SOLICITUD DE INFORMACIÓN PARA EXCAVACION

Nº:

FECHA: / /

INFORMA DE SOLICITUD DE EXCAVACION, POR TRABAJOS RELACIONADOS CON LOS

SIGUIENTES PROYECTOS:

1.- EXCAVACIONES PARA

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SOLICITADO POR: _______________________

NOMBRE DE COORDINADOR PROYECTO
ALTONORTE :
NOMBRE DE EMPRESA CONTRATISTA :

DURACIÓN DE TRABAJOS : _____Días Hábiles.

FECHA INICIO TRABAJOS :

PROYECTO, ARCHIVO
CARPETA N°
SUPERFICIE
DESCRIPCION LARGO ANCHO PROFUNDIDAD
VER PLANO ADJUNTO
metros metros metros

Objetivo de la Solicitud: OBTENER LA INFORMACIÓN SOBRE LA EXISTENCIA DE

LÍNEAS DE CAÑERÍAS U OTROS DE ALGUNOS SERVICIOS EXISTENTES EN EL ÁREA
DONDE SE REALIZARÁN LOS TRABAJOS
Autorizado por:

AREA NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

MANTENCION
ELECTRICA
MANTENCION
MECANICA
SERVICIO DE
AGUAS
OPERACIONES

OTRO

Observaciones:_______________________________________________________________________
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Código documento origen: AN-SP-SGI-ALL-0020 1

Código Plantilla: AN-IR-SSS-ALL-0027