivista.
UCIA: de ellos, la mitad se atribuye al personal médico 2. La mejor estrategia para alcanzar las metas de cali-
en el rango de comisión, mientras que de los errores por dad están basadas en el desarrollo y apego estricto a
omisión no se tienen datos aproximados.10 Lo anterior se protocolos, guías y manuales de procedimientos.
puede atribuir al cúmulo de trabajo, falta de personal, 3. Es necesario establecer un plan de mejora continua
estrés propio de la labor asistencial, pero también a la que facilite incrementar los resultados de la función
falta de una clara definición de quién, cuándo y cómo se de la unidad intensiva.

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12
Normas básicas de seguridad para
el paciente crítico
César Cruz Lozano

sivos, retraso o error en el tratamiento o el diagnóstico,


INTRODUCCIÓN con el empleo de fármacos durante todo su proceso,
desde la prescripción, el seguimiento y sus interacciones;
La atención médica de enfermos conlleva el riesgo de sin pasar por alto los asociados a la cirugía y el posopera-
aparición de acontecimientos adversos (AA), que pue- torio.
den ocasionar en los enfermos lesiones, discapacidades, e
incluso, la muerte. DEFINICIONES
Cualquier acción de los médicos tiene como propó-
sito beneficiar a los enfermos, pero también puede cau- La Joint Commission on Accreditation of Healthcare
sarles daño; cuando se combinan en forma compleja la Organizations (JCAHO) ha creado una clasificación que
tecnología, los procesos y las interacciones humanas, establece cinco categorías: impacto, tipo, ámbito, causa y
como ocurre en las unidades de terapia intensiva es que prevención o mitigación.
aparecen con mayor frecuencia AA.1 Las principales definiciones son:
Desde hace 10 años cuando se publicó el estudio To
Err is Human: Building a Safer Health System,2 o el
Instituto de Medicina de EUA, en donde se reportaba Incidente
que los errores médicos causaban cerca de 100 000 Todo acontecimiento o situación inesperada y no desea-
muertes anuales, situándose como la séptima causa de da que podría haber tenido consecuencias negativas para
muerte en ese país, por lo tanto se ha puesto más aten- el enfermo, pero que no las ha producido por casualidad
ción a este respecto, y en la actualidad constituye una o por la intervención. Sirven de alarma de posibles AA.
prioridad en el manejo de los enfermos internados en la
unidad de terapia intensiva.
Error
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

La unidad de cuidados intensivos (UCI) con respec-


to a la seguridad, se ha comparado a la aeronáutica, Acto de equivocación u omisión en la práctica de los
donde un piloto aviador tiene que verificar al menos 50 profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocu-
dispositivos, antes de emprender el vuelo; sin embargo, rra un AA. En la práctica médica, el error puede ocurrir
en la UCI, cuando menos hay que verificar y realizar en tres condiciones: por la realización de acciones inne-
seguimiento de más de 100 variables, lo que hace muy cesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles
complejo el manejo, siendo un medio propicio para la y necesarias o por la omisión de intervenciones benéfi-
aparición de AA, que se estima en dos eventos por enfer- cas, lo que se ha denominado sobreutilización, malutili-
mo internado al día, y al menos uno de esos eventos zación y subutilizacion. Los dos primeros incluirían los
pudiera ser grave y causar la muerte. errores de comisión y el último los de omisión.
Con base en lo anterior, se estima que ocurren alre-
dedor de 25 000 errores médicos diarios potencialmente
Acontecimiento adverso
graves, pudiéndose evitar la mayoría de ellos.
Los AA más frecuentes están relacionados con infec- Acontecimiento inesperado y no deseado, relacionado
© Editorial El

ciones nosocomiales, secundarias a procedimientos inva- con el proceso asistencial, que tiene consecuencias nega-

81
82 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 12)

tivas para el enfermo (lesión, incapacidad, prolongación nes de pacientes en los EUA, causando cerca de 100 mil
de la estancia hospitalaria o muerte). Pueden ser preve- muertes, con un costo de 5 billones de dólares america-
nibles (atribuibles a un error; no se habrían producido en nos al año.
caso de hacer alguna actuación) o inevitables (imposibles Las UCIs han sido identificadas como un medio pro-
de predecir o evitar). picio para el desarrollo de acontecimientos adversos. Ya
Los incidente son más fáciles de notificar por estar que se trabaja con situaciones extremas y su gran capaci-
exentos de la influencia psicológica y en ocasiones de dad para salvar vidas se asocia con un gran riesgo de cau-
demandas médico-legales, no siendo lo mismo cuando sar AA. Es por ello, que constituyen un área de especial
ocurre un acontecimiento adverso. interés para desarrollar medidas de seguridad para los
El error humano puede estar relacionado con el enfermos.4
médico o en los sistemas. Cuando se relaciona con el En este sentido se han desarrollado diversos medios,
médico se asocia con olvido, falta de cuidado, poca moti- como son: los equipos de respuesta rápida, hojas de flujo
vación, estrés, cansancio, imprudencia o negligencia. especiales, como lo son las listas de cotejo, la aplicación
Por lo tanto los AA, se producen en una cadena que de los llamados paquetes de medidas (Care Bundles) en
involucra no sólo al médico, sino también a los procesos, algunos grupos de enfermos como en la sepsis grave, y en
los recursos, prestadores de servicios y al mismo enfer- la prevención de infecciones, como son, la neumonía aso-
mo, y las fallas de cualquiera de estos sistemas puede ciada a ventilador (NAB) y sepsis relacionada con el
ocasionar daño en los pacientes. catéter.
Se ha identificado que las infecciones nosocomiales
Detección de acontecimientos adversos son AA que se pueden evitar en su gran mayoría y de esa
Tradicionalmente los errores médicos se analizan de forma manera disminuir su aparición y sus complicaciones, con
retrospectiva en los comités de morbimortalidad, en el la consecuente disminución en los días estancia en la
análisis de quejas o demandas médico legales o ambos. UCI, y la morbimortalidad, entre otros.
Sin embargo, esta metodología no es la ideal ya que Existe la evidencia que es de gran importancia el
existe un subregistro de muchos AA que pasaron inad- crear una cultura de seguridad en el ambiente de la UCI
vertidos, muchos de ellos graves. que permita un cambio en la actitud de los profesionales
En los países desarrollados existen desde hace varios que laboran en la misma.
años diferentes formas de notificación, en donde en Se ha detectado que existe un gran abismo entre la
forma anónima y voluntaria a través de paginas Web, el medicina basada en evidencias y la práctica clínica, ya
médico reporta el AA con el fin de este sea analizado por que en muchas ocasiones los médicos y paramédicos no
expertos, y de esta forma se emitan las recomendaciones siguen las guías y recomendaciones vigentes para mane-
que en el futuro eviten la aparición de los mismos. jar las diversas patologías. Por lo anterior, es muy proba-
Esta forma de notificación evita que puedan existir ble que algunos enfermos no estén recibiendo el manejo
represalias y en ningún momento son persecutorias o y los cuidados óptimos en su tratamiento.
punitivas. Se han creado herramientas que han probado ser efi-
En los últimos años, la seguridad del enfermo en caces en diferentes situaciones y que han producido
general, y en especial, del que se encuentra en estado crí- mayor seguridad en los enfermos, como lo es el desarro-
tico es una prioridad en los sistemas de salud, por lo que llo del concepto de paquete de medidas, cuyo objetivo es
se han desarrollado múltiples herramientas que permiten precisamente llevar las evidencias a la práctica clínica,
mejorar la calidad y seguridad de los enfermos, como seleccionando un paquete de medidas, sencillas y que
son: el manejo de indicadores de calidad en el enfermo sean capaces de asegurar la aplicación uniforme de la
crítico que permiten identificar y hacer un seguimiento mejor evidencia disponible.
de los mismos. Jain et al., emplean cuatro intervenciones como
Esto permite identificar las causas y factores respon- estrategia para reducir las infecciones nosocomiales:5
sables, para que de esa manera se pueda medir la fre-
cuencia de los mismos y evaluar el impacto de las medi- 1. Discusiones multidisciplinarias.
das de prevención que se han aplicado. 2. Reevaluar la necesidad de cuidados intensivos diaria-
mente.
Estrategias para disminuir la aparición de 3. Utilización de paquetes de medidas de prevención
acontecimientos adversos para NAV, infección del tracto urinario e infección
Los AA más frecuentes son las infecciones nosocomia- asociada a catéter.
les,3 que ocurren con una frecuencia de 3 a 5 veces 4. Cambio en la cultura de seguridad. Aunque su efecto
mayor que en los servicios de hospitalización, llegando a no ha podido ser medido.
ser de un 25%.
Se estima que afectan aproximadamente a 2 millo- Por lo anterior, logró reducir de 58% en la incidencia de
Normas básicas de seguridad para el paciente crítico • 83

la NAV, 48% en las bacteriemias asociadas a catéter y Como ya se refirió la NAV es la complicación infecciosa
37% en las infecciones de tracto urinario. más frecuente en la UCI, y corresponde cerca de un 25%
La infección relacionada al catéter tiene una inciden- de las infecciones producidas en la misma, el costo anual
cia de 80 000 episodios al año, con una mortalidad de en los EUA puede llegar a los diez billones de dólares.8
aproximadamente 20 000 muertes al año y un costo de Hay numerosas medidas de prevención de la NAV,
cerca de 2 billones de dólares americanos al año en EUA. bien descritas y evaluadas, y la mayor parte siguen sin
A pesar de que en la literatura están publicadas las aplicarse.
guías y recomendaciones para la prevención y tratamien- Resar et al., ha utilizado un paquete de medidas, que
to de este tipo de infecciones, en muchas ocasiones no se son:
lleva a la práctica clínica, es por ello la utilidad de los
paquetes de medidas ya mencionados.
Berenholtz et al., han reportado un paquete de 1. Profilaxis de la úlcera péptica.
medidas para disminuir las infecciones asociadas al caté- 2. Vacaciones a la sedación/interrupción diaria de la
ter en la UCI, que son: misma.
3. Elevación de la cama 30 grados.
1. Programa educacional para aumentar el conocimiento 4. Profilaxis de la trombosis venosa.
acerca de las medidas basadas en la evidencia.
2. Facilitación del material para la inserción del catéter. Por lo anterior logró una reducción del 45% en la inci-
3. Cuestionar diariamente la necesidad de permanencia dencia de la NAV.9,10,11,12
del catéter. La aplicación del paquete de medidas permite
4. Aplicación de una lista de cotejo o cheklist durante la asegurar una mejor implementación de las medidas de
inserción del catéter. prevención que han resultado eficaces, así como una
5. Que la enfermera pueda suspender la inserción del práctica más uniforme de acuerdo con la mejor eviden-
catéter si se produce alguna violación de las guias.6 cia disponible.
Con este paquete se logro una reducción en la inciden-
cia de 11.3/1 000 días de catéter para 0/1000 días,
durante el periodo de intervención, con lo cual se PUNTOS CLAVE
demostró el gran impacto que se logra cuando se hacen
las cosas correctas en forma correcta. 1. La seguridad del paciente en estado crítico es, en la
Asimismo, Warren et al., han obtenido una reduc- actualidad, prioridad en el manejo de los enfermos
ción de 40% en la incidencia de las infecciones relaciona- graves en la UCI.
das con el catéter, con una intervención de educación.7 2. En los últimos años se está tratando de implantar una
Pronovost et al., han reportado un estudio donde se nueva cultura de seguridad enfocada en la prevención,
demuestra el empleo de un paquete de medidas, dismi- un cambio de actitud de todo el personal médico y
nuye la frecuencia de infecciones asociadas a el catéter. paramédico que labora en los hospitales en general y
Las medidas de prevención son: en las UCI en particular, cuyo objetivo primordial se
basa en aplicar las mejores evidencias disponibles
1. Higiene de manos. aceptadas a la practica clínica por intermedio de la
educación continua.13
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

2. Uso de barreras durante la inserción del catéter.


3. Uso de clorohexidina en la asepsia. 3. Se debe aspirar a ser una organización que aprenda y
4. Evitar la vía femoral. realice sus actividades de manera correcta para mejo-
5. Remoción de catéteres innecesarios. rar continuamente.

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13
Integración de los equipos de
respuesta rápida
Enrique Ramírez Gutiérrez

INTRODUCCIÓN Los modelos de equipos varían de hospital a hospital.


Los programas que utilizan el término equipo de emer-
Uno de los principales problemas en la atención médica gencias médicas, por lo general incluyen a un intensivista,
de los hospitales es ofrecer un servicio de alta calidad, una enfermera intensivista, una enfermera general y un
seguridad y eficiencia, pero esto se ha rebasado, en particu- inhaloterapeuta, como parte del personal que atiende la
lar, por el gran número de pacientes que ingresa a los llamada. Los ERR y los ERCC con frecuencia son dirigi-
hospitales institucionales, donde la limitación de recur- dos por enfermeras o inhaloterapeutas, sin que acuda el
sos, personal inadecuado, poca experiencia en detectar al médico en cada llamada que se efectúa. Esto significa
paciente que se deteriora, la escasez de personal médico, familiarizarse con los miembros del ERR en muchos e
enfermeras en los turnos nocturnos, días festivos y fines importantes aspectos de sus responsabilidades.5
de semana, originan inconvenientes muy graves. En EUA Los programas tienen metas para mejorar la sobrevi-
se observan cifras alarmantes de hasta 100 000 defuncio- da del paciente. El personal de guardia debe hacer la
nes al año. En México no se dispone de datos, pero es fre- advertencia a tiempo, en vez de esperar por el paro car-
cuente detectar hospitales con un número de incidentes diaco.6 Individuos no médicos son habilitados para acti-
var el ERR o para utilizar el sistema con seguridad total
letales en aumento, por lo que es urgente implementar
en un evento en que el médico responsable se retrase o
medidas para corregir estas cuestiones.1
no pueda ser contactado. Sin embargo, los médicos tra-
Para el año del 2004, y con motivo de las estadísticas
tantes, en colaboración con el ERR, son necesarios para
antes mencionadas, el Health Care Improvement lanza
proveer soporte a estos equipos.
una campaña para exhortar a los hospitales de EUA a
Muchos estudios han mostrado la reducción de even-
utilizar equipos que pidieran detectar y resolver estos
tos adversos y mejoría en la sobrevida después de instituir
paradigmas. Por ello, 2 300 hospitales han adoptado este los ERR. Los beneficios incluyen: la reducción de los paros
programa que ha dado como resultado, según las últimas cardiacos,6-9 de los ingresos a la UCI,5,6 de estancia hospi-
estadísticas en junio del 2006, 122 300 vidas salvadas, talaria prolongada en la UCI o piso,6-8,11 de complicacio-
gracias a la puesta en práctica de estos equipos.2,3 nes pos-operatorias,11 de la mortalidad hospitalaria y en la
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por tradición, los hospitales cuentan con medios para UCI,1,2,7,10 y en readmisiones a la UCI.6,8
atender casos de paro cardiaco durante el evento (código Los integrantes de ERR cuentan con un carro rojo
azul). En muchos casos, los pacientes fuera de la UCI se que tiene equipo sofisticado para realizar monitoreo y
deterioran varias horas antes del paro cardiaco, sin acceso a para la administración de ciertos fármacos o tratamien-
cuidado intensivo o equipo de atención especializada. El tos. En teoría, cualquier cosa que se pueda hacer en la
menoscabo del paciente suele pasar desapercibido hasta UCI, debe ser una opción para efectuarse cuando los
que signos graves están presentes o la muerte es obvia. miembros del ERR están presentes con el paciente.
Aunque el deterioro se observa en etapa temprana, el per- Sin embargo, la carencia de confort de los médicos de
sonal de guardia siempre tiene retraso en conseguir al médi- guardia con las intervenciones de los médicos de UCI,
co de cabecera para detener el proceso de paro cardiaco. tienden a funcionar en un ambiente no familiar, y la
Varios centros institucionales han creado sus progra- intervención inusual de apoyo por el personal de la UCI
mas de equipos de respuesta rápida (ERR), referidos o hace que funcione.
descritos como equipos de emergencia médica (EEM), Los miembros del ERR por lo general no deben rea-
equipos de cuidado crítico (ECC) y equipos de respues- lizar maniobras y procedimientos que están fuera de su
© Editorial El

ta de cuidado crítico (ERCC) y otros más.4 ámbito de práctica, mientras están en la UCI. Ellos

85
86 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 13)

deben considerar las directivas médicas que se requieren traslado a la UCI; incluye personas con paro cardiaco
para estabilizar con más eficiencia al paciente. o respiratorio que necesitan respuesta inmediata del
La mayor parte de los errores médicos no son causa- equipo del hospital de paro cardiaco/código azul. Este
dos, en principio o de manera exclusiva, por problemas de paso debe seguirse antes de cualquier valoración e
conocimiento,1,3 sino que también aspectos preexistentes intervención por parte del ECCR.
o latentes (como equipo inadecuado o personal sin expe- • Pacientes B (B = en el límite). Son pacientes que
riencia) se combinan con la falta de comunicación y la requieren traslado a la UCI en las próximas 24 h y
mala función de equipo, lo que origina situaciones peligro- necesitarán evaluación futura para determinar su evo-
sas.1 El modelo del “queso suizo”, de errores médicos, de lución
James Reasons, propone que hay muchas fallas en el siste- • Pacientes C (C= sólo consulta). Son pacientes que tie-
ma que deben corregirse para evitar que una complicación nen problemas que pueden ser tratados como no
progrese y un error pueda causar daño significativo.2 urgentes.13
Por lo antes señalado, es que deben reconocerse los
criterios de llamado para el ERR. Los signos y síntomas La estabilización del paciente consiste en: 1) la identifi-
que se han incorporado a estos criterios de llamado para cación de condiciones que ponen en peligro la vida del
el personal de guardia, deben activar el llamado al siste- paciente y 2) instituir de inmediato intervenciones para
ma de ERR. Este protocolo organizado es un sistema pri- estabilizar el problema, mientras se continúa una valora-
mario parecido al ABC (vía aérea, respiración, circula- ción más detallada (cuadro 13-2).14
ción), que incluye la disfunción neurológica y otros cri- El ERR debe permanecer con el paciente que
terios (cuadro 13-1). En muchos casos, el personal de requiere traslado urgente a la UCI y hasta que el trasla-
piso nota que el paciente no se ve bien, pero no identifi- do a la misma se cumple, o el personal de la UCI se haya
ca de modo acertado el problema.12 hecho cargo del cuidado del paciente, liberando al ERR
para la siguiente llamada. En la mayor parte de los casos,
Sedación el paciente debe de permanecer conectado al carro de
paro, hasta que el transporte concluya.
Los criterios mencionados deben implementarse en El programa de ERR puede, con el tiempo, cambiar la
todos los servicios del hospital, con el fin de que el per- manera en la cual el personal fuera de la UCI reconozca a
sonal hable el mismo idioma en lo que respecta al dete- los pacientes que se están deteriorando, y pueda inclusive
rioro del paciente y su reconocimiento temprano. Por iniciar medidas de estabilización del enfermo antes del
eso, se proporciona un formato a todos los profesionales arribo del miembro del ERR.15 La intervención educacio-
de la salud que contiene los criterios de llamado para nal más importante es utilizar el programa de criterios
valorar mejor al paciente. Con éstos se puede detectar, para determinar cuándo llamar al ERR. El revisar la valo-
hasta 8 h antes, al paciente que va a tener un aconteci- ración de destrezas para determinados signos de aviso de
miento de paro cardiocirculatorio. deterioro puede ayudar al personal de guardia a identificar
Una vez que el paciente fue evaluado y se ha detec- apropiadamente pacientes para el ERR. Órdenes para
tado la causa que agravó su estancia hospitalaria, se apli- tales intervenciones como oxígeno, succión, colocación de
can los siguientes criterios en la valoración y pueden ser otra vía IV, llamar al inhaloterapeuta, puede obtenerlas el
divididos en tres categorías: médico de guardia del servicio primario.
Cuando el personal de guardia llama por una res-
• Pacientes A (A = ingresar a la UCI). Son pacientes que puesta del ERR no parece ser una garantía, esto debe de
requieren atención urgente por parte de un médico y ser visto como una oportunidad para identificar vacíos

Cuadro 13-1. Criterios de activación de llamado al ERR


Dolor retroesternal de nueva aparición o en reposo
Cambios en la función respiratoria (polipnea persistente, cianosis, estridor, entre otros)
Cambio súbito en el estado de alerta
Oximetría de pulso < 90%, a pesar de apoyo con O2 suplementario al 100%
Frecuencia respiratoria < 12 o > 30 por min
Frecuencia cardiaca < 55 o > 110 por min con deterioro hemodinámico.
Presión arterial media (PAM): < 60 mm Hg. Sin respuesta a volumen.
Dolor que no responde a medidas analgésicas habituales
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Hipotermia o hipertermia que no responde al tratamiento
Hemorragia evidente persistente
Agitación y delirio que no responde al tratamiento
Crisis convulsivas que no responden al tratamiento
Integración de los equipos de respuesta rápida • 87

Cuadro 13-2. Aspectos básicos de la valoración primaria y ABCs para el paciente en una situación de urgencia
Abordaje primario y ABC
Determinar de modo breve el nivel de conciencia
Vía aérea
Respiración
Circulación
Descartar obstrucción
Descartar insuficiencia respiratoria
Descartar choque
Buscar Buscar Buscar
Disociación toracoabdominal Frecuencia respiratoria Cianosis, palidez
Esfuerzo respiratorio Uso de los músculos accesorios de la respiración Piel marmórea
Uso de los músculos Esfuerzo respiratorio
Músculos accesorios de la respiración Expansión torácica
Cianosis sialorrea Edema Palidez, cianosis
Escuchar Escuchar Escuchar
Calidad de la voz Ruidos respiratorios Ruidos cardiacos
Estridor Estertores crepitantes inspiratorios
Ronquido
Disfonía
Sentir Sentir Sentir
Uso de los músculos Uso de los músculos accesorios de la respiración Pulsos
Accesorios de la respiración Toracoabdominal Temperatura cutánea
Disociación toracoabdominal Distensión abdominal Llenado capilar
Posición de la tráquea Posición traqueal
Monitorear
SpO2% SpO2% Monitoreo continuo de la FC y PA
Tratar
Lograr una vía aérea ya sea Aportar O2 suplementario Colocar acceso intravenoso
por vía nasal o bucal Valorar uso de mascarilla facial R Considerar aporte de volumen
Aportar O2 suplementario Valorar uso de ventilación mecánica no invasiva
FC: Frecuencia cardiaca; PA: presión arterial

educacionales que pueden ser llenados en sesiones del punto que necesitan de nosotros”. Hay que estar alerta
servicio del ERR. El programa de ERR debe de mantener por los factores del sistema que pueden revelar el análi-
y elaborar material educacional (p. ej., presentaciones en sis de las consultas individuales al ERR.
diapositivas o medios computacionales) que puede utili- Considerable evidencia soporta la creación del progra-
zar el ERR en la enseñanza a los miembros de guardia.16 ma de ERR. Los proveedores del ERR extienden su expe-
El programa administrativo del ERR dirige y promue- riencia en el cuidado de pacientes críticos fuera de la UCI.
ve de manera enfática la importancia del programa duran- Para estimular al personal de guardia para que solicite
te la fase de introducción del proyecto. Sin embargo, con el ayuda del ERR se requieren educación extensiva y merca-
tiempo, el personal requerirá recordatorios de la presencia deo. Los proveedores del ERR realizan la valoración inicial
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

del ERR y la relevancia de los criterios de llamada requeri- y la elección de decisiones, junto con el médico del ERR.
dos. Los proveedores del ERR deben de proporcionar La comunicación concisa como resultado de la valoración,
reforzamiento positivo a aquéllos que les refieren pacien- junto con las órdenes, facilitan el desarrollo de un plan
tes al ERR, incluyendo el “gracias” al final de la llamada, y colaborativo entre el equipo del ERR y el médico de piso.20
algo de seguimiento de información acerca del paciente.17 El proveedor de ERR siempre debe buscar un sistema
Cada proveedor de ERR es un agente importante en traer basado en factores que contribuyen al deterioro del pacien-
un cambio cultural a través del hospital, haciendo gran hin- te y prevenir a futuro ocurrencias similares.21
capié en la seguridad del paciente.
En el pasado, cuando fallaba el sistema que podría
llevar a una grave amenaza para la seguridad del pacien- PUNTOS CLAVE
te, tal vez no se notaba por recurrentes paros cardiacos
como “una vía final común” del error. 18 Con la institu- 1. Los equipos de respuesta rápida reducen los eventos
ción del servicio de ERR la falla del sistema queda sub- adversos y mejoran la supervivencia de los pacientes.
sanada, lo que nos llevaría a llamadas al ERR, con la sub- 2. Se requiere un equipo multidisciplinario con entrena-
© Editorial El

secuente prevención del daño al paciente por una inter- miento específico para obtener mejores resultados.
vención temprana.19 Los miembros del ERR siempre 3. Debe de establecerse un programa educativo para la
deben de preguntar “porqué este paciente se deterioró, al introducción del proyecto dentro del hospital.
88 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 13)

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14
Importancia de la informática
Carlos Alejandro Olais Moguel

INTRODUCCIÓN El conjunto de estas tres tareas se conoce como algoritmo.


El desarrollo de la informática es una historia apasio-
La medicina crítica o de cuidados intensivos es una espe- nante; puede ser tema de varios capítulos de un libro.
cialidad que tiene como esencia la actualización, es decir, Mediante la informática se puede encontrar información
sólo puede entenderse a la par de los adelantos científi- precisa y clara en la Internet.1
cos y tecnológicos de cada era.
Si se analizan las raíces de lo que la ciencia brinda APLICACIONES COTIDIANAS DE
como tal, es la información uno de los pilares más impor-
tantes. Todos los días, desde que amanece, hay nueva
LA INFORMÁTICA
información: se obtiene en la entrevista al paciente, en su Cuando se utiliza una simple base de datos realizada en
historia, en la exploración física, en la revisión de los aná- Excel, por ejemplo, para capturar el nombre de todos los
lisis de laboratorio, en los estudios de gabinete, en la pacientes que requirieron ventilación mecánica durante
retroalimentación con nuestros colegas. Todo es informa- el último año, que tuvieron el diagnóstico de neumonía
ción, asimilación de datos y el procesamiento mental de adquirida en la comunidad, que desarrollaron un síndro-
los mismos. La conclusión y el actuar procederá a partir me de dificultad respiratoria aguda, que requirieron téc-
de la información recibida; es esta misma la que configu- nica de “pulmón abierto”, así como cualesquiera datos
ra el arte del ejercicio de la medicina crítica. que se puedan imaginar, entonces se está realizando el
primer paso de las tres tareas de la informática. En la cap-
¿CÓMO NACE LA INFORMÁTICA? tura se plasman los datos que se desean presentar en una
gráfica de barras que indique cuántos vivieron y cuántos
El decenio de 1960-69 marcaría el inicio formal de la fallecieron. La representación de la gráfica se hace por
“era de la información”. En 1962, Philippe Dreifus, físico medio de un algoritmo implícito en el programa, comple-
francés, creó el término informática, del francés informa- tando así los dos siguientes pasos, procesamiento y salida,
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

tiqué, acrónimo compuesto con las palabras information y así de fácil, así de sencillo. De acuerdo a la “captura de los
automatiqué. datos”, se puede obtener la siguiente información: cuán-
La informática reúne muchas técnicas que el hom- tos requirieron presión positiva al final de la espiración,
bre ha creado con el objetivo de incrementar sus capaci- conocer la relación Pa/FiO2 y más. El beneficio de la
dades de memoria, pensamiento y comunicación. información para nuestra la unidad de cuidados intensi-
No hay límites para la aplicación de la informática. vos es innegable.
Informática. Procesamiento automático de la infor- La aplicación de la informática hace la práctica
mación mediante dispositivos electrónicos y sistemas médica más fácil y rápida; por ejemplo, si se hace un ejer-
computacionales. cicio sobre un taller de gases o un taller hemodinámico,
Los sistemas informáticos deben cumplir tres tareas la base de datos ha sido alimentada con las fórmulas
básicas: necesarias para realizar los talleres de cálculos, esto es, se
ha proporcionado a la computadora el algoritmo. El
• Entrada. Captación de la información. registro electrónico de la historia clínica de un paciente
• Procesamiento. Análisis de la información. es una aplicación cotidiana de la informática y forma
© Editorial El

• Salida. Transmisión de los resultados. parte de los sistemas de información.

89
90 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 14)

¿QUÉ ES UN SISTEMA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN


INFORMACIÓN? CUIDADOS INTENSIVOS
¿SON NECESARIOS?
Por ejemplo, imagínese que está pasando visita en la uni-
dad de cuidados intensivos junto con los residentes y está El médico intensivista puede interactuar cada mañana con
ante un paciente con sepsis que condicionó un choque cerca de 200 elementos, según indica Tobín en su libro
séptico, su estado hemodinámico es malo, y se inicia una Principios y Práctica del Monitoreo en Cuidados Intensivos.
discusión con respecto al beneficio de introducir un Una UCI es un entorno rico en datos, desde los recopila-
catéter en la arteria pulmonar (CAP). En la computado- dos a través del paciente en la clínica hasta los plasmados
ra conectada a internet, a un lado de la cama del pacien- en las indicaciones del día. En caso de haber un error (p.
te, usted accede a la biblioteca Cochrane y busca revisio- ej., al momento de indicar los medicamentos), los sistemas
informáticos tienen un papel especial. Un algoritmo esta-
nes al respecto. En la búsqueda se encuentran 12 ensayos
blecido previamente puede detectar el error mediante un
revisados, que compararon pacientes tratados con y sin el
registro electrónico y emitir una alerta incluso con la suge-
uso de un catéter en la arteria pulmonar; todos informa-
rencia de la corrección. En perspectiva, esto puede ahorrar
ron que no hubo diferencias entre los pacientes con un mucho dinero y sobre todo evitar un resultado que pudie-
CAP y aquéllos sin un CAP.2 Se decide no colocar el dis- ra ser catastrófico para el paciente. En EUA, el órgano de
positivo al paciente y la discusión se da por terminada; acreditación de hospitales indica que los sistemas de regis-
usted acaba de utilizar un “sistema de información” vía tro electrónico deben ser validados.4
Internet, el cual está formado por un conjunto organiza-
do de elementos que pueden ser personas y, en el caso PUNTOS CLAVE
que se expone, los datos que interactúan entre sí para
procesar información para ser distribuida con un objeti- 1. La informática en las unidades intensivas es cada vez
vo específico, es el caso de la Biblioteca Cochrane para más importante.
divulgar revisiones y metaanálisis de investigaciones 2. El éxito para implementar un sistema de registro elec-
médicas. trónico computarizado requiere de un cambio en la
Este mismo sistema de información aplica para una mentalidad y actitud de los médicos.
red interna o intranet administrada en la unidad de cuida- 3. Es necesario aceptar la estandarización de los cuidados
dos intensivos a la cual tendrán acceso todos los intensivis- a los pacientes.
tas, con el fin de obtener registros o pautas de tratamiento 4. Es imprescindible desarrollar el grado de confiabilidad
en la historia de la misma.3 en los sistemas computarizados.

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15
Los diez mandamientos en la UCI
R. Phillip Dellinger

Presentación de casos clínicos y discusión de cada uno de CASO 1-B


ellos.
Paciente masculino de 42 años, se ha mantenido en ven-
tilación mecánica por padecer tétanos. Los parámetros
INTRODUCCIÓN ventilatorios son los siguientes: SIMV, FR:8, FIO2: 0.3,
Vol. tidal 10 mL/kg, Gases arteriales estables en los últi-
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son escenarios
mos dos días, los últimos son: PaO2: 80 torr, PaCO2: 35
de múltiples problemas tanto médicos como éticos. La
torr, pH 7.42 mm Hg.
conjunción de personal altamente capacitado, así como la
Por la mañana una enfermera notó que el tubo naso-
gravedad de los pacientes y su interacción con sus familia-
traqueal se había soltado de la fijación y se había movi-
res genera situaciones difíciles dentro de las unidades.
do un poco proximal. Un interno retiró la fijación del
Cada caso clínico significa un reto que deberá ser
tubo, succionó la faringe posterior y reavanzó el tubo a
resuelto de manera satisfactoria y esto implica que todo
su distancia original. El paciente tosió en el procedimien-
el personal que labora en la UCI funcione en forma ade-
to. Un médico auscultó los ruidos respiratorios para veri-
cuada, bajo la dirección de un líder y con apoyo en pro-
ficar la posición del tubo y se obtuvo una radiografía. El
tocolos establecidos.
médico no se percato de que el tubo se salió de la trá-
La presentación de estos casos clínicos que se observan
quea con el tosido y lo avanzo dentro del esofago.
a diario en las unidades de cuidados intensivos, son el ejem-
plo del interactuar de cada uno de sus componentes, y
ejemplifica lo difícil que es tomar decisiones adecuadas. Discusión
Los conceptos, que en este capítulo se denominan Los dos casos anteriores muestran ejemplos de falla en
mandamientos, sólo sirven para remarcar lo importante intubación de la tráquea. En el primero presenta un pro-
que son estos preceptos en la práctica diaria de la medi- blema por la obesidad y cuello corto. El que realiza el
cina crítica.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

procedimiento toma la decisión de pasar el tubo endo-


traqueal aunque no tenga visión clara de la laringe. La
CASO 1-A figura 15-1A muestra un tubo endotraqueal fuera del
centro del tórax, la radiografía posmortem lateral (figura
Paciente femenino de 54 años, se presenta con alteraciones 15-1B) muestra que el tubo está anterior al esternón.
del estado mental y dificultad respiratoria. Se escuchan En el segundo caso, la decisión de avanzar el tubo sin
sibilancias a distancia. Se decide intubar pero la intubación tener visión directa fue basada en la observación de que
nasotraqueal no se puede realizar. Se procede intubar oro- el tubo nasotraqueal se había retirado una distancia corta
traquealmente pero la paciente es obesa y con dificultad de su fijación original. La figura 15-2 muestra qué el
para visualizar la orofaringe. Se aplica midazolam sin éxito extremo se encuentra más distal en la tráquea, compara-
en la maniobra y se agrega succinicolina intravenosa. Se do con la radiografía de rutina tomada en la mañana
tiene una intubación difícil, la paciente continúa deterio- (figura 15- 3). El paciente, después de que se avanzó el
rándose y tiene un paro cardiaco. No puede ser reanimada tubo, inició con dificultad respiratoria. Se aumentó la
y fallece. Una radiografía AP y lateral posmortem se mues- FIO2 para mantener una oxigenación adecuada, se toma
© Editorial El

tran en la figura 15-1A y 15-1B. una radiografía adicional al ver que el paciente continuaba

91
92 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 15)

Figura 15-1. A) Muestra tubo endotraqueal, fuera de línea media del tórax. B) Tubo endotraqueal anterior al esternón.

Figura 15-2. Muestra tubo más distal en relación al de la Rx de la


mañana. Figura 15-3. Muestra tubo endotraqueal más proximal.
Los diez mandamientos en la UCI • 93

deteriorándose (figura 15-4), que mostró infiltrados pro-


gresivos en los lóbulos inferiores, así como aumento de la
radiolucidez en el centro del tórax. Se efectuó el diagnóstico
de intubación de esófago, y afortunadamente el paciente
con su esfuerzo inspiratorio se mantuvo vivo hasta que fue
descubierto esto.
Ambos indican que para avanzar el tubo endotra-
queal siempre es bajo visión directa de la laringe. En el
segundo caso, la mejor forma de recolocar el tubo sería
con visión directa o con el uso de las pinzas de Mc Gill.
Primer mandamiento: No se debe asumir que el
tubo endotraqueal está en la tráquea a menos de que se
vea dentro de ésta.

CASO 2
Figura 15-5. Obsérvese cómo el catéter e introductor no cruzan la
Paciente femenina de 64 años, con enfermedad metastá- línea media.
sica maligna, recibe un protocolo quimioterapéutico
experimental. Ella está neutropénica y desarrolla fiebre, tomados en cuenta: la persistencia de la vena cava
taquipnea e hipotensión. Se administran 1 000 mL de izquierda, la cual se descartaría al saber que ésta aún lle-
solución salina en 20 min, sin la mínima mejoría en la varía a la circulación derecha, la inserción del catéter en
presión arterial. Se inicia dopamina y además se aplica la arteria carótida izquierda, que puede ser descartada si
un catéter arterial pulmonar. Se utiliza el acceso vía sub- se pudo obtener un trazo de presión pulmonar y la pene-
clavia izquierda supraclavicular, la presión de oclusión de tración directa del ventrículo derecho por el introductor,
la arteria pulmonar se mide inicialmente en 10 mm Hg. La que fue desafortunadamente el caso de nuestro paciente.
radiografía posinserción se muestra en la figura 15-5; la Un punto crítico en la inserción de los accesos venosos,
hipotensión se acentúa y no responde a volumen ni a es el paso de la guía metálica una vez que el acceso cen-
aumentos de dopamina. La paciente sufre una bradiarrit- tral se ha logrado, el movimiento de la aguja en este
mia y luego asistolia de la cual no puede ser resucitada. punto puede llevar a que el dilatador y la guía sean inser-
tados fuera del vaso, que fue lo que ocurrió aparente-
Discusión mente en este caso. El dilatador puede ser un instrumen-
to letal cuando se realiza el movimiento de rotación para
La figura 15-5 muestra varias complicaciones iatrogéni- realizar el túnel venoso. Es importante que cuando la
cas: la intubación del bronquio principal derecho, pero jeringa se retire de la aguja, haya vigilancia estrecha de
más notable es que el catéter arterial pulmonar y el no avanzar ésta al introducir la guía metálica.
introductor nunca cruzaron la línea media del tórax Segundo mandamiento: No se debe de tomar la dis-
desde su sitio de inserción en el hueco supraclavicular tancia más corta entre dos puntos cuando se inserta un
izquierdo. En el diagnóstico diferencial deben de ser catéter arterial pulmonar.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

CASO 3
Paciente masculino de 20 años, tuvo un accidente auto-
movilístico y se queja de dolor en el cuello, un efecto de
“ojo de buey” fue notado por los paramédicos en el para-
brisas ocasionado por el impacto del cráneo del pacien-
te. Una radiografía lateral de cervicales no muestra anor-
malidades. Los gases arteriales son adecuados y los signos
vitales son estables. Tiene contusiones pulmonares bila-
terales con hipoxemia moderada que responde a oxíge-
no adecuadamente. En la evaluación secundaria se des-
cubre distensión abdominal, considerándose laceración
esplénica; se realiza lavado peritoneal, el cual fue negati-
© Editorial El

vo. El estatus neurológico es normal. El paciente es admi-


tido a terapia intensiva para monitoreo y administración
Figura 15-4. Obsérvese radiolucidez en el centro del tórax. de oxígeno suplementario.
94 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 15)

Discusión
Una radiografía lateral de cervicales es un buen estudio
de escrutinio para descartar lesiones significativas en
pacientes que no tienen riesgo para daño cervical. Entre
los factores de riesgo adicionales se debe de incluir la
cinética del accidente, dolor o reblandecimiento del cue-
llo (como en este caso). Esto obliga a tener radiografías
adicionales aún con una radiografía lateral de cervicales
normal. La figura 15-6 muestra una radiografía lateral
cervical superior en este paciente que sugiere algún des-
plazamiento anterior de C1 sobre C2. En la figura 15-7
se muestra un TAC con una fractura de Jefferson de C1
producida por carga axial, como ocurrió en este caso.
Tercer mandamiento: Hasta no obtener una serie de
cervicales completas y en algunos casos TAC, no debe Figura 15-7. Fractura de Jefferson en tomografía (esquematizada).
asumirse que no hay daño cervical.
normal. El paciente aparenta tener moderada dificultad
CASO 4 respiratoria.

Paciente masculino de 27 años, de edad se presenta al Discusión


departamento de urgencias (llevado por la familia) con la Este paciente demuestra anormalidades en el equilibrio
queja de debilidad severa. El examen físico reveló mar- ácido-base y electrólitos interesantes; los gases arteriales
cado deterioro en la fuerza motriz de las cuatro extremi- demuestran una acidosis metabólica y respiratoria. Los
dades, la respiración del paciente es rápida y superficial electrólitos demuestran que la acidosis metabólica es de
y su presión arterial es de 150/100 mm Hg, pulso de 135, la variedad sin brecha aniónica, el potasio es 1.6 mEq/L,
gases arteriales tomados con oxígeno a alto flujo muestran en esta situación es importante tener cuidado de no
un ph 7.18, PaCO2: 50 torr y PaO2: 150 mm Hg. hiperventilar durante el periodo inmediato posintuba-
ción, porque el pH del paciente se elevará y será asociado
Electrólitos: sodio 140 mEq/L cloro: 118 mEq/L
Bicarbonato: 17mEq/L potasio: 1.6 mEq/L
a una caída catastrófica del potasio sérico. Las opciones
para prevenir esto incluyen la administración urgente
El paciente es admitido a la unidad de cuidados intensi- intravenosa de potasio antes de la intubación, si el tiem-
vos y se inicia ventilación mecánica. El estatus mental es po lo permite, sedación profunda y posible relajación con
intubación para mantener la PaCO2 elevada hasta que el
potasio pueda ser corregido. La causa de esta hipopota-
semia severa y acidosis metabólica sin brecha aniónica,
fue una acidosis tubular renal secundaria por el abuso de
inhalación de tolueno (inhalado de los aerosoles de pin-
tura metálica). La acidosis respiratoria del paciente fue
debida a la hipopotasemia.
Cuarto mandamiento: No se debe hiperventilar al
paciente hasta la muerte.

CASO 5
Paciente masculino de 72 años de edad con un cáncer
pulmonar metastásico a cerebro, hígado y huesos sin
posibilidad de resección. Es admitido a la unidad de cui-
dados intensivos intubado y ventilado mecánicamente,
posterior a paro respiratorio en casa.

Discusión
Cada día es más reconocido que la resucitación agresiva
Figura 15-6. Desplazamiento de C1 sobre C2. es una opción poco útil para muchos pacientes termina-
Los diez mandamientos en la UCI • 95

les o que tienen muy pocas esperanzas de recuperarse inicial está siendo interpretado como una fibrilación ven-
del proceso agudo que ha producido el deterioro. El tricular fina o una asistolia con línea de base variable.
paciente se ha agravado hasta el punto de necesitar intu-
bación y resucitación cardiopulmonar debido a enferme- Discusión
dad subyacente, es en este tipo de pacientes donde se
debe de proveer un cuidado con búsqueda de confort y En el paciente sin respuesta, a pesar de lo que muestra el
no una resucitación agresiva. monitor, es imperativo buscar el pulso. La presencia de
Quinto mandamiento: Se debe de saber decir hasta pulso descarta asistolia y fibrilación ventricular fina y
cuándo. permite arreglar la falla en el monitor. En este caso el
paciente estaba monitorizado con las derivaciones pre-
cordiales y el monitor estaba puesto en paletas. El
CASO 6 paciente no tenía ninguna fibrilación ventricular o asisto-
lia pero en cambio tenía taquicardia sinusal. Es impres-
Paciente masculino de 65 años de edad con enferme- cindible correlacionar el estado clínico del paciente con
dad de arterias coronarias. Se presenta al departamen- los hallazgos del monitoreo electrocardiográfico.
to de emergencias de un hospital-escuela con el inicio Séptimo mandamiento: Se deberá de buscar siem-
reciente de una fibrilación auricular con frecuencia pre el pulso del paciente.
ventricular rápida. Los signos vitales muestran una
presión arterial de 98/70 mm Hg; pulso 136; 20 respi-
CASO 8
raciones por minuto y temperatura de 37.2°C. Se
encuentra monitorizado. Después de intentos sin éxito
Un paciente de 62 años de edad recientemente trau-
de canalización intravenosa periférica, se instala una
matizado tiene síndrome de insuficiencia respiratoria
línea central. El paciente recibe 0.50 mg digoxina en aguda (SIRA) y fiebre persistente, tuvo hemorragia
un bolo lento. Treinta minutos después la presión san- intraabdominal que requirió esplenectomía y múlti-
guínea es de 118/80 mm Hg y la frecuencia ventricu- ples transfusiones. Está en nutrición parenteral total
lar de 100. El paciente espera en el departamento de (NPT). Desarrolla leucocitosis, la orina esta clara y se
emergencias aguardando disponibilidad de una cama aislaron Pseudomonas de aspirados bronquiales por el
en la unidad de cuidados intensivos. El potasio sérico tubo endotraqueal resistentes al régimen de antibióti-
es de 2.9 mEq/L. El estudiante de medicina de 4º año cos prescrito. Tiene hipopotasemia moderada y una
es llamado por el residente para que le administre 40 ligera elevación de bilirrubina. Los antibióticos se cam-
mEq de cloruro de potasio. bian para cubrir las pseudomonas resistentes.
Discusión Discusión
En este caso el estudiante de cuarto año de medicina, no En pacientes intubados y hospitalizados en la unidad de
tiene los conocimientos necesarios y eligió administrar cuidados intensivos, por algún periodo de tiempo, un gran
los 40 mEq de KCl como un bolo intravenoso en la línea porcentaje tendrán el tubo endotraqueal colonizado por
central. El paciente inmediatamente presentó bradiarrit- bacterias potencialmente patógenas. Sólo si hay evidencia
mia y asistolia. Fue intubado de manera rápida, se le ini- radiográfica para neumonía se debe de asumir que el
ció de inmediato RCP y reanimado con éxito. El pacien-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

paciente la tiene; y aún así, no es posible decir que el


te recibió cloruro de calcio intravenoso, glucosa, insulina microorganismo que crece en el tubo endotraqueal es el
y dos ampolletas de bicarbonato de sodio. ¿Qué tan úti- causante. Este paciente en particular tiene colecistitis acal-
les fueron estos fármacos para el paciente? No queda culosa como causa de la fiebre. Eso fue sospechado cuan-
claro, porqué en este caso el mecanismo del inicio de do al evaluar sus pruebas de laboratorio se determinó la
paro fueron las altas concentraciones de cloruro de pota- elevación de bilirrubinas y un ultrasonido fue compatible
sio en el ventrículo derecho. Estas medidas ciertamente con este diagnóstico. Los factores de riesgo para colecisti-
no producen daño y son administradas a pacientes con tis acalculosa incluyen una ventilación mecánica prolonga-
asistolia asociada a hiperpotasemia. da, transfusiones sanguíneas previas y NPT.
Sexto mandamiento: Sé deberá supervisar siempre a Octavo mandamiento: No se debe de asumir que el
los estudiantes de medicina. hallazgo de bacterias en el tubo endotraqueal implica
necesariamente la presencia de neumonía.
CASO 7
CASO 9
© Editorial El

Usted atiende un llamado para asistir a un paciente de 48


años de edad que fue encontrado sin respuesta, el Paciente masculino de 55 años de edad, que ingresa al
paciente recibió un choque eléctrico y el trazo de ECG hospital con hipertermia, leucocitosis y un brazo dere-
96 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 15)

Figura 15-8. Celulitis intensa de brazo.

cho edematizado con diagnóstico de celulitis (figura 15-


8). El paciente presenta taquicardia con hipotensión
arterial. Se administran antibióticos y líquidos intraveno-
sos. Es admitido en la unidad de cuidados intensivos.

Discusión
Figura 15-10. Neumomediastino y radiolucidez de ambos diafragmas.
Este paciente tiene fascitis necrotizante. La figura 15-8
es el soporte de este diagnóstico por que muestra ámpu-
las hemorrágicas, las cuales se asocian a las manifestacio- de tórax en supino se muestra en la figura 15-10, a pesar
nes severas de infección generalizada, lo que sugiere de terapia broncodilatadora intensiva, la dificultad respi-
fuertemente este diagnóstico. Los factores de riesgo para ratoria empeora y el paciente es intubado.
esta patología deben de incluir diabetes mellitus. La fas-
ciitis necrotizante es una infección que tiene tratamiento y Discusión
que requiere de desbridamiento quirúrgico inmediato
(figura 15-9). La figura 15-10 muestra neumomediastino, así como
Noveno mandamiento: Usted deberá reconocer los imagen radiolúcida sobre los dos hemidiafragmas.
signos de infección de tejidos profundos. La figura 15-11 muestra la imagen inmediata a la
intubación y revela neumotórax bilateral a tensión. La

CASO 10

Asmático de 23 años de edad es admitido a la unidad de


cuidados intensivos con estatus asmático. La radiografía

Figura 15-9. Celulitis con desbridación amplia. Figura 15-11. Neumotórax bilateral a tensión.
Los diez mandamientos en la UCI • 97

espacio pleural se correrá a la parte más alta del tórax el


cual estará sobre el diafragma y puede producir una apa-
riencia radiolúcida sobre el diafragma sin la línea visceral
pleural (no presente en la figura 15-10). El neumotórax
y la radiolucidez son de presentación unilateral ayudan-
do al diagnóstico, no como en este paciente.
Si se sospecha neumotórax en la radiografía supina,
debe confirmarse obteniendo una radiografía en decúbi-
to lateral, concentrándose en identificar aire a lo largo de
la superficie superior de la cavidad torácica del pulmón
en cuestión, en una posición no dependiente. Otra alter-
nativa es obtener una radiografía de tórax en la posición
lo más erguida posible.
Décimo mandamiento: Usted deberá reconocer
los signos de neumotórax en una radiografía supina
de tórax.

PUNTOS CLAVE

Figura 15-12. Reexpansión de ambos pulmones con sondas torácicas. 1. Cada uno de los casos muestran particularidades que
ejemplifican lo difícil que es en muchos pacientes la
figura 15-12 muestra reexpansión de ambos pulmones, toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
después de la aplicación bilateral de tubos de tórax. Se 2. El autor remarca en estos 10 mandamientos la
debe de recordar que en una radiografía de tórax de pie, importancia de la educación en el personal que
el aire se dirige hacia los vértices de éste. Por lo regular, atiende a este tipo de pacientes.
revela una línea visceral pleural con la ausencia de vascu- 3. El analizar cada uno de estos preceptos ayudará a
latura en el área radiolúcida afuera de la línea pleural vis- evitar cometer este tipo de errores que pueden ser
ceral. En una radiografía de tórax supina el aire en el muchas veces fatales.
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Sección III
Monitoreo en la unidad intensiva

PARTE 1

Monitoreo general y específico


Capítulo 16. Monitoreo electrocardiográfico en la UCI..........................................................................................101

Capítulo 17. Técnica de toma de electrocardiograma y su interpretación básica.....................................................107


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99
16
Monitoreo electrocardiográfico en la UCI
Ma. de los Ángeles Reyna Quintanilla

INTRODUCCIÓN posición de las derivaciones del ECG, la interpreta-


ción fundamental de las arritmias y los principios de
El monitoreo electrocardiográfico (MECG) es un procedi- la seguridad eléctrica.
miento fundamental en el diagnóstico y atención del 2. Reconocer que la ubicación estándar de las deriva-
paciente critico; se utiliza en todos los enfermos que ingre- ciones reviste importancia, dado que la información
sen a la UCI, por lo que es imprescindible que el personal obtenida de esta manera se interpreta dentro de un
esté familiarizado con los problemas y sus posibles solucio- marco de referencia estándar, y permite formular
nes que puedan presentarse durante su ejecución. juicios apropiados acerca del estado cardiaco del
El MECG se usa en pacientes con trastornos de la paciente. La modificación de la posición de los elec-
conducción o en aquéllos en riesgo de presentar arrit- trodos puede alterar de manera importante el aspec-
mias que ponen en peligro su vida: mediante este moni- to del trazado y conducir a errores diagnósticos y
toreo es posible la observación continua de la actividad terapéuticos.1
eléctrica del corazón. Los electrodos se colocan sobre el 3. Mantener la integridad de la piel (si se observa irri-
tórax del paciente para trasmitir señales eléctricas, que tación, hay que limpiar y volver a colocar el electro-
son convertidas en un trazo gráfico de un ritmo cardiaco do en un nuevo sitio).
sobre el osciloscopio.1 4. Reproducir y visualizar fielmente la señal del ECG.
Los monitores electrocardiográficos modernos, 5. Eliminar señales indeseables designadas como “rui-
microcomputarizados para utilizar al lado de la cama del dos” o “artefactos” en el trazo ECG.
paciente, no sólo detectan cambios en la frecuencia car-
diaca (FC) y desencadenan una alarma sonora cuando El aforismo “si lo que entra es de baja calidad, lo que
hay situaciones catastróficas, sino que permiten detectar sale también lo será” es muy válido para el monitoreo
arritmias cardiacas peligrosas, lo que ayuda al diagnósti- cardiaco, dado que la señal de baja calidad o la ausen-
co inmediato y hace posible la instauración de un trata- cia total de una señal ECG puede hacer incurrir en
errores letales.
miento oportuno, incluyendo las técnicas de reanima-
ción.1,2
INDICACIONES
OBJETIVO 1. Pacientes que ingresen a la UCI, recuperación posa-
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nestesia, quirófano y salas de urgencias.


Proveer datos referentes a la actividad eléctrica cardiaca. 2. Pacientes con traumatismo múltiple.
3. Paciente con riesgo coronario.1
1. Permitir la observación del trazo electrocardiográfico
(ECG).
2. Enviar información a la estación central. CONTRAINDICACIONES
3. Obtener un registro sobre papel.
4. Tomar decisiones terapéuticas de acuerdo a los Ninguna.
hallazgos obtenidos.
EQUIPO
Objetivos del procedimiento
de enfermería 1. Monitor electrocardiográfico junto de la cama del
paciente y central.
1. Conocer la anatomía y fisiología del sistema cardio- 2. Cables de derivaciones de 3 o 5 electrodos (no más
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vascular, los principios de la conducción cardiaca, la de 45 cm de largo).

101
102 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 16)

3. Electrodos, tratados previamente con gel y desecha- plazamiento del gel y, por lo tanto, lograr un contac-
bles. to adhesivo de mala calidad.
4. Gasas y compresas absorbentes. 12. Revisar el trazo ECG, donde la onda R deberá ser el
5. Torundas de alcohol. doble de la altura de sus otras ondas.
6. Cable-paciente (debe adaptarse al monitor y a los 13. Configurar las alarmas. Los límites superior e infe-
cables de derivaciones).1 rior de las alarmas dependen del estado actual y la
frecuencia cardiaca del paciente.
14. Probar el sistema, de acuerdo a las indicaciones del
PROCEDIMIENTO2 fabricante.
15. Obtener un trazo electrocardiográfico.
1. Explicar el procedimiento al paciente y contestar
16. Anotar fecha, hora y derivación tomada, si la central
todas sus preguntas.
no la registra.
2. Lavarse las manos o utilizar guantes de látex.
3. Preparar el sistema de monitoreo de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.
4. Revisar los cables para detectar posibles fisuras, rup- PRECAUCIONES
turas o cambios de color.
5. Conectar el monitor ECG, encender la unidad (algu- 1. Actuar rápido y de manera oportuna en caso de
nas unidades requieren un tiempo corto para calen- arritmia y comunicar al médico tratante. Pegar el
tamiento). trazo electrocardiográfico.
6. Quitar la alarma. 2. Mantener continua vigilancia del monitoreo ECG.
7. Seleccionar los sitios para colocar los electrodos. Los 3. Revisarlos límites de las alarmas.
dos sitios más comunes se muestran en la figura 16-1. 4. Mantener el contacto piel-electrodo, asegurarse de
Asegurarse de que los cables de las derivaciones que tenga suficiente gel. Observar la integridad de la
estén conectados en forma correcta y firme con el piel. Rotar el sitio del electrodo cuando haya datos
cable del paciente. de irritación de la piel.
8. Rasurar el área si es necesario, para minimizar moles- 5. Mantener un registro claro del ECG.
tias y facilitar la conducción.
9. Limpiar los sitios seleccionados con alcohol; considerar PROBLEMAS
la aplicación de soluciones para preparación de la piel.
10. Retirar la protección del electrodo y asegurarse que Desviación de la línea de base del ECG
el centro de la almohadilla se encuentre húmedo del (figura 16-2)
gel que habitualmente trae el electrodo.
11. Aplicar los electrodos de manera que se adhieran fir- 1. Causas posibles:
memente; evitar ejercer presión sobre la almohadi- a) Movimiento del paciente.
lla del electrodo, ya que esto puede ocasionar el des- b) Contacto inadecuado entre la piel y el electrodo.

Línea media clavicular

Tierra

Figura 16-1. Sitios comunes donde se colocan los electrodos para monitoreo electrocardiográfico.
Monitoreo electrocardiográfico en la UCI • 103

Figura 16-2. Línea de base ondulante.

c) Tensión en el electrodo y cable de la derivación. 2. Acciones de enfermería:


d) Movimiento del cable con la respiración. a) Asegurarse de colocar una tierra en el equipo.
2. Acciones de enfermería: b) Aislar la fuente mediante el proceso de desconec-
a) Evaluar al paciente por ansiedad o incomodidad y tar y conectar los aparatos eléctricos alrededor de
tratar la causa. la cama, hasta que la interferencia desaparezca.
b) Verificar los electrodos y cables de la derivación.
c) Retirar los cables de la pared torácica. Artefacto (figura 16-4)
Se puede mover el electrodo izquierdo hacia una posi- 1. Causas posibles:
ción más lateral, para minimizar interferencia con los a) Inadecuado contacto entre la piel y el electrodo.
movimientos respiratorios. b) Movimiento del paciente.
2. Acciones de enfermería:
Interferencia eléctrica (figura 16-3) a) Revisar los electrodos y cables de la derivación.
b) Evaluar al paciente que presenta ansiedad o inco-
1. Causas posibles: modidad y tratar la causa.
a) Interferencia eléctrica con otros equipos en el cu- c) Recolocar los electrodos en otras posiciones o los
bículo. cables de la derivación donde existan menos
b) Equipo eléctrico con tierra mal instalada. movimientos musculares.
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Figura 16-3. Interferencia eléctrica.


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Figura 16-4. Artefacto.


104 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 16)

Figura 16-5. Falsa alarma (baja).

Figura 16-6. Falsa alarma (alta).

Falsa activación de la alarma (grado bajo) 2. Acciones de enfermería:


(figura 16-5) a) Evaluar los movimientos del paciente.
b) Revisar los electrodos y cables de la derivación.
1. Causas posibles: c) Ajustar el control del monitor; elegir la derivación en la
a) Complejo QRS muy pequeño para que se registre. que la onda R sea el doble de altura que las ondas P y T.
b) Grado de alarma muy bajo. d) Colocar los límites de alarma de acuerdo a la fre-
c) Desviación de la línea base. cuencia cardiaca del paciente.
2. Acciones de enfermería:
a) Evaluar los movimientos del paciente.
b) Revisar los electrodos y cables de la derivación. PUNTOS CLAVE
c) Ajustar los controles del monitor, o elegir la deri-
vación para obtener una onda R más alta. 1. El monitoreo electrocardiográfico es una herramien-
d) Colocar los límites de alarma de acuerdo a la fre- ta fundamental en todos los pacientes que ingresen
cuencia cardiaca del paciente. a la UCI, pero sobre todo en pacientes con trastor-
nos de la conducción o en aquéllos que presentan
Falsa activación de la alarma (grado alto) arritmias que ponen en peligro su vida.
(figura 16-6) 2. Su efectividad dependerá de la óptima colocación de
los electrodos, dando por anticipado la interpreta-
1. Causas posibles: ción del trazo visualizado a un lado y a la cabecera
a) Activación (disparo) doble: ondas T y QRS son de del paciente.
igual altura, lo que provoca que el monitor capte 3. Familiarizarse con la resolución de posibles desviacio-
ambas ondas y doble el ritmo falsamente. nes y artefactos redundará en una señal nítida, y dará la
b) Presencia de artefacto, el cual es censado por el oportunidad de actuar a consecuencia ante la presenta-
monitor y captado como alta frecuencia. ción de posibles arritmias letales en estos pacientes.
Monitoreo electrocardiográfico en la UCI • 105

REFERENCIAS

1. Lynn-Mchale DJ, Carsson KR: Cuidados Intensivos: 2. Kluwer W: Nurse’s 5-minute clinical consult. 1 ed.
Procedimientos de la American Association of Critical Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, USA,
Care Nurses AACN. 4ª ed. Madrid: Editorial Médica 2008:68-73.
Panamericana, 2003:372-382.
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17
Técnica de toma de electrocardiograma
y su interpretación básica
Desirée del Carmen Leduc Galindo, Eugenio Gutiérrez Jiménez y Pedro Gutiérrez Lizardi

INTRODUCCIÓN aVR (Aumentado voltaje brazo derecho): brazo dere-


cho positivo.
El electrocardiograma (ECG o EKG, por sus siglas en aVL (Aumentado voltaje brazo izquierdo): brazo iz-
inglés) es el registro de los impulsos eléctricos que es- quierdo positivo.
timulan el corazón y producen su contracción. aVF (Aumentado voltaje pierna izquierda): pierna iz-
Las células cardiacas en reposo se encuentran polariza- quierda positiva.
das, pero la estimulación eléctrica las despolariza y se con-
traen; por lo tanto, el corazón es recorrido por una onda Las seis derivaciones se unen para formar seis líneas
progresiva de estimulación (despolarización) que produce de referencia que se cruzan en el mismo punto y se
contracción del miocardio. Las ondas de despolarización (el encuentran en el mismo plano del tórax del paciente.2
interior de la células se vuelve positivo) y la repolarización
(recupera carga negativa) se registra en el ECG. Derivaciones precordiales (figura 17-2)
Cuando esta actividad eléctrica recorre el corazón,
se puede captar con electrodos externos (sobre la piel) Se proyectan a través del nodo AV hacia la espalda del
cuando la onda positiva de despolarización en las células paciente, que corresponde al extremo negativo de cada
cardiacas se acerca a un electrodo positivo, se registra derivación.2
como una deflexión positiva.1
PROCEDIMIENTO TÉCNICO
REGISTRO DEL ECG
1. Colocar el electrocardiógrafo al lado de la cama del
Los trazos del ECG se registran sobre papel cuadricula- paciente, conectarlo a una salida de tierra y girar de
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do. Las divisiones pequeñas son cuadros de 1 mm, con la perilla para encenderlo.
líneas de grosor cada 5 cuadros (5 mm). La altura de una 2. Explicar el procedimiento al paciente, asegurándole
onda se mide en milímetros (mm) y representa un volta- que no es peligroso ni doloroso y que dura unos
je, 10 mm son 1mV. El eje horizontal representa tiempo, minutos. Colocar al paciente en posición supina con
al medirlo se puede conocer la duración de cualquier tórax y piernas expuestas.
parte del ciclo cardiaco. 3. Colocar la derivación de miembros a cada extremi-
En el registro del ECG ordinario se dispone de 12 dad distante. Elegir un sitio carnoso y plano para ase-
derivaciones. gurar los sujetadores del electrodo. Aplicar gel a cada
placa de los sujetadores del electrodo y asegurar que
Derivaciones de los miembros (figura 17-1) estén bien adheridos.
4. Conectar los cables de las derivaciones de miembros a
Los electrodos se ponen en los brazos derecho e izquier- la paleta apropiada. Cada cable está marcado con un
do y en la pierna izquierda, formando un triangulo color para su fácil identificación. Tiene marcados con
(triángulo de Einthoven) representando cada lado del iniciales (por lo general en inglés) los sitios correspon-
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triángulo las derivaciones DI, DII y DIII. dientes a extremidades superiores o inferiores, así

107
108 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 17)

Rama derecha Rama izquierda


Derivación I

Despolarización Despolarización I
aurícular septal
Rd Ri

II III
Derivación II Despolarización Derivación III
ventricular

Figura 17-1. Derivaciones de los miembros.

como derecha o izquierda; para las precordiales, cada 5. Identificar los lugares de las derivaciones torácicas,
cable con un color, y están marcados con números del marcar con tinta y colocar después gel en los siguien-
1 al 6. Verificar que cada electrodo esté colocado de tes sitios: VI cuarto espacio intercostal derecho y
manera correcta y corroborar que sea en la extremi- borde externo del esternón, para registrar ventrículo
dad correspondiente. Las derivaciones bipolares (DI, derecho, aurículas y tabique interventricular, V2
DII, DIII) son una mezcla de dos derivaciones que cuarto espacio intercostal izquierdo y borde externo
integran a cada una de ellas. DI informa sobre la pared registra ventrículo derecho y tabique interventriu-
libre del ventrículo izquierdo; DII y DIII sobre la cara clar; V3 quinto espacio intercostal izquierdo entre
diafragmática. DII se sitúa de tal manera que es muy V2 y V4 registra cara anterior del ventrículo izquier-
útil para estudiar la actividad auricular. Las derivacio- do; V4 quinto espacio intercostal izquierdo y línea
nes unipolares (VR, VL, VF) registran lo siguiente: media clavicular registra cara anterior del ventrículo
VR: interior de aurícula; VF y VL: pared libre de ven- izquierdo; V5 quinto espacio intercostal izquierdo y
trículo izquierdo, VF: cara diafragmática. línea axilar anterior registra cara lateral del ventrículo

V2 Línea media clavicular


IV espacio intercostal derecho Línea axilar anterior

V espacio intercostal izquierdo

V1 V6

+ V6
V5
+ V5
V3 +
V4R + + + + V4
V1 V2 V3
V4

Figura 17-2. Derivaciones precordiales.


Técnica de toma de electrocardiograma... • 109

izquierdo; V6 quinto espacio intercostal izquierdo y Círculo torácico


línea axilar media registra cara lateral del ventrículo
izquierdo. En caso de exceso de vello, aplicar gel con- Constituye un procedimiento sencillo de bajo costo y
ductor en abundancia y, de no ser posible la toma, fidedigno en la exploración eléctrica del corazón. Su gran
rasurar sólo el sitio donde se colocann los electrodos. utilidad radica en el hecho de que permite captar las
6. El ECG de canal único tiene una sola derivación de morfologías correspondientes a estructuras que no pue-
tórax, que se mueve a través de este último para den explorarse con el electrocardiograma convencional,
registrar cada derivación. Mientras que el ECG de por ejemplo, las paredes posteriores de ambos ventrícu-
canales múltiples tiene las derivaciones del tórax los, donde el círculo torácico indica la extensión de la
colocadas simultáneamente. Las derivaciones del zona dañada.
tórax se aseguran al oprimir la perilla de succión Las derivaciones que se utilizan son las seis conven-
colocada al final del electrodo. cionales y además V7 izquierda; el electrodo en la línea
7. Desplazar todos los alambres fuera del tórax del axilar posterior y quinto espacio intercostal izquierdo
paciente, porque la respiración puede ocasionar una registra cara posterior de ventrículo izquierdo; V8
línea de base ondulante. izquierda en línea media escapular y quinto espacio
8. Programar la velocidad del papel a 25 mm/seg. intercostal izquierdo registra cara posterior ventrículo
9. Centrar el estilete sobre el papel del ECG, girando el izquierdo; V9 izquierda borde de la espina dorsal y quin-
botón de control de posición. to espacio intercostal izquierdo registra cara posterior
10. Verificar el tamaño de deflexión presionando el ventrículo izquierdo.
botón de calibración de 1 mv. La deflexión debe ser El círculo torácico se completa con derivaciones
puesta a 10 mm por 1 mv o 10 cuadritos pequeños derechas que son:
de altura en el papel ECG.
11. Si se usa de un solo canal, el selector de derivación V3R
V4R
se coloca en derivación DI y se pone la alimentado-
V5R
ra de papel a funcionar. Se registran 10 seg de trazo;
V6R
se identifica la derivación en el papel de ECG. Este
V7R
procedimiento se repite para cada derivación. Si
V8R
se usa un ECG de canales múltiples, se oprime el
V9R
botón de “auto on”, y de manera automática se regis-
trará y se identificará cada derivación.
Los electrodos se colocan en la misma posición del lado
12. Después de registrar las 12 derivaciones, se indica al
contralateral y registran ventrículo derecho.
paciente que puede moverse.
13. Cortar el trazo completo del electrocardiógrafo.
14. Desconectar las derivaciones de miembros y los elec- Cuando la posición cardiaca es horizontal o semihori-
trodos del tórax del paciente y desconectar el elec- zontal son útiles también las derivaciones unipolares
trocardiógrafo. abdominales altas, también llamadas derivaciones de
15. Limpiar la piel del paciente con una gasa para quitar Medrano y son:
el gel.
1. Línea clavicular media derecha subcostal (MD).
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16. Se pone el nombre del paciente en el trazo de ECG,


así como el número de expediente, fecha y hora del 2. Línea esternal media debajo del apéndice xifoides
registro. (ME).
17. Seguimiento: 3. Línea axilar media izquierda subcostal(MI).
a) Entregar el ECG al médico responsable para su
interpretación. Estas derivaciones exploran la pared libre de regiones
b) Estar preparado para realizar alguna intervención si basales de ventrículo derecho.3
fuera necesario.
c) Asegurarse de que los electrodos estén limpios de gel. Ondas electrocardiográfícas, intervalos
18. Documentación: normales (figuras 17-3 y 17-4)
a) Fecha del ECG. Historia clínica (cardiovascular).
b) Presencia de dolor retroesternal o precordial o difi- El nodo SA inicia un impulso eléctrico, que se extiende
cultad respiratoria durante el procedimiento. como onda y estimula ambas aurículas. Este impulso
c) Ritmo primario. recorre la aurícula y su contracción es representada por
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d) Arritmias (tipo, frecuencia), si están presentes. la onda P en el ECG, menor de 0.10 seg; siempre positi-
e) Nombre y firma del médico que interpretó el va en I, II, V5 y V6, y negativa en avR, bifásica o negati-
estudio.3 va en III y avL.
110 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 17)

P T

Q S

Onda P Complejo QRS Onda T

Contracción Contracción Repolarización


auricular ventricular ventricular

Figura 17-3. Ondas electrocardiográficas.

El impulso llega al nodo AV donde tiene lugar una esto es representado por el segmento PR entre 0.12 a
pausa de 1/10 seg, lo que permite el llenado ventricular; 0.20 seg.

5 mm

0.2 seg 5 mm

R 0.5 mV

1 mm 0.04 seg 1mm 0.1 mV

25 mm/seg 10 mm/mV

P-R T
P S-T
Seg- segmento
mento U

P-R Q
intervalo
S-T
S intervalo
QRS
intervalo
Q-T intervalo

Figura 17-4. Intervalos normales.


Técnica de toma de electrocardiograma... • 111

El intervalo PR es desde el inicio de la onda P al ini- - Que cada cuadrado de 5 mm son 0.2 seg, 30 cuadra-
cio del complejo QRS. dos serán 6 seg.
Al ser estimulado el nódulo AV, se inicia un impul- - Contar el número de complejos que se encuentran
so que se dirige hacia el haz de His y las ramas del en 30 cuadrados de 5 mm (6 seg) y multiplicarlo
mismo; el complejo QRS representa la despolarización por 10.4
ventricular; lo normal es entre 0.06 a 0.1 seg. El punto
J es la unión del extremo final del complejo QRS y el Ritmo
inicio del segmento ST.
El ritmo normal del corazón es sinusal; el anormal se
conoce como no sinusal, ritmo ectópico o arritmia.
Segunda R positiva es R` Para ser considerado sinusal:
El segmento ST corresponde a la contracción ventricular
y se encuentra entre la onda S y el inicio de la onda T, • Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es nega-
este último se acorta con aumento de la frecuencia car- tiva en aVR y positiva en el resto de las derivaciones.
diaca; por lo regular es isoeléctrico y puede haber desni- • Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
vel (supra o infra desnivel < 1mV o >1mV). Lo primero • El intervalo RR debe ser constante.
a descartar es isquemia. • El intervalo PR es de valor constante igual o mayor a
La onda T representa la repolarización ventricular. Es 0.12 seg.
positiva en derivación I, II, V3 y V6, y es negativa en AvR. • La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y
El intervalo QT es el tiempo del inicio del complejo l00 l/m.4,5
QRS al final de la onda T; el “normal” es variable depen-
diendo de la frecuencia cardiaca. Un QT “anormal” es Eje eléctrico (figura 17-5)6
cuando éste es mayor de 0.40 seg (10 cuadritos).
Después de la onda T, aparece la onda U. Ondas U La agrupación de todos los vectores de cada derivación
muy anchas pueden asociarse con anormalidades elec- da lugar al eje eléctrico del corazón.
trolíticas. Un ciclo cardiaco completo comprende la onda Lo primero es buscar la derivación del plano frontal
P, complejo QRS y la onda T.3,4 en la que el QRS sea isodifásico, ya que el eje eléctrico
será perpendicular a dicha derivación. Después, en la
derivación donde se encuentra el eje, se observa si el
INTERPRETACIÓN DE QRS es positivo o negativo, con el fin de determinar si el
ELECTROCARDIOGRAMA: eje apunta en un sentido o en el opuesto.
Otra forma de calcular el eje eléctrico, de forma
A todo ECG se le debe de estudiar: imprecisa pero rápida, consiste en valorar dos derivacio-
nes perpendiculares entre sí, tales como I y aVF, y consi-
derar la positividad o negatividad del QRS en cada una de
Frecuencia ellas; de manera que, a modo de eje cartesiano, permita-
Partiendo de la base que el papel de registro va a una calcular en qué cuadrante se encuentra el eje eléctrico.4,5
velocidad de 25 mm/seg, cada milímetro equivale a 0.04
seg, y cada cuadrado de 5 mm a 0.2 seg. Por ello, si se Eje eléctrico
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dividen 60 seg que tiene un minuto entre 0.2 seg que es (-)
el tiempo que tardan en grabarse 5 mm de papel, se
obtiene la cifra de 300. Con esto, se deduce que si el aVR - 150º
aVL - 30º
intervalo R-R es de 5 mm, la frecuencia cardiaca es de
300 lpm. Si se hace lo mismo con 10 mm, se logran 150, (-)
y así sucesivamente iremos consiguiendo múltiplos de xxxxxxxxxxxxxx DI 0º
300; de esta manera, seremos capaces de saber de inme- xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx (+)
diato la frecuencia cardiaca si memorizamos las siguien- xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
tes cifras: 300, 150, 100, 75, 60, 50. xxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
xxxxxxxx
xxxxxx
xxx
¿Cómo obtener la frecuencia cardiaca de modo rápido? (+)
DIII 120º DII 60º
aVF 90º
a) Buscando una onda R que coincida con la línea
negra gruesa. xxxx A la derecha
Normal xxxx
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xxxx
b) Contando de memoria 300, 150,100, 75, 60, 50. A la izquierda Opuesto

Si el paciente está muy bradicárdico o arrítmico, considerar: Figura 17-5. Eje eléctrico.
112 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 17)

Bloqueo AV
1er grado
Bloqueo AV Mobitz

Bloqueo AV completo

Figura 17-6. Ejemplos de los diferentes grados de bloqueos auriculoventriculares.

Trastornos de conducción que se produce un ensanchamiento del QRS que


puede ser de rama derecha o de rama izquierda
- Bloqueo sinoauricular: alteraciones en la conducción (cuadro 17-2).
entre el nodo sinusal y las aurículas.
- Bloqueo auriculoventricular: alteraciones en la con-
ducción entre la aurícula y el ventrículo. Hay tres Cambios ECG en cardiopatía isquémica
grados que se describen en el cuadro 17-1 e ilustra- - Isquemia. Alteraciones en la repolarización, retraso en
dos en la figura 17-6.7 el inicio de la misma.
- Bloqueo de rama: retraso en la activación de la por-
- Isquemia subepicárdica: la repolarización se inicia en
ción de ventrículo dependiente de la misma, por lo
el endocardio (al revés de lo normal), por lo que se
registrará como ondas T negativas en las derivacio-
Cuadro 17-1. Diferentes grados de bloqueo nes correspondientes a la zona afectada morfología
auriculoventricular
simétrica.
A) Primer grado PR> 0.20 y todas las P - Isquemia subendocárdica: se registra como ondas T
conducen (retraso en la
conducción AV) positivas y picudas en las derivaciones correspon-
B) Segundo grado Algunos impulsos auriculares dientes.
(ondas P) que no conducen - Lesión. Daño celular intenso sin necrosis.
- Tipo Mobitz I Alargamiento progresivo del - Lesión subendocárdica: descenso del segmento ST.
(Wenckebach): PR hasta que una P no
conduce. Bloqueo a nivel de
NAV, raro que progrese a Cuadro 17-2. Bloqueo de rama
bloqueo completo
A) Derecha Complejo QRS ancho > 0.12 seg
-Tipo Mobitz II No hay alargamiento de PR, Morfología rSR´ en V1
algunas P no conducen. La onda T suele invertirse en precordiales
Suele localizarse en sistema derechas
His–Purkinje B) Izquierda Complejo QRS ancho > 0.12 seg
C) Tercer grado o bloqueo Ninguna P es conducida. Morfología en V1 rS o QS
AV completo: disociación Según el ritmo de escape, Produce alteraciones difusas del ST y de
auriculoventricular el QRS puede ser ancho o la onda T. Hace casi imposible el
estrecho diagnóstico de otras alteraciones
Técnica de toma de electrocardiograma... • 113

Cuadro 17-3. Localización de la zona afectada en amplitud de la normal, que sólo se puede valorar dis-
las diferentes derivaciones poniendo de registros previos.
V1,V2, V3 V3, V4 V5, V6 I, aVL II, III, aVF - Endocárdica: onda Q, pero después presentará una onda
Anteroseptal Anterior Lateral Lateral alto Inferior R secundaria a la activación de la zona epicárdica (QR).

- Lesión subepicárdica: ascenso del segmento ST. Este El electrocardiograma puede señalar el área alterada de
mismo registro se obtiene cuando la isquemia es acuerdo a la localización de las diferentes derivaciones
transmural. Diferenciar de repolarización temprana, (cuadro 17-3).4,7
pericarditis.
- Necrosis. Representada por la onda Q, para ser pato- PUNTOS CLAVE
lógica debe reunir ciertas condiciones:
• Duración > 0.04 seg; amplitud > 25% de la onda R 1. El electrocardiograma es el registro de los impulsos
en I, II, aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6, y > eléctricos que estimulan al corazón y producen su
50% de la R en aVL. contracción.
• DIII: pueden aparecer ondas Q en condiciones nor- 2. Los trazos se registran en un papel cuadriculado, re-
males, que no se consideran patológicas, a no ser presentando las 12 derivaciones.
que también estén presentes en II y aVF. 3. Esta herramienta clínica ayuda a identificar bloqueos
- Transmural: onda Q, o complejo QS negativo. en la conducción eléctrica, alteraciones en la pared
- Epicárdica: onda R, al comienzo del QRS, de menor del corazón o arritmias.

REFERENCIAS

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manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
© Editorial El
Sección IV
Procedimientos cardiovasculares

PARTE 1

Técnicas de abordaje vascular y su aplicación clínica


Capítulo 18. Cateterización venosa central.............................................................................................................115

Capítulo 19. Presión venosa central........................................................................................................................121

Capítulo 20. Punción, cateterización y presión arterial media (PAM).....................................................................125

PARTE 2

Monitoreo hemodinámico
Capítulo 21. Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan-Ganz).................................................................129

Capítulo 22. Gasto cardiaco y monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo...................................................133

PARTE 3

Otros procedimientos cardiovasculares


Capítulo 23. Importancia del transporte de oxígeno...............................................................................................139
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capítulo 24. Ecocardiografía Doppler en el paciente crítico...................................................................................145

Capítulo 25. Arritmias en el paciente crítico...........................................................................................................153

Capítulo 26. Cardioversión y desfibrilación............................................................................................................157

Capítulo 27. Utilización de marcapasos temporal en la unidad de cuidados intensivos..........................................161

Capítulo 28. Guia terapéutica del derrame pericárdico..........................................................................................167

Capítulo 29. Papel actual de la trombólisis en el infarto agudo al miocardio..........................................................171

Capítulo 30. Balón intraórtico de contrapulsación..................................................................................................175


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Capítulo 31. Reanimación cardiopulmonar básica..................................................................................................183

115
Capítulo 32. Reanimación cardiopulmonar avanzada y algoritmos.........................................................................189

Capítulo 33. Cuidados en el posoperatorio de cirugía cardiovascular.....................................................................197


18
Cateterización venosa central
Elías Knobel, Tatiana Mohovic

INTRODUCCIÓN pulmonar, monitorización de la presión de la aurícula


derecha, administración de nutrición parenteral total,
Uno de los objetivos en el manejo del paciente grave en drogas vasopresoras y otras sustancias hiperosmolares.
unidades de terapia intensiva es optimizar la función Además de ser de gran ayuda en la reposición volémi-
cardiaca para adecuar la oferta de oxígeno a los tejidos. ca, el catéter utilizado para medir la presión venosa
Para alcanzar este objetivo es preciso mantener una central (en la vena cava) puede ayudar a determinar el
volemia adecuada proporcionando una precarga sufi- estado de perfusión a través de la medida de saturación
ciente para un correcto débito cardíaco. Una de las venosa de O2.3
maneras de medir la precarga es a través de la presión
venosa central.1
El sistema venoso contiene alrededor de tres cuar- CONTRAINDICACIONES
tos del total del volumen de sangre del organismo y
funciona como un reservorio de sangre de baja presión. Flebitis o trombosis, quemaduras y cirugías que impidan
Este sistema tiene importancia crucial en la regulación la cateterización, diátesis hemorrágica de cualquier causa,
del débito cardiaco a través de la precarga. El retorno alto riesgo de neumotórax, pacientes agitados (relativa),
venoso es derivado de un gradiente de presión entre la sospecha de lesión de la vena cava superior.
presión de las venas y de la auricula derecha que da
como resultado la presión media de llenado circulato-
rio (la presión de la circulación en equilibrio en condi- COMPLICACIONES
ciones de ausencia de flujo). Las variaciones de presión,
que resultan de cambios en el volumen sanguíneo, Hemorragias, hematomas, erosión vascular, arritmias au-
pueden ser detectadas en varios puntos de la circula- riculares y ventriculares durante el paso del catéter, in-
ción. fecciones, sobrecarga hídrica accidental, complicaciones
El retorno venoso caracteriza la relación de la canti- tromboembólicas, embolia gaseosa, perforación de cáma-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

dad de volumen de fluido intravascular y el espacio ras cardiacas, neumotórax y hemotórax.3


disponible para éstos, en consecuencia, el volumen de
sangre y el tono venoso son sus determinantes. TÉCNICAS DE PUNCIÓN DEL
Cerca de 75% de este volumen no ejerce una presión
transmural mientras que el 25% restante es el responsa-
CATÉTER VENOSO CENTRAL
ble por la presión media de llenado circulatorio.2
La técnica de punción debe seguir los patrones rigurosos
Por lo anteriormente expuesto es necesario tener
de asepsia para evitar posibles infecciones del sitio.
una vía central y es indispensable conocer la técnica de
los diferentes accesos venosos.
Vena yugular interna (anterior)
INDICACCIONES El conocimiento de la anatomía de la región cervical,
principalmente de las estructuras vecinas a las venas
Reposición volémica, incapacidad de accesos periféri- yugulares es fundamental para la punción correcta y el
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cos, inserción de marcapasos, cateterización de la arteria posicionamiento adecuado del catéter central. La vena

117
118 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 18)

yugular interna está localizada posterolateralmente a la La fijación del catéter en la piel es realizada y una
artéria carótida interna debajo del músculo esternoclei- radiografia de tórax es necesaria para la verificación del
domastoideo y medialmente a la porción anterior del posicionamiento del catéter.
músculo en su parte superior y sobre el triángulo for-
mado por los dos vientres del músculo en su parte infe- Vena yugular interna (posterior)
rior. Para una punción adecuada, se deben identificar el
ángulo de la mandíbula, los dos vientres del músculo La vía posterior utiliza la misma técnica descrita con
esternocleidomastoideo, la clavícula, la vena yugular anterioridad, pero el punto de inserción se localiza a 1
externa y la tráquea (figura 18-1). cm dorsalmente al cruzamiento de la vena yugular exter-
La punción en la vena yugular interna derecha o na con el borde posterior del músculo esternomastoideo
izquierda es realizada con el paciente en posición de y a aguja debe ser direccionada ínfero-ventral, hacia la
Trendelemburg, para obtener una dilatación de la vena escotadura esternal.
y minimizar el riesgo de embolia gaseosa, los miembros
superiores posicionados paralelos al tronco, y la cabeza Vena yugular externa
volteada al lado contrario de la punción.
El triángulo del músculo esternocleidomastoideo La vena yugular externa se situa anterior y caudal al
formado con la clavícula es localizado, el pulso de la pabellón auricular, y cruza oblicuamente la cara anterior
arteria carótida es sentido y el local de punción identi- del músculo esternocleidomastoideo.
ficado (vértice del triángulo), 1 a 2 cm al lado de la El posicionamiento del paciente es semejante al de
carótida. La anestesia local de la piel es realizada y con la punción de la vena yugular anterior, pero en esta pun-
la misma aguja fina es hecha la punción de la vena ción se deben utilizar los dedos para distender y anclar la
direccionando la aguja hacia el pezón ipsilateral. La vena. La aguja de grueso calibre es introducida en el eje
aguja fina es retirada y en la misma posición es introdu- de la vena y después de la punción debe introducirse
cida una aguja de grueso calibre aspirando con una unos pocos milímetros mas antes de colocar el hilo guía
jeringa hasta obtener retorno sanguíneo (venoso). La para la colocación del catéter utilizando la técnica de
jeringa es entonces desconectada y el hilo guía es intro- Seldinger.
ducido en la aguja, la cual es retirada después de la
introducción de este. A través del hilo guía es introdu- Vena subclavia
cido un dilatador para que el catéter pase de manera
adecuada a través del orificio formado. El catéter es En esta técnica, además de colocar al paciente como
entonces introducido después de retirado el dilatador y está descrito anteriormente, se debe de colocar un cojín
enseguida se retira el hilo guía (Técnica de Seldinger). debajo de las escápulas. La vena subclávia se extiende 3
No debe ser dejado aire dentro del catéter y este debe o 4 cm por el borde inferior de la clavícula y se une a
ser conectado a un equipo (venoclisis) prellenado y la vena yugular interna ipsilateral. Está adherida a la
conectado a un suero. clavícula por ligamentos que la mantienen distendida

A
Vena yugular externa

Músculo esternocleidomastoideo

Arteria carótida
Haz esternal

Haz clavicular

Clavícula

Figura 18-1. Tres vías para cateterización de la vena yugular interna A) vía anterior; B) vía central; C) vía posterior.
Cateterización venosa central • 119

Figura 18-2. Técnica de punción de vena subclavia infraclavicular.

aún en pacientes hipovolémicos. El punto de inserción púbis. La aguja fina es introducida hacia arriba en un
es 2 o 3 cm debajo del punto médio de la clavícula. La ángulo de 45 grados, 2 a 3 cm por debajo del ligamen-
aguja de grueso calibre es direccionada hacia la escota- to inguinal. Después de la punción se confirma la posi-
dura esternal deslizándolo sobre la clavícula. Después ción con la jeringa y entonces se sigue la técnica de
de obtener retorno venoso se debe direccionar el bisel Seldinger4,5 (figura 18-3).
de la aguja hacia el corazón y realizar la técnica de
Seldinger (figura 18-2).
ULTRASONOGRAFÍA
Vena femoral
Como se describió en líneas anteriores, la punción veno-
En esta técnica el paciente debe de ser colocado en sa para el pasaje del catéter venoso central que permiti-
posición supina. Después de asepsia y colocación de los rá la medición de la PVC, pueden ocurrir una serie de
campos, la punción es realizada 1 a 1.5 cm medialmen- complicaciones.
te a la pulsación de la arteria femoral que esta localiza- Hoy en día se ha utilizado la ultrasonografia para la
da en la unión del tercio distal con el tercio medio de identificación de los vasos sanguíneos auxiliando a una
una línea que une la espina ilíaca anterosuperior al mejor localización del lugar correcto de punción.
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Figura 18-3. Localización del sitio de punción de la vena femoral.


120 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 18)

Los benefícios obtenidos utilizando la ultrasonogra- El uso de la ultrasonografia puede reducir el riesgo de
fia como rutina pueden ser: sepsis relacionada al cateter central y esta reducción puede
estar relacionada a un menor número de tentativas de pun-
• Reducción del tiempo de punción por aguja. ción, a la disminución del riesgo de trombos en la vena trau-
• Aumento de la tasa de suceso de la colocación exitosa. matizada, disminución de formación de hematoma y en la
• Reducción importante en la frecuencia de punción de disminuciòn de la frecuencia de las venas parcialmente
la carótida. canuladas por el método guiado por ultrasonografía.
• Reducción en la formación de hematomas de carótida. Hay una relación clara entre trombosis e infección.
• Reducción de hemotórax. Asumiendo que esta relación es verdadera, entonces es
• Disminución de pneumotorax. otro argumento fuerte para el uso del ultrasonido, por-
• Reducción en la tasa de infecciones de torrente sanguí- que la infección relacionada al cateter es aceptada como
neo asociados a CVC (catéter venoso central). un riesgo importante de efectos adversos en pacientes
graves, por lo tanto es costoso de tratar y manejar.
Deben ser seleccionados los casos en los cuales debe de
utilizarse la ultrasonografia:
PUNTOS CLAVE
• Paciente con obesidad mórbida.
• Paciente con cuello corto. 1. La cateterización venosa central es uno de los proce-
• Con trastornos de la coagulación. dimientos más empleados en la UCI.
• Aquellos en que no pueden colocarse en posición ade- 2. Requiere conocimiento anatómico preciso.
cuada. 3. Debe realizarse siempre con técnica completamente
• Después de tres a cinco intentos fallidos. aséptica.
4. Tiene complicaciones que pueden poner en peligro la
Además de eso, la ultrasonografía es útil para diagnosti- vida del paciente.
car un problema que pueda haber ocurrido durante la 5. Por la gravedad de las complicaciones el uso de la
punción y rescatar esa punción en los procedimientos ultrasonografía puede ser de gran utilidadad en cierto
que fallaran anteriormente.6 tipo de pacientes.

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19
Presión venosa central
Juvenal Franco Granillo, Enrique Monares Zepeda

INTRODUCCIÓN INDICACIONES

La presión arterial a nivel de la aurícula derecha o por • Inicio de vigilancia hemodinámica invasiva cuando los
arriba de ésta a nivel de la vena cava, se define como pre- datos obtenidos menos invasivos no son suficientes
sión venosa central. Esta presión depende de dos compo- para realizar diagnósticos y establecer tratamientos.
nentes: del retorno venoso y de la función de bomba del • En pacientes en sepsis grave como parte de metas tem-
corazón, es decir, de la cantidad de sangre que regresa al pranas de reanimación.
corazón y de la capacidad de éste para expulsar dicho
volumen.1
Esta medición es muy utilizada en las unidades de
CONTRAINDICACIONES
cuidados intensivos,2 sobre todo para la toma de decisio-
• Cuando la vigilancia hemodinámica menos invasiva es
nes en el manejo de líquidos intravenosos o la adminis-
suficiente para realizar diagnósticos y establecer trata-
tración de diuréticos. La presión venosa central no es un
miento.
buen indicador de volumen intravascular ni de precarga,
existen estudios recientes que han advertido del riesgo
de tomar decisiones en el manejo de líquidos basándose EQUIPO
sólo en esta medición,3 más bien la presión venosa cen-
tral nos dice cuánto (en términos de presión) le cuesta al • Catéter venoso central.
corazón manejar un volumen determinado. • Transductor de presión o equipo de medición en cen-
Los valores normales4 de presión venosa central tímetros de agua (pevecímetro).
varían de 8 a 12 mm Hg, pero estos valores dependen de • Equipo de monitorización.
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la técnica utilizada y la interpretación de los valores


obtenidos y debe realizarse después de una integración
diagnóstica clínica del estado hemodinámico del pacien- DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
te que idealmente debe incluir la medición del gasto
cardiaco. • Identificación correcta del paciente.
• Explicar al paciente y familiares el riesgo-beneficio de
iniciar este procedimiento.
OBJETIVOS • Obtener autorización para la inserción de un catéter
central, ya sea por vía periférica mediante un catéter
• Obtener mediciones confiables. largo o a través de accesos subclavios o yugulares.
• Entender las limitantes de la medición de la presión • Asegurarse de que el catéter esté correctamente in-
venosa central. sertado.
• Describir el procedimiento de reto de fluidos. • Lavado de manos antes de empezar.
• Evitar complicaciones relacionadas con la medición de • Manipular el catéter con guantes estériles, antiséptico
© Editorial El

la presión venosa central. y gasas.

121
122 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 19)

• Localizar el punto flebostático o punto cero ubicado a trarse durante la espiración para que los cambios en
la mitad del tórax a nivel del cuarto espacio intercos- la presión intratorácica tengan un efecto mínimo en la
tal línea axilar media. medición.
• Colocar el transductor de presión a nivel del punto • Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la colum-
cero siempre con el paciente en posición supina. na y conectar al catéter con la solución fisiológica.
• Calibrar monitor a nivel cero una vez que se ha colo-
cado el transductor en el punto cero y se ha abierto la La presencia de presión positiva al final de la espiración
medición de presión a nivel atmosférico. (PEEP) puede sobreestimar el valor real de la presión
• Una vez establecido el cero, abrir el transductor de venosa central,5 en especial cuando los valores de PEEP
presión para formar una columna continua desde éste son iguales o mayores de 10 cmH2O. No existe una for-
hasta la punta del catéter. ma fácil de calcular esta alteración, en general se acepta
• Localizar en el monitor la onda “c”, ya que en este que cuando el pulmón tiene una elasticidad normal debe
momento es el registro más cercano a la presión ven- de restarse la mitad del PEEP a los niveles obtenidos de
tricular antes del inicio de la sístole, por ello la presión presión venosa central y cuando los pulmones tienen
que mejor se correlaciona con la precarga. Lo anterior una elasticidad disminuida debe de restarse un tercio del
puede hacerse comparando el trazo de presión veno- nivel de PEEP.
sa central con el trazo electrocardiográfico y localizar
el punto que corresponda al final del QRS. Esta medi-
INTERPRETACIÓN
ción siempre debe realizarse al final de la espiración
para que la diferencia con la presión transmural sea
Ondas de presión venosa
mínima.
• Registrar la presión obtenida.
central6 (figura 19-1)
Onda a: corresponde con la onda P del electrocardiogra-
Con equipo manual: ma y se debe al aumento de presión durante la con-
tracción auricular.
• Identificación del paciente. Onda c: corresponde con el final del QRS, se forma
• Explicar al paciente y familiares el riesgo-beneficio de durante la fase temprana de la contracción ventricular.
iniciar este procedimiento. Descenso x: ocurre antes de la onda T, se cree que es cau-
• Obtener autorización para la inserción de un catéter sada por el movimiento durante la sístole ventricular.
central, ya sea por vía periférica mediante un catéter Onda v: se presenta al final de la onda T, es causada por
largo o a través de accesos subclavios o yugulares. el llenado auricular cuando la válvula tricúspide per-
• Asegurarse de que el catéter esté correctamente in- manece cerrada.
sertado. Descenso y: ocurre antes de la onda P, es causado por la
• Lavado de manos antes de empezar. apertura de la válvula tricúspide en diástole.
• Manipular el catéter con guantes estériles, antiséptico
y gasas. Ondas patológicas (cuadro 19-1)
• Preparar el equipo de presión venosa central, compro-
bar la permeabilidad de la vía central, cerrar las vías de Interpretación clínica
medicación. Una presión venosa central (PVC) aislada no es de utili-
• Conectar el sistema de presión venosa central a la solu- dad para la vigilancia hemodinámica del paciente. Una
ción fisiológica y purgar el sistema para evitar la pre- PVC < 5 mm Hg puede ser un importante argumento de
sencia de aire.
• Colocar el nivel cero del pevecímetro a nivel de la
aurícula derecha, a nivel de la línea media axilar, en el R
cuarto espacio intercostal, siempre con el paciente en
posición supina.
P T
• Girar la llave de tres vías, de modo que se llene la
columna del pevecímetro hasta 15 a 20 cm o 5 cm Q Punto correcto
arriba de la última medición. S de medición
• Girar la llave de tres vías, de modo que la columna a v
x y
quede comunicada sólo con el catéter del paciente en
dirección a la vena cava.
• Esperar a que la columna de líquido en el pevecíme-
Figura 19-1. Correlación del trazo electrocardiográfico y las ondas
tro detenga su descenso y únicamente se observen de la presión venosa central. Punto correcto de medición de la PVC
oscilaciones con la respiración. El valor debe de regis- acorde al trazo electrocardiográfico.
Presión venosa central • 123

Cuadro 19-1. Ondas patológicas en el trazo de 3. Un aumento entre 2 y 5 mm Hg permite continuar


presión venosa central y su interpretación clínica con el reto 10 min más.
Ausencia de onda a Ausencia de contracción auricular 4. Un aumento < 2 mm Hg indica que el paciente se
como en los casos de fibrilación
auricular o ritmo nodal
encuentra en una fase ascendente de la curva de Frank
Ondas a en cañón Disociación auriculoventricular Starling y se puede continuar con la administración de
Onda c v prominente Regurgitación tricúspide volumen (éste es un buen momento para reconsiderar
Ausencia de descenso y Tamponade cardiaco si el paciente necesita o no volumen).

Magder13 propone un reto de fluidos más confiable pero


hipovolemia y de una necesidad de continuar con la
necesita de la medición del gasto cardiaco:
reanimación a base de líquidos; no obstante, debe recor-
darse que hasta 25% de pacientes con presión venosa
a) Medir el gasto cardiaco y la presión venosa central
central < 5 mm Hg no responden a la infusión de volu-
basales.
men aumentando el gasto cardiaco.7
b) Infundir volumen a la mayor velocidad posible.
Una presión venosa central > 15 mm Hg debe de
Recuerde que entre más rápida la infusión, menor el
considerarse como anormal y es necesario realizare un
volumen necesario.
protocolo diagnóstico en búsqueda de causas de deterio-
c) Detener la infusión de volumen cuando se haya logra-
ro hemodinámico, como son: la presencia de neumotórax,
do el incremento de 2 mm Hg de la presión venosa
tamponade cardiaco, tromboembolia pulmonar, insufi-
central.
ciencia cardiaca, cor pulmonale, isquemia miocárdica,
d) Medir el cambio en el gasto cardiaco.
entre otros. En palabras del doctor Michaell R. Pinsky y
e) Si el gasto cardiaco aumenta > 300 mL/min/m2, se
sus reglas de oro de la hemodinámia “La presión venosa
considera que el paciente ha respondido bien y se
central elevada siempre es patológica.”8
puede continuar con la infusión de volumen hasta ele-
var la presión venosa central 2 mm Hg y revalorar el
METAS DE PRESIÓN VENOSA cambio en el gasto cardiaco.
CENTRAL SEGÚN LA PATOLOGÍA f) Si el gasto cardiaco no aumenta > 300 mL/min/m2,
indica que el paciente no ha respondido y no está
• En pacientes sépticos la meta es lograr una presión indicada más infusión de volumen.
venosa central de 8 a 12 mm Hg en las primeras 6 h
de la reanimación.9 COMPLICACIONES
• En el paciente con trauma grave la meta es lograr una
presión venosa central de 10 mm Hg.10 • Las complicaciones relacionadas con la inserción de
• En el paciente con síndrome de insuficiencia respiratoria un catéter central (neumotórax, punción arterial, en-
aguda, una vez lograda la estabilidad hemodinámica, la tre otras).
meta es lograr una presión venosa central < 5 mm Hg.11 • Infecciones relacionadas con el catéter.
• Embolia aérea durante la incorrecta medición.
RETO DE FLUIDOS
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CONCLUSIONES
Es necesario buscar formas de guiar la restitución de
volumen, en especial ante PVC elevadas, recordando que La vigilancia de los pacientes en los departamentos de
ningún nivel de PVC, por más elevado o bajo que sea, es medicina crítica debe ser lo más confiable, con base en
suficiente argumento para guiar la restitución de volu- ello, tomar medidas de tratamiento oportunas y correc-
men. Hace más de 30 años, Weil diseñó un método para tas; sin embargo, existen métodos invasivos simples
determinar la respuesta al reto de fluidos12 que aún se como tomar la PVC, que al inicio puede guiar la infusión
sigue utilizando, aunque su sensibilidad y especificad de líquidos intravenosos en un paciente grave; sin embar-
como prueba diagnóstica es baja y el médico debe de go, ante la falta de respuesta al tratamiento o si la com-
estar consciente de las limitaciones de este método. plejidad del enfermo lo requiere, no se debe retardar la
vigilancia hemodinámica avanzada mediante la instala-
Ley de Weil de 2 a 5 ción de un catéter de flotación pulmonar que por mucho
1. Infusión de volumen 200 cm3 de coloides o 500 cm3 sigue siendo el estándar en esta área. De igual forma, la
de cristaloides a la mayor velocidad posible. PVC debe tomarse con reserva en aquellas situaciones
© Editorial El

2. Después de 10 min, revalorar la PVC, un aumento > patológicas que afectan la función ventricular derecha,
5 mm Hg determina que el paciente no responde al como en los pacientes con neumopatía crónica, pacien-
volumen. tes en ventilación mecánica con PEEP mayor de 10 cm
124 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 19)

H2O, problemas vasculares pulmonares y otros más. Sin 2. La PVC está determinada por el gradiente para el
embargo, la PVC es una medida útil en la reanimación retorno venoso, que es la diferencia entre la presión de
inicial del paciente grave, y es una de las metas a cumplir la aurícula derecha y la presión media sistémica. En
dentro de las primeras 6 h de iniciada la reanimación con términos simples, es la precarga cardiaca derecha con-
líquidos intravenosos, ya que se ha demostrado una dis- siderando las distintas condiciones clínicas que pudie-
minución de la mortalidad de pacientes sépticos con esta sen afectar dicha medición.
medida. 3. La PVC no debe ser el único argumento o el más
importante en la toma de decisiones del manejo de
fluidos en el paciente críticamente enfermo.
PUNTOS CLAVE 4. La PVC elevada siempre es patológica.
5. En pacientes sépticos la PVC debe mantenerse > 8
1. La PVC se define como la presión arterial a nivel de mm Hg mediante la infusión de volumen, esta meta
la aurícula derecha. debe de lograrse en las primeras 6 h de tratamiento.

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Medicine 2007;22(1):44-51. Opinion in Critical Care 2006;12(3):219-227.
20
Punción, cateterización
y presión arterial media (PAM)
Fredy Morales Alava

INTRODUCCIÓN de manera gradual, y el segmento sistólico de la forma de


la onda se estrecha. La presión sistólica puede aumentar
La arteria ideal para la punción arterial se caracteriza por hasta 20 mm Hg desde la aorta proximal a las arterias
presentar una abundante circulación colateral que garan- radial o femoral. Este aumento se compensa con el estre-
tiza el flujo sanguíneo distal en caso de trombosis (figu- chamiento de la onda de presión sistólica, de modo que
ra 20-1).1 la presión arterial media no se modifica. Por tanto, la pre-
La arteria radial es la más utilizada; otras arterias sión arterial media es una medida más exacta de la
empleadas son: braquial, axilar, femoral y pedia.2 presión aórtica central, y puede ser la medición más útil
La prueba de Allen –para demostrar que el suminis- para valorar la presión de perfusión de los órganos vita-
tro de sangre no está alterado- no predice necesariamente les y del estado hemodinámico del paciente.4,5
la presencia de circulación colateral (87% de sensibilidad
y valor pronóstico negativo 0.18), por lo que cada insti-
tución debe establecer sus propias guías respecto a su OBJETIVO
uso como procedimiento rutinario, evaluación y manejo
de resultados negativos.3 Medir en forma continua la presión intraarterial y eva-
A medida que la onda de presión (figura 20-2) se luar el gasto cardiaco, volumen sistólico, variación de la
desplaza hacia la periferia, la presión sistólica aumenta presión arterial o ambos, para determinar la sensibilidad
del volumen; también se puede usar para la medición
continua de gases en sangre arterial.6

INDICACIONES1,3,6,7,8
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Vigilancia de la presión intraarterial (inestabilidad


hemodinámica).
2. Análisis frecuente de gasometría arterial.

Arcada
superficial Presión
130 sistólica
Arcada
mm Hg

profunda

Media de
presión arterial
Arteria
cubital Arteria Presión
radial 70 diastólica
© Editorial El

Figura 20-1. Anatomía de circulación arterial de mano. Figura 20-2. Curva de vigilancia de la presión intraarterial.

125
126 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 20)

Figura 20-3. Palpación y fijación de la arteria radial.

Figura 20-4. Técnica de introducción del catéter en un ángulo de 30 a 60 grados.

Figura 20-5. Retiro del mandril verificando retorno arterial.


Punción, cateterización y presión arterial... • 127

CONTRAINDICACIONES1,6-8 4. Identificar los puntos de referencia anatómicos.


5. Palpar y fijar la arteria entre los dedos índice y medio
1. Infección cutánea local. de la mano libre(figura 20-3).
2. Quemadura superficial o profunda. 6. Infiltrar con anestésico.
3. Enfermedad vascular (isquemia arterial). 7. Introducir el catéter, con el bisel hacia arriba, a tra-
4. Cirugía vascular anterior en la arteria escogida. vés de la piel, en un ángulo de 30 a 60º, hasta que
salga sangre por el centro (figura 20-4), introducir el
catéter con lentitud y asegurarse que la cánula esté
MATERIAL6-8 en la arteria (retorno de sangre pulsátil al retirar el
mandril; figura 20-5).
1. Povidona yodada o clorhexidina al 2%. 8. Conectar el catéter al sistema de monitoreo.
2. Guantes estériles, bata, mascarilla, gorro. 9. Inmovilizar el catéter con nailon y aplicar una venda
3. Extensor dorsal de la muñeca o toalla enrollada. estéril.
4. Lidocaína al 1%. 10. Registrar la fecha de instalación de la línea arterial.
5. Jeringa de 1 mL.
6. Gasas estériles.
7. Cinta adhesiva PROCEDIMIENTO PARA ARTERIA
8. Sutura de nailon 3-0 o 4-0.
FEMORAL1,3,6,7
9. Catéter de poliuretano calibre 20 y aguja introduc-
tora calibre 22.
1. Repetir los mismos pasos del 1 al 4 del procedimien-
10. Catéter arterial con alambre guía (canulación femoral).
to de la arteria radial.
11. Transductores de presión, tubuladuras, monitor de
2. Palpar la arteria femoral por debajo del ligamento
presión.
inguinal (figura 20-6).
3. Infiltrar el anestésico.
PROCEDIMIENTO PARA ARTERIA 4. Insertar la aguja sobre la arteria femoral 1 a 2 cm
RADIAL1-3,6-8 debajo del ligamento inguinal.
5. Avanzar la aguja en un ángulo de 45º hasta la apari-
1. Lavado de manos y medidas de bioseguridad. ción de sangre arterial pulsátil (figura 20-7 A).
2. Explicar el procedimiento al paciente (si procede). 6. Inmovilizar la aguja con la mano libre.
3. Preparar la piel de la zona con povidona o clorhexi- 7. Colocar el alambre guía a través de la aguja (figura
dina. 20-7 B).

Espina ilíaca
anterosuperior
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

Ligamento inguinal

Arteria femoral

Apófisis púbica
© Editorial El

Figura 20-6. Localización y fijación de arteria femoral.


128 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 20)

A Cánula plástica

Tope del
alambre
guía
B Luz de la arteria

Aguja

Alambre guía

C Cánula deslizada y rotada


alrededor del alambre guía

Figura 20-7. A) Avance de la aguja hasta aparición de sangre arterial pulsátil. B) Colocación de la guía a través de la aguja. C) Retiro de la
aguja dejando guía en su lugar.

8. Retirar la aguja y dejar el alambre guía en su lugar • Trombosis.


(figura 18-7 C). • Isquemia distal.
9. Con el escalpelo, realizar una pequeña incisión en el • Formación de fístula o aneurisma.
sitio de inserción.
10. Dilatar el tejido subcutáneo y la arteria con un dila-
tador y retirarlo. PUNTOS CLAVE
11. Pasar el catéter arterial sobre la guía.
12. Retirar el alambre guía. 1. La arteria radial es la vía mas utilizada en la medi-
13. Conectar los tubos al transductor de presión. ción de la PAM.
14. Suturar el catéter y aplicar vendas estériles. 2. La PAM es útil para valorar la presión de perfusión
de los órganos vitales.
3. Siempre deberá vigilarse muy estrechamente las
COMPLICACIONES1-3,6-8 complicaciones circulatorias.

• Infección.
• Hemorragia.

REFERENCIAS

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Williams & Welkins, 2007. GHU-PD-06, Clínica Rey David. Bogotá, Colombia, 2009.
21
Catéter de flotación de
la arteria pulmonar (Swan-Ganz)
Ulises W. Cerón Díaz, Turmalina I. Salgado Hernández

INTRODUCCIÓN transformar los datos en información útil para la toma de


decisiones. La evidencia disponible señala que los profe-
En años recientes se ha demostrado que el uso del caté- sionales tienen aún deficiencias importantes en aspectos
ter de flotación en la arteria pulmonar (catéter de Swan incluso básicos de su utilización.8,9 Los resultados de los
Ganz, en honor a sus diseñadores) no se asocia a mayor estudios clínicos antes referidos deben analizarse a la luz
mortalidad,1-5 aunque sí a mayor cantidad de complica- de estas deficiencias en la capacitación y entre la evolu-
ciones, sobre todo arritmias.6 Los estudios clínicos tam- ción final (mortalidad) y el episodio de monitoreo.
bién han demostrado que su uso rutinario no es reco-
mendable.7 Sin embargo, en situaciones clínicas, no
infrecuentes, la información derivada de los datos sobre
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE
las presiones pulmonares, el gasto cardiaco, los volúme-
UN CATÉTER DE FLOTACIÓN DE
nes del ventrículo derecho, la saturación venosa mezcla-
LA ARTERIA PULMONAR (cuadro 21-1)
da (todas ellas originadas de manera intermitente o con-
Las características especificas de un catéter con balón de
tinua por las diferentes variantes de catéter), ayudan al
flotación en la arteria pulmonar se muestran en la figura
clínico a integrar el modelo fisiopatológico prevalente
21-1. Algunas de éstas se incorporaron posteriormente al
del enfermo, paso previo muy importante para elegir una
catéter, lo que permite realizar mediciones adicionales.
opción terapéutica que quizá modifique la fisiología alte-
rada del enfermo y, por último, cambie la evolución final
de la enfermedad (evento por lo general muy distante INDICACIONES PARA CATETERISMO
del momento de monitoreo con el catéter). La eficacia CON CATÉTER DE FLOTACIÓN EN
de una herramienta diagnóstica y de monitoreo como el LA ARTERIA PULMONAR
catéter de Swan Ganz es altamente dependiente no sólo
de la destreza del usuario para reducir el error en las La indicación de monitoreo con catéter de Swan-Ganz
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

mediciones, sino de su preparación y experiencia para nace de la duda del estado de algún parámetro hemodi-

Cuadro 21-1. Características generales de un catéter de Swan-Ganz


Diámetro 5 a 7.5 F
Largo 110 cm, con marcas cada 10 cm a partir de la punta
Luz distal Termina en la punta. Mide la presión libre y de oclusión de la arteria pulmonar. Permite muestreo de sangre
venosa mezclada
Luz proximal A 30 cm de la punta. Se utiliza para inyectar bolo de solución fría en la aurícula derecha, para medición de
gasto cardiaco. Permite la medición de la presión de la aurícula derecha. Útil para la administración infusión
de fármacos.
Tercera luz Termina en un balón cerca de la punta. Se infla con 1.25 - 1.5 cc de aire. Facilita el avance del catéter.
Permite la medición de la presión de oclusión
Guía Termina en un termistor a 3.5 cm de la punta. Permite la medición continua de la temperatura de la sangre de
la arteria pulmonar (temperatura corporal central), así como la medición del gasto cardiaco por termodilución.
Nuevas opciones • Capacidad de medir fracción de expulsión del ventrículo derecho
• Capacidad de medir el gasto cardiaco de forma continua a través de termodilución con calor
© Editorial El

• Capacidad de medición continua de la saturación de sangre venosa mezclada

129
130 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 21)

Balón

Salida distal
Catéter distal Termistor

Catéter proximal
Cable de medición de gasto cardiaco

Sistema de inflación

Figura 21-1. Catéter con balón de flotación en la arteria pulmonar.

námico, que no puede ser resuelta a través de una meti- acuerdo con las instrucciones del fabricante; se comprue-
culosa evaluación clínica y con la ayuda de métodos no ba la integridad del globo, inflándolo con 1.25 a 1.5 mL
invasivos; siempre y cuando se juzgue que el beneficio de aire, al tiempo en que se verifica también su inflado
excede a los riesgos del procedimiento. Las circunstan- simétrico.
cias donde se contempla esta posibilidad incluyen las de El catéter pulmonar puede insertarse por vía percu-
monitoreo y diagnóstico. En el cuadro 21-2 se enlistan tánea a través de la vena yugular, subclavia o femoral, o
algunas de las indicaciones más comunes: bien por venodisección a través de la vena basílica.

CONTRAINDICACIONES PARA USO DE Inserción del catéter


CATETERISMO CON CATÉTER DE 1. Utilizar un introductor (8 F para insertar un catéter
FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR 7 F). Proteger el catéter con una funda de plástico
estéril (incluida en el equipo), la cual reduce el ries-
Al igual que otros procedimientos invasivos, el cateterismo go de contaminación e infección relacionada con el
en la arteria pulmonar con catéter de flotación tiene com- catéter. Cuando sea necesario, recolocar poco tiem-
plicaciones; algunas de ellas se enlistan en el cuadro 21-3. po después de su instalación.
2. Inflar el balón por completo cuando el catéter se
encuentre en la aurícula derecha (no exceder el volu-
PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DEL men de inflado recomendado por los fabricantes),
CATÉTER DE SWAN GANZ esto evita la posibilidad de dañar estructuras cardia-
cas y reducir la posibilidad de generar arritmias ven-
Debe mantenerse una vía venosa permeable y monitoreo triculares. Se avanza el catéter hacia el ventrículo
electrocardiográfico continuo; disponer de un desfibrila-
dor en caso de que sea necesario para el tratamiento de
arritmias graves. Los catéteres y conexiones se purgan Cuadro 21-3. Contraindicaciones para el cateterismo
con catéter de flotación en la arteria pulmonar en
con solución de heparina; el transductor se pone “en el enfermo grave
cero” y se calibra. Se verifica la integridad del catéter de Contraindicaciones Contraindicaciones
absolutas relativas
Cuadro 21-2. Indicaciones para cateterismo con Disritmias ventriculares Coagulopatía grave
catéter de flotación en la arteria pulmonar en no controladas
el enfermo grave Disritmias auriculares Trombocitopenia menor de 50 000
Paciente quirúrgico de alto riesgo: no controladas
• Cirugía cardiaca Trombo mural del Marcapasos endocárdico
• Optimización preoperatoria de enfermos de alto riesgo ventrículo derecho
• Reparación de aneurisma de aorta
Alergia al látex Tener precaución en pacientes con
• Cirugía vascular periférica
(excepto si se utiliza un bloqueo de rama izquierda (5% puede
Diagnóstico diferencial y tratamiento del edema agudo pulmonar catéter libre de látex) presentar bloqueo cardiaco completo)
Diagnóstico diferencial y tratamiento de los estados de choque Estenosis o prótesis de Endocarditis del hemicardio derecho
Optimización del volumen intravascular en enfermos con insuficiencia válvula pulmonar o tricus-
renal aguda oligúrica o cirrosis pídea
Diagnóstico diferencial y tratamiento de problemas cardiacos Neumonectomía previa Cardiopatía congénita cianógena
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones agudas graves del Masas ventriculares u otras anormali-
infarto agudo al miocardio dades estructurales
Catéter de flotación de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) • 131

PSP aproximan la presión telediastólica del ventrículo


derecho a la presión diastólica de la arteria pulmonar.
3. El sobreamortiguamiento del sistema ocasionado por
burbujas de aire, coágulos o fibrina, disminuye la
transmisión de la onda de presión pulsátil.

En el adulto promedio, durante la inserción del catéter, se


avanzan de 10 a 15 cm para que la punta del catéter
pase de una a otra ubicación (aurícula derecha, ventrí-
culo derecho, arteria pulmonar) y, por lo tanto, cambie
PDP la morfología de la onda de presión (cuadro 21-4). La
POAP
PVC arteria pulmonar se alcanza aproximadamente a los
50 cm si el catéter se coloca desde la vena yugular inter-
na o subclavia, y después de 70 cm si se utilizó la vena
femoral o braquial. La necesidad de insertar el catéter a
Aurícula Ventrículo Arteria Presión una distancia mayor indica que está formando un asa en
derecha derecho pulmonar de oclusión la aurícula o en el ventrículo. Si no se obtiene una curva
de arteria pulmonar o se requiere avanzar el catéter una
Figura 21-2. Morfología de las ondas de presión en los diferentes distancia mayor a la recomendada, se desinfla el globo,
puntos de la circulación central. PVC: presión venosa central; PDP:
presión diastólica pulmonar; PSP: presión sistólica pulmonar y POAP se retira el catéter hasta alcanzar la aurícula derecha y se
presión de oclusión de arteria pulmonar. intenta de nuevo.
Una vez que se ha obtenido la curva de presión de
derecho y continúe introduciéndolo hacia la arteria oclusión, la posición ideal del catéter se logra cuando ésta
pulmonar hasta su posición de oclusión; el valor y la se obtiene inflando el balón en su totalidad (1.25 a 1.5 mL).
morfología de las ondas de presión en las diferentes Si la curva de presión de oclusión se obtiene con un volu-
partes del trayecto en la circulación central se utilizan men de inflado menor, se retira de manera lenta el catéter
para localizar la posición de la punta del catéter (figu- y se vuelva a ocluir hasta que el trazo de presión de oclu-
ra 21-2). Un método alternativo es la introducción sión se obtenga con el volumen recomendado. Para que el
con ayuda de fluoroscopia. El catéter está diseñado catéter realmente refleje la presión de las venas pulmona-
para conservar cierta curvatura en la punta; durante res, debe estar colocado en la zona III de West.
su instalación, ésta debe dirigirse de tal manera que Una vez que el catéter pulmonar está en su sitio, se fija
favorezca el paso a través de la aurícula y el ventrícu- de manera adecuada; si se ha utilizado un introductor,
lo derechos hacia la arteria pulmonar. habrá la posibilidad de recolocarlo. Enseguida se obtiene
3. Siempre se desinfla el globo antes de sacar el catéter, una radiografía de tórax, a fin de documentar la localiza-
a fin de evitar daño a las estructuras intracardiacas. ción de la punta del catéter y descartar la presencia de asas
o complicaciones del procedimiento de instalación.
En el cuadro 21-4 se explican cuáles son las característi- Algunas complicaciones que deben tomarse en
cas de las ondas de presión, según el sitio de la circula- cuenta durante el monitoreo de un paciente mediante
ción central en el cual se encuentre la punta del catéter
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

catéter de Swan-Ganz se presentan en el cuadro 21-5.


con balón de flotación en la arteria pulmonar.
Diferentes factores pueden interferir con el recono-
cimiento de las ondas características durante la inserción PUNTOS CLAVE
del catéter:10
1. El uso del catéter de flotación en la arteria pulmonar
1. La disminución del volumen latido reduce la presión de (catéter de Swan Ganz) no se asocia con mayor
pulso de la arteria pulmonar y la presión de oclusión. mortalidad, aunque sí a más complicaciones.
2. El tamponamiento y el infarto del ventrículo derecho 2. La calidad de la información obtenida mediante el

Cuadro 21- 4. Forma de las ondas en la circulación central


Posición Características
Vena cava Oscilaciones de baja amplitud, el trazo asciende y desciende con los movimientos respiratorios
Aurícula derecha La amplitud de la curva no cambia. Ondas características de la presión venosa central (a, c, x, v, y)
© Editorial El

Ventrículo derecho Ascenso abrupto en la presión sistólica y caída rápida hasta el valor de presión diastólica ventricular
Arteria pulmonar Presión sistólica semejante a la presión sistólica ventricular; presión diastólica más alta que la ventricular
Presión de oclusión La curva se aplana, se observan sólo las ondas a, x, v, y. Cuando el balón se desinfla, se obtiene la curva de
presión pulmonar libre
132 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 21)

Cuadro 21-5. Complicaciones relacionadas al monitoreo con catéter de Swan-Ganz


Relacionadas a canulación de vena central Sepsis relacionada con el catéter
Taquiarritmias Rotura de la arteria pulmonar, seudoaneurisma o ambos
Bloqueo de rama derecha, bloqueo cardiaco completo o ambos Infarto pulmonar, trombosis y embolia
Rotura del balón Insuficiencias valvulares
Endocarditis, colonización, contaminación del catéter o ambos Perforación cardiaca

cateterismo de la arteria pulmonar, es dependiente de 10 a 15 cm para que la punta pase de una a otra
de una correcta instalación y ubicación de los dispo- ubicación.
sitivos, de una adecuada medición de las variables y 8. La arteria pulmonar se alcanza aproximadamente a
de una interpretación apropiada en el contexto clí- los 50 o 70 cm, dependiendo de cual haya sido el
nico del paciente. En la medida que esa información sitio de acceso venoso elegido.
ayude al médico a integrar mejor la situación fisio- 9. Si no se obtiene una curva de arteria pulmonar o se
patológica del enfermo y que se elijan estrategias requiere de avanzar el catéter una distancia mayor,
terapéuticas correctas, la evolución del paciente se desinfla el globo y se retire el catéter hasta alcan-
podrá modificase de forma positiva. zar la aurícula derecha y se intenta de nuevo.
3. La decisión de monitoreo con catéter de Swan Ganz 10. No hay que olvidar mantener en todo momento visi-
se basa en la necesidad de aclarar dudas que no pue- ble la señal de presión libre de la arteria pulmonar en
den ser resueltas con la exploración clínica ni méto- el monitor de cabecera. Si ésta no aparece, es posible
dos no invasivos, y por la consideración de que los que la punta del catéter se haya desplazado. No infle el
beneficios no superan a los riesgos. globo si sospecha que el catéter se ha encuñado. Hay
4. Antes de insertar el catéter deben tomarse precauciones que vigilar de modo continuo al enfermo ante la posi-
que permitan detectar y tratar las complicaciones que bilidad de arritmias y cambios hemodinámicos.
pudieran presentarse, en particular arritmias graves. 11. Nunca se traslada a un enfermo sin asegurar el punto
5. Para evitar errores de la medición durante el monito- anterior y un adecuado purgado del sistema.
reo, se verifica la integridad del catéter, su nivelación 12. Capacitación. La medida en que este dispositivo
y puesta a cero del sistema línea-transductor. puede ser de ayuda está relacionada directamente
6. Conocer la morfología de las ondas de presión en las con la adquisición y mantenimiento de las habilida-
diferentes partes del trayecto en la circulación cen- des y conocimientos de los usuarios; de igual mane-
tral, ya que se utilizan para localizar la posición de ra, las complicaciones están relacionadas con un
la punta del catéter; como método alternativo entrenamiento insuficiente y con la pérdida de la
podría utilizar fluoroscopia. competencia, cuando los usuarios no lo utilizan con
7. En el adulto promedio se requiere avanzar el catéter la frecuencia apropiada.

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22
Gasto cardiaco y monitoreo
hemodinámico mínimamente invasivo
Felipe de Jesús Pérez Rada

En los dos últimos decenios, los cambios tecnológicos y MÉTODO DE FICK


la mejoría en las técnicas quirúrgicas, así como el creci-
miento en el arsenal terapéutico, han ocasionado un El primer método para la determinación del gasto car-
aumento en el número de pacientes críticos con diversos diaco fue propuesto por el fisiólogo alemán Adolph Fick
grados de disfunción orgánica. Esta evolución y cambios en 1870, de quien toma su nombre; la ecuación de Fick
van en paralelo con los avances en la vigilancia de los relaciona al gasto cardiaco con el consumo de oxígeno
pacientes graves en las unidades de cuidados intensivos diluido en la sangre al cual considera como un indicador
(UCI), y en especial del monitoreo hemodinámico y res- diluido en forma generalizada, proponiendo la siguiente
piratorio. fórmula:
En este capítulo se estudia específicamente la vigi-
lancia del gasto cardiaco, tanto el método invasivo como GC = VO2 (consumo de oxígeno)/
los no invasivos o poco invasivos. diferencia arteriovenosa (dif. a-v O2) =
El gasto cardiaco se define como el flujo de sangre
total generada por el corazón, suficiente para satisfacer VO2 (mL O2/min) / CaO2 (mL O2/ 100 mL)
los requerimientos metabólicos tisulares de una persona, – CvO2 (mL O2/100 mL) x 10
en un adulto normal en reposo oscila entre 4.0 y 6.5
L/min.
Para saber el consumo de oxígeno se requería medir el
El gasto cardiaco es un determinante primario del
oxígeno en el aire exhalado y colectado en una bolsa o
aporte de oxígeno y otros metabolitos al organismo, está
pulmón por un tiempo prefijado.
determinado por la precarga, contractilidad miocárdica y
La diferencia arteriovenosa de O2 se obtiene mi-
poscarga, y permite realizar una evaluación global de la
diendo el contenido arterial de O2 a través de la si-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

circulación, así como de las diversas respuestas fisiológi-


guiente fórmula:
cas, fisiopatológicas o ambas que ocurren por influencia
neurohumoral y endocrina en el individuo.1
CaO2= Hb (g/dL) x 1.36 (mL O2 x g de Hb)
Es importante reconocer que ni los valores absolutos
x Sat.aO2 (%) + PaO2 x 0.003
que se obtienen con la vigilancia del gasto cardiaco, las
variables derivadas de él, ni los cambios que se observan
al modificar la terapéutica, reflejan en su totalidad un Al cual se le resta el contenido de O2 venoso obtenido
flujo sanguíneo local adecuado en un tejido u órgano mediante la siguiente fórmula:
afectado por la patología del paciente. Pero si el pacien-
te permanece con un gasto cardiaco y sus variables deri- CvO2 = Hb (g/dL) x 1.36 (mL O2 x g de Hb)
vadas bajas, se incrementa la morbimortalidad; también x Sat.vO2 (%) + PvO2 x 0.003
hay pacientes con gasto cardiaco bajo y cifras de presión
arterial normal, lo cual demuestra que las variables En realidad, la cifra de O2 disuelto es tan pequeña que