Carrera profesional de Ingeniería electrónica y telecomunicaciones

FICHA DE REGISTRO DEL PRACTICANTE

Ficha de N° -2017
registro
1.DEL PRACTICANTE
Apellidos y Nombres:
Código Universitario: DNI N°:
Carrera Profesional:
Ciclo de Estudios: IX
Domiilio:
Teléfono fijo: Teléfono móvil:
e-mail:
Datos de un familiar para casos de emergencia:
Apellidos y Nombres:
Telefonos: Parentesco: Hermano
2. EMPRESA O INSTITUCION RECEPTORA
Razon Social:
Direccion:
Telefonos:
e-mail:
Supervisor del practicante en la empresa:
Apellidos y Nombres:
Teléfono personal: Cargo:
Supervisor del practicante en la universidad:
Apellidos y Nombres:
Telefono personal: Cargo:
3.CARACTERISTICAS GENERALES DE LA PRACTICA
Fecha de inicio:
Horario de trabajo:
Renovación/ampliación:
Área asignada:
Jefe de Area:
Observaciones:
Fecha de
registro:

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Nombre y Apellido del alumno