ABDOMENUL CRONIC DUREROS

(durerile abdominale recurente)

Definiţie: trei sau mai multe episoade dureroase într-un interval de 3 luni
Frecvenţa: Apley într-un studiu făcut pe 1000 copii şcolari găseşte o incidenţă
generală de 11%; frecvenţa cea mai mare fiind la 9-10 ani; dar numai 10% din aceste cazuri
prezintă cauze organice detectabile.
Cei mai mulţi autori tind ca pe baza trăsăturilor clinice, să stabilească o echivalenţă
între durerile abdominale “psihogene” ale copilului şi ansamblul tulburărilor funcţionale
gastro-intestinale ale adultului, incluse în sindromul colonului iritabil.
Studiul antecedentelor personale patologice a evidenţiat că unii din aceşti copii au
prezentat colici abdominale sau alte tulburări de tip nevrotic (pavor nocturn, enurezis).
Dezvoltarea staturo-ponderală a copiilor cu dureri abdominale recurente este în
general normală existând o discordanţă între suferinţa abdominală cronică, uneori zgomotoasă
şi starea lui “de bine” în general.
Fiziopatologie
Durerea este semnalul unui excitant nefiziologic, dăunător pentru organism.
Organele interne sunt echipate cu interreceptori specializaţi: algo, termo, baro,
chemoreceptori.
De aici excitaţiile sunt transmise prin fibrele aferente simpatice. În mod fiziologic ele
nu sunt percepute conştient ci numai atunci când intensitatea lor devine supraliminară.
Durerea este percepută în girusul postcentral al cortexului

Mecanismele de producere a durerii abdominale

1. Modificarea circulaţiei sanguine (tromboze, volvulus, invaginaţie, hernie strangulată)
prin diminuarea debitului sanguin producând: ischemie, hipoxie, acumulare secundară
de metaboliţi acizi.
2. Tracţiunea pe rădăcina mezenterului.
3. Contracţia intensă sau prelungită (boala ulceroasă, colica renală, biliară, foamea)
4. Distensia pereţilor organelor cavitare: stomac, intestin, vezica biliară, bazinet –
produce durere asociată cu greţuri, vărsături, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie,
palpitaţii.
5. Leziuni inflamatorii ale unor ţesuturi, organe, peritoneu.
6. Distensia capsulei unor organe (hepatomegalia constituită brusc)

Diagnosticul durerii abdominale

Anamneza
La copilul mic anamneza se ia deobicei de la părinţi; ei pot avea uneori tendinţă la
exagerarea unor simptoame.
Copilul mare trebuie să-şi expună singur simptomele fără a se sugera unele răspunsuri.
Se va preciza:
- vârsta la care a debutat durerea şi numărul episoadelor dureroase. Pot fi mai multe
într-o zi, unu pe săptămână sau unu pe lună
- localizarea durerii – cu cât copilul este mai mic, cu atât durerile sunt mai difuze.
Cel mai frecvent, sunt localizate periombilical sau epigastru
- iradierea
- evoluţia durerii, de scurtă durată, persistentă (de la câteva minute la o oră) sau
persistentă cu paroxisme (caracter ondulant, colicativ)
- caracterul durerii, care poate fi de arsură, provocată de iritaţia mucoasei
esofagiene, prin reflux esofagian sau a celei gastrice şi duodenale, prin
 hiperaciditate (pirozis); cu caracter de torsiune, prin creşterea conţinutului gazos
sau prin golirea defectuoasă a organelor cavitare, deci dureri de distensie, cum se
observă în aerogastrie, aeroenterie, aerocolie; cu caracter de colici, exteriorizate
prin paroxisme, expresie a spasmului musculaturii netede; cu caracter penetrant,
atunci când apare o participare a seroasei peritoneale (ulcer perforat, pancreatită
acută cu necroză în situ)
- se vor lămuri apoi împrejurările care preced apariţia durerilor: după alimentaţie?
la cât timp? numai după unele alimente? pe nemâncate? durerea este exagerată sau
calmată de ingestia unor alimente?
Durerile independente de mese şi fără periodicitate, care nu respectă intervale libere şi
apar în mod constant, sunt expresia unor procese extraviscerale ca în periviscerite, peritonita
bacilară, anexite.
Durerile legate de mese, dar fără periodicitate, sunt cele din gastrite şi dispepsii cu
componentă fermentativă.
Durerile legate de mese, de alimentaţie, periodice, cu intervale libere mari, sunt
caracteristice pentru ulcer, boli ale căilor biliare (durere precoce în ulcer gastric, durere
tardivă în cel duodenal cu perioadă dureroasă de 3-6 săptămâni şi interval liber de luni şi chiar
ani; în cele biliare, durerile ţin 1-3 zile).
Vom preciza semnele asociate durerii:
- digestive: greaţă, vărsături, anorexie, senzaţie de amăreală în gură, senzaţie de
flatulenţă, tulburări de tranzit (constipaţie, diaree)
- urinare: diureza, micţiunile (frecvenţa, abundenţa, facile sau dureroase), aspectul
macroscopic al urinii
- generale: temperatura, cefaleea, paloarea, tendinţa la lipotimie şi colaps, fenomene
migrenoase
- ne vom interesa de mediul familial al copilului, neînţelegeri cu părinţii,
constrângeri de ordin alimentar, fraţi, surori preferaţi de părinţi
- vom lua date şi despre colectivitatea frecventată: apariţia durerilor dependente de
frecventarea şcolii, neînţelegeri cu educatorii şi profesorii
Sunt interesante şi antecedentele heredocolaterale: boli similare ale părinţilor în
copilărie, prezenţa de migrene, ulcer peptic la ascendenţi.
Examenul obiectiv (fizic)
- Trebuie să fie complet, cuprinzând examinarea sistematică a tuturor organelor,
aparatelor, sistemelor accentuându-se pe examenul regiunii abdominale
- Termometrizarea
- Evaluarea stării generale a bolnavului
Inspecţia:
 tegumentelor şi a mucoaselor (erupţii ce orientează către o boală
contagioasă, erupţii alergice, hemoragice)
 dimensiunile abdomenului (normal, escavat, destins)
 circulaţia venoasă abdominală
 participarea peretelui abdominal la mişcările respiratorii (reacţia
peritoneală)
 undele peristaltice
 cicatricile operatorii
 punctele herniare
 testiculii
Palparea
- Se începe din regiunea indemnă apropiindu-ne treptat de zona dureroasă
- Palparea se face lent, prelungit, cu mâini calde, urmărind reacţia copilului
 Se va aprecia:
- Sediul durerii
- Sensibilitatea peretelui abdominal
- Supleţea, contractura peretelui
- Dimensiunea organelor parenchimatoase: ficat, splină, rinichi ce trebuie
diferenţiate de: false tumori (glob vezical) hematoame, ghem de ascarizi
Percuţia abdomenului:
- Permite diferenţierea dintre o ascită sau tumoră (matitate) şi conţinut gazos
(timpanism)
- Permite diferenţierea dintre o hepatosplenomegalie şi o ptoză a ficatului şi a
splinei
Ascultaţia:
- Absenţa completă a zgomotelor intestinale în peritonita avansată şi ileus
paralitic
- Accentuarea zgomotelor + intensificarea durerii în ocluzia intestinală
- Zgomote sub formă de frecături datorate aderenţelor şi proceselor periviscerale
Tuşeul rectal
- Modificări de formă şi diametru ale cavităţii rectale şi prezenţa unor formaţiuni
anormale ale peretelui
- Dacă pe mănuşă sunt mucozităţi, sânge, puroi
Examenul genital la fetiţe: pentru o suferinţă utero-anexială sau hematocolpos

Examene paraclinice
Vor fi alese acele examene paraclinice care ar putea fi necesare pentru clarificarea
unui diagnostic doar orientativ în urma examenului clinic.
Se va începe cu examenele paraclinice de rutină completate de la caz la caz cu alte
investigaţii mai complexe: hemoleucograma VSH timol, TGP uree, acid uric,
creatinină glicemie lipide colesterol calcemie examen urină examen
coproparazitologic tubaj duodenal hemoragii oculte în scaun radioscopie gastro-
duodenală fibroscopie irigoscopie urografie i.v. Rx. Toracică ECHO EEG CT
RMN
Se diferenţiază:
I. Durerea abdominală de cauză (viscerală) organică se caracterizează prin:
- Apare mai frecvent la vârsta de 3-5 ani.
- Sediul durerii este greu de localizat de către copil, simptomul devenind vag
chiar într-o boală organică.
- Stimulii dureroşi cu origine în ficat, pancreas, stomac, intestin superior sunt
percepuţi în epigastru.
- Stimulii dureroşi cu originea în intestinul subţire distal, cec, apendice, colonul
ascendent sunt percepuţi în regiunea periombilicală.
- Stimulii dureroşi cu originea în intestinul distal, tractul urinar, organele pelvine
sunt percepuţi în regiunea suprapubiană
Durerea poate iradia la distanţă în zone enervate de acelaşi neorosegment ca şi organul
sau ţesutul bolnav.
II. Durerea abdominală neorganică (funcţională) se caracterizează prin:
- Apare mai frecvent la vârsta de 8-15 ani
- Predomină la sexul feminin
- Sediul durerii este difuz, localizarea este schimbătoare, iradiere neobişnuită;
cel mai adesea este localizată în regiunea periombilicală
- Durerea este discretă şi difuză (“surdă”)
- Apariţia durerii este legată de situaţii stressante
- Bolnavul nu este trezit noaptea din somn de durere
- Absenţa sensibilităţii obiective a abdomenului la palpare, absenţa distensiei, a
spasmului muscular