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HOSPITAL INFANTIL REGIONAL UNIVERSITARIO ARTURO GRULLON

Datos del paciente:

Nombre: Francisco Antonio Fernandez Sosa sexo: masculino


Edad: 37 años referido: sosua
Dirección: cabarete. Puerto plata Teléfono: 829 851 0082
Raza: : caucasico cama: 1
ocupacion: empleado privado fecha:4/2/2018
sangre: A+ Nacionalidad: dominicano
estado civil: soltero

Motivos de consulta

Accidente de transito en motocicleta. Trauma en brazo derecho y pierna


izquierda. Multiples heridas cortantes y quemadura en pierna izquierda.
Historia de la enfermedad actual
Paciente masculino de 37 anos de edad, sin antecedentes mórbidos
conocidos, sufre un accidente de transito en calidad de chofer en una
motocicleta. Presenta trauma en miembro superior derecho, al caer de la
mano derecha en pronación y extensión del codo derecho. Presenta elevada
limitación de movimientos de flexion palmar y dorsal. Refiere fuerte dolor en
la inclinación del primer y segundo falange.
Paciente presenta multiples heridad cortantes a nivel fascial en musculo
cigomático izquierdo, labio superior y mentón, con sangrado profuso y
edema bilateral de la cara.
También presenta heridas en miembro inferior izquierdo, en la rodilla
específicamente y quemadura lacerante a nivel del musculo gastrocemio. Sin
exposición de tejido osteomuscular.

Observación del paciente:

Paciente con escala de Glasgow de 14/15, alerta, activo, eupneico, afebril,


manejando unos signos vitales adecuados para su sexo y edad. Leve estado
nutricional, signos de deshidratación, en decúbito dorsal pasivo, al dolor
muestra postura de descerebración, facies de dolor.
Despierto, orientado en tiempo, persona y espacio, con lenguaje coherente y
fluido, colaborador con el examen, buena memoria, y habito corporal no
característico, no movimientos anormales.

Termometría clínica: no presenta fiebre, no escalofríos ni diaforesis.


Peso corporal: disminuido
Piel y anexos: no caída del pelo, leve ictericia.
Cabeza: normo cefálico, pelo de buena implantación, de color negruzco, no
masas palpables, no cicatriz.
Ojos: simétricos, parpados móviles, escleras claras, conjuntivas pálidas,
pupilas reactivas a la luz. No presenta alteración de la visión, no caída de los
parpados, lagrimas ni fotofobia.
Cejas: simétricas, cabellos de buena implantación, sin alopecia.
Oídos: pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo permeable,
no secreciones, no dolor, no tinitus, membranas timpánicas no evaludas.
Paciente presenta audición normal.
Nariz: central, coanas permeables, no pólipos, no secreciones. No presenta
alegrías,trauma y su olfato aparentemente normal. Sin obstrucion ni
perforación. No desviaciones.
Boca: labios simétricos, y palidos, mucosa oral saliva espesa, no fisuras,
lengua móvil, buen aspecto y color. No ulceraciones, ni sialorrea.
Dientes normo coloreados, higiene dental moderada, paciente presenta
todos sus dientes. Amígdalas de tamaño y coloración normal.
Paciente presenta herida cortante en labio superior.
Cuello: cilíndrico, móvil, no ingurgitación yugular, no edema ni
tumefacciones.
Sistema cardiovascular: no dolor, no palpitaciones, no cianosis, no edema de
miembros inferiores.
Torax: simétrico, normo dinamico, normo expansible, no retraciones.
Corazón: ruidos cardiacos regulares, no soplos auditibles, no fremitos.
Sistema respiratorio: no presenta tos, ni expectoraciones.
Pulmones: ventilados, murmullo vesical prsente, no ruidos pulmonares.
Abdomen: plano, blando, deprecible, doloroso a la palpación superficial y
profunda, con herida post quirúrgica, en la regional abdominal cubierto con
gasas estériles.
Sistema genito urinario: disuria, no presenta hematuria.
Sistema musculo esquelético: leve debilidad muscular, no presenta
ulceraciones.
Extremidades inferiores: simétricos, móvil, con buen pulso y coloración.
Extremidades superiores: simétricos, móvil, con buen pulso y cloración.

Signos vitales: TA: 120/80 mmhg


FC: 88 LAT/MIN
FR: 23 R/MIN
TEMP: 37 C