FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

RUANG RAWAT : Ruang Flamboyan
TANGGAL DIRAWAT : 11 Januari 2011
I. IDENTITAS KLIEN
Tanggal pengkajian : 17 Januari 2011
RM. No : 005328
Inisial : Ny. “L”
Umur : 51 tahun
Informan : Klien dan status

II. ALASAN MASUK

Alasan masuk : Pasien marah- marah tidak jelas kurang lebih 10 hari, ngomel- ngomel sendiri,
menuduh suaminya selingkuh, minum obat tidak teratur.
Keluhan Utama : Pasien mengatakan jengkel dan kesal pada semua pasien lain disini karena
jorok, bau, seperti setan
Data Subjektif : Pasien mengatakan jengkel dan kesal pada semua pasien disini
Data Objektif : Pasien menunjuk pasien lain sambil membentaknya, pasien melotot, pasien
berbicara dengan nada yang tinggi dan keras, pasien mudah tersinggung.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Klien mengalami gangguan jiwa pada tahun
1991, 1995, 2000, 2006, 2009, dan 2011 dengan keluhan klien sering marah- marah dan klien
dibawa ke RSJ Menur.
2. Pengobatan sebelumnya : Kurang berhasil karena klien merasa sudah sembuh, tidak kontrol dan
tidak minum obat
3. Pengalaman : Kekerasan dalam keluarga dilakukan saat klien sembuh dari penyakitnya.

Jelaskan masalah no 1,2,3 : Klien mengatakan bahwa sudah 5 x keluar masuk RSJ Menurdan
sekarang ke 6 x.
Masalah keperawatan : Resiko kekambuhan, pengobatan inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien tidak mau bercerita, hanya mengatakan takut teringat dan bersedih lagi
Masalah keperawatan : distres masalah

IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
S : 36,5 oC
N : 92 x/mnt
RR : 20 x/mnt.
2. Ukur
TB : 156 cm
BB : 73 kg
Keluhan fisik : ya, pasien mengatakan dirinya sakit, seperti ada yang menusuk- nusuk
 Masalah keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Pasien merubakan ibu rumah tangga, memiliki 2 anak. Pasien tinggal bersama suami dan anak
anaknya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai rambutnya.
b. Identitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, usia 51 tahun, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
c. Peran
Dirumah pasien sebagai ibu rumah tangga dan orang tua
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa malu dengan penyakitnya
Masalah keperawatan : Gangguan harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti selama ini adalah anak- anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Pasien jarang bergaul dengan teman- temannya satu ruangan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien selalu menganggap bahwa semua temannya itu setan dan tidak pantas berteman
dengannya
Masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dari keyakinan
Pasien beragama kristen, pasien mempercayai bahwa ada ilmu santet disekitarnya
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan selama dirawat di RSJ Menur hanya bisa berdoa supaya dijauhkan dari
santet- santet dan genderuwo di sekitarnya.
Masalah keperawatan : distres spiritual

GENOGRAM :
 Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Penderita gangguan jiwa
Tinggal satu rumah
Penderita gangguan jiwa yang sudah meninggal
Pasien
Meninggal

VI. STATUS MNTAL

1. Penampilan
Pasien rapi, pasien rajin mandi dan keramas
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan : keras
Saat dikaji, dalam berinteraksi dengan perawat pasien berbicara dengan nada keras dan kasar
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktifitas Motorik : Tegang
Pada saat pengkajian, muka pasien sedang dengan mata melotot dan sambil mondar- mandir
Masalah keperawatan : Resiko tinggi cedera, meningkatnya aktifitas motorik
4. Alam Perasaan : khawatir
Pasien mengatakan kawatir barangnya diambil pasien lain
Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan
5. Afek : Datar
Afek pasien datar, dibuktikan dengan tidak adanya perubahan ekspresi wajah pasien saat
diberikan stimulus dengan cerita lucu
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara : Bermusuhan, Mudah tersenggung, curiga
Pasien mudah emosi, tidak pernah berinteraksi dengan orang lain
Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosiasl
7. Persepsi : Penglihatan
 Pasien mengatakan semua arwah leluhurnya selalu mengikuti dirinya sehingga pasoen kesal dan
ingin marah
Masalah keperawatan : Gangguan sensori/ persepsi, perilaku kekerasan
8. Proses pikir : Blocking
Pasien langsung diam dan tidak mau bicara lagi saat disinggung- singgung masa lalunya
9. Isi pikir : pikiran magis
Pasien mengatakan bahwa saat dia difiksasi talinya bisa lepas sendiri, tiba-tiba ada uang di dalam
celananya. Pasien percaya itu semua datang secara tiba- tiba atau datang sendiri
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien compos mentis, pasien menyadari keberadaannya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori : Gangguan daya ingat jangka pendek
Pasien tidak tau mengapa dirinya sampai dibawa ke RSJ Menur, pasien tidak ingat kalau pasien
marfah- marah tidak jelas saat di rumah.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mudah beralih
Pasien selallu berbicara lain diluar pembicaraan atau pertanyaan yang ditanyakan
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir
13. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan
Pasien lebih memilih mandi dulu dari pada makan, pasien mengatakan apabila makan dulu tidak
enak karena belum terasa segar
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang di derita
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan:gangguan proses pikir.

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi atau menyediakan kebutuhan:
Pasien dapat memenuhi kebutuhan makan,keamanan, dan pakaian
Masalah keparawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari:
a.perawatan diri:
mandi,kebersihan,makan,BAB,ganti pakaian.
pasien bisa melakukan semua dengan mandiri
masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan
b.nutrisi
pasien mengatakan puas dengan pola makan nya,pasien tidak memisahkan diri saat
makan,frekeunsi makan 3kali/hari,nafsu makan menurun,diit rendah purin,BB tertinggi 75,BB
terendahn 73,pasien memiliki asam urat
masalah keperawatan:resiko gangguan pemenuhan nutrisi
c.tidur:
pasien tidak ada masalah dengan gangguan istirahat tidur
masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri klien bisa,klien tidak bisa membuat
keputusan dasar keinginan berdasarkan keinginan nya sendiri,mengatur pengguanaan
obat,melakukan pemeriksaan kesehatan,klien tidak bisa.
Masalah keperawatan:ketidak patuhan dalam program theraphy
4. Klien memiliki sistem pendukung dari keluarga,dan profesional atau therapis.
Masalah keperwatan:tidak ada masalah keperawatan.
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hoby?iya,setiap hari
klien mengikuti senam,tetapi cenderung hanya melihat-lihat saja.
Masalah keperawatan:tidak ada masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
ADAPTIF MAL ADAPTIF
Bicara dengan orang lain minum alkohol
Mampu menyelasaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya lainnya
Masalah keperawatan:ketidak efektifan koping individu
IX.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik pasien jarang berinteraksi dengan
lingkungannya
Masalah dengan pendidikan,spesifik pasien lulusan D3
Masalah dengan pekerjaan,spesifik pasien tidak bekerja
Masalah dengan perumahan,spesifik pasien tinggal dengan suami dan 2 anak nya
Masalah ekonomi,spesifik pasien mengatakan hanya suami yang bekerja,tetapi pasien merasa
kurang dengan penghasilan suaminya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan,spesifik pasien tidak ada masalah dengan perawat dan
dokter.
Masalah lainnya,spesifik tidak ada masalah
Masalah keperawatan:gangguan konsep dir
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya:pasien kurang tahu tentang penyakit jiwa,penyakit fisik dan obat-obatan
Masalah keperawatan:kurangnya pengetahuan
XI. DATA LAIN-LAIN
Hasil lab(12-1-2011)
1.billirubin direct 0,30mg/dl
Bilirubin total 1.20mg/dl
Gamma GT 16 U/L
SGOT 26 U/L
SGPT 24 U/L
2.Faal ginjal
BUN 9,7 mg/dl
 Creatinin 0,8 g/dl
Asam urat 6,5 mg/dl
3.gula darah puasa 130 mg/dl
4.lemak
Kolesterol 192 mg/dl
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : skizofrenia paranoid (F20.03)
Terapi Medik :
- Frimania 0-1-1
- Clozaril 0-5-4
- Inj. Govatil + diazepam 1 amp → 21 jan 2011

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Prilaku Kekerasan
2. Gangguan Harga Diri Rendah
3. Gangguan Komunkasi Verbal
4. Ketakutan
5. Hambatan Interaksi Sosial
6. Resiko Tinggi Cidera
7. Gangguan Sensori / Persepsi
8. Perubahan Proses Pikir
9. Ketidak Efektifan Koping Individu
10. Gangguan Interaksi Sosial
11. Distres Spiritual
12. Konflik Pengambilan Keputusan
13. Defisit Pengetahuan
14. Respon Pasca Trauma

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko Mencederai diri, orang laindan Lingkungan berhubungan dengan Perilaku Kekerasan
2. Perilaku Kekerasan berhubungan dengan Halusinasi Penglihatan
 ANALISA DATA

NAMA: Ny. “L” NIRM: 005328 RUANGAN:

FLAMBOYAN

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH TT

18 jan 2011 Ds: pasien Perilaku Resiko Perilaku
mengatakan jengkel Kekerasan Mencederai
dan kesal pada semua Diri, Orang lain
pasien. dan
Lingkungannya
Do:
- Pasien menunjuk
pasien lain sambil
membentaknya
- Pasien melotot
- Pasien berbicara
dengan nada yang
tinggi dan keras
- Pasien mudah
tersinggung .
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: NIM: RUANGAN:

tgl Dx keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI TT
17-1- Resiko TUK 1 S:klien menjawab ttd
2011 mencederai diri Klien dapat membina pertanyaan
sendiri,orang hubungan saling perawat:
lain,lingkungan percaya -iya pagi...
berhubungan *fase orientasi* -“L”
dengan perilaku -selamat pagi bu... -“L*****A*****”
kekerasan -ibu,perkenalkan nama -iya...
saya “p"saya
mahasiswa dari akper O:-klien mau
sutopo yang praktek di mnjawab salam
sini,ibu nama nya -pasien mau
siapa? berjabat tangan
-bu’kita ngobrol -klien mau
sebentar ya...sekitar 15 menyebut nama
menit saja,ibu mau? -klien mau
-bu’mau ngobrol di menatap mata saat
mana,bagaimana kalau di ajak bicara
di sini saja... -klien mudah
*fase kerja* tersinggung
-kalau boleh tau ibu asli -klien berbicara
mana?kok logat bicara dengan nada keras
nya berbeda? -klien menghafal
-bu”L”tinggal di perawat tetapi
surabaya dengan siapa? belum menghafal
-oh...bu”L”sudah nama perawat
berkeluarga,ibu punya
anak berapa? A:TUK 1 teratasi
sebagian
*fase terminasi* P:TUK 1 di
-bagaimana perasaan lanjutkan
ibu setelah berbincang-
bincang dengan
 saya?apa ibu senang?
-baiklah bu”L”coba
sebutkan kembali nama
saya..
-bu’saya kira cukup
dulu ngobrolnya...besok
di lanjutkan lagi yah...
15 menit saja dan
tempat nya tetap di sini
saja yah bu....

Resiko S:klien menjawab

18-1- mencederai diri pertanyaan
2011 sendiri,orang TUK 1 perawat:
lain,lingkungan Klien dapat membina -ya siang...
berhubungan hubungan saling
dengan perilaku percaya -iya...
kekerasan *fase orientasi* -mbak “P”
-selamat siang bu...
-bagaimana kabarnya -iya...
hari ini??
-masih ingat dengan O:-klien mau
saya? mnjawab salam
-coba sebutkan siapa -pasien mau
nama saya! berjabat tangan
-bu’kita ngobrol -klien mau
sebentar ya...sekitar 15 menyebut nama
menit saja,ibu mau? -klien mau
-bu’mau ngobrol di menatap mata saat
mana,bagaimana kalau di ajak bicara
di sini saja... -klien bisa
*fase kerja* menyebut nama
-kalau boleh tau ibu asli perawat
mana?kok logat bicara -klien mudah
nya berbeda? tersinggung
-bu”L”tinggal di -klien berbicara
surabaya dengan siapa? dengan nada keras
-oh...bu”L”sudah
berkeluarga,ibu punya A:TUK 1 teratasi
anak berapa?
P: Lanjutkan TUK
*fase terminasi* 2
 -bagaimana perasaan
ibu setelah berbincang-
bincang dengan
saya?apa ibu senang?
-baiklah bu”L”coba
sebutkan kembali nama
saya..
-bu’saya kira cukup
dulu ngobrolnya...besok
di lanjutkan lagi yah...
15 menit saja dan
tempat nya tetap di sini
saja yah bu....
Resiko
mencederai diri S:klien
19/1/2011 sendiri,orang mengatakan
lain,lingkungan sudahlah ga’usah
berhubungan *fase orientasi* tanya lagi kamu
dengan perilaku -selamat siang bu’... aku sudah
kekerasan -bagaiamana perasaan capek..pek..pek..
ibu hari ini? Aku sudah tidak
-bu’kita ngobrol lagi mau ngomong soal
yah 15 menit itu
saja,bu’mau ngobrol di O:-klien
mana,di sini saja yah... menjawab salam
-pasien menolak
*fase kerja* ajakan dengan
-apa yang di rasakan nada keras seperti
saat ini? ingin marah
-bisa di ceritakan -klien
penyebabnya? meninggalkan
*fase terminasi* perawat
-baiklah sepertinya ibu A:TUK 2 belum
belum ingin cerita teratasi
-besok saja kita ngorol P:lanjutkan TUK 2
Resiko 10-15 menit di tempat
mencederai diri ini saja yah....
20-1- sendiri,orang
2011 lain,lingkungan
berhubungan
dengan perilaku *fase orientasi*
kekerasan -selamat pagi bu “L”....
- Bu”L” sudah
sarapan??
- Bu,kemarin kita sudah
membuat perjanjian
mau ngobrol sebentar
ditempat ini.mari
bu....sebentar saja,15
menit ya?
*fase kerja*
-Bu “L” ada masalah
apa dirumah sampai
dibawa kesini?
- Coba ibu ceritakan?