ASUHAN KEPERAWATAN KMB I

Tn. “P” DENGAN KASUS TUBERKULOSIS ( TBC )

DI RUANGAN KASWARI RSU. BAYANGKARI MAKASAR

Nama Mahasiswa : Asmawati Yusman Skep

Ruangan : Kaswari
Tanggal Pengkajian : 26 / 02 / 2018
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : TN.”P”
Tgl masuk RS : 26 / 02 / 2018
Tempat/Tgl Lahir : Galesong 23/06/1948
Sumber Info : Pasien dan keluarga
Umur : 70 Tahun
Alamat : Galesong
Pendidikan : SMP
Status Perkawian : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan Guru Jaga
Agama : I S LAM
Suku : Makassar
NO RM : 28 62 81
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama : pasien mengatakan sek nafas
Riwayat kelujhan utama : Pasien mengatakan sesak di rasakan dua hari
sebelum masuk RS, Pasien mengatakan batuk Lendir berwana putih
kekunungan bercampur darah .
2. Faktor Pencetus : Kuman Mycobacterium tuberculosis
3. Lamanya Keluhan : ±sejak 3 hari yang lalu batuk disertai darah
4. Timbulnya Keluhan : () bertahap (-) mendadak .
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : berusaha mengeluarkan
lendirnya
6. Diagnosa Medik : Tuberculosis paru
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : tidak ada
2. Pernah dirawat : tidak thn1980 Dx : APP
3. Operasi : Opersi apendissitis Alergi : tidak ada
4. Imunisasi : -
5. Kebiasaan :.merokok, sering minum kopi
6. Obat-obatan :
Sendiri : tidak ada
Orang lain (resep) : tidak ada
7. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 162 Cm LLA : 23Cm
 Jenis Makanan : nasi + lauk-pauk(sayur,ikan,tahu dan tempe)
 Makanan yang disukai : Coto
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan :
() Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertambah : Kg ( ) Tetap : Kg () Berkurang : Kg
IMT=BB/(TBm)2= 60/(1,62m)2=22,87
Perubahan Setelah Sakit :
 Jenis diet : diet TKTP (Tinggi kalori tinggi protein )
 Nafsu makan : Kurang baik
 Rasa mual/muntah : Sering mual dan kadang muntah
 Porsi makan : porsi makan tidak dihabiskan
8. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 3xsehari Penggunaan pencahar : tidak ada
  Waktu : pagi
 Konsistensi : lunak
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 5-6x/hari Warna : kuning jernih Bau : Amoniak
 Keluhan lain : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar :
Frekuensi : 3x/hari
Waktu : pagi dan malam
Konsistensi : lunak
b. Buang Air Kecil :
Frekuensi :5-6x/har Warna : kuning kemerahan Bau: amoniak
Keluhan lain : tidak ada
9. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : 21.00-07.00
 Lama tidur perhari : ±8-9 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur :
( tidak ada ) Menjelang tidur
( tidak ada ) Sering/mudah terbangun
( tidak ada ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit
Selama sakit Pasien mengatakan sering terbangun karena batuk.
10. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : bertani
b. Olahraga : tidak ada
c. Kegiatan diwaktu luang : bercanda tawa dengan keluarga ataupun
tetangga
Perubahan Setelah Sakit
 Selama sakit Psien tampak melakukan aktivitasnya dengan dibantu oleh
keluarganya.
11. Pola Pekerjaan : Tidak ada.
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : bertani
b. Jumlah jam kerja :±9-10 jam/hari
c. Jadwal kerja : tidak tentu
Perubahan Setelah Sakit :
Pasien tidak bisa melalukan kegiatan akibat kondisi kesehatannya

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
70
: Laki-Laki : Meninggal ? : Tidak diketahui
: Perempuan : Kawin : klien

GI : GI meninggal karena ajal

GII: GII meninggal karena ajal.
GIII : Klien anak pertama dari 4 bersaudara dan klien saat ini di rawat di
RS. Bhayangkara

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
 Kebersihan / Bahaya / Polusi : menurut klien rumahnya terletak di daerah
yang cukup padat. Rumahnya juga cukup jauh dari jalan raya.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
b. Kesulitan yang dialami :
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
(tidak ada) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
(ada) Membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : keadaan kesehatannya saat ini. Tampak
Pasien sering menanyakan tentang penyakitnya.
Harapan setelah perawatan : Pasien menyatakan dia berharap cepat
sembuh dan bisa pulang ke rumah, dia juga berharap ini adalah sakit
terakhir yang dia alami.
3. Suasana hati :
Rentang perhatian : Pasien Nampak gelisah
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) Sendiri
() Bersama yaitu istri dan anak-anaknya
b. Bicara
() Kurang Jelas Bahasa utama : Indonesia
() Relevan Bahasa Daerah: Makassar
() Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Pasien menganut adat istiadat makassar
2. Pembuat keputusan keluarga : Sesekali Pasien dianggap sebagai
pembuat keputusan keluarga jika diperlukan.
3. Pola komunikasi : Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa dearah Makassar.
 d. Kelukitan dalam hubungan keluarga
(tidak ada) Hubungan dengan orang tua
(tidak ada) Hubungan dengan sanak saudara
(ada) Hubungan perkawinan
Pasien memiliki 1 isteri.
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : tidak dilakukan
dengan alasan privasi Pasien
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Pasien sendiri dan terkadang dibantu oleh
keluarga
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : hidup yang berkecukupan untuk
memenuhi kebutuhan keluarga
c. Yang dilakukan jika stres :
() Lain (diam/marah,dan merokok)
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : menemani
Pasien untuk berbicara tentang keluhannya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : (  ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : tidak ada
8. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : tidak ada
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : KU baik
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/60 mmHg N : 93x/i
P : 20 x/I S : 36,8 º C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : mesochepal
 Kesimetrisan muka : muka simetris kiri/kanan
  Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut hitam
berombak/distribusi merata/kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
 Massa : tidak teraba massa nyeri tekan (tidak ada)
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : Pasien tidak mengeluh pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : kelopak mata normal, tidak ada edema palpebra,
tidak ada nyeri tekan, menutup dengan sempurna.
 Konjungtiva : Nampak anemis
 Sklera : tidak tampak ikterus
 Ukuran pupil : 3mm(ki/ka) Isokor, (+) visus : 6/6
 Lapang pandang mengikuti arah kanan dan kiri 90 + 90 derajat : 180
derajat. Pergerakan bola mata mengikuti ke 8 arah.
 Reaksi terhadap cahaya :
a) Miosis bila kena cahaya.
b) Midriasis bila tidak terkena cahaya
b. Palpasi :
 TIO : tidak ada
 Massa/ Tumor : tidak teraba massa/tumor
 Nyeri tekan (-)
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas :penglihatan kabur jika membaca
 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : baik
 Operasi : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan :simetri ki/ka bengkak (tidak ada)
  Septum : normal Secret (tidak ada)
b. Palpasi
 Sinus : tidak ada nyeri tekan
 Nyeri tekan/bengkak (tidak ada)
c. Lain-lain :
 Pasase udara : baik ki/ka
 Reaksi alergi : tidak ada
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak ada
 Jumlah gigi : 31 buah
M3 P2 C1 I2 I2 C0 P2 M3
M3 P2 C1 I2 I2 C1 P2 M3
 Caries : terdapat karies
 Gangguan bicara : kurang jelas
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Pemeriksaan gigi terakhir : normal
 Pasien bicara kurang jelas
6. Leher :
a. Inspeksi :
 Bentuk/kesimetrisan : simetri ki/ka
 Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan/tidak ada nyeri tekan
 Kelenjar limfe : tidak teraba kelenjar limfe
 Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : normochest kesimetrisan : simetri ki/ka
 Ekspansi dada : seimbang ki/ka Retraksi dada : tidak ada
b. Palpasi :
 Nyeri tekan (+), Massa/ tumor ( -)
 Taktil fremitus (-), denyut apeks (-)
 c. Auskultasi :
Suara nafas pokok bronkhial dan disertai bunyi ikutan ronkhi basah
yang nyaring, menggambarkan adanya infiltrasi pada jaringan paru.
d. Perkusi :
 Paru-paru : sonor
 Jantung : pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut
naik turun mengikuti gerak napas.
 Warna sekitar abdomen : sama disekitarnya
b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : (+) kesan normal (3-15x/menit)
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada perut kanan dan kiri atas
(hepar dan lien) dan tympani pada perkusi lambung.
d. Palpasi :
 Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan pada
palpasi hepar/lien/ginjal/V.urinary.
9. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak dilakukan pengkajian
10. Status Neurologis :
 GCS : 15 E: 4 M: 6 V:5 Syncope (-)
 Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
( -), Babinsky Sign (- ), Chaddock Sign (-)
 Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
 11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Rentang gerak baik, deformitas (-), Atropi (-)
Pembengkakan/edema (-) peradangan (-), sianosis (-), Akral teraba
hangat, kekuatan otot baik, nadi perifer teraba, capillary refilling 2 detik,
nyeri pada sendi lutut (-), palpitasi (-), perubahan warna (kulit, kuku,
bibir,dll) (-), clubbing (-), Baal (-).Tampak pemasangan infuse pada tangan
kiri.
VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (28 februari 2018)
WBC : 7,9x103 (N : 4,0 – 12,0)
6
RBC : 5,02x10 (N : 2,0 – 8,0)
HGB : 14,69 (N: 12-14%)
HCT : 45,7% (N:37%-43%)
3
PLT : 312x10 (N: 200.000-500000/mm3)
MCV : 91,4 (N: 82-92 U)
LYM % : 13,4 (N : 25,6 – 50)
2. HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAX PA:
 Opasiti Irifiltratdi kedua parut terutama kanan dengan garis fibrasis
 Sinus kanan tumpul
 TB lama aktiflesi luas dengan efusi pleura Dexstra minimal
IX. TERAPI MEDIS
 Prednisdin 1 gr / 8 jam
 Nebu combiven 1 ventalin / 8 jam
 Ambacim 1 gr / 8 jam
 Ranitidin 2 ml / 12 jam
 Lenficxacin / 8 jam
 Terpasang infus RL 18 tpm