Historia Clinica-Nutricional

Fecha: ___________

Nombre:____________________________________________________________
Edad: ________ Fecha de nacimiento:_____________________
Sexo:_____ Estado civil:________________
Ocupación:___________________

Motivo de la consulta:
Meta a corto plazo:
Meta a largo plazo
Cuales son sus expectativas
Que tan importante es para ti perder pes

Antecedentes familiares

Sobrepeso Diabetes NID Obesidad

Diabetes insulinodependiente Hipertensión arterial Enf. Respiratorias
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Cáncer
Hiperuricemia (gota) Cálculos biliares Alcoholismo
cirrosis Problemas cardiacos Enfermedad renal
Antecedentes personales patológicos

Diarrea vomito Alcoholismo

Estreñimiento Colitis Enf. Respiratorias
Gastritis Sobrepeso Cáncer
Ulcera Hipertrigliceridemia Alcoholismo
Nauseas Diabetes Enfermedad renal
Alergias Anorexia nerviosa Migraña
Reflujo Bulimia nerviosa Intestino corto
Apnea del sueño Sueño durante el día

¿Toma algún medicamento? ___ ¿Cuál?_____________

¿Le han practicado alguna cirugía u hospitalizaciones los últimos 6 meses? __________________
¿Consumo de algún suplemento?____________________ ¿Cuál?__________________________

Antecedentes personales no patológicos

¿Algún tipo de Adicción? Tabaco: Alcoholismo:

¿Algún tipo de cirugía?
¿Algún tipo de lesión?

Hora de dormir: Despierta:

Aspectos ginecológicos

¿A qué edad tuvo su primera menstruación? __________________

Fecha de la última menstruación:________________
Periodos menstruales: Regular: ___ Irregular: ____
Duración del ciclo: ______ ¿Cuántos días de sangrado?_________
Métodos anticonceptivos: Si __ No __ ¿Cuál?_________________
¿Embarazos? 1 ___ 2___ 3___ 4___ ¿Abortos? ______ ¿Cesárea o normal? __________
Embarazo actual: Si __ No __
¿Esta lactando? Si __ No __
¿Ya presento la menopausia? Si __ No __ Fecha: ____________
 Su actividad diaria es:

Muy ligera (trabajo de escritorio, chofer)

Ligera (trabajo de poco esfuerzo)
Moderada (zapateros, carpinteros, trabajo artesanal, enfermero, maestro, mensajero, cartero)
Pesada (mecánicos, obreros de industria, albañiles, etc)
Exhaustiva (peones, campesinos manuales, etc)
1.- ¿practica algún deporte? SI NO
2.- ¿Cuál?
3.- Frecuencia (veces/semana/tiempo):

Evaluación Socioeconomica

¿Monto destinado para alimentos? ¿Quién provee los alimentos?

¿Dónde compra los alimentos?

Servicios con los que cuenta

¿Con que servicios cuenta? Electrodomésticos

Agua potable :si Licuadora: si Estufa :si

Luz Eléctrica :si Horno:si Refrigerador:si
Recolección de basura:si

Historia de peso corporal

1.- ¿Acostumbra a pesarse? Si (__) No (X)

¿Con que frecuencia? _________
a) ¿Ha tenido problemas con su peso? Si (__) No (__)
Bajo peso (__) Sobrepeso (__) obesidad (__) Inestabilidad (__)
b) ¿cuándo inicia su problema?________________________________
¿Cuál ha sido su peso máximo alcanzado?_______________ ¿Cuándo?____________
¿Cuál ha sido su peso habitual? ___________________
¿Cuál ha sido su peso mínimo alcanzado? ___________________ ¿Cuándo?
¿Cuál es el peso que considera ideal para usted? _________________

Aspectos Psicológicos

¿ Le gustaría hacer cambios en su peso?

¿Cuál es su estado de animo actual? No sabe Como siempre más animado Decaído Indiferente
¿Encuentra alguna relación entre su estado nutricional y su estado de animo? No sabe Ninguna relación
poca relación relación moderada Mucha relación
En su círculo social ¿Quiénes son las personas que lo apoyan en los cambios de alimentación?
¿Quienes cree usted que no esta de acuerdo con los cambios que usted realiza con respecto a su
alimentación o creación de nuevos hábitos saludables?
Evaluación clínica

Presión arterial: frecuencia cardiaca: Glucosa Postandrial

Categoría Sistólica Diastólica

Óptima <120 <80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 >180 >110
HTA sistólica aislada >140 >90
Frecuencia Cardiaca

Infante 80-160 P/M

Niños 80-100 P/M
Adulto 60-80 P/M
Adulto Mayor >60 P/M

Exploración Física

Cabello  Sequedad
 Escasez
 De fácil desprendimiento
Piel  Escamosa
 Acantosis
 Seborrea Naso labial
 Hiperqueratosis Folicular
 Xerosis
 Palidez
 Pigmentación amarilla en la palma de las manos.
Uñas  Coiloiniquia
 Despigmentacion
Ojos  Manchas de Bitot
 Conjuntivas palidas
Boca  Glositis
 Encías hinchadas
 Queilosis
Dientes  Fluorosis
 Perdida de esmalte de los dientes
 Caries
Extremidades  Varices
inferiores  Hinchazón de tobillos
 Evaluación Nutricional

 Su apetito es: bueno moderado Pobre

 ¿Disfruta el comer? -Si - No -En ocasiones -Nunca
 ¿Cuántas comidas realiza en un día?
 Usted acostumbra comer a la misma hora diariamente? Si -No -Solo de lunes a viernes
 ¿Usted acostumbra a saltarse comidas? -Si -No -Algunas veces
 ¿Acostumbra comer entre comidas? Si No ¿Qué tipo de alimentos?
 ¿A qué hora siente más apetito o antojos? En la noche 11:00pm
 Alimentos que le ocasionan intolerancia o malestar: NO
 ¿cómo suele cocinar sus alimentos? Frito Horneado Hervido Plancha Otros:ASADO
 ¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses? NO ¿Por qué?
 ¿Ha llevado alguna dieta especial? SI NO ¿Tipo? ¿tiempo?
 ¿Frecuencia de bebidas alcohólicas? CADA 15 DIAS. 2 VASOS

Alimentación Durante la infancia

 Usted recibió: Lactancia materna exclusiva Lactancia y Formula
 ¿Cuánto tiempo de lactancia exclusiva recibió? De grande
 ¿A los cuantos años inicio la alimentación complementaria? NO
 ¿Con que alimentos inicio su alimentación complementaria? NO
 ¿ En su infancia como considera que fue su alimentación? SALUDABLE ¿por
qué cree que fue de esa manera?
 ¿En su adolescencia como fue su alimentación? SALUDABLE S/ EMBUTIDOS
¿por qué cree que fue de esa manera? Su mama cuida mucho su alimentación

Recordatoria de 24 hrs

Tiempo de Comida Comida Ingredientes Cantidad Equivalentes

/Hora
Desayuno Tamales Pollo 2
8:00am Refresco Masa 2
embotellado Skuart 500ml
Colación

Comida: 4:00pm Puré de Papa 1 taza

papa y carne Carne asada 1 filete
asada Cerveza 2 vasos
Cerveza
Colación Paketaxo 3 tazas

Cena Cereal Luki charms 2 tazas

11:00pm Leche Leche deslactosada 2 tazas

Dieta Habitual

Tiempo de Comida /Hora Ejemplo 1 Ejemplo 2 Ejemplo 3

Desayuno Huevo con jamón Sándwich de jamón de pavo y Cereal fitness con leche y plátano
de pavo & galletas queso Oaxaca con jugo
de soda

Colación Gelatina de agua Manzana roja Jícama

Comida Sopa con pollo Espagueti rojo con pollo Verduras con carne de res puerco
asado (1/2 pieza) asado
Colación Galletas Sabritas che-toos Barritas stila
Emperador oreo
(4)
Cena Torta Cereal con leche y plátano Molletes con queso Oaxaca con
(fraces,bolillo)de pico de gallo.
jamón y queso

Frecuencia de alimentos

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional Nunca

Frutas

Fruta Cruda
Manzana 1
Pera -
Plátano 2
Papaya -
Melón -
Naranja 2
Jugo Natural 2
UVAS/PIÑA/MANGO 1
FRESA 1
SANDIA 1
Verduras
Lechuga 3
Cebolla 1
Tomate 1
Zanahoria 1
Pimiento 1
Pepino 2
Brócoli 2

Chayote 1
Calabaza 1
Apio -
Chaya 1
Cereales y Tubérculos
(Sin grasa)
Arroz 3
Papa 1
Elote 1
Pasta cocida 2
Galletas María 2
Pan Blanco 1
Pan Integral
Tortilla de Maíz 1
Tortilla de Harina 1
Cereal
Pan Frances
Cereales
(Con grasa)
Pan dulce 1
Galletas 1
Industrializadas
Leguminosas
Frijol 1
Lenteja 1
Garbanzo 1
Productos de Origen Animal
A)Pechuga de pollo 3
Atún en agua 1
Queso Cottage -
Res 1
Camarón 1
Pavo 2
B)Cerdo 1
Jamón 2
Queso Oaxaca 3
Queso Panela 2
Pescado 1
C)Huevo 3
Longaniza 1
Queso De bola 1
Salchicha 1
D) Marisco
Arrachera
Queso Manchego 2
Lácteos
A)Leche o Yogurt 2
Descremado
B)Leche
semidescremada o
yogurt
C)Leche Entera o
Yogurt Natural
D)Leche de sabor
Aceites Y grasas
Ácidos Grasos Saturados
Mantequilla 1
Manteca -
Chorizo 1
Tocino 1
Crema 1
Mayonesa 2
Aderezo
Ácidos Grasos Polinsaturados
Aceite de 2
maíz(Vegetal)
Aceite de Girasol
Ácidos Grasos Monoinsturados
Cacahuate Naural 1
Almendra
Aguacate -
Aceite de oliva
Aceite de canola
Azucares
Azúcar de mesa 2
Mermelada 1
Cajeta 1
Miel 1
Gelatina 1
Refresco 3
 embotellado
Jugos 1
Industrializado
Salsa Catsup 1
Sustitutos
Refresco de dieta 1
Sustituto de Azúcar -

Evaluación Antropométrica

Medición Datos
Peso actual:
Peso Habitual (últimos 6 meses/ 1 año): 89kg
%Grasa
% Musculo
Edad metabólica
Grasa visceral
Estatura
Circunferencia
Cintura
Abdomen
Cadera
Cuello
Pliegues
Pliegue Tricipital
Pliegue Bicipital
Pliegue Subescapular
Pliegue Supraileaco
Diámetro
Biepicondilar del humero
Sagital
Evaluación
IMC Bajo Peso <18
Normal 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad 1 30-34.9
Obesidad 2 35-39.9
Obesidad 3 >40
Circunferencia abdominal Hombres : >94cm
Mujeres: >80cm
Circunferencia de cuello
ICC
Complexión
Diámetro sagital
Densidad corporal  composición corporal