HISTORIA CLÍNICA

Alumno:

Benites Orderique Alvaro

Dra:

Coveñas

CHICLAYO- PERÚ

2017
 HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

 Estado de Gravedad: Aparente estado de no gravedad

 Edad Aparente: 25 años

 Signos destacados: Dificultad para respirar, adelgazamiento y palidez

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a) Nombres y Apellidos: Pedro Miguel A. C.
b) Edad: 29años
c) Fecha de Nacimiento: 04/04/88
d) Sexo: Masculino
e) Raza: Mestizo
f) Religión: Católico
g) Estado Civil: Soltero
h) Grado de Instrucción: Secundaria completa
i) Ocupación: Obrero
j) Lugar de Nacimiento: Chiclayo
k) Procedencia: Chiclayo
l) Fecha de Realización de la HC: 10/10/17
m) Fecha de Ingreso al H.:23/09/17
n) Dirección: Calle Zarumilla #157
o) Persona Responsable: Padre y hermanas
p) Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Disnea
b. Tiempo de Enfermedad: 1 año
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales: Disnea, tos, palidez, pérdida de peso

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 f. Relato Cronológico:

Paciente con enfermedad pulmonar intersticial difusa, diagnosticada aproximadamente hace

10 meses (oxigeno dependiente) ingresa al servicio de emergencia del HRL por presentar
disnea de inicio súbito, tos matutina, seca y sin sangre y dolor torácico.

Además presenta Palpitaciones, oliguria, tenesmo, eritema malar que le produce picazón,
inflamación articular de ambas rodillas, con dolor predominante en la rodilla derecha. Dedos
hipocráticos, pérdida de peso, astenia y debilidad muscular.
Cabe recalcar que es un paciente con un diagnostico erróneo de asma hace un año
aproximadamente, por el cual fue tratado durante dos meses.

g. Funciones Biológicas
 Apetito: Aumentado en últimos días
 Sed: normal
 Sueño: normal
 Diuresis: Disminuida
 Deposiciones: Normales
 Variación Ponderal: Disminución de 4kg aprox en últimos meses

III. ANTECEDENTES
3.1 PERSONALES
1. GENERALES
 Residencias Anteriores: Urb. La Pradera
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Obrero
 Vivienda: Material noble
 Servicios: Cuenta con todos los servicios
 Crianza de Animales: Gallos
 Vestimenta: Adecuada a la época
 Alimentación: Variada
 Hábitos nocivos: Fumaba cigarrillo solo en eventos sociales en un rango de
3 a 6 cigarrillos
2. FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
 Desarrollo Psíquico: Normal en todas su etapas.

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 3. OBSTÉTRICOS: Parto eutócico
4. PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Todas
 Enfermedades Eruptivas: Niega
 Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
 Alergia a Medicamentos: Niega
 Antecedentes de Enfermedades: Ninguna
 Traumatismos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Hospitalizaciones Previas: Abril, Agosto y Setiembre para controles.
 Medicación Actual: No recuerda
 Transfusiones: Ninguna

3.2 FAMILIARES
Madre falleció por cáncer a vías biliares.
Abuela diagnosticada con Diabetes Mellitus II

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REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS
S.N.C. : mareos ( X) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis
( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad
emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea (X ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( )
Niega Todo (X )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo (X )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( X) taponamiento nasal ( X ) rinorrea ( ) prurito (
)otros ( ) Niega Todo ( )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis
GARGANTA: ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo (X )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo (X )
RESPIRATORIO: tos (X ) expectoración ( ) disnea ( X) dolor ( X) hemoptisis ( ) vomica (
) disfonía (X ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( )
tuberculosis (X ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema (
: ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( )
reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( )
leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( X)
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( )
distensión abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis (
) melena ( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( )
ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( )
eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres
( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( )
fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores (
) otros ( ) Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez (X ) disnea ( X)
cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria
( ) anuria ( ) cálculos ( X) infección urinaria (X ) secreciones( )
incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( )
intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria (
) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega
Todo (X )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( )
equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( )
cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo (X )

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IV. EXAMEN FÍSICO
5.1 EXAMEN GENERAL
A. SIGNOS VITALES
 Temperatura: Normotérmica
 Presión Arterial: 115/85 mmHg
 Frecuencia de Pulso: 71
 Frecuencia Respiratoria: 31
 Sat.O2: 98%
 Peso: 36 kg aprox
 Talla: 1.70
 IMC: 12.45

B. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: REG
 Tipo Constitucional: Asténico
 Estado de Nutrición: MEN
 Estado de Hidratación: REH
 Fascie: Ligeramente rubicunda
 Estado de Conciencia: LOTEP
 Actitud: Decúbito dorsal

C. PIEL Y FANERAS
 Piel: Ligeramente seca, normotérmica.
 Uñas Buen estado.
 Folículo piloso Buen estado.

D. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No presenta edema

E. SISTEMA LINFÁTICO: No presenta adenopatías

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 A. TÓRAX Y PULMONES.
 Inspección: disnea en reposo que aumenta con la actividad física ligera

 Palpación: expansibilidad torácica disminuida

 Percusión: Matidez

 Auscultación: Presencia de crepitos en ambos ápices pulmonares y subcrepitos

V. DATOS BASICOS.
Paciente masculino
29 años
Disnea
Oliguria, tenesmo
Obrero
Crianza de gallos
Eritema malar.
IMC: 12.45
Frecuencia de Pulso: 71 lpm
Frecuencia Respiratoria: 31
Sat.O2: 98%
Peso: 36 kg aprox.

6.1 PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD

- Síndrome pulmonar restrictivo

-Síndrome de insuficiencia cardiaca derecha

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

-EPID: Neumoconiosis

-Sarcoidosis

-Lupus eritematoso

I. PLAN DIAGNOSTICO

 Radiografía PA de tórax
 Biopsia
 TC torácica
 ANA, Anti DNA dc
 Proteína en orina 24hrs, albúmina sérica.

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 RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Paciente varón de 29 años de edad diagnosticado con EPID hace 10 meses

(oxigeno dependiente) y con diagnostico errado de asma hace un año, ingresa al
centro salud por dificultad respiratoria, tos seca y dolor torácico.
Presenta además palpitaciones, oliguria, tenesmo, eritema malar que le produce
picazón, inflamación articular de ambas rodillas, con dolor predominante en la
rodilla derecha. Dedos hipocráticos, pérdida de peso, astenia y debilidad
muscular.

Anteriormente trabajaba de obrero y criaba gallos, no tiene antecedentes de

enfermedad pulmonar (TBC o neumonía) u otras enfermedades.

DATOS BASICOS

 Paciente masculino
 29 años
 Disnea
 Palidez
 Oliguria, tenesmo, orina color oscura.
 Eritema malar.
 Trabajo como personal de construcción,
 Crianza de gallos
 Presión Arterial: 115/85 mmHg
 Frecuencia de Pulso: 71 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 31
 Sat.O2: 98%
 Peso: 36 kg

PROBLEMAS DE SALUD
 Insuficiencia respiratoria reagudizada
 EPID o Síndrome intersticial
 Litiasis urinaria
 Síndrome constitucional

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 DISCUSIÓN

EPID

a) NEUMONIA INTERSTICIAL IDIOPATICA

1. Fibrosis pulmonar idiopática (EPI)
Sería poco probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a
esta enfermedad debido a edad en la que se presenta (50 a 70 años), la
evolución de la enfermedad y a los factores asociados con la que se
desencadena.

2. Neumonía intersticial aguda

Sería poco probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a
esta enfermedad debido a que la característica distintiva del daño alveolar difuso
en organización es el edema de los tabiques alveolares marcado y difuso con
infiltración de células inflamatorias, proliferación de fibroblastos, ocasionales
membranas hialinas y engrosamiento de las paredes alveolares. Los tabiques
están revestidos por neumocitos de tipo II atípicos e hiperplásicos y espacios
aéreos colapsados.
3. Neumonía intersticial inespecífica
Sería poco probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a
esta enfermedad debido es poco frecuente, a mayoría de los pacientes son
mujeres, tienen entre 40 y 50 años y no tienen causa o asociación conocida. Sin
embargo, un proceso patológico similar puede aparecer en pacientes con
trastornos del tejido conectivo (en particular, esclerosis sistémica o
polimiositis/dermatomiositis), en algunas formas de lesión pulmonar inducida por
medicamentos y en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad.

4. Neumonía intersticial descamativa

Sería poco probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a

esta enfermedad debido son fumadores que tienden a desarrollar la enfermedad
en la cuarta o quinta década de la vida. La enfermedad tiende a afectar al
parénquima pulmonar de modo uniforme. Las paredes alveolares están repletas
de neumocitos cúbicos, de mayor tamaño; hay infiltración moderada del tabique
alveolar por linfocitos, plasmocitos y, en ocasiones, eosinófilos. La fibrosis del
tabique alveolar, si está presente, es leve. Es poco frecuente la observación de
panales de abeja.

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 5. Neumonía en organización criptogénica

Sería poco probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a

esta enfermedad debido a que es una enfermedad idiopática en la que el tejido de
granulación obstruye los conductos y los espacios alveolares con inflamación
crónica que se produce en los alvéolos adyacentes.

Afecta a hombres y mujeres por igual, en general entre los 40 y 60 años. El

tabaquismo no parece ser un factor de riesgo.

Alrededor de la mitad de los pacientes recuerda haber tenido un síndrome similar

a la neumonía extrahospitalaria (es decir, una enfermedad gripal caracterizada
por tos, fiebre, malestar general, astenia y pérdida de peso) al comienzo de la
enfermedad.

b) De causa conocidas o asociadas

1. Neumoconiosis
Sería probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a esta enfermedad
debido a que el paciente en el trabajo podría haber inhalado polvos, alérgenos, productos
químicos, gases y contaminantes medioambientales.

La neumoconiosis de los trabajadores del carbón sería poco probable debido a que
nunca tuvo contacto con ese tipo de polvo

La silicosis es causada por la inhalación de polvo de sílice cristalino con lo cual el

paciente no tuvo ningún contacto
El asbestosis seria una etiología probable de la enfermedad, debido a que el amianto
está presente en muchos de los materiales de construcción

c) Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos

1. Sarcoidosis
Sería probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a esta
enfermedad debido a la edad en que se presenta ( 20 a 40 años), la sintomatología y
evolución de la enfermedad. Y debido a la crianza de aves y al medio ambiente en que
se rodea. Los desencadenantes propuestos son:

 Propionibacterium acnes y micobacterias

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  El moho y ciertas sustancias no identificadas presentes en los lugares de
trabajo con olor a humedad y pesticidas

2. Amiloidosis
Incluye un grupo de trastornos dispares caracterizados por el depósito extracelular de
fibrillas insolubles compuestas por proteínas agrupadas irregularmente. Estas
proteínas pueden acumularse en un área y provocar relativamente pocos síntomas o
comprometer varios órganos y causar insuficiencia multiorgánica grave. La amiloidosis
puede presentarse de novo o ser secundaria a varias infecciones, trastornos
inflamatorios o enfermedades malignas. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia
del tejido afectado; la proteína amiloidogénica se tipifica usando una variedad de
técnicas inmunohistológicas y bioquímicas. El tratamiento depende del tipo de
amiloidosis.

LUPUES ERITEMATOSO SISTEMICO

Sería muy probable que la etiología de la enfermedad del paciente se deba a esta
enfermedad así sea de sexo masculino , debido a que el paciente presenta el eritema
malar característico, una enfermedad intersticial difusa y una alteración renal.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
 SARCOIDOSIS: recordemos la crianza de aves y la edad del paciente
Por la frecuencia a personas de 20 a 40 años.
Porque se debe a una respuesta inflamatoria ante un antígeno del
medioambiente en una persona genéticamente susceptible (Propionibacterium
acnes y micobacterias; el moho y ciertas sustancias no identificadas presentes
en los lugares de trabajo con olor a humedad y pesticidas)

 LES:
Por la clínica que presenta (afectación pulmonar, renal, eritema en el rostro,
inflamación articular de las rodillas)

 ASBESTOSIS :
Por su ocupación anterior (personal de construcción)

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 PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO

SARCOIDOSIS:
 Tomografía

 Biopsia (para conocer el contenido del granuloma)

 Exclusión de otros trastornos granulomatosos (TBC, infección fungica, linfoma)

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

 Complemento C3 y C4 – anti DNA (afectación del riñon)
 Anticuerpos antinucleares
 Anticuerpos antifosfolipidicos
 Anticuerpo anti-DNA
 Hemograma completo

ASBESTOSIS

 Sospecha por los antecedentes de actividades relacionadas con la

exposición laboral crónica al asbesto

 Radiografía de tórax (calcificaciones plurales) (panal de abeja)

 Tomografía computarizada torácica (proporcionan más detalles y pueden
ayudar a detectar la asbestosis en sus primeros estadios, incluso antes de
que pueda verse en una radiografía)
 Pruebas de función pulmonar (espirometría)
 Es muy poco frecuente la necesidad de una biopsia pulmonar para realizar
el diagnóstico.

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