CPP-Virtual Suicidio1 PDF

CONDUCTAS SUICIDAS:
LAS MÁS CRÍTICAS… LAS MÁS

TEMIDAS
¿SABEMOS LOS TERAPEUTAS QUÉ EVALUAR,

QUÉ DECIR , QUÉ HACER…?
Gustavo Federico Carlsson

Médico Psiquiatra (UBA)
Presidente honorario del Capítulo de Emergencias Psiquiátricas (APSA)
TEMARIO
• El espectro suicida. Diferentes características de las conductas suicidas.
Autoagresión deliberada no fatal. Conductas autoinjuriantes no suicidas.
• Causas de las conductas suicidas. Factores biológicos, cognitivos,

interaccionales. El “modo suicida” de afrontamiento.
• Predicción y prevención del suicidio: ¿es posible?. Cómo evaluar el riesgo

suicida. Predictores fijos vs. modificables. Validez de las escalas de riesgo.
Cuando nos convertimos en el principal factor de riesgo: “el factor terapeuta”
• Enfoque terapéutico. Modelos más eficaces. Guía práctica para el manejo de

las conductas suicidas: qué evaluar, qué decir, qué hacer, cómo seguir el caso.
Intervención en crisis suicidas. Protocolo de crisis.
Medicación: ¿farmacoterapia antisuicida?
• ¿Es útil la internación? Cuándo, cómo y por qué internar. Desventajas.

Internación estratégica.
• Aspectos legales: cómo evitar el litigio por mala praxis

La distancia entre lo que

sabemos acerca de suicidio y
lo que hacemos con nuestros
pacientes es letal.
Kay Jamison
SITUACIONES AÚN SIN

RESOLVER…
La mayor parte de los que mueren por suicidio

nunca recibieron tratamiento psicológico o psiquiátrico
Existe una falta de continuidad entre evaluaciones de

emergencia u hospitalizaciones y seguimiento posterior
44% de pacientes entre 18 y 25 años, muertos por suicidio,

diagnosticados y tratados psicofarmacológicamente
En la autopsia ninguno tenía niveles sanguíneos terapéuticos
o subterapéuticos de medicación
(Moskos et al 2005 Utah youth suicide study. Suicide and life threatening behavior 35(5) 536-546
ALGUNAS ESTADÍSTICAS
0.0107% muertes por suicidio en población

de USA en 1 año (11 cada 100.000)
Segunda causa de muerte entre 24 y 35 años
Tercera causa de muerte entre 15 y 24 años
Hombres/ mujeres: 4:1

EL SUICIDIO CONCRETADO ES LA MENOS

FRECUENTE DE LAS CONDUCTAS SUICIDAS
10-12% de población adulta tuvo un intento suicida (no completado)
20% un episodio de ideación suicida entre moderada y severa
20% un episodio de ideación suicida leve
0.3% suicidio completado de personas con ideación suicida

(30.000 sobre 10 M en USA en un año)
1% de los que cometieron intento suicida mueren por

suicidio completado en el lapso de 1 año posterior
Chiles,J; Stroshal,K: Assessment and treatement of sucidal patients. Am.Psych.Publ.2005

Espectro
suicida:
3 viñetas clínicas
VIÑETA Nº 1
Francisco, 61 a. Hx de varias depresiones durante 30 a.

sin tratamiento. Hijo bipolar. Hija suicidada. A las 5:00
AM, solo en el campo de su propiedad, aprovechando la
partida de su familia, se descerraja un balazo en la
cabeza con su Mauser. Había dejado en los últimos días
todos sus papeles en órden, y escrito cartas a sus hijos y
esposa. Nadie de la familia había sospechado que se
pudiera suicidar, incluso lo veían de buen ánimo,
tranquilo, mucho mejor que en tiempos previos en los
cuales estuvo ensimismado e irritable. En sus cartas de
despedida expresaba que había vivido muy
intensamente y que no quería deteriorarse producto de
enfermedades físicas que estaba padeciendo.
VIÑETA Nº 2
Jimena, 22 a. Hx de varios intentos suicidas con

ansiolíticos y alcohol, cortes superficiales en antebrazos,
ninguno que revistiera elevado riesgo médico, todos
desencadenados por crisis afectivas con sus padres o
parejas. Seis internaciones derivadas de algunos de
estos intentos. La familia y actual pareja no creen que
pueda mejorar. Tampoco los terapeutas, que optan por
internarla ante nuevas amenazas por considerarla una
paciente de riesgo.
VIÑETA Nº 3
Sofía, 17 años, desde los 15 se realiza cortes

superficiales o se quema con cigarrillos en distintas
partes del cuerpo, especialmente brazos y piernas.
Refiere:” cada vez que tengo angustia por algo de mi
casa o del colegio, me corto y me siento aliviada”. No lo
comenta con nadie en su familia. Se relaciona a través
de internet con otros adolescentes que realizan las
mismas conductas. En una oportunidad la madre la
encuentra en la cama lastimada, por lo que llama a la
emergencia médica, que lo interpreta como intento
suicida y decide su internación psiquiátrica.
ESPECTRO DEL SUICIDIO
Ideación
Planificación
Intento suicida no consumado: con o sin intención letal
Intento suicida consumado
Autoagresión deliberada no fatal o conducta autoagresiva no
suicida. (gesto suicida, parasuicidio, suicidio expresivo).
Amenaza suicida
Conductas automutilantes o autoinjurias no suicidas :
self injurious behaviour (SIB) o non suicidal self injury (NSSI)
ENTENDIENDO
LA CONDUCTA
SUICIDA
SUICIDIO:
MÚLTIPLES FACTORES
• Genéticos • Estilos de afrontamiento

• Biológicos • Stressores
• Cognitivos • Sociales
• Psicodinámicos • Culturales
• Familiares • Existenciales
• Enfermedad psiquiátrica • Oportunidad
• Patología clínica
CUATRO FACTORES
DETERMINANTES DE LA
CONDUCTA SUICIDA
• Estilo disfuncional de afrontamiento o resolución

de problemas
• Trastorno psiquiátrico descompensado
• Características de la red social
• Stressores
LA FÓRMULA BÁSICA
PARA LAS CRISIS
SUICIDAS:
Las tres i
Es una potencial experiencia para todos si

experimentamos dolor físico o emocional
que creemos que es
INTOLERABLE
INTERMINABLE
INCONTROLABLE
Un objetivo terapéutico básico

será cambiar alguna de las tres i
SUICIDIO COMO MODO

DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Las conductas suicidas son un método
disfuncional de resolución de problemas,
que es utilizado cuando otras alternativas
parecen haber fracasado
El paciente lo ve como una manera legítima

de resolución de conflictos, más allá del
estigma social o de la crítica racional.
PERSPECTIVA INTERACCIONAL
(Everstine,D, Everstine,L: People in crisis. NY Brunner Mazel Pub. 1983)

PERSPECTIVA INTERACCIONAL
Wallace,S.E.: After suicide. NY: J.Wiley & sons 1973

ASPECTOS COGNITIVOS
• Desesperanza
• Pensamiento dicotómico
• Visión en túnel
• Atribuciones inapropiadas con respecto a eventos
negativos
• Tendencia a focalizar en lo inmediato
ASPECTOS COGNITIVOS
• Abstracción selectiva de la memoria magnificando

errores y minimizando logros
• Minimización recursos y fortalezas
• Percepción de falta de control sobre eventos de su
vida
• Altamente autopunitivos
SUICIDALIDAD: 10 CARACTERÍSITICAS COMUNES
• Propósito: búsqueda de una solución

• Objetivo: suspensión de la conciencia
• Estímulo: dolor psicológico intolerable
• Estresor: frustración de necesidades psicológicas
• Emoción: desesperanza e impotencia
Schneidman E The suicidal mind NY Oxford Un. Press 1996

SUICIDALIDAD: 10 CARACTERíSTICAS COMUNES
• Estado cognitivo: ambivalencia

• Estado perceptivo: constricción
• Acción: escape
• Acto interpersonal: comunicación de ira
• Patrón: modo disfuncional de afrontamiento de
problemas
Schneidman E The suicidal mind NY Oxford Un. Press 1996

SUICIDIO Y
ENFERMEDAD MENTAL
• Riesgo de suicidio aumentado considerablemente en pacientes con

patología psiquiátrica
• 90% con dx. cierto o presuntivo de trast. psiquiátrico en autopsia psicológica,
1/3 sin dx. previo
• Gran parte de ellos no recibía tratamiento adecuado al momento del suicidio
• 4000 pacientes con suicidio completado, sólo en 16% se detectaron
psicofármacos en sangre en autopsia
Isacsson et al.BNJ308:506-509, 1994
• A pesar de importantes avances en tratamiento entre 1990 y 2003, no

hubo una disminución significativa en prevalencia de ideación y conductas
suicidas (Kessler 2005)
SUICIDIO Y
DEPRESIÓN MAYOR
• 60% de suicidios corresponden a depresión mayor: dx más frecuente
• Tasa suicidio anual en depresión 20.4 veces más alta que en población
gral.
• 75% de pacientes con suicidio completado tenían hx. de tto. psicológico,

sólo 3% recibían AD, 7% psicoterapia
• 97 pacientes con criterio de depresión y trast.bipolar, en los 90 días

previos al suicidio, sólo 54% habían visto a un médico,34% tenían dx. de
depresión, 21% recibieron medicación, sólo 9% antidepresivos o
antirrecurrenciales
Isacsson et al,J.Afffect..Dis.32:227-286,1994
SUICIDIO Y
TRASTORNO BIPOLAR
• 25% de suicidios corresponden a TB
• 10 a 15% de bipolares mueren por suicidio
• Tasa suicidio anual en bipolares 28 veces más alta:0.39% (tasa general

0.014%)
• Alta letalidad de intentos suicidas: baja relación entre intentos frustros y

completados:2.2:1 (pobl.gral.entre 10:1 y 30:1)
• La impulsividad es determinante en la letalidad
• Más frecuentes en 1° año de la enfermedad y mayoría en los primeros 5 años:

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ!
SUICIDIO Y
ESQUIZOFRENIA
• 5 a 10% de esquizofrénicos mueren por suicidio
• Mayor riesgo en los primeros años luego del diagnóstico
• Tasa suicidio anual en esquizofrénicos 8.5 veces más alta que población
general
• Alta letalidad de intentos suicidas
• Ocurre tanto en episodios agudos como en etapas de remisión, en especial

cuando hay abuso de sustancias, depresión, mayor capacidad cognitiva
previa y conciencia de deterioro de funcionalidad
SUICIDIO Y TRASTORNOS
DE PERSONALIDAD
• Cluster B: riesgo suicida incrementado. 84% de TBP reportan al

menos un intento suicida previo
• Mayor prevalencia de conductas autoagresivas no fatales y

autoinjurias no suicidas
• Alta comorbilidad con patología de eje I

AUTOAGRESIÓN
DELIBERADA
NO FATAL O NO
SUICIDA
AUTOAGRESIÓN DELIBERADA NO FATAL

CONDUCTA AUTOAGRESIVA NO SUICIDA
Caracterizados por episodios de autoagresión, generalmente

con sobredosis o autoinjurias, ,frente a dificultades de órden
interpersonal o emocional
Más frecuentes en mujeres entre 15 y 24 años
No hay intencionalidad letal. Generalmente de riesgo médico bajo,

con factores de rescate contemplados
AUTOAGRESIÓN DELIBERADA NO FATAL

CONDUCTA AUTOAGRESIVA NO SUICIDA
Son intentos disfuncionales de resolución de problemas
Siempre transmiten un mensaje a terceros (fin expresivo)
Se repiten por generar alivio en el corto plazo
Si no son adecuadamente tratados, estos pacientes pueden

terminar en suicidio completado, o con severo deterioro en
distintas áreas de desarrollo, por lo que estos episodios
nunca deben ser minimizados
AUTOINJURIAS NO SUICIDAS
(non suicidal self injurious
behavior)
Lesiones producidas para aliviar tensión o malestar
emocional . A veces fines expresivos asociados
Relacionadas con trastornos de personalidad del grupo B

o trast. del espectro impulsivo-compulsivo
Cortes en antebrazo, quemaduras con cigarrillos

Incluyen también: ejercicio físico efectuado hasta
provocar dolor, ayunos, etc. Sin finalidad letal
AUTOINJURIAS NO SUICIDAS
Alteración de homeostasis opioide en SNC: disminución

de opiáceos en LCR. Aumento de receptores opioides
Explica la disminución de la sensibilidad al dolor
Se liberan opiáceos endógenos, lo que genera un

refuerzo positivo de la conducta
Disminución de la actividad amigdalina post episodio

evidenciable por SPECT
AUTOINJURIAS NO SUICIDAS (NSSI):

Criterios diagnósticos propuestos para
DSM V
En el último año, el individuo tuvo cinco o más días en
los cuales se autoinfligió daño en la superficie de su
cuerpo con el fin de inducir dolor o sangrado ( cortes,
pinchazos, quemaduras, golpes, exceso de frotamiento)
Con la expectativa de que la injuria produzca alivio de

pensamientos o emociones negativas
Intención de daño físico leve y no la muerte.

AUTOINJURIAS NO SUICIDAS (NSSI):

Criterios diagnósticos propuestos para
DSM V
Asociado con:
-emociones negativas previas al acto
-preocupación previa
-urgencia para el acto
-anticipación de alivio
Se excluyen:
-estados confusionales o delirantes
-hábitos comunes: onicofagia, rascar heridas, etc
CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS
Conforman un amplio subgrupo dentro del espectro

suicida
Sus características están modeladas por aspectos del
eje II
Los factores interaccionales son determinantes
Puede o no coexistir patología en el eje I

No hay intencionalidad letal (aunque a veces pueden
revestir gravedad)
Diagnóstico Respuesta al
(más de un dx. DSM) tratamiento
• Trastornos: • Cronicidad.
- afectivos
- de ansiedad • Refractariedad farmacológica
- de control de impulsos
- de personalidad
• Baja adherencia
• Conductas adictivas
Maltrato y/o abuso sexual
Problemas académicos, laborales, sociales
Historia afectiva conflictiva
Familia de origen disfuncional o desmembrada
Múltiples intentos terapéuticos frustros o abandonados
Internaciones previas
Escaso desarrollo o subutilización de estrategias de

resolución de problemas y habilidades sociales
Dificultades en funcionamiento interpersonal
Esquemas cognitivos disfuncionales
Externalizadores
Reactantes/ oposicionistas
FAMILIA
disfuncional
desmembrada
EE alta
asustada
desmoralizada
agotada
RED SOCIAL ESCASA O AUSENTE

Intervienen distintos profesionales

sin una estrategia común:
• Psicoterapeuta(s) • Coordinadores de equipo
• Psicofarmacólogo • Acompañantes terapéuticos
• Equipo de emergencias • Médicos de emergencias clínicas
• Equipo de internación • Equipos de UTI
• Admisor (en instituciones)

CARACTERÍSTICAS DISITINTIVAS
Terapeuta
• Abrumado por las distintas variables intervinientes
• Urgencia y presión social para actuar
• Creencias: debo hacer algo, no debo fallar, no me

debe manipular; debo mostrarme muy firme
• Alta emocionalidad
EL PACIENTE SUICIDA REPETITIVO O CRONICO
TÉRMINOS
UTILIZADOS CON
SUICIDAS CRÓNICOS
Borderline
Impulsivo
Violento
Disfuncional
Resistente
Oposicionista
Desafiante
Reactante
Externalizador
Manipulador
Malo
#&%$·ª!^%#*ò*!!
PACIENTES MULTIPROBLEMA
Es preferible definirlos como pacientes multiproblema

que con diagnósticos que condicionarán
negativamente la actitud terapéutica
Permitirá delinear áreas problemáticas comprometidas.
Pero fundamentalmente cuáles son funcionales!

CIRCUITO
DE LA
CONDUCTA
AUTOAGRESIVA
REPETITIVA
CIRCUITO DE LA AUTOAGRESIÓN REPETITIVA
autoagresión
alarma del entorno. Aumento del cuidado
alivio y gratificación en el corto plazo
se convierte en un intento de solución exitoso
(refuerzo positivo)
se repite ante nueva dificultad
entorno con baja alarma por agotamiento o enojo
el intento se convierte en más grave
CIRCUITO DE LA AUTOAGRESIÓN REPETITIVA
autoagresión
alta alarma del sistema de salud
modelo preventivo como estrategia: internación
alivio y gratificación en el corto plazo
se convierte en intento de solución exitoso
se repite ante nueva dificultad
sistema de salud agotado, enojado y abrumado
nueva internación o estrategia preventiva
al no haberse producido cambios terapéuticos
aumenta la gravedad de los intentos

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CONDUCTAS SUICIDAS:

LAS MÁS CRÍTICAS… LAS MÁS

¿SABEMOS LOS TERAPEUTAS QUÉ EVALUAR,

Gustavo Federico Carlsson

• Causas de las conductas suicidas. Factores biológicos, cognitivos,

• Predicción y prevención del suicidio: ¿es posible?. Cómo evaluar el riesgo

• Enfoque terapéutico. Modelos más eficaces. Guía práctica para el manejo de

• ¿Es útil la internación? Cuándo, cómo y por qué internar. Desventajas.

• Aspectos legales: cómo evitar el litigio por mala praxis

La distancia entre lo que

SITUACIONES AÚN SIN

La mayor parte de los que mueren por suicidio

Existe una falta de continuidad entre evaluaciones de

44% de pacientes entre 18 y 25 años, muertos por suicidio,

0.0107% muertes por suicidio en población

Segunda causa de muerte entre 24 y 35 años

Tercera causa de muerte entre 15 y 24 años

Hombres/ mujeres: 4:1

EL SUICIDIO CONCRETADO ES LA MENOS

10-12% de población adulta tuvo un intento suicida (no completado)

20% un episodio de ideación suicida entre moderada y severa

20% un episodio de ideación suicida leve

0.3% suicidio completado de personas con ideación suicida

1% de los que cometieron intento suicida mueren por

Chiles,J; Stroshal,K: Assessment and treatement of sucidal patients. Am.Psych.Publ.2005

Francisco, 61 a. Hx de varias depresiones durante 30 a.

Jimena, 22 a. Hx de varios intentos suicidas con

Sofía, 17 años, desde los 15 se realiza cortes

ESPECTRO DEL SUICIDIO

• Genéticos • Estilos de afrontamiento

• Estilo disfuncional de afrontamiento o resolución

Es una potencial experiencia para todos si

Un objetivo terapéutico básico

SUICIDIO COMO MODO

El paciente lo ve como una manera legítima

(Everstine,D, Everstine,L: People in crisis. NY Brunner Mazel Pub. 1983)

Wallace,S.E.: After suicide. NY: J.Wiley & sons 1973

• Abstracción selectiva de la memoria magnificando

SUICIDALIDAD: 10 CARACTERÍSITICAS COMUNES

• Propósito: búsqueda de una solución

Schneidman E The suicidal mind NY Oxford Un. Press 1996

SUICIDALIDAD: 10 CARACTERíSTICAS COMUNES

• Estado cognitivo: ambivalencia

Schneidman E The suicidal mind NY Oxford Un. Press 1996

• Riesgo de suicidio aumentado considerablemente en pacientes con

• A pesar de importantes avances en tratamiento entre 1990 y 2003, no

• 75% de pacientes con suicidio completado tenían hx. de tto. psicológico,

• 97 pacientes con criterio de depresión y trast.bipolar, en los 90 días

• 10 a 15% de bipolares mueren por suicidio

• Tasa suicidio anual en bipolares 28 veces más alta:0.39% (tasa general

• Alta letalidad de intentos suicidas: baja relación entre intentos frustros y

• Más frecuentes en 1° año de la enfermedad y mayoría en los primeros 5 años:

• 5 a 10% de esquizofrénicos mueren por suicidio

• Mayor riesgo en los primeros años luego del diagnóstico

• Alta letalidad de intentos suicidas

• Ocurre tanto en episodios agudos como en etapas de remisión, en especial

• Cluster B: riesgo suicida incrementado. 84% de TBP reportan al

• Mayor prevalencia de conductas autoagresivas no fatales y

• Alta comorbilidad con patología de eje I

AUTOAGRESIÓN DELIBERADA NO FATAL

Caracterizados por episodios de autoagresión, generalmente

No hay intencionalidad letal. Generalmente de riesgo médico bajo,

AUTOAGRESIÓN DELIBERADA NO FATAL