BOLETA DE SOLICITUD SALA DE CIRUGIA | CCF CLINICA ESIMED JUAN LUIS LONDONO | Fecha Diligenciamiento __2016/12/01__Valoracién No.:_2512165 Identificacion: CC - 43607305 Nombre Usuario: — SANORA PATRICIA MARIN OQUENDO Tipo Afiiado: —COTIZANTE Edict 40 afios 0 meses 27 dias Telefono: 521169 Convenio: Conyenio CF CLINICA ESIMED JUAN LUIS LONDOKO - Pos Contibutivo Duracién Total: 60 Min, IPS Primaria:CF (PS Medelin Prado Nivel Sata PROCEDIMIENTO(S) A REALIZAR GIS TECTOMIA DE OVARIO POR TAPRHOSGOPTA > Lateralidad No Apiica Tipo de Cirugia: PROGRAMADA- Tipo de Herida: Limpia AMBULATORIA : Estancia: Requi Instrumental Obsewaciones: Observaciones: ENOOMETRIOMAS EN Ol Fecha Programacién Cirugia Ps: see EREEE EES REECE CSE ESEEEEEER ESSE RESTATE Protesionat Loa Maria Oiveira Da Siva Documento Wdentidad CE. 42180 ‘ Rogistro thedico: 343189 FirmaJAUTO! (NOMBRE DEL PACIENTE [sandra patricia marin oquendo, pos conve TPS Medea Prado iPS GUE SOLICITA, [COTIZANTE IZACION DE SERVICIOS No,| 174225748 [TIPO DE IDENTIFICAGION. (codula ciudadania @Peefesatud NTICAGION EDAD [2 aos) [43607905 [ENTIDAD RECOBRO. ORIGINAL, Wsuarie que Transerbs + sue hversanos nodletse estrada cea coined fan oP HOOD c PROCEDINIENTO 0 INTERVENCION A REALIZAR ~ I[leila maria ofiveira da silva [CAUSA EXTERNA [etornedad excel OX. PRINCIPAL: [501 DX. SECUNDARIO:]( [Cédigo | PROCEDIMIENTO (S) [ant [Finalidad secon te vaio porlapacszopa + hnaorauo de exyano para etetomia do ‘ra poe apaouson nora de anestsicogo para ecto de vaio pot oparossopa + honoicto de yan para este db vat pr laparszopias teenage para etc do ‘uso pr oparozapia + alta do sutra pra eetectonta do, ‘Svat por apes + tagoactee agrosteo iagrosico arostcn Signostin agnosie [boteratad JObservaciones toch potasn 2016208 fecha potas: zore20% fecha ponason 201071208 teem spre 20161205 eon ogatsson 20161001 ect aorbacte: 216201 “endoeovnas init erdeotnsinquns “endanatnonas ur omens erePAGO COMPARTIDO copaco. cuoTa DESCUENTO CAPITAGION NOMBRE IPS EPS (%)_|[ USUARIO (jl PORCENTAJE —]|_MODERADORA 0 lo 0 0,00)[6 RESTADO Er SERVED Ce AGFAGECETOS FWIAINDS LAFEBPECIIVA CUENTA BE GOO ABRINTANDO TA PRESENTE ATTORZACEN—] WSTITUCION ALA GUE SE RENITE esludio e iwversiones madicas = @ asimous a~ dnvea esimed juan Wi oncon [DIREC CION: craaowree- Teil marta olvora da evel BATES PROFESIONAL QUE AUTORIZA —_—REGISTRO PROF. | FELEFONO® | 7000010 INPORTANTE: AUTORIZAGION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 80 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICIONafesetuct ORIGINAL JAUTORIZACION DE SERVICIOS No.|174225748 GD: (NOMBRE DEL PACIENTE [feo AFIIADS. TiPO DE IDENTIFICACION_| [OENTINCACION EDAD [sandra palicia marin oquends [corrzanre cedula ctudadania | 4360705. [L22 Fafos vel a_i [FWTiDAD RECOBRO 1 [pescosttnita for Pe tents Pa (BS GUE SOLICITA ~ | [Wacaro que Transcrbe [sss a nreines names ove a ened NS eo flea mara ora da sive Cae PROGEDIMTENTO O INTERVENGION A REALIZAR [CAUSA EXTERNA [enfermedad generat tH J[DX. PRINCIPAL: |[n601 ][bx. SEcUNDARIO:|[ (Gédigo] ~~ PROCEDINIENTO (3) [ant _[Finalidaa [estoraiicad —JObservaciones ] 20001 estado eat bun en 1 sraoxico smegma 216201 Stour corcooccal antes Ce = TIPO DE PAGO A REALIZAR. = ao a mez ___PAGO COMPARTIDO. COPAGO ‘CUOTA. DESCUENTO CAPITACION NOMBRE IPS ([Ees (USUARIO GO| PORCENTAIE™)|_MODERADORA fo 0 0 2.700,00]|0 (CT Rigsrabo EL RenVieO Le AGABECENGE Evan GTTAREGPECIWA CUENTA DE COBO RORINTAIGG TA PRESET AITO INSTITUCION A LA QUE SE REMITE esiudio@ inversions mecicas a esmod a clnica esmed dela 80 IDIRECCION: ora 807 T8a- 140 Bolen Tella maria oliveira da sivas 18 PROFESIONAL QUE AUTORIZA REGISTRO PROF. [TELEFONG: |/409007S TMPORTANTE: AUTORIZACION VALIDA SOLAMENTE EN LOS 60 DIAS SIGUIENTES A SU EXPEDICION —(CF CLINICA ESINED SUANLUIS LONDONO CONSENTIMIENTO INFORHADO INTERVENCIEN ‘QUIURGICAD PROCEDIMENTO ESPECIAL PROGRANADA - AMBULATORIA Nedetn 201201 |. Por mcio do presente documenta aulize ol Dace) Lea Maia Oba Da Say a les aistentes des ekesien ane IPS Cr CLINICA ESIMEDJUAN LUG LONDONO islet amon olf pc ent SONA PATACIA ARV OGUENDD I) sone () "brane le) qua SOLONOSCOPIA TOTAL CON SEDACION ,CISTECTOMIA DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA., Honorann de Crue para CISTECTOMIA CE OVARID TOA, {APAROSCOPIA «| Honora 69 Arostaelogo para CISTECTOMIA OF OVASIO FOR, \APAROSCOPIA + Honora da Avalos para CISTECTOMIA DE OVARID FOR LAPAROSCOPIA + Deteches do Sale pn CISTECTONIA DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA bela de Sura para CISTECTOMIA DE OVAMG POA TAPAROSCOMA > 2. Decl Lela Maia Oivela 08 Sha con CE - 249100 do a 1PS CF CLINICAESNHEO SIUAYELUS LONUONO to fe explenso In nlualaa y troptis Gm toectn {uitigea oprocedineno espa tbisn ma ha inoradoe ls vont, empzacone, melosns yaesges qe posdan predicse 31 como Ins posblesternatvas al ualamientopropusca Some ha dadoia for acer paginas dks popitna han ovanas Saictacorament ‘3. Eniend que en of curso do Is Ilawenesin quinn o procdinento especial [pueden prosenorso stvaionss improv qo rcuern ocedincnns ado Por ‘olan, evonzelarealzucitn da estos pocedmanion se Iiddeo iba menconsdo to prgansoeeai. [atu te Ley 240 3901 ‘En. caso de sr requeigo a eay go aden do médcaislane, aulze & bs IPS CF CLINICA ESIMED JUAN LUIS LONBORO pam ordana a clsposcion Ina defen congorantesansiémeos (oles fldoe que san ets’ dome shapo pei oma do re sias con destino a eximanes de dag 8 Finalmente maniisto que he ato y compan oerectamente oortoiory {8 Lose eapasies on Bango an io comets nie dem hry ere ‘hevenio en capaciad do eaptest mi conemtininta, Ne sido advento queen este documento econo 0) Conseatneno ‘orc oenailegament en ae nts noeriaa a pl de pean oro ‘us esta no catoezende a ona oxorearn det madeo talents fan Seat ‘asda oe et anseniriela do fos esgos propos a mtawencin. mo pei acoptros eo {exme conscinie on el ennai quo sa pareqi l benz t!tosiableenis PRP REE.TUBMENSES seas BTC IN BIER HEI Firma del Paclente 0 Responsable Fema Testing Para ome nant pa eo Tat Siocon ras, my fos a lo constonca que ho oxpcad in maura sterntvas do lsntewaneisn qu‘CF CLINIGA ESKED JUALILUIS LONDORO ‘CONSENTANENTO WFORHADO PRACTICA . ‘VAPLICACION D8 ANESTESIA. edetin 2016/2007 SANDRA PATRICIA ARI OCUENDO con ec 19607305 en Use. mis ‘acultades mens, onealdad r ,canieoueo Medco Scestesidago me i enleace Is nswalas, & propo os tenes, es oeg08y ssconplescones da anastse, as como in har imasin qotce restate pe _astracin cami rtonvereonoprocedmonlo, ya se eho estes aera, Os ‘at oleel aiid. Dol mismo mode cartice que ms bacon soias is saultuses: enfendo qu ene curco ce a rtaventn quirgea tn movies pucde rec otis candies patotnicas corns, qe pueden requ valamentos sdlocnales y sins os peendos leaner lotr locas ‘ealearlos rocedinienasoyalamionion ave sean aeonejsles sens ceo Yenesplo__No Aceplo_que eo mo anlundasangey aus datas elsa de sernecosaro, emp uando aces sean eoisaon ch ls plvsbas ‘egies prla ty eaombiana y eva pueba de compabdeaycon pon sangre y 8410 ain asl pueden proseataen roasts aumento ds hams, quo no gon de ‘exponeabidad profesor. asl cono a raege do hueeconoc no conecisva one “reno de ta Veneta, Eniende que ning ipo do rete ce neha oiorga sn eweno ala cuca Samia mi elerdsd e miler Joel asta dt Walenta 9 voy Sereometdo, acite qv ase documento ma ta sd leidoy expe ena tala. que ha Srlendde su contenido ys ro ha daa patna’ to Racer rogues y cele dehveiones acres de i cael ool procosiminte qua ve mova alocar yoo ‘3 tecomendacionas sabi leno os suo, modeamenton ave debe fect, con ‘wreepeivo haano, asi con lon ve dato dessntn 2a conta deb antlsln y qu engo suet coe nlomacin pra eaceste Sensantaia, ce be FumaTestge ce. be Para tigoncir Unicamente pore Certco que eho expats riegos da a ants mona vasira (pace, pare pease Profesional Tatena: oh isla. ncuyande We prope dol weg orang cameron ado tn RRECOMENDACIONES HCL CF GLINICA ESIMED JUAN LUIS LONDON Fecha Atenci 2016/12/07 Registro No.: 378883455 Paciente: CC 43607805 SANDRA PATRICIA MARIN OQUENDO Profesional: Isabel Maria Uparola Ramirez |_Especialidac: ANESTESIA Registro Profesional: 26202973 Recomendaciones ‘Ayuno 8 horas. Anestesia general. Se explica técnica anestésica riesgos y complicaciones alergias broncoaspiracién traumas en cavidad oral en la via 2erea hipoxemia paro cardioresy ;Sopresor o inotrépico pitatopiratorio necesidad de UCI necesidad de soporte vas Complicaciones cardiovasculares neuro\6gicas transitorias o permanentes riesgo de hipertermia maligna coma muerte, Debe traer consentimionto informado fitmado.