HOSPITAL DE CLÍNICAS

SERVICIO DE PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA
Lupo Vacaflor Raúl
Ap. paterno Ap. materno Nombres
Lugar y fecha de nacimiento: La Paz - Murillo
Edad: 34 años Estado civil: Soltero Domicilio: (Alto Pampahasi parada del 290)
Empresa: Ocupación: Desocupado
Familiar responsable: Padre
Fecha apertura historia clínica: 29 – Octubre - 2009
4.-ANTECEDENTES FAMILIARES
A) PADRES : EDAD, OCUPACIÓN,
ANTECEDENTE PRESENCIA DE
SÍNTOMAS SEMEJANTES A LOS DEL
PACIENTE RELACIONES
PERSONALES CON EL PADRE O LA
MADRE
B) GRUPO FAMILIAR POSICIÓN DEL
PACIENTE EN LA FAMILIA
HERMANOS , NOMBRE EDAD
OCUPACIÓN, ENFERMEDAD O
MUERTE RELACIÓN CON EL
PACIENTE
C) ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD EN LA FAMILIA
5.- HISTORIA PERSONAL
A) EMBARAZO PARTO, DESARROLLO
PSICOMOTOR
B) ESCOLARIDAD EDAD DE COMIENZO
GRADO MÁXIMO DE RENDIMIENTO
EXPERIENCIA IMPORTANTES
C) ACTIVIDAD LABORAL COMIENZO
PROGRESO RELACIONES
INTERPERSONALES OCUPACIÓN
ACTUAL
D) VIDA CONYUGAL: RELACIONES
INTERPERSONALES SEPARACIONES
DIVORCIO HIJOS
E) VIDA SOCIAL .- INTERESES
RECREATIVOS CULTURALES
RELIGIOSOS ARTÍSTICOS
F) VIDA SEXUAL. GRADO DE
INFORMACIÓN EXPERIENCIAS O
MASTURBACIÓN DESVIACIONES
6.-ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES
A) FIEBRE ERUPTIVAS INFECCIONES
DIABETES CRISIS CONVULSIVAS
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
B) HÁBITOS: ALCOHOL TABACO
DROGAS
Madre: refiere que su nombre (Lidia)
Padre: refiere que su nombre es (Ángel)
6 hermanos: (Pilar de 24 años no tiene buena relación, Catherine de
23 años, Vanesa de 21años, Juan Carlos de 18 años, Avi de 15
años, Fernando de 13 años aparentemente con ellos tiene buena
relación)
Hijos: Se contradice primero refiere que tiene 4 hijos luego que tiene
una y después que no tiene hijos.
Existe contradicción, se confirma mediante la medico residente de
que no tiene hijos.
(Paciente refiere ser el hijo del medio.)
No refiere
No existe datos
Grado de educación: (Refiere contradicciones primero que estudia
en el colegio Delia Ganbarde, después refiere ser alumno de
administración de la universidad Católica, posteriormente refiere ser
alumno de derecho de la UMSA y finalmente dice que no estudia y
que es voceador.)
Existe contradicción, se confirma mediante la medico residente de
que solo estudio hasta primaria inferior.
(Empieza a trabajar a los 18 años como voceador del minibús 270)
No refiere
De religión Cristiana, En años pasados practicaba de deporte el
Basketbol.
Actualmente vive solo, ve televisión, presenta estereotipias de
saludar, presenta ansiedad de comer.
No refiere
No refiere
(Refiere haber sido Cistectomizada a los 32 años, no se evidencia
cicatrices)
(Bebía y fumaba con su amigo el Moqueto no refiere cantidad.)
Actualmente no bebe, ni fuma.
 EVOLUCIONES

MARTES 29 – 10 – 09

Paciente responde al nombre de Raul Lupo Vacaflor, orientado en persona espacio y ligeramente desorientado
en tiempo, presenta aspecto inadecuado, se muestra intranquilo, preocupado con preguntas de cuando vendrá mi
papa? hoy vendrá mi papa?, con sensorio mas claro, presencia de estereotipias de saludo con la mano, temblor
leve en miembro superior, lenguaje comprensible de tono de voz bajo, alucinaciones auditivas, sobre el Hombre
de Hierrro. Presenta signos vitales dentro de los parámetros normales.

LUNES 5 – 10 – 09
Paciente responde al nombre de Raul Lupo Vacaflor, orientado en persona espacio y ligeramente desorientado
en tiempo, presenta aspecto inadecuado, se muestra intranquilo, preocupado con preguntas de cuando vendrá mi
papa? hoy vendrá mi papa? con sensorio mas claro, presencia de estereotipias de saludo con la mano
ligeramente atenuadas, temblor en miembro superior atenuado, lenguaje comprensible de tono de voz bajo,
alucinaciones auditivas y visuales, sobre el Hombre de Hierro ( es de colores y el tamaño del poste), ideas de
control sobre el Hombre de Hierro (El Hombre de Hierro me dice que tengo hambre y que pida alimentos
porque no me dieron los míos). Presenta signos vitales dentro de los parámetros normales.

MARTES 6 – 10 -09
Paciente responde al nombre de Raul Lupo Vacaflor, orientado en persona espacio y ligeramente desorientado
en tiempo, presenta aspecto inadecuado, refiere que su padre el día de ayer se lo trajo pan, refresco pepsi,
plátanos, salchipapa y hamburguesa y que se sintió feliz porque se lo trajo comida y ya no sentía hambre y el
Hombre de hierro ya no le decía que pida alimentos y solo le preguntaba de cómo esta, se muestra tranquilo, con
sensorio mas claro, presencia de estereotipias de saludo con la mano ligeramente atenuadas, lenguaje
comprensible de tono de voz bajo, alucinaciones auditivas y visuales, sobre el Hombre de Hierro ( es de colores
y el tamaño del poste),. Presenta signos vitales dentro de los parámetros normales.