DETERMINACION DE LA

EN EL SEGURO DEPRIMA 00
RIESGOS DE TRABAJO 00
DERIVADA DE LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD 0

DIA MES AÑO

FECHA DE ELABORACION 2012

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Se compone de un dígito, si no se conoce coloque

REGISTRO PATRONAL: DV: cero
Se compone de diez dígitos

RFC: * ACREDITACIÓN STPS: NO

NOMBRE, DENOMINACIÓN
O RAZÓN SOCIAL:

DOMICILIO Y
TELEFONO:

ACTIVIDAD ECONÓMICA O GIRO:

CLASE DE RIESGO: FRACCIÓN NÚMERO: PRIMA ANTERIOR:

Con la que ha venido cotizando de
marzo de 2011 hasta febrero de 2012

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL PERIODO DEL

1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE: 2011

TOTAL DE DÍAS SUBSIDIADOS A CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL: 000000

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS INCAPACIDADES PERMANENTES PARCIALES Y TOTALES

DIVIDIDOS ENTRE 100: 0000.00

NÚMERO DE DEFUNCIONES 00000

NÚMERO DE TRABAJADORES PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO: ###

Anotar en enteros y un decimal

FACTOR DE PRIMA: 2.3 PRIMA MINIMA DE RIESGO: 0.0050

F = 2.2 con acreditación STPS

REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL: SI Seleccionar (Si) o (No)

NOMBRE DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL

* Opcional
 REGISTRO DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS
(DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011

CASO NUMERO:
Utilice números arábigos en forma consecutiva
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: DV: Se compone de un dígito, si no s
conoce coloque cero
Se compone de diez dígitos

CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION:

Se compone de dieciocho dígitos, si no se conoce dejar en blanco

NOMBRE DEL ASEGURADO:

RECAIDA O REVALUACION: Seleccionar (*) si se trata de recaída o revaluación

AÑO MES DIA

FECHA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO:

TIPO DE RIESGO: Seleccionar: 1 = Accidente de Trabajo o 3 = Enfermedad de Trabajo

DIAS SUBSIDIADOS:

PORCENTAJE DE INCAPACIDAD PERMANENTE:

DEFUNCION: 1 Seleccionar (D) si se trata de defunción

AÑO MES DIA

FECHA DE ALTA:
JO TERMINADOS
)

compone de un dígito, si no se
noce coloque cero

noce dejar en blanco

 DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO HOJA 1 DE
DERIVADA DE LA REVISION ANUAL DE LA SINIESTRALIDAD FECHA DE ELABORACION
00 00 ###
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL: DIA MES AÑ O
REGISTRO DE RECEPCION
EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO POR LOS ARTICULOS 15, FRACCION IV, 71, 72 Y 74 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL VIGENTE Y DEL I. M. S. S.
ARTICULOS 1 FRACCION IV, 2 FRACCION VII, 3, DEL 32 AL 39, 47 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN
MATERIA DE AFILIACION, CLASIFICACION DE EMPRESAS, RECAUDACION Y FISCALIZACION, MANIFIESTO, BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD, QUE LOS DATOS ASENTADOS EN ESTE DOCUMENTO SON REALES RESPECTO A LA SINIESTRALIDAD OCURRIDA EN ESTA
EMPRESA.

DATOS GENERALES D E LA EMPRESA

REGISTRO PATRONAL D.V. R.F.C.*
0000000000 0 0000000000000
NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCI AL: DOMICILIO Y TELEFONO: 0
0
ACTI V I DAD EC O N O MICA O GIRO: CLASE DE RIESGO FRACCION NUMERO PRIMA ANTERIOR
0 000 00.50000

DATOS BASE PARA DETERMINAR LA PRIMA RESULTADO DE LA DETERMINACION DE LA PRIMA

SINIESTRALIDAD LABORAL REGISTRADA EN LA EMPRESA DURANTE EL F O R M U LA:

PERIODO DEL 1o, DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2011 ### PRIMA = [ ( S / 365 ) + V * ( I + D ) ] * ( F / N ) + M
SUSTITUCION DE VALORES:
CONCEPTOS, CIFRAS FIJAS Y VARIABLES
PRIMA = [ ( 0 / 365 ) + 28 * ( 0.00 + 0 ) ]*( 2.3 / 0.0 )+ 0.0050
TOTAL DE DIAS SUBSIDIADOS A
DESARROLLO: R ESU LTAD O
CAUSA DE INCAPACIDAD TEMPORAL S 000000 PRIMA = [ ( 0.00000000 ) + 28 * ( 0.00 ) ]*( #DIV/0! )+ 0.0050 = #DIV/0!

SUMA DE PORCENTAJES DE LAS RESULTADO: PRIMA EXPRESADA EN POR CIENTO Y PARA NUEVA PRIMA :
COMPARACION CON LA PRIMA ANTERIOR
INCAPACIDADES PERMANENTES I 0000.00 (OBTENIDA DE LA COMPARACION)
PARCIALES Y TOTALES, DIVIDIDOS #DIV/0! x 100 = #DIV/0!
ENTRE 100
PARA EFECTUAR LA COMPARACION VER
INSTRUCCIONES #DIV/0!
NUMERO DE DEFUNCIONES D 00000 LA PRIMA EN LA QUE SE DEBERA COTIZAR, SE DETERMINO CONSIDERANDO LA SINIESTRALIDAD DE LA EMPRESA Y EN VIRTUD DE QUE SI SE

REGISTRO SINIESTRALIDAD LABORAL SI SE ANEXA AL PRESENTE LA "RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS" COMO

NUMERO DE TRABAJADORES N 00000.0 PARTE INTEGRANTE DEL MISMO. TAMBIEN SE CONSIDERO LA COMPARACION DE LA PRIMA RESULTANTE DE LA FORMULA EXPRESADA EN POR
PROMEDIO EXPUESTOS AL RIESGO
CIENTO, CON LA PRIMA ANTERIOR EN LA QUE SE VENIAN CUBRIENDO LAS CUOTAS AL MOMENTO DE LA REVISION. LA PRIMA PARA LA COBERTURA DE

LAS CUOTAS DEL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO DETERMINADA, ESTARA VIGENTE A PARTIR DEL 1o. DE MARZO DEL 2012 Y HASTA EL ULTIMO
AÑOS PROMEDIO DE VIDA ACTIVA
V 28
DIA DE FEBRERO DEL 2013

FACTOR DE PRIMA 2.3

F ACREDITACION POR LA SECRETARIA NOMBRE Y FIRMA DEL PATRON O SUJETO OBLIGADO
DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL O DE SU REPRESENTANTE LEGAL
CLEM-22

PRIMA MINIMA DE RIESGO M 0.0050 SI NO X

NÚMERO DE DÍAS NATURALES DEL AÑO 365 0

* Opcional D.V. DIGITO VERIFICADOR

 RELACION DE CASOS DE RIESGOS DE TRABAJO TERMINADOS

DURANTE EL PERIODO DEL 1o. DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011

REGISTRO PATRONAL D.V. HOJA _____ DE _____

0000000000 0

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL: DOMICILIO Y TEL:

0 0

FECHA DEL ACCIDENTE O

RECAIDA O ENFERMEDAD DE PORCENTAJE DE FECHA DE
NUMERO DE REVALUACION TRABAJO TIPO INCAPACIDAD DEFUNCION ALTA
SEGURIDAD CLAVE UNICA DE REGISTRO DE DIAS PERMANENTE
SOCIAL DE POBLACIOON NOMBRE DEL ASEGURADO ( * ) AÑO MES DIA RIESGO SUBSIDIADOS PARCIAL O TOTAL (D) AÑO MES DIA

ANOTE EN SU CASO ( * ) SI SE TRATA DE RECAIDA O REVALUACION: PARA TIPO DE RIESGO 1 = ACCIDENTE DE TRABAJO O 3 = ENFERMEDAD DE TRABAJO Y ( D ) SI SE TRATA DE DEFUNCION.