MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Numero: 227964 Numero Atención: 4 Fecha: 2018-03-06 Hora: 1:37 p. m.

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

Nombre NIT 812003817 1
ESE CAMU DE MOMIL CC
Código 234640076501 Dirección prestador CARRERA 8 NO 10 16 BARRIO LA FLORESTA

Teléfono: 8107217
indicativo número Departamento: CORDOBA #Error Municipio: MOMIL #Error
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. - E.P.S. CODIGO: ESS076

DATOS DEL PACIENTE:

HERNANDEZ OLIVERA MARIA BERNARDA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 64578153
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificación Numero documento de Indetificación

X Cédula de ciudadania Menor sin indentificación

Cédula de extranjeria Fecha de Nacimiento 07/09/1967

Dirección de Residencia Habitual: Télefono:

Departamento: SUCRE #Error Municipio: SINCELEJO #Error
Cobertura en salud
Regimen Contibutivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
x
INFORMACIÓN DE ATENCIÓN
Origen de atención

X Enferemedad general Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage Triage I

Enferemedad profesional Accidente de tránsito X Triage II

Triage III

Ingreso a Urgencias Triage IV

Fecha: 2018-03-06 Hora: 6:00 a. m. Paciente Viene Remitido SI No x Triage V

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: #Error Municipio: #Error

Motivo de consulta:
DOLOR EN BRAZO

Impresión Diagnóstica Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal M796 DOLOR EN MIEMBRO

Diagnóstico relacionado 1 N

Diagnóstico relacionado 2 N
Diagnóstico relacionado 3 N

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión

Observación Remisión Otro
X
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa

PERU AYAZO Teléfono: 3014603545

Cargo o actividad: FACTURACION indicativo número extensión

Teléfono Celular: 3014603545