MINISTERIO DE SALUD Lima, 20, de. OLB isto: el Expediente N° 07-102671-001 que contiene el Memorandum N° 3464-2008-DGSP/MINSA, de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, el articulo 2° de la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Satud, establece ‘ que el Ministerio de Satud es el ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervencién del Sistema Nacional de Salud, con Ia finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promocién, proteccién, recuperacién y rehabilitacion de su salud y del desarrollo de un entorne saludable, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepcién hasta su muerte natural; Que, et atticulo 41° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado per Decreto Supreme N° 023-2005-SA, dispone que Ja Direccién General de Salud de las Personas, es el érgano técnica normativo en los procesos relacionados, entre otros, a tas actividades de salud mental, Que, mediante documento del visto, el Director General de Salud de las Personas ha propuesto para su aprobacidn el proyecto de “Guia de Practica Clinica para el diagnéstico y tratamiento de la psicosis en el primer y segundo nivel de atencién", con la finalidad de contribuir a la mejor prestacion de salud mental a las personas con sindromes psicdticos en lus establecimientos de salud del primer y segundo nivel de atencién del sector salud; Con el visado del Director General de la Direccion General de Salud de las Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica y del Viceministro de Salu De conformidad con el litera! !) del articulo 8° de fa Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud;SE RESUELVE: Articulo 1°. Aprobar 12 "Guia de Practica Clinica para el diagnéstico y tratamiento de ia psicosis en el primer y segundo nivel de atencién’, que en documento adjunto forma parte integrante de la presente Resolucién Ministerial. Articulo 2°.- La Direccién General de Salud de las’ Personas es responsable de !a difusin e implementaciOn de la citada Guia, Aniculo 3°,- Disponer que ‘a Oficina General de Comunicaciones publique ta presente Resolucién Ministerial en la direccién_ electronica a.gob.pe/portal06transparencia/normas.asp del Portal de Internet del Ministerio de Salud. Registrese, comuniquese y publiquese OSCAR RAUL UGARTE UBICL' Ministro de SaludGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL. DE ATENCION 1. FINALIDAD Contribuir a la mejor prestacién de salud mental a las personas con sindromes psicéticos en {os establecimientos de salud del primer y segundo nivel de stencion del sector salud. W. OBJETIVOS. + Determinar pautas sobre la definicién, factores asociados, cuadra clinico y dlagnostico de los sindromes psicaticos. ~ _ Brindar pautas técnicas en relacion al manejo de los sindromes psicoticos Seguin nivel de complejidad y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud. = Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia relacionados @ 198 personas con sindrames psicdtians. i. AMBITO DE APLICACION La Gula de Practica Clinica para ta Atencion de la Psicosis seré aplicada en ios establecimientos det primer y segundo nivel de atencion del sector salud. IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: DiAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION 4.1 NOMBRE Y CODIGO El sindrome psicético no es un diagndstico que corresponda @ una entidad nosologica tunica e independiente, sino que puede estar presente en una serie de trastomos codificados en la Décima Clasificacién Internacional de Enfermedades (CIE 10) (1). Trastomo de ideas delitantes (esquizotreniforme) organice (FO6 2). Trastorno psicética inducido por sustancias psicctropas (F 1x.5). Esquizofrenia (F20). Trastomos de ideas delirantes (F22) Trastornos psicbticos agudos y transitorios (F23) Trastorno de idess defirantes inducidas (F24). Trastomnos esquizoafectivos (F25). Otros trastornos psicaticus no organicos (F28). Paicosis no orgénica sin especificacion (F29). ‘Trastomo bipolar, episodio actual maniaco con sintomas psicoticos (F31,2). Es necesario tener presente que estos trastornos se derivan de aspectos clinicos observables pero no estan dasados en observaciones genéticas ni fsiopatolégicas La psicosis es un sindrome en el cual los pensamientes, la respuesta afectiva, ta ‘apacidad para comunicarse y relacionarsa con los demas, estan lo suficientemente deteriorados como para interterir notablemente con la evalvacion adewada de la realidad circundants, por lo tanto quienes fa padecen comienzan a sentir, pensar y hablar de forma diferente a como lo nacian antes. Lo que caracteriza al sindrome psicético es la ruptura con la realidad.‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS ENELORIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION 2. Etiologia. Hasta ef momento puede ser uti clasificar a las psicos’s en dos categorias de acuerdo a su etiologia: I a) Psicosis Orgénices o Secundarias, b) _ Psicosis Funcicnales 0 Primarias Las psicosis organicas 0 secundarias zeconocen su origen en una anomalia cerebral que puede ser explicada desde el punto de vista estructural ylo metabétice mediante examenes médicos de rutina, Es decir, existen elementos odjetivos y evidentes de un dafo en el tejco cerebral o hay evidencias de alguna enfermedad que pueda explicar los sintomas. tls psicosis funcionales o primatlas se originan de distunciones neuroguimicas de manera que en su extremo firai Iss lesiones estructurales ylo metab6lcas e interfiefen con sustentos més intimos a nivel intracelular en las conexiones intereuronales, intrasinaptico comprometienco circuitos y redes neuronales. Hay evidencias de que los factores genéticos cumpien un papel importante en Ia etialogta de estas psicosis. Estudios recientes damuestran mediante técnicas de neuroimagenes y bioquimicas. gue fa etiopatogenia de les pslcosis primarias invalucre desregulaciones en los sistemas de neurotansmisores que parecen relacionados @ procesos tigados el neuredesarrollo y/o apoptosis. Las psicosis funcionaies mejor estudiadas desde e! punto de vista blomédico son las esquizofenias y los trasternas bipalares (no siempre los trastornos bipolares se aconipatien de sintomas psicoticos). El mejor sustento para sostener la desregulacién de neurotransmisores es la respuesta clinica favorable que se logra can férmacos que influyen sobre [a funcion dopaminérgica, serotonérgica y glutematérgica (2) (3) 3. Fisiopatologia. La fisiopatoiogia de) sindrome psicético no es conotida en datalle, sin embargo, 106. vances en las invastigaciones psicofarmacologicas, 108 estudios post-mortem y con neuroimagenes realizado en pacientes con psicosis esquizofrérica han aportado evidencias a favor de una severa desarganizacion del sistemia dopaminergica a nivel cértico-subcortical’ Dadas las interrelaciones del sistema dopamingrgico con !os sistemas de la serotonina y et glutamato, en los dltimos aflos se cuenta con datos firmes que involucran también 2 estos dos citimos sistemas en la fisiopatologia de la esquizofrenia y, por extensidn, a otros sindromes psicdticos (4) (5), 4. Aspectos epidemiolégicos. En @! Perb, ei Estudio Epiaemiolégico Metropolitano en Salud Mental, realizado en el 2002 por ef Instituto Nacionai de Salud Mental "Honorio Delgado ~ Hideyo Noguchi" en. 43 distritos de Lima y Callao, en una pobiacién de 2077 personas adultas, encontrd una prevalenoia de vide de trastomos asictticos del 1%, y una prevalencia actual del 0.5% (6) El Estudio Epidemiolégico en Salud Mental en la Sierra Peruana, realizada en el afc 2003 en Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, en una pobiacién de 3895 personas adutas, enconiré una prevalencia de vida de trastomos psicdticos del 0.3%, y una prevalencia actual del 9 1% (7). El Estudio Epidemiolégico on Salud Mental en la Selva Peruana realizado en el 2004 se encanto una prevalencia de vida de Trastornos Psicaticas de 0.2 % tanto en nombres como en mujeres (8). Asimismo en el Estudio Epidemiotogico de Salud Mantal en Fronteras realizado en el 2005 se encontré que la prevalencia de vida de trastamos psicoticos es de 0,1% (9). Estas cifras deben ser vistas con Cautela, Vale ia pena notar que @ nivel internacional las cifras de prevaiencia del rastomo bipolar son significativamente mas altas, Saraceno B., et al, en fa publicacion “Los trastornos mentales en Américe Latina y el Caribe” encuentran tasas de prevalencia de psicesis no atectivas y la esquizofrenia, * La hiperactividad dopamingrgica a nivel de los eireuituslimbicos predispene al individue « una mayor respuesta Tos estimules gue legan al Sisterma Nervioso Central. Est hiperactvidad explicaria los sindromes de agitacién psicomo, delusionales y alucinatories,GUIA DE PRACTICA.CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EWEL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION 4.4% (media) 2 1,6% (mediana} de la pobiacién afectada en alglin momento de la vida. Las prevalencias correspondientes a! tllimo ao fueron de 1,0% (media) y 7,0% (mesiana}. No se hallaron diferencias importantes en ‘uncién del sexo (10). 4.3 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A) Factores tereditarios, Hay una interaccién catia vez mas evidente entre la predisposicion genética y los fectores ambientales; es probable, que estos ‘rastornos estén bastante determinados por la herencia; sin embargo, no todas las personas que tienen Una historia familiar de trastomo psicétice desarrolleran. la enfermedad. Por ejemplo la herencia exslica cerca, de la mited de los casos de trastornos esquizofrénicos y cerca del 70% da los casos de trastoro bipolar, pero el gen o la combinacién de genes responsables todavia no han side identificados. En la actuslidad hay indicios de que ciertos genes (por ejemplo neureguline} podrian sar comunes a esquizofrenia y trastorno bipolar. Relacion gen-ambiente Todo parece indicar que los factores de tiesgo ambientales de tipo biologico y psicosocial solo sjercen un efecto patogenice en personas que previamante presentan una vulnerabilidad genética El modelo de estrés-cidtesis integra de modo comprensibie los factores de tpo genética y ambiental, Este modelo so basa en la exisiencia de Una vulnerabilidad (ciatesis) especifica de la persona, que bajo la influencia de una serie de factores ambientales esiresantes conduce a la expresion de enfermedad. Los conocimientos actuales apuntan claramente hacia el origen genético de ‘a vulnerabilidad a enfermar de los pacientes psiquidtricos y sefiala le existencia de diversos factores estresantes amblentales cuyo caracter necesario yio Sufciente para fa expresion de la enfermedad 10 ha sido suficiertamente probado (11) PREDISPOSICION, NO LAENFERMEDAD } %-‘GUIA DE PRACTICACLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER ¥ SEGUNDO NIVEL DE ATENCION B) Estilos de vida y medio ambiente Los esilios de vida y el medio ambiente pueden cumplir un rol precipitante en la aparicién de fos trastomos psicdticos en las personas con predisposicién de padecerias. Entre ellos tenemos: = Familia disfuncional (no permiten el cambio y crecimiento de sus miembros, elempic: limites y roles no ciaros, confictos conyugales, conflictos en la crianza de Ios hijos y/o conflctos fratemales, intromisién de la Tamia de origen, famulas desligadas 0 muy rlgidas, mensajes contvad'ctorios) = Vielencia familiar: Abuso sexual, makrato infant. - Eventos traumaticos (como producto de delincuencia, tertorismo y ctros). ~ _Bistriminacion y estigma étnicos. - Extrema pobreza, deenuticida, desempleo, = Historia famiiar de consume de aroges. ~ Falta de redes de soporte social. = Migraciones. ~ Eventos dasencadenantes de mucha tensién (muerte de un familiar, embarazo no deseado. accidentes, enfermedad fisica, divorcic, abandono familiar) + Desastres naturales. ~ _ Exposicion a intoxieaciones; por ejemplo con mercurio, plomo, u otros. 4.4 CUADRO CLINICO Grupos de signos y sintomas relacionados con la patologia psicética + Pérdida de contacto con ia realidad. + Ausencia de conciencia de enfermedad - Ver, escucher, sentir o de alguna manera percibir cosas que de momento no existen {atucinaciones) - Pensamientos yio tenguaie incomprensible (habler cosas sin sentido). + Ansiedad marcada, ~ Alucinaciones auditvas comandatorias (voces que 'e dan orden de agradir 0 de autoagredirse). - Conductas extratias (mutismo, reltse solo sin motivo, hablar soto, coleccionar cosas inservibles, maquillaje exagerado © inapropiado para fa ocasion, vestimenta inadecuada fuera del contexto etc). + Miedo o sospechas infundadas. ~ Rostro inexpresivo, ~ Descuido en el 2520 y arragio personal + Aislamiento, + Agresividad fisiea y verbat - Pérdida de interés en las actividades que cotidienamente las realizaba sin causa aparente. - _Trastornes en ¢! suefo (insomnia, hipersomnia}. + Deambulaciones, + Ideas de grandeza, dario, misticas. - No correspondancia entre ei pensamiento y ia emocita, Debomos enfatizar Ia necesidad de diferenciar estas manifestaciones clinicas de las manifestaciones culturales. Como se ve, e| cuadro clinico es abigarrado pero en ciertos casos la presentacion puede ser oligo © monosintomatica. Le esencial es que ocu7ra una ruptura evidente con la realidad y para ello debe evidenciarse delusions y/o alucinaciones. DIAGNOsTICO - Criterios de ciagnéstico El dlagnestico es eminentemente clinico, basado en la presencia, como minim, de un sintoma muy evidente o dos o mas si son menos evidentes, de cualquiera da los mencionados en el cuadro ciinico48 a7 ‘GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS: ENEL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION En caso de una psicosis organica el periodo de presentacion del cuadso clinico puede ser breve (minutos © paces horas); ya que podria tratarse de algiin tipo de intoxicacion (alechol, plomo, mercuric). donde debemos precisar la naturaleze orgénica de! cuadro; mientras que en las psicosis funcionales ai periado de presentacion es no menor de varias semanas come promedia. + Diagnestico ciferencia! Debe tenetse presente cases de simulacién en situaciones con implicancia legal que busquen algun tipo de benefcio, EXAMENES AUXILIARES Los exdmenes auxiliares son generaimente utles para diferanciar las Namadas psicosis organicas de fas furcionales, En este sentido las pruebas de faboratono y euroimagenes deben ser aplicadas de acuerdo al juicio clinica, Un.resultado negativo no descarta de plano una causa biolégica de una psicosis. Donde haya profesionales psicélogos para la evaluacion psicolbgica se sugiere el Test de Asociscién de Palabras, pruebas proyectivas (Test de la Figura Humana de Karen Machover, El Hombre Bajo la Lluvia, Test de Rorschach}: y el Test Multifacetico de la Personalidad de Minnesota, en su versicn abreviada (Mini-Mult, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 4. Medidas generales, preventivas y complementarias Gen les = Reducir ei tiempo de presentacin de los sintomas psicéticos evita consecuencias sociales-negativas y posibilita la relacion de ayuda a diferencia del trastorno ya instalado. - La intervencién temprana implica la deteccién precoz y la derivacion ‘oportuna en funcién de las posibilidades del establecimiento. = Identificado el sindrama, convene evaluar Ios riesgos ascciedos. - Chequear si hay ademas sintamatologia depresiva, riesgo suicida 0 abuso de sustancias, Complementarias. Al drigirse al paciente Hablar en tono adecuado y escucharle can respeto ~ Neo tratar de convenceric de sus falsas percepciones en caso que esté con e508 sintomas - Evitar actitudes negetivas como ia critica hostily la sobraproteccion - No retarios, no desafiarlos - No descdlifcar, recordar que sus manifestaciones son raffejo del padecimiento que esta experimentando. + Observar, en todo momento, su conducta verbal como la no verbal (Gesios, tono de voz, apariencia, aseo personal) - Preguntar por la ingesta de algtin tipo de medicamento o sustancia que explique os sintomas cbservados. Al dirigirse al familar ~ Dar informacian que 18s permita comprencer e! trastomo, y la aecesidad de iniciar y/o continuar el tratamiento. - Identificar y reforzar las fortalezas de fa familia para brindar soporte, = Ensefiar actitudes saludabies hacia el pacienteGUIA DE PRACTICA CUMICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS ENEL PRIMER ¥ SEGUNDO NIVEL DE ATENCION = _ Instruir sobre algunos procedimientos para conducir y proteger al paciente (alejar objetos punzo-cortantes, inflamables que puedan causar dato). + Sefialar que son inconvenientes tanto la critica como la sobreproteccién + Una actitud firme y comprensiva ayuda mucho. = Establecer alianzas entre la feria, €! usuario y el personal de salud. Preventives Para la prevencién de las psicosis se toman las siguientes orientaciones: a. En la formaciéa de familias saludables = prevencion de las violencias y agentes estresores con firmeza y afecto - formacién de habilidades y destrezas para la interaccion familiar saiudable adaptandola a las etapas de cambio, = desarrolio de la autoestima de los miembros de la familia + desarrollo familiar integral. = _ avitar el consumo de dragas. ». En la Institucion educativa = prevencién de las violencias y agentes estresares, = Fespeto a ios derechos del nito y adolescente. ~ desarrollo de la autoestima en la comunidad educativa = intervencion opcrtuna y temprana a tos . alumnos con bajo rendimiento escolar y en riesgo social = capacitar a los docentes en salud mental para la identificacion y soporte al estudiante ¢. Ena politica social = la defensa de los grupos de poblacién con alto indice de riesgo (poblaciones en situacién de exitema pobreza, estigmatizadas, victimas de violencia politica, desplazados, poblaciones en riesgo de desastres, etc.) - la extension del apoyo social informatwo y emocional a toda la poblacion, en particular @ los grupos familiares densos y de nivel ‘educacional vaio. = _fortalecimiento de redes de soporte social d, En la accién saniteria - fomento de estilos de vida saludables. + paricipacién organizada de todo el equipo de salud y ta poblacion, + Integracién @ intaraccion con grupos de soporte social y ta comunidad. = psicoeducacion a la familia y a la comunidad en bisqueda de una mejor calidad de vida a las personas con sindromes psicbticos, e. Enel trabajo -_ fomentar medidas preventivas para evitar actividades ocupacionales que desencadenen trastomas psicéticos (ambientes laboraies estresantes, exposicion a sustancias loxicas como el mercurio, entre otros) 2. Terapeutica NIVEL, -1 (sin personal médico) Objetivos: Promocién de estilos de vida saludabies Prevencién de situaciones que generen vulneratiidad: por ejemplo la violencia, maltrato, diseriminacion, consumo de alcohol v otras drogas. Identificacion precoz de casos con sindrome psicético aplicando el cusstionario de auto reportaje (ver anexo 4), Referencia de casos a niveles de mayor complejidad.GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA El DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EEN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION Motivacién y educecion a los familiares de quienes se haya encontrado puntajes que ameritan atencién médica, a fin de que asistan al establecimiento de referencia, Seguimiento de los casos contrarreferidos por el nlvel superior Consejeria familar. Programas psicoeducativos Modalidades de Atencién: no médica Criterios de referencia: Identificacion del problema y derivacién a estableci de salud de categorias 1-2, 1-3, ld, let, 1-2, y let. Pacientes con agitacién psicomotriz deberan ser referidos a establecimientos que ‘cuerten can médicos acraditacos para el uso de fa guia Pacientes con sindrome gsicética e ideacién suicida deben ser derivados a establecimientos con psiquiatra y servicio de hospitalizacién 0 instituciones especializadas; priorizando accesibilidad geogréfica de atencion médica. jentos ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Categorias I-2, 1-3, I y lle 1: con médico no psiquiatra Objetivos: Promocién de estilos de vida saludables, Prevencion de situaciones que generen vuinerabilidad: por ejemplo la violencia, maltrato, discriminacion, entre otras Identificacién precoz de casos con sindrome psicotico aplicanda el cuestionario de auto reparte (SRO), validada en nuestro pats. Explicar naturaleza del problema e familiares Brindar apoyo eracional. Referencia de casos mas severcs a niveles de mayor compiejidad. Intervencién del equipo interdisciplinaric = Dateccion temprana ~ Promocién de estilos de vida seludables ‘Seguimmiento de pacientes - Organizacién de grupos ve soporte para pacientes y familias que sutren de este trastorno. ~ _ Implementar acciones de rehabiltacién psicosociat - Entrenamiiento en habiidades sociales = Estructuracion del tiempo con actividades tendientes a normalizar las actividades productivas cel individuo ~ Psicaedueacion + Visitas domiciiarias ~ formacion de clutes de pacientes Fortalecimiente de talleres ocupacionales y laboralos Complementaria al tratamiento farmacolégico es necesatia te rehabilitacion psicosccial, y cuanto mas temprane se inicie favorecera la promocién de la calidad de vida a le que liene derecho ia persona afectada por una psicosis Intervencion del médico Como principio debe tenerse en cuenta cue muchos procasos psictticos se desarrollan lenta y prograsivamente 2 lo largo del tiempo por Io que su Teconocimiento y diagnéstico tempranos son de competencia del médico especialista en psiquiatria, Sin embargo, la realidad de nuestro pals nos conduce a Ja elaboracién de guias que permitan una atencién de calidad la poblacion Contando con médicos no espacialistas debidamente capacitaces y acreditados pera que desarrollen esta actividad en ef primer y segundo nivel de atencién integrados en una red de servicios con el asesoramiento de un medico psiquiatraGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS: EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION En algunos casos el sindrame psicttico es agudo y evidante, en la forma de un “prote’. En esias situaciones le experiencia psicética suele ser aterradora para e! paciente y los seres del entorna inmesiato y constituye una emergencia médica Cada vez hay un mayor consenso en ei sentide de que cuanto mas precozmente se trata farmacoldgicamiente un proceso. psivdtico “funcional”, mayores son las posibilidades de une evoiucién favorable. Lo ideal es prevenir la instalacion del “brote" pero en la actualidad esto esta en etapa de activa investigacién par-o que el esfuerzo real en el campo médica practic constituye la resolucion del episodio agudo a la brevedad posible Abordale farmacoldgico de! episodio psicstico Por la naturaieza misma del trastornc es inusual que el paciente acepte yo comprenda su situacién; pero, atin asi, hay enfermos que pueden finalmente ser persuadidos por ei médica para iniciar tratamiento farmacolégico. En cambis hay ‘otfos pacientes que rechazan la medicacién y seguramante tendré que solicitarse 1a autorizacion de ios familiares para iniciar el tratamiento. También, por ‘a naturaleza misma ce la enfermedad, algunos pacientes pueden llegar a la consuita médica en un estado de agitacién psicomolriz con o sin elementos de violencia asociados, En esta situacién es imperative inicfar primero las medidas terapéuticas y Iueyo, en la medida de lo posible, completar la historia clinica y los procedimientos diagnésticos. En casos en que se cuente con la colaboracicn del paciente (y familiares) se recomienda el siguiente esquema: Risperidena 1'mg via oral desayuno 22mg via oral cena Este esquema debe mantenerse 4 semanas inintorturrpidamente. Si el ountaje de la Giinical Global Impresion (CGI) (ver anexas) en severidad es mayor o igual a 4, y en mejoria es igual 0 menor de 3 al final de la cuarta semana, la dosis puede ser incrementada hasta 6 mg. por 2 semanas adicionales. Si no se produjera mejoria evidente, referir al paciente ai psiquiatra Eventualmente Risperidona puede producir sindrome parkinsoniano. En este caso agregar Biperideno 5-10 mg/cia. inguin caso se debe sobrepasar esta dosis, saivo indicacién del En casos en que no se cuente con la colaboracién del paciente Se recomienda el siguiente asquema Haloperidet Smg — 10 mg intramuscularidia por 3 dias ‘Al cabo del tercer dia intentar pasar ai esquema anterior siguiendo las pautas ofracidas. El Haloperidol generaimente produce sindrome parkinsoniano. Utilizar Biperideno de acuerdo a Io sefialado, Ciertos pacientes llegan a ls consulta excesivamente agitados yio violentos. Usar como coadyuvante diazepam 10 mg endovenoso lento cada 4 horas, previe control de funciones vitales, por 3 dias como maximo. Si fuera necesario s¢ puede continuar con diazepam por via oral por un lapso de dos meses, Siel paciente no puede ser continuads en el régimen de Risperidona, refenirio al psiquiatra, Todo paciente que presente un sindrome psicético debe ser evaluado por un psiquiatra dentro de los 2 meses siguientes al inicio de! tratamiento,‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION Se debe reevaluar periédicamente la necesidad de continuar con bipendene en caso se Haya present. Los pacientes que hayan recibido el diagnéstico de un trastomo psicético “funcional” necesitan monitoreo médica indefinido, Todo paciente que intente e! suicidio 0 amenace con hacerlo debe ser visto @ la brevedad posible por el psiquiatra ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Categoria ‘Objetivos: = Promocién de estilos de vida saludables. - Prevencidn de situaciones que generen vulnerabilidad: por ejemple Ia vielencia, maltrato, discriminacion, entre otras, = Identificacién pracoz de casos can sindrome psicdtice aplicande el cuestionario de auto reporte (SRO), validado en nuestro pais. ~ Explicar aaturaleza del problema a fantliares. +. Nencion especializada - Hospitalizacion -_ Referencia de casos mas sevetos a nivelas de mayor complejidad 2: con médice psiquiatra Criterios para hospitalizacién ~ _ Riesgo de auto o hetero agresién - Cases refractarios al tratamiento - Cuando no es posible la administracién de la medicacién en forma ambuletoria Medicacién - Eventuaimente la Risperidena puede producir sindrome parkinsoniano, En este caso agregar Biperideno 5-10 mgicia - E! Haloperidol generalmente produce sindrome patkinsoniano. Ublizar Biperideno de acuerco a lo sefialado. - En los casos de psicosis esquizofrénica crénica es recomendable el uso de medisacion antipsicatics de depdsito @ base de decancato de flufenazina en dosis de 25 a S0 mg cada 16 a 20 dfas por via intramuscular. Este regimen es particularmente iti en pacientes que fechazan ‘a medicacion oral porque asegura la adherencia al tratamiento, con [0 cual aumenta la posibilidad de que se logre una recuperacion sostenida, Hay evidencias que indican que con cada recalda psicttica aumentan los mecanismos neurodegenerativos asociados a esquizofrenia, Otto argumento a favor del uso de medicacion de deposite es /3 posibilidad de que el paciente teng2 arecesos metabollogs exlensos disminuyendo las concentraciones del antipsicstico por via eral, en este sentido, la via intramuscular evade el proceso de primer paso metabélico hepatica, Finalmente, Ios estudios sefiaian también beneficios economics. Signos de alarma Debido al uso de antigsicéticos, debemos estar alerta ante la eventual aparicién del sindrome neuro‘éptics maligno’ o de la diskinesia tarda, que son entidades poco frecuentes pero que requieren de intervenciOn especializada urgente, Las manifestaciones a las que debamos estar alertas son: = Alteracién del estado de conciencie - Fiebre - Convuisiones = Movimientos involuntarios, que no son cantrolados por antiparkinsoniancs‘GUIA DE PRACTIGA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATANIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION Criterios de Alta En e! caso de las psicosis organicas s# debera tener en cuenta si dstes son agudas (intoxicaciones, puerperales, reactivas, entre otras) en cuyo caso 'os antipsicoticos Se indicarén por un pericds breve, nasta que los sintomas hayan remitido; en el caso de psicosis organicas cronicas, I mesicacién se Indica por un periodo prolongaco. Usualmente en el caso de las psicosis funcionales, | tratamiento de mantenintiento seré prolongads, par lo que se enfatizara el seguimiento y educacion a la familia, Pronéstice El pronéstico serd alentador en relacién a: = Tratamiento precoz y sostenido + Apoyo familiar = Medidas protectoras de ta calidad de vies - _ Rehabiltacion de funciones que se hayan alterade Referzamiento de las funcianes indemnes = Movilizacidn de ias redes de soporte social 48 CONPLICACIONES Algunos casos de psicosis podrian nresentar complicaciones como: a, Riesgo de suicidio (Gonsultar “Gufa de Practica Cliniva en Conducta Suicida" ‘aprobaca por R.M. N° 648-2005/MINSA} Los pacientes con trastorne psicético presentan mayor riesgo de suicidio que ta poblacién general, el 10% se suicidan y entre el 20 y 40% llevan a cabo al menos un intento durante el curso ce fa enfermedad Son factores de riesgo: ~ Sexo masculino = Asociacién de sintortas depresivos = Desempies - Alta reciente dei nospital b. Agitacién Psicomotriz: Es un cuacro de higeractivided motora y psiquica con aumento incontenible de la movilidad fisica y una Sensacién de tension intensa (pudiendo llegar a ia agresién Fisica) Signos y sintomas caracteristicos: ~ Signas de ansiedad = Insomnio severe + Isquietud motora = Blevacién det tono de voz - Lenguaje amenazante = Discusién cor las personas de su entoro - Golpear contra objetos - Tensién en Ia expresién facial y los miembros ¢. Conducta violenta Conducta mediante la cuat una persona demuestra que puede ser fisica y emocicnalmerta lasiva 2 si misma y a otros, Generalmente se acompafia de agitacién Psicomotriz, Recomendaciones para la contencion de la agitaci6n psicomotriz y ia conducta violenta: + Hablar con el paciente y reconduicr la situaeién evitando la pérdida de contro! y Ja explosion de la agresividad - En la entrevista el personai (el que tenga mejor relacion cen el paciente} intentaré centrar al paciente y evitar cispersar su atencion. 10GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION - Considerar si ios acompafiantes ejercen una influencia establlizadora o cesestabilizadora, = Durante la intervencién debernos de preocupamos por nuestra propia seguridad, guardando una distancia segura y de frente al paciente, aliminando objetos paligrosos del entorno. ~ Mantendremos la calma y el control de a situacion. - Nuestra actitud sera siempre de empalia, mostréndole respeto, hablando despacio, con tono de vor firme pero na autoritaria, sin provocaciones ini juicios de su conducta. . - Faclitaremos que hable cuidando 6! lenguaje no verbal de nuestro cuerpo. ~ En caso de agresividad no controlable, se sugiare la contencion mecanica par el menor lapso posible. Para io cual debe establecerse la coordinacion con cuatro miembros del persons! que haran sujeci¢n de cada una de las extremidades. 4.9 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Se deriva a un nivel de complejidad mayor: + Cuadros con heleroagresividad. Falla er la respuesta terepSutica (resistencia a tratamiento) = Conductas suicidas. Conductas homicides. Comorbiidad con farmacodezendencias (tabaco, alcohol y drogas jiegales) ~ Complicaciones fisicas (abesidad, problemas médico quinirgicos). 4.40 FLUXOGRAMA Diagrama de flujo que establece gréficamente los pasos a seguir desde el diagnéstico, el tratamiento hasta el alta det paciente 1‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNGSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS. ENEL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION FLUJOGRAMA DE ATENCION NIVEL I-t COMUNIDAD -------- Tamiaje jee we Aalicacién de SRO ESTABLECIMIENTO DE SALUD Negativo: < Referencia a nivel Equcacién Consejeria superior Educacion a fa fami 12CGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNOO NIVEL DE ATENCION FLUJOGRAMA DE ATENCION NIVEL 11-1 ‘COMUNIDAD REFERENCIAS: | Tamizaje wo ---- + - eee Aplicacién de SRO ESTABLECIMIENTO DE SALUD Negative:<9_f) 1 Postive: = 8>9 Edusacién . Consulla Medica Consejeria Evaluacién Clinica Auxiiares | Diagnéstico clinica positivo Tratamiento Elaboracion de Historia Clinica J Evaluacion psiquidtrica a los 2 meses No cumple artes diagnésticos Educacién Consejeria Nomevoria_[ ] mevoria Relerencia aun Seguimiento nivel superior 13(GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER ¥ SEGUNDO NIVEL DE ATENCION 4.11 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 10. W 12, 13, Organizacion Mundial de la Salud: Décima revision de la clasificacién intemacional de las enfermedades CIE-1O. Trastomnos Mentales y del Comportamiento. Meditor, Madrid, 1992, Chow T., Cummings A. Neuropsychiatry: Clinical Assessment and Approach to Diagnosis. En Comprenensive Texttook of Psychiatry, Sadock B, Sadock V (eds) Lippincott Wiliams Wikins, Phiisdelphia, 2000. Gottesman |.: Schizophrenia Genesis. The Origins of Madness. Freeman. & Company, New York, 1994 Abi-Dargham A.: Do we stil believe in the dopamine hypothesis. New data bring new evidence. The International Journal of Neuropsychopharmacology 7: 51-55, 2004. Carlsson A, Lecrubier Y. Progress in Dopamine Research in Schizophrenia, Taylor Francis, London, 2004. Instituta Especializado de Salud Mental "Honorio Delgado ~ Hideyo Noguchi": Estudio Epidemiolégico Metropolitano de Salud Mental 2002. Informe General, er Anales de Salud Mental XVIII 1-2, 2002 Instituto Especializado de Salud Mental "Honotio Delgado ~ Hideyo Noguchi’: Estudio Epidemiolégico de Salud Mental en la Sierra Peruana 2003. Informe General en Anales de Salud Mental XIX 1-2, 2004 Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado ~ Hideyo Noguchi’: Estudio Epidemiotogico de Salud Mental en la Selva Peruana 2004. Informe General. en Anales de Salud Mental XIX 1-2, 2005 Instituto Espocializado de Salud Mental *Honorio Delgado - Hideyo Noguchi": Estudio Epidemiclégico de Salud Mental en Fronteras 2005. Informe General. en Anales de ‘Salud Mental XXII 1-2, 2006. Saraceno 8, Saxena S, Caraveo-Adnuaga JJ, Kohn R, Levav |, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L. "Los trestornos mentaies en América Latina y el Caribe’: asunto prieritario para la salud publica, Revista Panamericana de Salud Publica. 18(4-5):220- 240, 2005, Jones P, Buckley P: Schizophrenia, Eisevier, London {2006}, Veliz, José; Validez y Confiabilidad del Cuestionano de Auto-reportaje de Sintomas (SR.Q} en personal de Sanidad de la Policia Nacional. Tesis de Maestria en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima — Peri. 1996 Kawas Valle, Omar. Psicoeducacién y Calidad de Vida en Esquizofreria Presentacién en XVII Jomadas Cientificas de le Sociedad Panamefia de Psiquiat teras Jomadas de Actualizacién en Esquizofrenia da la Asociacién Psiquiatrica de America Latina 2005, 4.12 ANEXOS 14(GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS. EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION ANEXO Ot CUESTIONARIO DE SINTOMAS: 8.R.Q.-18 (12) Fecha Entrevistacor: Estabiecimionte: IDENTIFICAGION DEL, PACIENTE: Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento, Edad. Direceién:. Motive de consuita: dolores frecuentes de cabeza? 2 mal apetito? si 3B. eDuerme mal? st 4. @Se asusta con fecitdad? sl 5. ¢Sutre temblor en tas manos? sl ©. gSe siente nervioso o tenso? si 7. gSutre de mala digestion? 3 8 Esincapez de pensar con claridad? si 8. ySe stente iste? _ sl 10 Gera Ud. con mutha frecuencia? si 11. qTlene difcultad en aistutar de sus actividades diaras? St 12, cTiene dcuttad para tomar decisiones? 3 13 qTiene difeutad en hacer su trabajo? si Su trabajo seha visto afectado? 14. Esincapaz de desempefiar un papel itlen su vita? SI 18. He perdido interés en las cosas? st 18. {Se siente aburrido? si 17. (Ha tenide ta idea de acabar con st vida? si 18, [Se slente cansado todo el ersa0? si PUNTUAGION DE LAS PREGUNTAS 1 ~ 18: 19. ¢Siente Ud. que alguien ha tratado da her en alguna forma? 20. 4 E5.Ud. una persona mucho més importante que lo que piensan los demas? 21, LHa notade interfevencias o algo raro en su pensamiento? Oye voces sin saber de donde vienen a que olras personas s! si si! si NO NO NO NO No no NO No NO No No No No NO NO No No No No No go000 bo000000 200000 od o 15GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS EN EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCION rio pueden oir? 28, ¢Ha tenido convutsiones, ataques 0 caldas al suelo con movimientos de brazos y piemas: con mordedura de ia lengua 6 pérdide del ccno- Si NO cimiento? 5 24, ¢Alguna vez le ha parecido a su farilia, sus amigos, samédicoosu $1 NO. o Sacerdote, que Ud. estaba bebiendo demasiado? 25, _gAlguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? sl NO Oo 26 gH tenido alguna vez difcultades en el trabajooenetestudioa = SI NO o causa de la bebida como beber en et trabajo o colagia o fallar a allos? 27. ¢Ha estado en rifias o lo han detenido astande borracho? “sl NO o 28. ¢Leha parecide alguna vaz que Ud, bebia demasiado? sl NO a DETERMINACION DE LA PUNTUACION: Ei cuestionario tiene varias partes: Las primera 18 pregunles se refieren a trastornes de love 0 moderada intensided como los depresives, anguslia o ansiosos y offos: rueve © més respuestas posiivas an ste grupo determinan que el snlrevstado lene una alts probebicad de sutr enfermedad mental, y porlo tanto ‘se le considera un“caso’. Las pregunias 19 2 22 son indicativas de un wastorno psicdica: una sola respuesta positva entze éstas cuatre determina un ‘case". La respuesta positva 2a pregunta 23 indica alta probabilidad de eutte un trastoro convulsive. Las preguntas 24 a 28 incican problemas relaconados con et consumo gel alcohol; la respuesta oosiiva a una sola de ellas deternina qua fa persona tiene ato riesgo de sutiralcanolsme. Cualeuiera de estas pasibilidades, 0 una combinacion de las tres, indica que efeclivamente se trata de un caso" 16{GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS NEL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL OE ATENCION ANEXO 02 Escala de Impresién Clinica Global [Nomi del paciante: Historia Clinica W® Gravedad de la enfermedad Basandose en su experiencia clinica, .cual es la gravedad de la enfermedad en el momento actual?: 0. No evaluado 1, Normal, no enfermo 2, Ducosamente enfermo Mejoria giobal Comparado con el estado inicial, como se ‘encuentra el paciente en estos momentos? (Puntie la mejoria total independientemente de que ‘a Su juicio se deba 0 no por completo al ‘atamiento}: 3. Levemente enfermo 0. No evaiuado 4, Moderadamente enfermo 4, Mucho mejor 5, Marcadamente enfermo 2, Moderadamente mejor 6, Gravemente enfermo 3. Levemente mejor 7. Entre los pacientes mas extremadamente | 4. Sin cambios enfermos 5. Levemente peor 6. Moderadamente peor 7. Mucho peor Fecha | Gravedad [ Mejoria | Evaluador| Comentarios 7