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Anestésicos Locales

ANESTESICOS LOCALES
Dr Samuel Torregrosa Z.
Dr Hugo Becerra S.
Dr Mario Cariaga V.

• Introducción
• Anatomía del Nervio Periférico
• Fisiología de la Conducción Nerviosa
• Mecanismo de Acción
• Farmacología General
• Farmacocinética de los Anestésicos Locales
Absorción
Distribución
Biotransformación y Excreción
• Farmacología Clínica
Potencia
Inicio de Acción
Duración
• Diferencias Sensitivo-Motoras del Bloqueo
• Efectos secundarios
Toxicidad Sistémica
Sistema Nervioso Central
Sistema Cardiovascular
Metahemoglobinemia
Neurotoxicidad
Reacciones alérgicas

INTRODUCCION

Los anestésicos locales son drogas que bloquean de manera reversible la


generación y transmisión de impulsos nerviosos. Estas moléculas afectan a raíces
nerviosas, nervios periféricos, médula espinal y cerebro, como también a otros
tejidos excitables: Sistema excito-conductor miocárdico y uniones
neuromusculares de musculatura estriada o lisa.

ANATOMIA DEL NERVIO PERIFERICO

Cada fibra nerviosa (axón) posee una membrana basal. Esta es la estructura
fundamental en la generación y transmisión del impulso. El axoplasma, tejido
gelatinoso en su interior, cumple funciones metabólicas. Las fibras están
rodeadas por las células de Schwann que producen mielina, sustancia lipídica que
actúa como aislante eléctrico, y que envuelve a las fibras más gruesas. En el caso
de las fibras más delgadas, que son la gran mayoría de las que constituyen un
nervio, no existe mielina. En el caso de las fibras mielínicas existen interrupciones
periódicas de la envoltura, los nódulos de Ranvier, sitios en los que la membrana

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de la fibra queda en contacto con el medio externo (fig. 1). La membrana basal
esta constituida básicamente por una doble capa de fosfolípidos con un polo
liposoluble que mira hacia en interior y un polo hidrosoluble que da hacia la parte
interna y externa de la membrana. Incrustada en ellas se encuentran los canales
iónicos dependientes de voltajes, estructuras proteicas responsables de la
generación y transmisión de los impulsos nerviosos que se encuentran en mayor
número alrededor de los nódulos de Ranvier en el caso de las fibras mielínicas y
repartidos de manera más homogenea en el caso de las amielínicas.

Figura 1. Diagrama de un axón

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Un nervio periférico está compuesto por axones de diferentes tamaño y


función (tabla 1). Más de la mitad son fibras de tipo C. Se agrupan rodeadas de
una fina y difusible capa de tejido conjuntivo, el endoneuro. Cada fascículo de
axones esta rodeado de una segunda capa que actúa como barrera semi-
permeable, el perineuro (fig 2). Varios grupos de bandas perineurales están
cubieras por la capa más externa de tejido conjuntivo, el epineuro. Para ejercer
su acción, una molécula de anestésico local debe atravesar todas estas barreras.

Figura 2. Corte Transversal de Nervio Periférico

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Tabla 1. Clasificación de las Fibras en los Nervios Periféricos

FISIOLOGIA DE LA CONDUCCION NERVIOSA

La membrana nerviosa es capaz de mantener en reposo una diferencia de


potencial de -60 a -90 mV entre su superficie interna y externa. La concentración
de iones potasio es 30 veces mayor en el interior de la fibra que en el intersticio
(150 mM vs 5 mM), en cambio la concentración de sodio es 10 veces mayor en el
exterior. Estas diferencias crean corrientes de difusión que tienden a hacer salir
potasio y a entrar sodio a las fibras. El mayor responsable de este potencial de
reposo es la diferencia de permeabilidad de la membrana a estos iones. Esta es
100 veces más permeable al potasio que al sodio, lo que crea un flujo eléctrico
hacia afuera con polaridad negativa en el interior, donde predominan iones de
carga negativa, especialmente proteicos, que no acompañan al potasio en su
salida. La bomba Na-K, mecanismo activo, que requiere de energía, que permite
la salida de tres iones Na+ por cada dos iones potasio que entran, en contra de la
gradiente de concentración, solo contribuye en 4 a 5 mV en la mantención de este
potencial de reposo. Sin embargo, este sistema es fundamental en la restitución
de las condiciones basales luego de la transmisión de un impulso nervioso.

La permeabilización iónica de las membranas se produce a través de


estructuras proteicas especiales, los canales dependientes de voltaje que son
sensibles a cambios del potencial de membrana, los que alteran su estructura.
Estos canales de Na y K, normalmente cerrados o inactivos en reposo, pueden
pasar a una configuración abierta, que permite por milésimos de segundo la

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entrada de iones Na a través de un poro central hidrofílico. Si el estímulo es


pequeño sólo algunos canales de Na se abren sin alcanzar a generar un potencial
de acción. Si el estímulo sobrepasa un umbral, se produce una depolarización en
cascada (fig. 4), es decir, mientras más iones sodio entran, más canales de sodio
se abren. Los canales de potasio también se abren con retardo, permitiendo la
salida de ion, lo que provoca una corriente neta hacia fuera que repolariza la
membrana. Existe una zona de hiperpolarización que se debe principalmente a
salida de iones potasio y en menor proporción a entrada de sodio. Esto
corresponde al período refractario, es decir, tiempo en el que la membrana no
puede ser nuevamente depolarizada. La cantidad de impulsos que una fibra puede
transmitir dependerá en gran medida de la duración de este período refractario.
Una vez depolarizada la membrana, el impulso nervioso se propaga por el axon
mediante un continuo acoplamiento entre regiones excitadas y no excitadas. La
corriente que entra al axon en la región excitada (corriente de acción), fluye por el
axoplasma y sale a través de la membrana circundante, depolarizando la región
adyacente. Aunque esta corriente circular difunde a partir de la zona excitada en
ambas direcciones, la región por detrás de la zona depolarizada es refractaria, no
conduce, por lo que la propagación resulta unidireccional (fig. 4).

Figura 4. Propagación

En un axón mielínico la corriente producida en un nódulo de Ranvier es lo


suficientemente intensa como para saltar dos nódulos y estimular un tercero. La
corriente circular se establece por sobre la mielina, buen aislante eléctrico, a
mayor velocidad y con menor gasto de energía (tabla 1). Mientras más larga es la
fibra nerviosa, mayor distancia existe entre nódulo y nódulo, lo que tiene gran
importancia en la velocidad del impulso y en el tipo de bloqueo producido por lo
anestésicos locales, si se considera que para producir un bloqueo absoluto de la
transmisión nerviosa la droga debe bloquear por lo menos tres de ellos. Dos
nódulos de Ranvier de una fibra gruesa pueden corresponder en longitud a cinco o
más de una fibra más delgada permitiendo sólo en está última el bloqueo con una
cantidad pequeña de anestésico (fig. 5).

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Figura 5. Bloqueo de un Nervio

MECANISMO DE ACCION

Los anestésicos locales producen bloqueo de la generación y conducción de


los impulsos neurales en forma reversible, al impedir la entrada de iones sodio
desde el exterior a través de estos canales especializados dependientes de
voltaje. El acceso de los anestésicos locales a estos canales se hace desde el
lado interno de la membrana a diferencia de sustancias tóxicas que bloquean los
canales desde afuera. Esto significa que para que ello ocurra los anestésicos
deben necesariamente atravesar previamente la membrana.

Los anestésicos locales son en general bases débiles que se utilizan como
sales para lograr que sean solubles en agua. En solución existe un equilibrio entre
la base ionizada y la forma neutra. Es la forma eléctricamente neutra la que
atraviesa con facilidad la membrana. Mientras más elevado el pK de un anestésico
(pH al que el 50% de la droga esta ionizada y el otro 50% como base neutra)
menor es la cantidad de base neutra a pH fisiológico (tabla 2) y menor es la
cantidad de moléculas disponibles para su ingreso al axón. Una vez en el interior
de la fibra nerviosa, la base neutra se recombina con hidrogeniones intracelulares
y es la forma catiónica la que se une al canal de sodio bloqueándolo. Una acidosis
extracelular como en el caso de una inflamación dificultará el ingreso de
anestésico al tejido nervioso y hará al anestésico menos efectivo. Una acidosis
intracelular en cambio podría prolongar el efecto, como en el caso de convulsiones
en el tejido cerebral. (fig. 6).

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Figura 6. Acceso del Anestésico Local al Canal de Sodio

Los anestésicos tienden a unirse más a la forma abierta del canal iónico,
dejándolo funcionalmente inactivo, que a la configuración cerrada. En el
laboratorio esto tiene importancia pues permite que concentraciones bajas de
anestésicos sean más efectivas al bloquear fibras que se estimulan a una
frecuencia mayor. En clínica esto determinaría que se bloquearan más facilmente
fibras nerviosas que transmiten impulsos a alta frecuencia (dolor y tono
vasomotor).

Tabla 2. Ionización de los Anestésicos locales según pk.


Los anestésicos locales disminuyen la intensidad y velocidad del potencial de
acción, reducen la velocidad de los impulsos, elevan el umbral de depolarización y
alargan el período refractorio de la fibra. La teoría que mejor explica estos

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fenómenos es la de la conducción decreciente. A medida que el anestésico toma


contacto con la membrana de un nodo de Ranvier, la depolarización se hace más
pequeña y más lenta. Este fenómeno se hace más marcado en el nodo vecino y
así sucesivamente, pudiendo suceder que la conducción se extingue
completamente (bloqueo completo). Si la concentración o número de moléculas
del anestésico local es alta este fenómeno ocurre en un corto espacio pues la
conducción decrecería rápidamente. Si es menor lo haría en un trozo neural
mayor. Si la concentración es baja, podría disminuir la conducción pero luego
retomar su velocidad inicial al encontrarse con una zona de axón libre de
anestésico local ( figura 3). Fenómenos como este se pueden dar especialmente
en los inicios o en la recuperación de bloqueos nerviosos, cuando las
concentraciones anestésicas son menores

FARMACOLOGIA GENERAL

La molécula de anestésico local está habitualmente conformada por una


amina terciaria, separada por una cadena intermediaria que la separa de un anillo
no saturado (aromático) habitualmente bencénico (figura 7). La cadena intermedia
contiene un enlace ester o uno amida, que permiten clasificar los anestésicos en
aminoésteres o aminoamidas (tabla 3). El anillo aromático le da características de
lipofilicidad a esta zona molecular. La amina terciaria que es una base débil,
relativamente hidrofílica, está parcialmente ionizada dependiendo de su pK
(constante de disociación) y del pH del medio (concentración de hidrogeniones). El
porcentaje de droga libre para atravesar las membranas será mayor, mientras más
cercano sea el pK al pH del medio (Tabla 2).

Figura 7. Estructura de dos Anestésicos Locales

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Tabla 3. Clasificación de los Anestésicos Locales según su estructura


Química

FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

La concentración de anestésico que se alcanza en la sangre depende de la


masa de droga inyectada, de la velocidad de absorción a partir del sitio de
inyección, de la distribución de la droga a los diferentes tejidos y de la velocidad
de biotransformación y excreción de cada fármaco en particular.

Absorción

La absorción sistémica de los anestésicos locales está determinada por el


lugar de inyección, la dosis, la adición de agentes vasoconstrictores y del perfil
farmacológico propio del agente. Comparando concentraciones sanguíneas de
anestésicos administrados por diferentes vías, se observa que la mayor
concentración se alcanza en los bloqueos intercostales, para continuar en orden
decreciente de concentración con la inyección en espacio peridural, plexo braquial
y tejido celular subcutáneo. Esta relación entre el lugar de administración y la
velocidad de absorción tiene importancia clínica puesto que una dosis
determinanda puede ser potencialmente tóxica en un área y no en otra. La
utilización de 400 mg de lidocaína sin adrenalina para el bloqueo intercostal
produce una concentración plasmática venosa máxima promedio de
aproximadamente 7 ug/ml suficientemente elevada para producir sintomatología
clínica de toxicidad del SNC. No ocurre así con iguales cantidades en un bloqueo
de plexo axilar.

Las soluciones de anestésicos locales contienen a menudo un agente


vasoconstrictor, generalmente epinefrina. El objetivo es obtener la prolongación
del efecto anestésico, mejorar la calidad y profundidad del bloqueo y,
fundamentalmente, reducir la potencial toxicidad sistémica al disminuir la
absorción vascular. La epinefrina en concentraciones de 5 ug/ml (1:200.000)
reduce marcadamente el peak plasmático de anestésicos como lidocaína y

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mepivacaína independiente del sitio de inyección. Esta reducción no es


significativa en el caso de la prilocaína, bupivacaína y etidocaína. En el caso de la
prilocaína, el nivel plasmático se modifica poco por la rápida distribución tisular de
la droga. En el caso de la bupivacaína y etidocaína, ambas muy liposolubles, la
rápida captación por tejido adiposo disminuye la masa de droga disponible para su
ingreso al torrente circulatorio haciendo poco evidente el efecto del
vasoconstrictor. La acción vasodilatadora intrínseca de estas drogas puede
también contrarrestar el efecto vasoconstrictor de la epinefrina.

Distribución

Desde el sitio de inyección los anestésicos locales se distribuyen a todo el


organismo. Sin embargo, es el estudio a partir de lo que ocurre en una inyección
intravascular lo que ha permitido determinar algunos parámetros farmacocinéticos.
En el caso de la lidocaína (fig. 10), la curva presenta un alza y caída inicial rápida
que se debe a la distribución desde la sangre a tejidos altamente irrigados. Es en
ellos donde se manifiestan los signos de toxicidad, en el tejido nervioso y cardíaco.
La segunda fase corresponde a una caída lenta, la fase beta, que corresponde a
la distribución en tejidos de equilibrio lento, al metabolismo y a la excreción.
Desde esta curva se puede determinar la vida media de la droga o tiempo en que
la concentración plasmática de la droga cae a la mitad. Las curvas de
desaparición de los agentes pueden ser diferentes para drogas equipotentes como
lidocaína, mepivacaína o prilocaína. En este último caso ambos períodos descritos
son más breves debido a mayor velocidad de distribución a tejidos. Esto es similar
para etidocaína respecto de la bupivacaína.

Figura 10. Lidocaína . Curva de Distribución

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El equilibrio que se alcanza con los tejidos depende en gran parte del grado
de liposolubilidad de la drogas así como del porcentaje de ellas que circula unido
a proteínas. Mientras mayor es la liposolubilidad más rápido es el equilibrio. A
mayor unión a proteína menor es la cantidad de droga disponible para su ingreso
a tejidos, lo que puede tener influencia en la cantidad de droga que ingresa a
hígado para su metabolización o que traspasa la barrera placentaria en el caso de
su uso en embarazadas. La bupivacaína, que circula en gran medida ligada a
proteínas, se acumula poco en el feto y es entre otras una de las causas de su
amplio uso en anestesia obstétrica.
Drogas de acción intermedia como la lidocaína tienen un t1/2 beta de 1,6+0,03 h y
de acción larga como la bupivacaína de 3,5+2h.

Biotransformación y Excreción.

El patrón metabólico de los anestésicos locales varía de acuerdo a su estructura


química. El proceso, en general, transforma compuestos hidrofóbicos activos en
compuestos hidrosolubles eliminables por la orina
Los ésteres son hidrolizados en el plasma por las pseudocolinesterasas
plasmáticas en un proceso cuya velocidad varía con la potencia del anestésico
(cloroprocaína 4,7 u.moles/ml/hr, tetracaína 0.3 u.moles/ml/hr). De este proceso se
han identificado algunos metabolitos de los cuales el más importante es al ácido
para-aminobenzoico, responsable de reacciones anafilácticas asociadas con el
uso de ésteres.
El metabolismo de las aminoamidas es más complejo y se desarrolla en el
hígado. La degradación de los diferentes anestésicos tiene diferentes velocidades
siendo más rápida para la prilocaína y más lenta para etidocaína y bupivacaína.
Como se trata de un proceso básicamente hepático, esta degradación se ve
afectada por disminuciones de perfusión hepática, o disminuciones de la función
hepática. Se han identificado numerosos metabolitos, algunos de ellos activos
para cada anestésico. Su importancia radica en la posibilidad de que tengan
efectos farmacológicos tóxicos que se manifiesten en pacientes con insuficiencia
cardíaca o renal, o en casos de administraciones prolongadas de estas drogas.
La excreción es básicamente renal. En orina se encuentra menos de un 2%
de procaína sin modificar y, aproximadamente, un 90% de ácido para-
aminobenzoico. De las amidas menos del 5% es excretado como tal y alrededor
de un 80% es reconocible como metabolitos en orina.

FARMACOLOGIA CLINICA

Las propiedades de importancia clínica de los anestésicos incluyen potencia,


velocidad de comienzo de la acción (latencia), duración y diferencias sensitivo
motoras en el bloqueo.

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Potencia

Esta se ha estudiado en laboratorio determinando la concentración bloquedora


mínima, es decir, la concentración que bloquea una fibra nerviosa de una
longuitud determinada, en un tiempo determinado y en condiciones fisico-químicas
estandarizadas. Aumentando la concentración o variando el pH se puede acelerar
el bloqueo. Concentraciones más pequeñas de anestésico pueden bloquear fibras
más largas lo que tiene importancia clínica. En estas condiciones existe una buena
correlación entre potencia y grado de liposolubilidad de los anestésicos. Esto
tiende a alterarse en clínica por la influencia de factores como la distribución a
tejidos o las propiedades vasodilatadoras intrínsicas de los anestésicos.

Inicio de Acción

La inducción depende de condiciones fisicoquímicas específicas de cada


droga ( grado de hidro o lipofilicidad, tamaño y configuración espacial de la
molécula, etc) así como de la concentración de la droga. El rápido bloqueo que se
obtiene con cloroprocaína al 3% por vía peridural parece deberse a la gran
cantidad de moléculas que en ese caso se inyectan. Es de menor latencia que la
lidocaína al 2%. La bupivacaína al 0,75% vía peridural es significativamente más
rapida en actuar que al 0,25%.
Los bloqueos más rapidos se obtienen en infiltraciones subcutáneas, donde
la droga se encuentra fácilmente con terminacions nerviosas libres, y en la
anestesia espinal donde las raíces están libres de otras capas de tejido que las
cubran.

Duración

El tiempo de acción es diferente para los anestésicos locales como lo


muestra la tabla 4. Influyen en ello diferentes factores tales como: la solidez de la
unión a receptores, la solubilidad lipídica, que tiende a relacionarse con bloqueos
más prolongados, y los efectos vasculares de los anestésicos locales, que tienden
a acortar la duración cuando se trata de drogas más vasodilatadoras que otras
(lidocaína comparado con mepivacaína). En definitiva, el fin de un bloqueo
nervioso se relaciona con la absorción vía sanguínea y posterior metabolización y
eliminación de la droga Una gran concentración de droga en una zona que
elimine lentamente el anestésico puede prolongar el bloqueo significativamente.
En el caso de una anestesia espinal, 50 mg de lidocaína hiperbara localizados
hacia la zona de la cola de caballo ( Anestesia en silla de montar) tienen mayor
duración anestésica que la misma dosis cuando la anestesia abarca desde la zona
torácica hacia distal. Un bloqueo de plexo braquial realizado con concentraciones
mayores de 0,5% de bupivacaína puede prolongarse por más de 24 horas.

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Tabla 4. Farmacología Comparativa de los Anestésicos Locales

DIFERENCIAS SENSITIVO-MOTORAS DEL BLOQUEO

Las fibras que más facilmente se bloquean en clínica como en laboratorio son
las simpáticas preganglionares tipo B mielínicas que modulan el tono
vasomotor. En laboratorio no se ha logrado demostrar tan fácilmente que las fibras
más gruesas, tipo A, sean las más difíciles de bloquear, sin embargo en clínica
eso parece ocurrir con concentraciones bajas de algunos anestésicos. Hoy se
postula que es el largo de la zona bloqueda lo que influye más que el grosor.
Mientras más gruesa una fibra, más larga es la distancia entre un nodo de Ranvier
y otro. Por ese mecanismo una cierta cantidad de anestésico podría bloquear
definitivamente la transmisión de impulsos nociceptivos, fibras A delta y C,
dejando indemnes a las A alfa de tipo motor por un mayor número de nodos
bloqueados.(fig 6). Estos efectos se pueden observar en la instalación o regresión
de bloqueos espinales. También debería influir la distribución de las fibras y sus
envolturas en un nervio.
El agente que mejor permite obtener este efecto clínico es la bupivacaína
(0,125%-0,25%) ampliamente utilizada por vía peridural en anestesia obstétrica o
en analgesia postoperatoria por su capacidad de producir un muy buen bloqueo
sensitivo con mínimo bloqueo muscular. Drogas como la etidocaína o la
tetracaína, utilizadas por la misma vía, provocan intenso bloqueo muscular con
bloqueo sensitivos poco efectivos.

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Las dosis de anestésico a utilizar varían ampliamente en relación al tipo de


bloqueo a efectuar. En el caso de una anestesia espinal, la cantidad de droga
necesaria es pequeña, puesto que ésta se inyecta en contacto directo con las
fibras nerviosas (cola de caballo), a diferencia de lo que ocurre con una anestesia
peridural que pretenda alcanzar la misma altura y calidad anestésica. Aún
reconociendo la importancia de la masa de droga inyectada, en clínica las
variaciones entre volumen y concentración de una droga dependen del tipo de
bloqueo que se desee realizar. La fuerza que mueve las moléculas desde el sitio
de inyección hasta el lugar del bloqueo es la simple difusión y durante el trayecto
las moléculas se encuentran con tejidos que pueden fijarlas, disminuyendo el
número de ellas que llega a contactarse con las fibras nerviosas. Bloqueos
nerviosos como el Tres en uno de Winnie (nervio crural, fémoro-cutáneo y
obturador ) o el bloqueo axilar requieren habitualmente de 30 ml de volumen para
asegurar que éste sea efectivo, en cambio extensos bloqueos espinales pueden
lograrse con 1.5cc de anestésico y bloqueos periféricos como el de nervio radial a
nivel de muñeca con 5cc.
Muchas soluciones de anestésico locales comerciales vienen con
vasoconstrictores, generalmente adrenalina (5ug/ml), para disminuir la velocidad
de absorción vascular y mejorar la calidad del bloqueo. En algunos casos lo que
también se pretende es disminuir el sangramiento de mucosas por lo que se
utilizan volúmenes que sobrepasan los límites de lo prudente en cuanto a
absorción de anestésicos y sus eventuales efectos tóxicos, o de vasoconstrictores
y sus conocidos efectos sistémicos. La adrenalina en concentraciones de
1:200.000 se utiliza con efectividad para uso peridural con lidocaína. Ella no
prolonga de manera significativa el bloqueo cuando se emplea con bupivacaína o
etidocaína. En otros casos se puede emplear en concentraciones de 1:400.000.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los anestésicos locales están relativamente excentos de efectos colaterales


si se administran en dosis correctas y en la localización anatómica adecuada. Sin
embargo, pueden presentarse reacciones tóxicas localizadas y sistémicas, en
general, por inyecciones accidentales intravasculares o intratecales, o debido a la
administración de una dosis excesiva de fármaco. También existen efectos
adversos específicos asociados con el uso de ciertos fármacos, como las
reacciones alérgicas a los aminoésteres y la metahemoglobinemia secundaria a la
utilización de prilocaína.

Toxicidad Sistémica

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se debe a concentraciones


plasmáticas elevadas, alcanzadas a menudo por inyección intravascular accidental
de las soluciones. Con menos frecuencia resulta de la absorción del anestésico
desde el sitio de inyección tisular. La magnitud de la absorción sistémica depende
de:
1) La dosis inyectada,

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2) La vascularidad del sitio de inyección,


3) La inclusión de un vasoconstrictor en la solución.

Se han establecido dosis máxima aceptable de anestésicos locales para utilizarse


durante la anestesia regional, con el fin de limitar las concentraciones plasmáticas
que resultan de la absorción sistémica de estos fármacos (tabla 4). La absorción
sistémica es importante después del bloqueo de nervios intercostales y anestesia
caudal, intermedia luego de anestesia epidural y menor en el caso de bloqueo del
plexo braquial.
La toxicidad sistémica de los anestésicos locales se manifiesta de manera notable
por cambios en el sistema nervioso central y cardiovascular .

Sistema Nervioso Central

Concentraciones plasmáticas crecientes de anestésicos locales se


manifiestan inicialmente como inquietud, vértigo, tinitus, disartria, y pequeñas
contracturas faciales tónicoclónicas, y luego convulsiones. Estas pueden ir
seguidas de depresión del sistema nervioso central, apnea, y muerte.
Las convulsiones se inician a partir de la una excitación focal en una zona
subcortical, probablemente la amígdala, que se extiende al resto de sistema
nervioso central. Concentraciones subconvulsivantes provocan descargas
eléctricas localizadas en esa zona . Concentraciones mayores provocan un
verdadero gran mal epiléptico. Cuando éstas se producen es necesario mantener
la oxigenación del paciente e hiperventilar discretamente. La hipoxemia y la
acidosis metabólica y respiratoria agravan el cuadro. Por esta razón se ha
pensado que en caso de dificultad de ventilación de un paciente pudiera utilizarse
como tratamiento relajantes musculares de acción rápida (succinilcolina)
considerando que, en general, las convulsiones son autolimitadas. Sin embargo,
es necesario insistir que el tratamiento clásico sigue siendo la utilización de
anticonvulsivantes tipo benzodiazepínicos por su acción selectiva sobre la zona
límbica tanto preventivos en caso de necesidad de grandes dosis de anestésicos
(bloqueo de plexo) como en el tratamiento de una crisis.
El diazepam 0,1 mg/kg, y el tiopental entre 0,5-2 mg/kg son útiles para
controlar la crisis convulsiva.

Sistema Cardiovascular

Este es más resistente que el sistema nervioso central a los efectos tóxicos.
En ovejas e ha estudiado la relación colapso cardiovascular/convulsiones
(CC/SNC), la cual es diferente para cada anestésico: 7,1 para lidocaína y 3,7 para
bupivacaína. Esto significa que se necesita 7 veces más lidocaína (mg/kg) para
provocar colapso CV irreversible e indica que la bupivacaína es más tóxica que la
lidocaína para el sistema cardiovascular.
Los anestésicos ejercen efecto en vasos sanguíneos y sobre el corazón
provocando hipotensión profunda por vasodilatación y depresión miocárdica

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directa. En parte esta acción se debe a la interferencia sobre los canales rápidos
de Na, con disminución del grado máximo de depolarización, disminución de la
duración del potencial de acción y prolongación relativa del período refractario. La
lidocaína, la más estudiada, es una droga utilizada en tratamiento y prevencion de
arritmias y fibrilacion ventricular. A medida que su concentración sanguínea
aumenta, la conducción se enlentece y el electrocardiograma muestra
prolongación de P-R y ensanchamiento del QRS hasta llegar a la asistolía.
Importante ha sido la demostración clínica y experimental de que la
bupivacaína provoca arritmias ventriculares y colapso cardiovascular de gran
resistencia al tratamiento, con dosis comparativamente menores que con
lidocaína. Los animales embarazados son más suceptibles que los no
embarazados a estos fenómenos tóxicos, lo que tiene fundamental importancia
por el uso extendido de bupivacaína en la analgesia de trabajo de parto.

Metahemoglobinemia

Cuando se administran grandes dosis de prilocaína (600 mg) se puede


acumular el metabolito ortotoluidina, compuesto oxidante capaz de convertir la
hemoglobina en metahemoglobina. Este fenómeno reversible con el uso de azul
de metileno ha limitado el uso clínico de la droga. En este último caso se han
descrito alteraciones neurológicas transitorias que de alguna manera han limitado
el uso de una droga hasta ahora ampliamente utilizada en clínica.

Neurotoxicidad

Los anestésicos locales son drogas bastante seguras utilizadas en las dosis
recomendadas. En laboratorio con algunos de ellos o sus excipientes se logra
provocar daño neurológico. Por está razón no se recomienda elevadas
concentraciones especialmente depositadas en anestesia espinal baja (en cola de
caballo) de cloroprocaína, tetracaína o, más discutible de lidocaína.

Reacciones alérgicas

A pesar del frecuente uso de anestésicos locales, las reacciones alérgicas


son raras (menos del 1%) . Es frecuente que enfermos reporten reacciones
durante procedimientos dentales que en sus gran mayoría son producto del efecto
de anestésicos con o sin vasoconstrictor por vía sistémica. La hipotensión
vinculada a síncope con taquicardia o bradicardia es sugerente de inyección
intravascular accidental o de reacción vagal psicógena.
Se ha atribuído a metabolitos de los ésteres (ácido paraminobenzoico) la
capacidad de producir reacciones alérgicas. Si existen antecedentes es necesario
utilizar un anestésico de tipo amida.

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REFERENCIAS

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