Ciudad, Fecha

Señores:
A quien va dirigido
Ciudad

Asunto:

SOLICITUD DESVINCULACION COMO COTIZANTE INDEPENDIENTE

Cordial saludo

Yo xxxxxxxxx, identificada con el número de documento xxxxxx, solicito

por medio de la presente y con el debido respeto. El retiro de la afiliación
como cotizante independiente en el servicio de seguridad social en la
salud. Debido a la terminación del servicio.
Sin más que manifestar, agradezco su amable atención y pronta
agestión.

Cordialmente

Nombre
C.C xxxxxxx
Cel: xxxxxxx