FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURAL

FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN 2016

CARÁTULA
(Marque con una X y complete los campos según corresponda)

Nombre del proyecto:

Persona Física: Nombre del presentante:
¿Presenta grupo asociativo informal? Sí No

Persona Jurídica: Nombre del presentante:

Razón social de la persona jurídica:

Municipio: Nombre del presentante:

Nombre del Municipio:

Línea de trabajo:
Artes visuales
Industrias culturales
Manifestaciones artesanales
Patrimonio cultural
Turismo
Integración regional

Tipo de proyecto:
Social Productivo Infraestructura

Monto solicitado: $
Monto mínimo solicitado: $
Monto total del proyecto: $

Presentar el Formulario Único de Postulación con una nota dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la
Provincia de Salta, Dr. Mariano Ovejero. Busque los textos sugeridos y el Glosario al final del Formulario.

1
 DATOS DE LA PERSONA FÍSICA / MUNICIPIO
DATOS DEL PRESENTANTE
Nombre/s:
Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Sexo: F M

Domicilio actual: Calle: N°:

Localidad: Provincia:
Código Postal:
Teléfono de línea (indique código interurbano):
Teléfono celular (indique código interurbano):
Correo electrónico:
Confirmar correo electrónico:
Página web / blog:

Si tenés entre 16 y 18 años indicá el nombre completo y DNI de quien firmará el Convenio de
ejecución con el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia en caso que el presente
proyecto sea seleccionado:
Nombre completo: DNI:
Si tenés entre 16 y 18 años indicá el nombre del Establecimiento educativo al que asistís:

Datos de cuenta bancaria, sólo si tuviera a nombre del presentante o la Municipalidad

Número:
Tipo:
Nombre del Banco:
CBU:
Nombre completo del titular de la cuenta:

¿Está registrado como proveedor del Estado en la UCC? SI NO

Nº:

2
Vigencia:
DATOS MUNICIPALES (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)
Nombre del Municipio:
Cargo del presentante:
Domicilio postal del Municipio:
Teléfono de línea municipal (indique código interurbano):
Teléfono celular alternativo de contacto (indique código interurbano):
Correo electrónico:
Confirmar correo electrónico:
Página web / blog:

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO INFORMAL1

1. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
2. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
3. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
4. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:
5. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Número de Documento de Identidad:

Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o
más de los integrantes del grupo en caso de tenerlos. (Adjunte documentación respaldatoria):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Referencia obligatoria: Adjunte por lo menos una (1) carta de aval al presentante o al
grupo, de una personalidad 2 de la línea de trabajo elegida. Texto sugerido al final del
Formulario.

1
Texto sugerido para la nota consentimiento de grupos asociativos al final del Formulario.
2
Las notas de aval brindadas por funcionarios activos del Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta no
tendrán valor en EL FONDO.

3
La información que suministro como persona física / Municipio tiene carácter de Declaración
Jurada. Manifiesto haber leído y estar en un todo de acuerdo con la reglamentación que
establece LA SECRETARÍA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL
FONDO.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Firma del presentante

Aclaración
Lugar y fecha

Recuerde adjuntar la documentación requerida en la página 6 del Reglamento 2016.

DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA

Razón Social (nombre oficial y legal de la Persona Jurídica):
Nombre/s y Apellido/s del presentante:
N° de Persona Jurídica:
Fecha otorgamiento de la persona jurídica:
Tipo de Sociedad: Asociación civil Comunidad originaria Cooperativa
Fundación Mutual
Domicilio actual: Calle: N°:
Localidad: Provincia:
Código Postal:
Teléfono de línea del presentante (indique código interurbano):
Teléfono celular del presentante (indique código interurbano):
Teléfono de la entidad (indique código interurbano):
Correo electrónico del presentante:
Confirmar correo electrónico:
Correo electrónico de la entidad:
Confirmar correo electrónico:
Página web / blog:

4
Objetivo principal de la institución: (Síntesis del Estatuto, máximo 5 líneas)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Breve detalle de las actividades destacadas realizadas por la institución y los resultados
obtenidos: (Máximo 10 líneas)
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Área geográfica y sociocultural de trabajo de la institución (Máximo 5 líneas):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Cantidad de personas integrantes de la institución (directivos, socios y empleados):

____________________________________
Cantidad estimada de personas a las que beneficia el trabajo de la institución:
_____________________________________________________________________________

Ingresos anuales de la institución desde 2012 inclusive:

FUENTES NOMBRE PROYECTO TIPO DE APOYO Y
(Cuota societaria, (nombre) / AÑO CANTIDAD
subsidio, premio,
etc.)
Propias
Instituciones
gubernamentales
Empresas
Personas
físicas/jurídicas

5
Organismos
internacionales

La información que suministro como persona jurídica tiene carácter de Declaración Jurada.
Manifiesto haber leído y estar en un todo de acuerdo con la reglamentación que establece LA
SECRETARÍA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL
FONDO.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------

Firma del presentante

Aclaración
Lugar y fecha

Recuerde adjuntar la documentación requerida en la página 6 y 7 del Reglamento 2016.

CONSULTA
¿Le interesa recibir capacitaciones durante 2016? Sí No
¿Participó de alguna capacitación realizada por el Ministerio de Cultura y Turismo de la
Provincia de Salta? Sí No
¿Cuál? _______________________________________________________________________
¿Qué tema propone para las capacitaciones? ________________________________________

INFORMACION DEL PROYECTO

Nombre del proyecto (ídem carátula):

Municipio en el que será ejecutado el proyecto:

_____________________________________________________________________________

Resumen ejecutivo del proyecto:

(Describa claramente la idea, cómo planea llevarla adelante, cuándo y cuáles son los resultados
esperados). (Máximo 15 líneas):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Población destinataria directa del proyecto (puede marcar más de una):

Niños
Adolescentes
Jóvenes
Adultos
Adultos mayores
Estudiantes Nivel educativo _____________________ (primario,
secundario, terciario, universitario, formal, informal)
Docentes Nivel educativo ____________________ (primario,
secundario, terciario, universitario, formal, informal)
Dirigentes sociales
Organizaciones sociales
Trabajadores
Turistas
Poblaciones carcelarias
Personas con capacidades diferentes
Otros ________________________________________________________________________
Cantidad total estimada de personas que directa e indirectamente resultarán
beneficiadas:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Contexto (Indique el lugar donde se desarrollará el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es,
municipio/s o región/es] y las características socioeconómicas, históricas, culturales y/o
turísticas relevantes del ámbito territorial). (Máximo 10 líneas):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Detalle los objetivos general y específicos del proyecto, los medios y/o actividades con los
cuales intentará lograrlo y cómo considera que beneficiará o mejorará la situación actual de la
población destinataria: (Máximo 15 líneas)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Consigne con qué sectores o actores articula el proyecto, si es la continuidad de un proyecto

anterior y si tendrá continuidad luego del período de ejecución planteado para esta
presentación, ¿cómo le dará sostenibilidad?: (Máximo 10 líneas)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

TABLAS:
(Guíese para el llenado por la correlatividad de las tablas 1, 2 y 3).

Tabla N°1: Actividades, recursos requeridos, responsables y productos a obtener 3

3
Consulte el glosario al final del Formulario

8
 ACTIVIDAD/ES RECURSOS REQUERIDOS RESPONSABLE/S PRODUCTOS A
OBTENER
1-
2-
3-
4-
5-
Deberá presentar obligatoriamente una (1) cotización por cada recurso requerido que se tomará de precio
testigo comercial, profesional. Cuando sea necesario abonar honorarios deberá adjuntar presupuesto por hora
(unidad) y total de acuerdo a la cantidad de tiempo o trabajo que demande el proyecto.

Si las tablas dibujadas en el presente Formulario resultan insuficientes para el volumen de información de su
proyecto puede adjuntar otras idénticas en cuanto a diseño e ítems pero con el tamaño necesario.

Si resultó beneficiado en convocatorias anteriores recuerde adjuntar con la documentación, de manera

obligatoria, la copia del informe final.

Tabla N°2: Presupuesto general relacionado a los recursos disponibles y requeridos para el
proyecto:
ACTIVIDAD APORTES PROPIOS DE LA APORTES APORTES SUB- Identificar
(puede PERSONA FÍSICA/ JURÍDICA DE OTRAS SOLICITADOS TOTAL la forma
colocar el n° MONETARIOS NO ENTIDADES al FONDO de rendi-
RUBRO
de orden CIUDADANO ción del
MONETA-
según la
RIOS 2016 gasto*
tabla N°1)

MATERIALES

CONTRATA-
CIÓN

ADQUISICIÓN

SUBTOTAL
TOTAL =
* Ver Instructivo de Rendición de cuentas en el Reglamento 2016

Tabla N°3: Cronograma de ejecución del proyecto. Copie en la 1° columna las actividades
detalladas en la tabla 1 y marque con una X el mes de realización de acuerdo al calendario de
su proyecto.

9
ACTIVIDAD / MES 5 6 7 8 9 10 11 12
mayo agosto diciembre
1-
2-
3-
4-
5-

Exprese los beneficios que estima lograr con la ejecución del proyecto (monetarios, materiales,
sociales, etc.):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Justifique el Monto mínimo declarado en la carátula como necesario para la realización del
proyecto: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Firma del presentante

Aclaración
Lugar y fecha

TEXTOS SUGERIDOS / GLOSARIO:

Pág. 1:
Tipos de proyectos:
Social, atienden problemas o necesidades de grupos o personas que no pueden resolverlos con sus propios medios,
son los enfocados a invertir en las personas con el objeto de mejorar el nivel general de la sociedad.

10
Productivo, está orientado a la producción de un bien o un servicio y el objeto es obtener un beneficio que puede
ser social, económico (ganancia).
Infraestructura, también se denominan de obra y tienen el propósito de atender necesidades básicas para el
desarrollo cultural o turístico. Pueden involucrar la construcción, ampliación o mejora de infraestructura,
ordenamiento espacial, sistemas de comunicación.
Salta, día / mes / año.

Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta

Dr. Mariano Ovejero:
“Me dirijo a Usted con el propósito de remitirle para consideración de la Comisión Evaluadora del Fondo Ciudadano
de Desarrollo Cultural 2016 el proyecto denominado__________________________________________, de mi
autoría. En caso de resultar seleccionado ofrezco en contraprestación _________________________________.“
(Firma y aclaración)

Pág. 3:
“Los firmantes, integrantes del grupo asociativo informal del proyecto denominado “________________________”,
autorizamos al presentante (nombre completo) _________________, DNI ________________ a recibir los recursos
económicos de EL FONDO en caso de ser seleccionados.
(Firma, aclaración y DNI de cada uno)”

Salta, día / mes / año.

Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta

Dr. Mariano Ovejero:
Por la presente extiendo mi aval a solicitud del Sr./Sra. …………… por su proyecto ……………………………………….. para ser
presentado en el Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2016.
En conocimiento de su trayectoria / desempeño laboral / profesional / compromiso turístico o cultural, recomiendo
la consideración de su propuesta en beneficio de la comunidad salteña.
Sin otro particular, me despido cordialmente.

Firma:
Nombre/s y Apellido/s:
Teléfono de línea (indique código interurbano):
Teléfono celular (indique código interurbano):
Correo electrónico:
Confirmar correo electrónico:
(debe consignar la totalidad de datos requeridos de la persona que brinda el aval)

Pág. 8:
Tabla N°1
 “Actividad”: se trata de identificar aquellas acciones necesarias para llevar adelante el proyecto
exitosamente. Ej: relevamientos, talleres, solicitar cotizaciones, diseños gráficos, recital, impresión.
 “Recursos requeridos”: se trata de identificar qué recursos (materiales, humanos) se requieren para llevar
adelante las actividades previstas. Estos recursos deben luego coincidir con el punto relacionado al
“presupuesto”.

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 “Responsable”: identificación de la persona, profesión, oficio, empresa, comercio y/o institución
encargada de ejecutar la actividad.
 “Productos a obtener”: Señalar aquellos bienes tangibles que se realizan durante el proyecto y aquellos
que son su resultado (Ej.: 5 capacitaciones / 200 alumnos capacitados / 2 boletines informativos
producidos / 3 equipamientos adquiridos).

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