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Datos de Afiliación

Nombre: Pepe Posada Londoño

Identificación: 1.067.962.034

Edad: 59 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Estado civil: Casado

Lugar de nacimiento: Puerto Libertador

Lugar de residencia: Vereda Caño Bonito

Escolaridad: Primaria

Religión: Cristiano

Ocupación: Agricultor

Confiabilidad: Buena

Fecha de ingreso: 12 de febrero de 2018

Eps: Cafesalud

Acompañante: Esposa

MOTIVO DE CONSULTA

“Tengo tos y fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 59 años de edad quien consulta al servicio de urgencias


por presentar un cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de evolución
consistente en tos con expectoración verdosa, hemoptisis, de predominio diurno,
de abundante cantidad y acompañado de picos febriles no cuantificados,
escalofríos y disnea de medianos esfuerzos al intentar realizar sus actividades
laborales, la cual inicio aproximadamente hace 1 semana, manifiesta que
concomitante a esto presenta cianosis central en sus labios y lengua,
palpitaciones en área precordial de inicio brusco. Refiere haber usado medio físico
para la fiebre (paños fríos) y dolex, sin mejoría alguna del cuadro, motivo por el
cual consulta.

ANTECEDENTES:

PERSONALES

Psicosociales: Niega.
Patológicos: Niega.
Quirúrgicos o traumáticos: Refiere fractura en pierna aproximadamente hace 10
años (Fractura distal de tibia derecha)
Hospitalarios: Niega.
Farmacológicos y transfusionales: Niega.
Tóxicos y alérgicos: Paciente refiere ser alcohólico desde aproximadamente la
edad de 20 años, toma 3 cervezas diarias.

FAMILIARES

Padre: Refiere hipertensión arterial, aproximadamente hace 6 años y tratada con


lozartan tableta 50 mg una cada 24 horas.
Madre: Refiere tabaquismo y se fuma 5 cigarrillos diarios, aproximadamente hace
20 años.
Hermano: Refiere alcoholismo, toma 5 cervezas diarias desde aproximadamente
los 18 años de edad.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas constitucionales o generales: Refiere fiebre, astenia, escalofríos,


Niega adinamia, insomnio.

Piel y faneras: Refiere coloración en la piel de tipo cianótica

Órganos de los sentidos:

Ojos: Refiere lagrimeo, Niega afectación en la agudeza visual.


Oídos: Niega dolor en el oído y alteraciones en la agudeza auditiva.
Nariz: Refiere obstrucción nasal, descargas purulentas, Niega afectaciones en el
olfato.

Muscular: Niega dolor muscular, limitación funcional, debilidad muscular,


calambres.

Óseo: Niega dolor óseo, limitación funcional.

Articular: Niega dolor en articulaciones, limitación funcional, inflamación articular,


rigidez matinal, ruidos articulares.
Neurológico: Niega cefalea.

Funciones mentales: Niega alteración del estado de conciencia, estado


emocional, memoria y juicio.

Lenguaje: Niega alteraciones en el lenguaje hablado y escrito.

Sensibilidad: Niega hipostesia, hiperestesia.

Movilidad: Niega movimientos anormales y involuntarios (atetosis).

Equilibrio y coordinación motora: Niega vértigo, alteraciones de la marcha.

SISTEMA VEGETATIVO: Paciente niega alteraciones del sueño.

SISTEMA CIRCULATORIO:

CORAZON: Refiere palpitaciones, cianosis, Niega dolor precordial.

VASOS: Niega dolor muscular a la marcha, varices.

Sistema Respiratorio: Refiere disnea de medianos esfuerzos al realizar sus


actividades laborales, tos productiva, con expectoración verdosa, de olor fétido
que se ha tornado sanguinolenta, Niega dolor torácico.

Sistema Digestivo: Niega halitosis, sialorrea, disfagia, nauseas, vomito, dolor


abdominal.

TRASTORNO HÁBITO INTESTINAL: Paciente niega diarrea.

RECTO: Niega dolor rectal, secreciones anormales, prurito anal.

URINARIO: Niega oliguria, anuria, dolor al orinar, hematuria, incontinencia,


tenesmo vesical.

Genital: No explorado.
EXAMEN FÍSICO
Descripción general del paciente piel y mucosas
Paciente en regulares condiciones generales, con facie cianótica , brevilineo.

SIGNOS VITALES
Tensión arterial: 105/70 mmg
Pulso (FC): 110 x minuto
Respiración: 30 x minuto
Temperatura: 39 ºC

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO


Cráneo: Normo cefálico, cabello normo implantado, de color negro con presencia
de canas, cuero cabelludo sin lesiones y cicatrices, al realizar palpación no se
encuentran masas ni protuberancias.

FRENTE: Al realizar la inspección se observan líneas de expresión no tan


pronunciadas, frente pequeña y estrecha.
CEJAS: Al realizar la inspección se observan cejas simétricas, de color negro y
abundante pelo en los segmentos anteriores, medios y la cola.
PARPADOS: Al realizar la inspección se observan sin hinchazón, coloración
normal, no se encuentran caídos, ausencia de hematomas, lesiones, sin cicatrices,
con ausencia de orzuelos.
OJOS: Al realizar la inspección se observan simétricos, pupilas isocoricas normo
reactivas a la luz, simétricas y centrales, sin inyección conjuntival, escleras
anictéricas, iris de color negro.

NARIZ Y SENOS: Al realizar la inspección se observa nariz fileña de tamaño


grande, narinas permeables y anchas, sin lesiones epidérmicas, tabique nasal
simétrico, sin desviaciones.

OÍDOS: Al realizar la inspección se observa pabellón auricular bien implantado,


simétricos, sin presencia de lesiones.

BOCA Y GARGANTA: Al realizar la inspección se observa boca de tamaño


mediano, labios cianóticos, sin presencia de lesiones, mucosa oral seca y
cianótica, dentadura incompleta.

CUELLO:
Al realizar la inspección se observa cuello largo, móvil no doloroso, simétrico sin
adenopatías, signos aparentes de ingurgitación yugular, sin agrandamiento de la
tiroides, a la palpación no se encuentran nódulos tiroideos, ausencia de masas y
protuberancias.

TÓRAX:
Al realizar la inspección estática se observa simétrico, brevilineo, sin presencia
de lesiones, cicatrices, sin presencia de circulacion colateral, a la inspección
dinámica se observa con retracciones intercostales, uso de músculos accesorios,
durante la palpación se encuentra disminución de la expansión y de la elasticidad
torácica y aumento de las vibraciones vocales , no se hallan masas, a la
percusion se escucha matidez, a la auscultación se escucha disminución del
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, además estertores de tipo
crepitante al final de la inspiración.

CORAZÓN:

Al realizar la auscultación se encuentran ruidos cardiacos rítmicos en los focos


aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral, bien timbrados sin soplos aparentes, no es
posible la palpación del choque de punta.

ABDOMEN:

Al realizar la inspección estática se observa abdomen ancho y grueso, simétrico,


sin presencia de lesiones, ulceraciones, cicatrices, al inspección dinámica se
observan movimientos respiratorios aumentados, a la auscultación se escuchan
ruidos del peristaltismo normales, a la palpación se encuentra blando depresible,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos clínicos de irritación
peritoneal, se percibe sonido timpánico a la percusión.

GENITOURINARIO:

Puño percusión negativa, genitales no explorados.

EXTREMIDADES:
A la inspección se observa extremidades eutróficas, sin edemas, sin compromiso
sensitivo motor o sensitivo aparente.

SISTEMA NERVIOSO:

Orientado en las 3 esferas (tiempo lugar y persona)


Estado lucido positivo y con Glasgow de 15/15, sin signos de focalización
aparente.

PARACLÍNICOS

HEMOGRAMA: Leucocitosis a expensas de los neutrófilos.


PCR: Elevada mayor de 6 debido a un proceso inflamatorio.
VSG: Mayor de 21.
RX TÓRAX: Presencia de infiltrados alveolares

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Neumonía adquirida en la comunidad
GLOSARIO

DISNEA: La dificultad para respirar puede involucrar: Respiración difícil,


respiración incómoda y sentirse como si no estuviera recibiendo suficiente aire.

NEUMONÍA: La neumonía es una infección de uno o los dos pulmones. Muchos


gérmenes, como bacterias, virus u hongos, pueden causarla. También se puede
desarrollar al inhalar líquidos o químicos.

BRONQUITIS: La bronquitis es la inflamación de los conductos bronquiales, las


vías respiratorias que llevan oxígeno a sus pulmones. Causa tos con mucosidad.
También puede causar dificultar para respirar, jadeo, fiebre baja y presión en el
pecho. Existen dos tipos de bronquitis: aguda y crónica.

SIBILANCIAS: Son un sonido silbante y chillón durante la respiración, que ocurre


cuando el aire se desplaza a través de los conductos respiratorios estrechos en
los pulmones.

EXPECTORACIÓN: Es una secreción producida y secretada por la membrana


mucosa bronquial. Se habla de tos productiva cuando con ella se produce
expectoración, también denominada esputo. Puede ser también un síntoma de
una enfermedad de las vías respiratorias. Según la causa que haya originado la
expectoración, esta podrá ser acuosa, más o menos viscosa, espesa,
transparente, verdosa, amarillenta y purulenta, de color marrón, herrumbroso o
rojizo.

HIPERVENTILACIÓN: Es una respiración rápida o profunda que puede ocurrir


con ansiedad o pánico. También se denomina híper respiración y puede dejarlo a
uno con una sensación de falta de aliento.
CIANOSIS: Coloración azul o lívida de la piel y de las mucosas que se produce a
causa de una oxigenación deficiente de la sangre, debido generalmente a
anomalías cardíacas y también a problemas respiratorios.

TAQUIPNEA: Es un término que su proveedor de atención médica utiliza para


describir la respiración si esta es demasiado acelerada, particularmente si usted
presenta una respiración rápida y superficial por una neumopatía u otra causa de
salud.

ANOXIA: Hace referencia a la carencia casi absoluta de oxígeno en los tejidos del
cuerpo o incluso en la sangre. Se trata de un concepto relacionado con la hipoxia,
que es la falta de oxígeno en una región corporal o en todo el organismo. Puede
aparecer en diversos ámbitos o entornos, como un tejido vivo, el agua o hasta en
las condiciones climáticas, por ejemplo, En el caso de los seres humanos, y tal
como señala la medicina, existen distintas causas que originan la anoxia.
La anoxia histotóxica tiene lugar cuando los tejidos no son capaces de captar el
oxígeno y fijarlo. La anoxia anóxica, en cambio, se desarrolla ante problemas en
los pulmones.
ESTERTORES: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos
en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurren
cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden
describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.

ORTOPNEA: Es una afección anormal en la cual una persona tiene que mantener
la cabeza elevada, sentándose o parándose, para poder respirar profunda o
cómodamente.

Un tipo de dificultad respiratoria mientras se está acostado es la disnea paroxística


nocturna. Esta afección hace que una persona se despierte repentinamente
durante la noche, sintiendo falta de aliento.
APNEA: La apnea del sueño es un trastorno común en donde la respiración se
interrumpe o se hace muy superficial. Estas interrupciones pueden durar desde
unos pocos segundos a minutos y pueden ocurrir más de 30 veces por hora.

RONCUS: Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda
obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías
respiratorias.

ESTRIDOR: Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una


persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la
tráquea o en la parte posterior de la garganta.

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