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INTRODUCCIÓN

Mi interés por realizar este trabajo investigativo, es porque a través de esto he


conocido que: Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lípidos
en sangre caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o
hipercolesterolemia y el incremento de las concentraciones de triglicéridos o
hipertrigliceridemia en sangre. La hiperlipidemia familiar combinada (HLFC), es
la forma más común de las dislipidemias familiares de origen genético, que
constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad
arterial coronaria prematura.

Son entidades frecuentes en la práctica médica, que acompañan a diversas


alteraciones como la diabetes mellitus tipo 2, la gota, el alcoholismo, la
insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, el síndrome metabólico y el empleo
de algunos fármacos. La prevalencia es variable. En sujetos sanos se reportan
cifras de 57,3% para la hipertrigliceridemia y de 48,7 % para la
hipercolesterolemia; valores más altos en pacientes con resistencia a la insulina.

Hay varios factores de riesgo de enfermedades coronarias, que puede actuar de


forma independiente o en conjunto. Se conoce actualmente que los principales
factores de riesgo para ateroesclerosis son, además de elevación de colesterol-
LDL y triglicéridos séricos. Entre los más comunes son la hipertensión arterial, el
tabaquismo, una el sedentarismo, la diabetes, la obesidad, las dislipidemias, y
una historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular, asociado con el
sobrepeso o la obesidad, tanto con y sin antecedentes familiares, las
modificaciones en el metabolismo lipídico que provocan cambios en las
concentraciones de lipoproteínas plasmáticas se deben a la genética o factores
ambientales, la adiposidad visceral tiene una fuerte impacto debido a su
asociación con dislipidemias.

La precocidad de estos factores señala la necesidad de desarrollar estrategias


de prevención y de intervención. Los índices de diagnóstico y tratamiento de las
dislipidemias en la población con alto riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular (ECV) son considerablemente bajos, más aún en mujeres. Esto
se ha convertido en un problema de salud pública creciente. En la actualidad se
sabe que la ECV representa 30% de todas las muertes en el mundo y reduce
10% los años de vida saludable,2 afecta a alrededor de 13 millones de
estadounidenses y es la causa más importante de muerte en Estados Unidos de
América, En 2007, los datos del estudio Frimex8 (Factores de Riesgo en México)
mostraron que 71.9% de los 140 017 participantes tenían sobrepeso u obesidad,
26.5% hipertensión y 40% hipercolesterolemia; 35.5% de los hombres y 18.1%
de las mujeres eran fumadores y 19.4% presentaba diabetes. Todo lo anterior
incrementa el riesgo cardiovascular y la probabilidad del síndrome metabólico.

.
DEDICATORIA

PRIMERAMENTE A DIOS POR HABERME PERMITIDO


LLEGAR HASTA ESTE PUNTO Y HABERME DADO
SALUD, SER EL MANANTIAL DE VIDA Y DARME LO
NECESARIO PARA SEGUIR ADELANTE DÍA A
DÍA PARA LOGRAR MIS OBJETIVOS, ADEMÁS DE
SU INFINITA BONDAD Y AMOR.

A mis PADRES por ser el eje fundamental de


mi vida.

A MI MAESTRA POR SU GRAN APOYO Y


MOTIVACIÓN, POR HABERME TRANSMITIDO LOS
CONOCIMIENTOS OBTENIDOS Y HABERME LLEVADO

PASÓ A PASO EN EL APRENDIZAJE.

ÍNDICE
1. Introducción 1,2
2. Dedicatoria 3
3. Índice 4,5
4. Marco Teórico Conceptual 6
4.1. Dislipidemias 6
4.2. Transporte de lípidos en sangre 7
4.3. Metabolismo de lipoproteínas 8
4.3.1 Hígado 8,9
4.4. Lípidos Séricos y Ateroesclerosis 9,10
4.5. Oxidación de LDL y Ateroesclerosis 11,12,13
4.6. Lípidos y Enfermedades cardiaca coronaria 14,15
4.6.1. Fumar 15
4.6.2. Diabetes Mellitus 16
4.6.3. Obesidad 16
4.6.4. Otros factores de riesgo 17
4.7. Clasificación de Dislipidemias 17
4.7.1. Dislipidemias primarias 17
4.7.2. Dislipidemias secundarias 18
4.8. Conducta Medica 19
4.9. Estilos de Vida 19
4.10. Tratamiento Farmacológico 20,21,22
4.11. Información para el uso racional de medicamentos 23
4.12. Dislipidemias y Riesgo Cardiovascular en
Pacientes Diabéticos 24
4.13. Enfermedades Cardiovasculares y la
Diabetes Tipo 2 24
4.14. Patogenia de la Dislipidemia Diabética 25,26
4.15. Efectos en las Estatinas en Diabetes 27
4.16. HDL y TAG en Diabetes: El Efecto de Fibratos 28
4.17. Terapias de Combinación para la Dislipidemia
Diabética con las que Existen Alteraciones en
Agentes Lipídicos 29
4.18. Agonismo de los Receptores Proliferativos
Peroxisomicos Duales (ALFA / GAMA), con
un enfoque terapéutico en pacientes con
Diabetes 30
4.18.1. Agonismo de los Receptores
Proliferativos Peroxisomicos ALFA 30
4.18.2. Agonismo de los Receptores
Proliferativos Peroxisomicos GAMMA 30
4.18.3. Agonismo de los Receptores
Proliferativos Peroxisomicos DUALES,
ALFA /GAMMA 31,32
4.19. Abetalipoproteinemia 32
4.20. Hipobetalipoproteinemia 33
4.21. Hipobetalipoproteinemia Familiar 33
4.22. Hiperlipemia Familiar Conbinada 33
4.23. Alteraciones del Metabolismo de las
Lipoproteínas 34
4.24. Alteraciones de la estructura de las HDL 35
4.25. Otras Dislipidemias 35,36
4.26. Información básica para saber si tenemos
Dislipidemia 37,38
4.27. Nutrientes Recomendados 38
4.28. Grupos, Alimentos e Ingesta Recomendada 38
4.29. Metas adicionales en un tratamiento integral 39
5. Conclusiones 40
6. Resumen 41
7. Referencias Bibliográficas 42
1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
1.1. DISLIPIDEMIAS
Las Dislipidemias o hiperlipidemias, son trastornos en los lípidos en sangre
caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia
(el sufijo emia significa sangre) e incrementos de las concentraciones de
triglicéridos (TG) o hipertrigliceridemia. Son entidades frecuentes en la práctica
médica, que acompañan a diversas alteraciones como la diabetes mellitus tipo 2
(DM-2), la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, el
síndrome metabólico (SM) y el empleo de algunos fármacos. La prevalencia es
variable. En sujetos sanos se reportan cifras de 57,3 % para la
hipertrigliceridemia y de 48,7 % para la hipercolesterolemia; valores más altos
en pacientes con resistencia a la insulina (RI).1 Un estudio en Cuba en pacientes
mayores de 60 años encontró 56,9 % con dislipidemias.2

Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis porque favorecen el


depósito de lípidos en las paredes arteriales, con la aparición de placas de
ateromas, y en los párpados (xantelasma) y en la piel con la formación de
xantomas.3 El aumento excesivo de los triglicéridos (TG) por encima de 11,3
mmol/L incrementa las probabilidades de pancreatitis aguda, caracterizada por
un intenso dolor abdominal con vómitos que constituye una urgencia médica.

Las dislipidemias, por su elevada prevalencia, aumentan el riesgo de morbilidad


y muerte por diversas enfermedades y el carácter tratable de sus afecciones, y
se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro país por los
graves daños que provoca en los pacientes afectados. En esta contribución se
describirán los aspectos básicos de las hiperlipidemias con énfasis en el
metabolismo de las lipoproteínas, la clasificación de las dislipidemias y su
tratamiento.

1.2. TRANSPORTE DE LÍPIDOS EN SANGRE


Los lípidos son insolubles en el plasma sanguíneo, por lo que circulan en la
sangre unidos a proteínas en forma de lipoproteínas. La albúmina, una proteína
plasmática, transporta los ácidos grasos (AG). La superficie de las lipoproteínas
contiene las proteínas denominadas apoproteínas y lípidos antipáticos (con dos
porciones, una polar y otra apolar) con su parte polar hacia la parte exterior de
la partícula. En el núcleo de la lipoproteína se encuentran los lípidos apolares,
como el colesterol esterificado (CE) y los TG. La densidad de las lipoproteínas
se debe a la proporción relativa de lípidos y proteínas. Las lipoproteínas más
ricas en lípidos son los quilomicrones y las abundantes en proteínas son las
lipoproteínas de alta densidad (HDL). La composición de las lipoproteínas varía
por el intercambio de lípidos y lipoproteínas que sufren.

Los lípidos de la dieta, principalmente los TG y en menor proporción el colesterol


y otros, son digeridos en el tracto gastrointestinal por acción de enzimas como
las lipasas, con la ayuda de las sales biliares y absorbidos por la mucosa del
intestino delgado. En el duodeno, primera porción del intestino delgado, se
originan los quilomicrones que pasan a la circulación linfática y son las
lipoproteínas responsables de transportar en la sangre los TG de origen exógeno
o dietético.

Otra lipoproteína, la lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, transporta los


TG sintetizados en el hígado, es decir, de origen endógeno. El aumento en
sangre de estas dos lipoproteínas, los quilomicrones y las VLDL, elevan las
concentraciones circulantes de TG después de las comidas grasas
(hipertrigliceridemia posprandial) o en ayunas.

Las HDL al principio no contienen colesterol; se sintetizan en el hígado e intestino


delgado y presentan un metabolismo complejo.4 El flujo de colesterol libre desde
las células es mediado por el transportador casete ligado al ATP A1 (ABCA 1)
que se combina con la apoproteína A-I para producir las HDL nacientes. El
colesterol de las HDL se esterifica con los AG por la enzima lecitina colesterol
acil transferasa (LCAT) y se convierte en un compuesto apolar que se sitúa hacia
el núcleo de la lipoproteína, y produce las HDL maduras.5

1.3. METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS

Las grasas de la dieta son absorbidas por la célula intestinal, donde se unen a
las apoproteínas B-48, C-II y E, formando los quilomicrones (QM), partículas
ricas en triglicéridos, que atraviesan la membrana basal del enterocito y pasan a
la circulación linfática. Desde allí pasan a la circulación general y en el endotelio
vascular del tejido adiposo y muscular, por acción de la enzima lipoproteínlipasa
(LPL), activada por la apo C II, se liberan ácidos grasos y triglicéridos. Estos
pasan a la célula adiposa o muscular, siendo re-esterificados a triglicéridos, u
oxidados respectivamente. Los QM permanecen en circulación máximo 12 a 14
horas. Al perder un porcentaje de sus triglicéridos, pasan a llamarse quilomicrón
remanente que son captados por el hígado gracias a receptores específicos que
reconocen las apo E y B-48. Esta es la llamada vía exógena, mediante la cual
los triglicéridos de la dieta pasan al tejido adiposo y el colesterol es derivado al
hígado, donde un porcentaje será excretado a la bilis, en forma de ácidos biliares
o libre116, 127.

HÍGADO

En el hígado se sintetizan las VLDL, moléculas ricas en triglicéridos y apo E, C-


II y B-100. Su síntesis es regulada por algunas hormonas y por la dieta, ya que
aumenta con la ingesta de hidratos de carbono y es inhibida por la captación de
quilomicrones remanentes por parte de los receptores hepáticos. Desde el
hígado pasan a la circulación, donde liberan ácidos grasos y fosfolípidos por
acción de la PL. En este proceso pierde gran parte de sus apoproteínas, siendo
transformada primero a una lipoproteína de densidad intermedia, IDL (que
contiene apo E y B-100) y finalmente a una partícula rica en colesterol, con
escaso contenido en triglicéridos llamada LDL, que contiene en su superficie
solamente apo B-100. Tanto IDL como LDL tienen motilidad beta en la
electroforesis. Las LDL son captadas por receptores específicos que reconocen
la apo B-100, siendo liberado colesterol libre que inhibe a la hidroximetilglutaril
coenzima A reductasa (HMG CoA reductasa), enzima limitante en la síntesis
endógena de colesterol; este proceso ocurre en diversos tejidos, pero el hígado
es el órgano que contiene la mayor cantidad de receptores para LDL. Algunas
células captan colesterol en forma inespecífica, es decir sin mediar receptores,
proceso que ocurre principalmente en condiciones patológicas caracterizadas
por un aumento en la concentración plasmática de colesterol.

En la medida en que las células se recambian y mueren, se libera colesterol no


esterificado al plasma, el cual se une inicialmente a las HDL, partículas
sintetizadas por el hígado e intestino, que contienen apo A I y A II. Este colesterol
no esterificado se une luego a un ácido graso, en una reacción de esterificación
catalizada por la enzima plasmática lecitina-colesterol acil transferasa (LCAT)
que ocurre en la superficie de las HDL, siendo los ésteres transferidos a las VLDL
y eventualmente a las LDL. Esto establece un círculo en el cual las LDL entregan
colesterol a los tejidos extra-hepáticos y este mismo colesterol es devuelto a las
LDL a través de las HDL. El riñón e hígado son los órganos que catabolizan las
HDL 110, 115, 117.

1.4. LÍPIDOS SÉRICOS Y ATEROESCLEROSIS

Las enfermedades cardiovasculares de origen ateroesclerótico, destacando


entre ellas la cardiopatía coronaria, constituyen la primera causa de muerte en
occidente. La hipótesis más aceptada en cuanto al origen de la ateroesclerosis
indica que el evento inicial sería la injuria endotelial, producida por diversas
noxas, con liberación de factores de coagulación y sustancias quimiotácticas de
células mononucleares las cuales se van cargando de grasa progresivamente.
Evidencia reciente señala que la participación de reacciones oxidativas están
implicadas tanto en el inicio de la ateroesclerosis como en su progresión y
complicaciones. Más aún, la oxidación de LDL, a través de efectos citotóxicos
sobre las células endoteliales puede provocar la secuencia de hechos
postulados en la teoría de la injuria endotelial.

La relación entre patología vascular ateroesclerótica y aumento de los niveles de


colesterol plasmático ha sido ampliamente demostrada. Sin embargo, éste
constituye un factor más de los que se han asociado al desarrollo de placas
ateroescleróticas. Los otros factores clásicamente involucrados son hipertensión
arterial, sexo masculino, diabetes mellitus, niveles disminuidos de colesterol
HDL, tabaquismo y antecedentes familiares de ateroesclerosis. Existen otros
factores, interrelacionados, que se han encontrado asociados a enfermedades
ateromatosas en algunas series, como la distribución centrípeta de grasa
corporal, niveles elevados de insulina circulante, elevación de triglicéridos
plasmáticos, niveles elevados de homocisteína y aumento de lipoproteína(a),
entre otros.

Existe gran variabilidad en la expresión clínica de la enfermedad con grados de


hipercolesterolemia semejantes. Más aún, al analizar las curvas de mortalidad
por enfermedad coronaria versus niveles de colesterol plasmático, se observa
que alrededor de un 40 % de las muertes ocurren en sujetos con niveles de
colesterol por debajo de 240 mg / dl, lo cual subraya la importancia de considerar
otros antecedentes en esta patología.

Cabe destacar que en general se ha encontrado una relación estrecha entre


aumento del nivel colesterol plasmático y mortalidad por enfermedad coronaria
en hombres de edad mediana, pero esta relación se pierde en algunos grupos
como ancianos y mujeres

1.5. OXIDACIÓN DE LDL Y ATEROESCLEROSIS


No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales las lipoproteínas
LDL promueven el desarrollo de la estría grasa, lesión inicial en la
ateroesclerosis. La captación a través de receptores LDL no se traduce en
acumulación importante de colesterol, debido a que la concentración intracelular
de este lípido regula, por retroalimentación, el número de receptores. En 1979
Goldstein y colaboradores demostraron que partículas de LDL químicamente
modificadas (acetiladas), eran captadas ávidamente por los UHFHSWRUHV
³VFDYHQJHU´ o ³EDVXUHUR´ IRUmando células espumosas, cargadas de
colesterol, debido a que esta captación no es regulada por el contenido de
colesterol intracelular. La modificación biológica que ocurre con mayor
probabilidad en el organismo vivo es la oxidación de la lipoproteína inducida por
radicales libre. Esto determina numerosos cambios estructurales, que se inician
con la peroxidación de los ácidos grasos poliinsaturados presentes en la
partícula.

La oxidación de LDL ha sido inducida con metales de transición (cobre, hierro)


en un ambiente acelular. Las principales células de la pared arterial (células
endoteliales, macrófagos, células musculares lisas) también son capaces de
oxidar LDL.

Se ha postulado que los efectos biológicos de las LDL oxidadas (LDL-ox)


contribuyen al inicio y progresión del proceso de ateroesclerosis. Por una parte
la cito toxicidad de las LDL oxidadas puede provocar disfunción endotelial y
además promover la evolución de la estría grasa a una lesión más compleja.
Esto se atribuye al poderoso efecto quimiotáctico de las LDL-ox sobre monocitos,
pero no neutrófilos. Se plantea que el proceso inicial es la formación de LDL
mínimamente modificadas (LDL-mm) las cuales están levemente oxidadas.
Estas lipoproteínas inducirían la expresión en la célula endotelial de moléculas
de adherencia, secreción de proteína quimiotáctica de monocitos (MCP-1) y del
factor estimulador de colonias de macrófagos (M-CSF).
Estos eventos moleculares resultarían en la unión de monocitos al endotelio y
su posterior migración al espacio subendotelial, donde las LDL-mm promueven
su diferenciación a macrófagos tisulares. Estas células transforman las LDL-mm
en formas más oxidadas, las cuales son captadas por los receptores
³VFDYHQJHU´ llevando a la acumulación de colesterol. Además las LDL-ox son
potentes inhibidores de la motilidad de los macrófagos, lo cual promueve su
retención en la pared arterial.

A raíz de estos hallazgos, se ha intentado el uso de antioxidantes,


específicamente vitamina E, para prevenir los efectos de la aterosclerosis.
Curiosamente, los estudios realizados hasta el momento, no han mostrado un
efecto beneficioso de suplementos de vitamina E en la prevención primaria o
secundaria de enfermedad coronaria. Inflamación y Aterosclerosis Las células
endoteliales activadas, expresan diversos tipos de moléculas de adhesión de
leucocitos, que provocan la adherencia de diversas células circulantes a las
zonas de daño endotelial. Una de estas, la molécula de adhesión vascular tipo
I (VCAM-1) se activa por hipercolesterolemia.

El factor estimulador de colonias de macrófagos, una citosina o factor de


crecimiento producido en esta íntima inflamada, induce la diferenciación de los
monocitos a macrófagos. Estos macrófagos activados producen citokinas
inflamatorias, proteasas y generan más radicales libres. De esta manera se
promueve una reacción inmunológica del tipo T ayudador 1 (Th1), con la
liberación de interferón, que a su vez estimula la síntesis de factor de necrosis
tumoral e interleukina-1, los que promueven la secreción de moléculas
citotóxicas en las células vasculares. Esta actividad inflamatoria, se acentúa en
el síndrome metabólico ya que los adipositos de estos individuos secretan
también factor de necrosis tumoral. Otro fenómeno asociado a inflamación son
infecciones por Clamidya o citomegalovirus, que pudieran asociarse a un mayor
riesgo vascular.
En clínica, se ha observado que los niveles elevados de proteína C reactiva, un
marcador de inflamación, son un factor de riesgo cardiovascular. Más aún, estos
niveles elevados son un factor de mal pronóstico en pacientes con eventos
coronarios agudos. Se discute actualmente la inclusión de la proteína C reactiva
en la evaluación del riesgo en sujetos asintomáticos. Reactividad Vascular Se
ha observado, tanto en animales como en humanos, que los vasos arteriales con
placas ateromatosas presentan alteraciones en la vaso dilatación mediada por
endotelio, predisponiendo a la vasoconstricción y vaso espasmo. Esta función
es mediada por una sustancia que inicialmente se denominó factor relajador
derivado de endotelio (EDRF), que correspondería a óxido nítrico (NO) o a un
compuesto nitrosilado, con potente capacidad vasodilatadora.

La célula endotelial posee el sistema enzimático que origina NO en respuesta a


acetilcolina, el cual no se altera con la existencia de hipercolesterolemia o
ateroesclerosis. Sin embargo, estas condiciones determinan producción de
radicales súper óxido, los cuales inactivan el óxido nítrico por conversión a óxido
nitroso (NO2) u otros compuestos nitrosilados. La adición in vitro de superóxido-
dismutasa (enzima que capta radicales súper óxido) u oxpurinol (inhibidor de
xantino-oxidasa) disminuye la cantidad de aniones superóxido en el medio,
restableciendo la relajación mediada por endotelio en anillos de aorta aislados.
Adicionalmente, en arterias coronarias de chanchos, las LDL oxidadas inhiben la
relajación mediada por endotelio.

Estos hallazgos, de gran significación clínica, han sido corroborados en


humanos. Estudios en arterias coronarias de pacientes transplantados
demostraron alteraciones en la respuesta vasodilatadora la acetilcolina
(dependiente de endotelio) sólo en las arterias ateroescleróticas, preservándose
la respuesta a otras sustancias como histamina, y nitroglicerina, los cuales
actúan por mecanismos endotelio-independientes.

1.6. Lípidos y Enfermedad Cardiaca Coronaria


Los desórdenes de lípidos (dislipidemia) representan el mayor papel en la
patogénesis de enfermedad cardiaca coronaria10.

Hipercolesterolemia:

La relación entre enfermedad cardiaca coronaria y niveles de colesterol es


continua y ascendente. El riesgo clínicamente relevante de enfermedad cardiaca
coronaria inicia con niveles de colesterol total de 3.9 mmol/L (150 mg/dl) y
aumenta agudamente cuando el colesterol total excede a 5.2 mmol/L (200 mg/dl)
La fracción de colesterol que ha mostrado ser la más importante es el colesterol
LDL. (LDL-C).

Colesterol HDL:

El colesterol de alta densidad (HDL-C) tiene un poderoso efecto protector contra


la enfermedad cardiaca coronaria12-14. Por lo tanto un colesterol HDL-C bajo
es un importante factor de riesgo independiente para enfermedad cardiaca
coronaria. El colesterol HDL disminuye con obesidad, fumar y estilo de vida
sedentario, pero se incrementa con el ejercicio e ingesta de alcohol. Triglicéridos
La asociación entre triglicéridos y enfermedad cardiaca coronaria no está bien
probada como está para el colesterol LDL-C y HDL-C. Sin embargo, la
hipertrigliceridemia es importante cuando está asociada con diabetes mellitus,
en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria pre existente y en pacientes
con una relación de TC/HDL-& Factores de riesgo para enfermedad cardiaca
coronaria.

Los factores de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria se clasifican:


Modificables

No modificables
Dislipidemias:

Edad - Hipertensión

Sexo masculino - Diabetes mellitus

Historia familiar de ECC prematura.

Fumar - Obesidad

Sedentarismo - Estrés

Los factores de riesgo son acumulativos por lo tanto en la valoración y manejo


del riesgo coronario en cualquier paciente es muy importante adoptar un enfoque
global en la evaluación y tratamiento de todos los factores de riesgo existentes.
Edad El incremento de la edad es probablemente el más importante factor de
riesgo para enfermedad cardiaca coronaria16. Género La incidencia de
enfermedad cardiaca coronaria es aproximadamente 3 a 4 veces más alta en
hombres que en mujeres en pre menopausia16. Sin embargo después del inicio
de la menopausia el riesgo de la mujer en desarrollar enfermedad cardiaca
coronaria aumenta rápidamente.

Fumar

El hábito de fumar duplica el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, la cual


está directamente relacionada con la cantidad de cigarrillos consumidos17.
Hipertensión La elevación de las presiones sistólica y diastólica aumenta el
riesgo de enfermedad cardiaca coronaria y apoplejía18.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (especialmente tipo 2) aumenta grandemente el riesgo de


enfermedad cardiaca coronaria. Los pacientes con diabetes sin infarto del
miocardio previo tienen un alto riesgo de padecer infarto agudo, comparados con
los pacientes sin diabetes con infarto del miocardio previo19. La resistencia a la
insulina o el síndrome metabólico también aumenta el riesgo de enfermedad
cardiaca coronaria en pacientes sin diabetes. Historia familiar de enfermedad
cardiaca coronaria prematura (ECC) La historia familiar positiva de enfermedad
cardiaca coronaria prematura es un importante factor de riesgo20.

Obesidad

La obesidad aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiaca


coronaria22. Síndrome Metabólico Como se mencionó previamente, la
obesidad está relacionada a enfermedad coronaria (ECC), y la relación incluye
a otros factores de riesgo, cada uno de ellos por separado representa riesgo de
enfermedad coronaria, pero en este caso la evidencia indica que la obesidad
contribuye a cada uno de estos factores, y el riesgo de enfermedad coronaria es
mayor 107, 127. Para identificar el síndrome metabólico: es necesario obtener
3 de 5 características: - Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en
hombres > 102 cm. y en mujeres > 88 cm.) - Triglicéridos > 150 mg / dl. - HDL
bajo (hombres < 40 mg / dl, y mujeres < 50 mg / dl.) - Glucosa en ayunas > ó =
a 110 mg / dl. - Presión Arterial > 130 / > 85 (127).

Otros factores de riesgo

Los otros factores de riesgo que han sido implicados en la enfermedad cardiaca
coronaria son:

Sedentarismo

Stress

Elevación de proteína C-reactiva

Elevados niveles de homocisteína

Elevación de niveles de lipoproteína


Elevación de niveles de fibrinógeno

1.7. CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

La clásica clasificación de Fredrickson divide a las hiperlipidemias en seis grupos


según los patrones de aumento de lípidos y de lipoproteínas: I, IIa, IIb, III, IV y V
(tabla 1). Una clasificación más práctica distribuye las dislipidemias en dos
grupos, primarias o secundarias.

1.7.1. LAS DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Estas responden a mutaciones genéticas (cambios en la secuencia de bases


nitrogenadas del ADN) y se sospechan cuando se producen signos de
dislipidemia en niños, en enfermedades ateroscleróticas prematuras (en
menores de 60 años) y con niveles de colesterol en sangre por encima de 6,2
mmol/L.5

1.7.2. LAS DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

Estas constituyen la mayoría de los casos de Dislipidemia en adultos. La causa


más frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de grasas
saturadas (como la mantecas de origen animal, la carne de cerdo y otras) y
colesterol; otras causas son la DM-2, el consumo excesivo de alcohol, la
insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis hepática primaria y
algunos fármacos como las tiacidas, los â bloqueantes, retinoides,
antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides.

Como se expresó antes, la hipercolesterolemia es el aumento de colesterol en


sangre asociado frecuentemente con un incremento de las LDL en la circulación.
La hipercolesterolemia esencial familiar es un trastorno genético frecuente de
carácter dominante, relacionado con una deficiencia de receptores de LDL o de
apo C-II que provoca un incremento de los niveles en circulación de las LDL,
lipoproteínas ricas en colesterol, lo que produce hipercolesterolemia. El
incremento de estas partículas en sangre favorece el depósito de placas de
ateromas en el interior de las arterias y explica gran parte del riesgo
cardiovascular (CV) que presentan estos pacientes.

El aumento de los TG en sangre, unido a bajos valores de colesterol de HDL, es


la dislipidemia de presentación más frecuente en la práctica médica. 4 La
hipertrigliceridemia se produce por un aumento de la formación hepática de las
VLDL, sobre todo por exceso de grasa visceral o un déficit de eliminación de
estas partículas por una actividad reducida de LLP.8 El aumento de TG se asocia
también con la síntesis de partículas de LDL pequeñas densas, que son muy
aterogénicas. Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG
niveles por debajo de 1,70 mmol/L.8

1.8. CONDUCTA MÉDICA

Las Dislipidemias se tratan con modificaciones en los estilos de vida y


medicamentos. Las personas con Dislipidemias, en especial con DM-2 y SM,
presentan un marcado riesgo de morbilidad y mortalidad CV. Las guías actuales
de tratamiento se dirigen a la disminución de las LDL con el tratamiento de
estatinas, además de la modificación en los estilos de vida y dietéticos.

1.9. ESTILOS DE VIDA

Las Dislipidemias se tratan en primera instancia con cambios en los estilos de


vida. Aunque existen distintos puntos de vista, hay consenso en que deben
consumirse preferentemente frutas y vegetales frescos, que son ricos en
nutrientes como vitaminas y minerales, y abundantes en fibra dietética que
comprende la parte de los carbohidratos que no se absorben y, por tanto, aportan
pocas calorías.

La dieta equilibrada sana comprende alrededor de un 50-60 % de carbohidratos,


sobre todo complejos, menos del 30 % de grasas y un 15 % de proteínas. Las
grasas ingeridas deben ser insaturadas en forma de aceites vegetales. Los
aceites vegetales que no se deben consumir son los de coco y de palma porque
son muy ricos en ácidos grasos saturados que aumentan los niveles de colesterol
en sangre. Los pacientes con exceso de peso corporal se animan a bajar de
peso con dietas hipocalóricas y los sujetos hipertensos necesitan reducir el
consumo de sodio (sal de mesa). También debe limitarse la cantidad de vísceras
consumidas, sobre todo el seso (cerebro) y el hígado, que son ricas en colesterol.
La leche y sus derivados se deben consumir sobre todo desnatados.

Otro cambio importante en estos pacientes es el incremento de la actividad física


que aumenta el gasto de energía y, por tanto, reduce el peso corporal; por otro
lado, incrementa los niveles de HDL en sangre, lo que disminuye las
probabilidades de padecer de enfermedades cardíacas.

Se debe promover el abandono del hábito de fumar que incrementa el riesgo de


cánceres y favorece la aterosclerosis. Los pacientes con dislipidemias que fuman
presentan mayores probabilidades de muerte por enfermedades
cardiovasculares.
1.10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico comprende el uso de estatinas, fibratos,


secuestradores de ácidos biliares, ecetimiba, ácido nicotínico, entre otros. Las
estatinas representan un conjunto de medicamentos muy efectivos en el
tratamiento de las dislipidemias, que inhiben la enzima HMG CoA reductasa que
interviene en la síntesis de colesterol en las células.10 Al reducirse la formación
de colesterol, las células utilizan el colesterol que transportan las LDL, lo que
disminuye la concentración de estas partículas en sangre, y como estas
lipoproteínas son las más abundantes en este compuesto, se produce una
disminución de la colesterolemia.

Las estatinas comprenden el tratamiento de elección para reducir las LDL y la


mortalidad CV y producen pequeños aumentos de las HDL con disminución
modesta de los TG.5 Los efectos adversos son poco frecuentes y se producen
principalmente en ancianos y en personas con varias enfermedades,
comprenden aumento de enzimas hepáticas (TGP) e inflamación del músculo o
miositis.

Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las HDL hasta
20 %. Producen efectos adversos como trastornos digestivos y dolor abdominal.5
Sus efectos sobre los lípidos sanguíneos se producen por la activación del
receptor alfa activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR-a). Esto
promueve la oxidación de los AG y estimula la actividad LLP, lo cual reduce los
TG y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL, lo que incrementa las
cifras de colesterol de HDL.8

Los secuestradores de ácidos biliares disminuyen la reabsorción intestinal de


ácidos biliares, por lo que incrementan la captación hepática del colesterol de las
LDL para la síntesis de ácidos biliares y reducen los niveles de colesterol en
sangre; además disminuyen la mortalidad CV. En general se asocian con las
estatinas y el ácido nicotínico en pacientes refractarios (que no responden al
tratamiento). Son los fármacos de elección en niños y mujeres que desean tener
embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos: meteorismo
(gases), náuseas, cólicos y estreñimiento. No deben utilizarse cuando hay
hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre.5

La ecetimiba disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL 15-


20 % y ligeramente los TG, además de aumentar las HDL. Se emplean en
monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altas que no responden a
dosis máximas de estatinas. No están bien establecidos sus efectos adversos. 5

El ácido nicotínico es el fármaco más eficaz para aumentar las HDL en las dosis
recomendadas hasta en 29 % y reduce sustancialmente las LDL y los TG,
aunque no se conoce bien su mecanismo de acción. 9 Produce rubor
(enrojecimiento), prurito o picazón y náuseas; efectos que se previenen con
bajas dosis de ácido acetilsalicílico. Otros efectos adversos menos frecuentes
son aumento de las enzimas hepáticas, aumento del ácido úrico y gota. Su uso
en individuos diabéticos es seguro.9

Otros medicamentos son los ácidos grasos omega 3 y el PPG. En dosis altas,
los ácidos grasos de origen marino son tan eficaces como los fibratos en la
reducción de TG y carecen de efectos secundarios.8 Los AG omega 3 también
son ligandos de PPAR-a pero reducen la síntesis de AG por mecanismos
independientes, lo cual justifica que su efecto en la reducción de los TG sea
complementario de los fibratos. Se ha demostrado la eficacia de estos ácidos
grasos en la disminución de TG y en la prevención de las enfermedades
cardiovasculares.14 Un resumen de las dosis de los medicamentos
hipolipemiantes puede observarse en la tabla 2.
Información para el uso Racional de Medicamentos:
1.11. DISLIPIDEMIAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES
DIABÉTICOS
Se estima que la diabetes de tipo 2 representa la mayoría de los casos totales,
entre un 90% - 95%, de la diabetes. Esta se encuentra relacionada a ciertas
enfermedades, una de las más importante son las cardiovasculares. La
diabetes tipo 2 está asociada a altos niveles de triacilglicéridos (TAG); y a bajos
niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta
densidad (HDL), lo que equivale a un patrón de 2 a 3 veces mayor en personas
diabéticas.
La elevación crónica de los ácidos grasos libres (AGL) induce la resistencia a la
insulina, la cual se disminuye, mediante el uso de fármacos, como las estatinas
y los fibratos, que actúan en conjunto controlando las anormalidades lipídicas
producto de la diabetes.

Los pacientes diabéticos tienen la misma probabilidad que aquellos que han
sufrido un infarto al miocardio de tener una enfermedad cardiovascular.
El aumento de la morbilidad y mortalidad, relacionados a enfermedades
cardiovasculares, es debido a la Dislipidemia aterogénica, característica de la
diabetes tipo 2.

1.8.1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y LA DIABETES TIPO 2


El riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, no es causado
solamente por la hipertensión, tabaquismo, entre otros; sino que el mayor
causante es la dislipidemia, inclusive con mayor relevancia que la
hiperglicemia.

Los niveles altos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) aumenta el riesgo
a padecer enfermedades cardiovasculares, pero estos no son característicos
dentro del perfil de un diabético dislipidémico, y esta prevalencia es similar en
personas diabéticas y en el resto de la población.
1.8.2. Patogenia de la Dislipidemia Diabética

El diagnóstico diabetes, generalmente, se encuentra asociado a problemas


cardiovasculares; en los síndromes metabólicos se identifican desordenes
metabólicos y no metabólicos que se relacionan con defectos en el
reconocimiento de la insulina, en estos síndromes metabólicos, así como en la
diabetes, aumentan los niveles de TAG y de LDL de pequeña densidad, y
disminuyen los de HDL. La resistencia a la insulina, es la disminución de la
capacidad de que la insulina actué adecuadamente en los tejidos dianas
periféricos. Probablemente, la resistencia a la insulina es la causa de los niveles
altos de los AGL. Es por ello que la obesidad visceral, una dieta rica en grasas
saturadas y una vida sedentaria contribuyen a mantener la resistencia a la
insulina; también puede ser un agravante las citoquinas y hormonas sintetizadas
por el tejido adiposo. El aumento de los TAG en la sangre es debido a la
sobreproducción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) producto del
aumento de AGL dentro del hígado; esto disminuye la actividad de la
lipoproteinlipasa (LPL) y el metabolismo de los TAG. Por lo tanto, altas
concentraciones de TAG en la sangre disminuye los niveles de HDL y aumenta
los de LDL de pequeña densidad.

Las HDL son consideradas como lipoproteínas cardioprotectoras, por lo cual se


utilizan varias terapias que modifican los valores de lípidos del paciente,
aumentando los niveles de HDL y disminuyendo los niveles de TAG y LDL de
pequeña densidad, lo cual reduce el riesgo a padecer enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, los beneficios de las terapias reductoras de
lípidos no son iguales en individuos diabéticos con anormalidades metabólicas
especificas, que en individuos no diabéticos.

1.8.3. Efecto de las Estatinas en la Diabetes


Las estatinas inhibe la HMG-CoA reductasa hepática, enzima que cataliza la
síntesis de colesterol hepático, produciendo una disminución en la concentración
de las lipoproteínas, en especial las LDL. Las atorvastatinas, familia de las
estatina, afectan la composición de las LDL, elevan las HDL y disminuyen los
niveles de TG, estos efectos son menores comparados con la reducción del LDL.
Una serie de pruebas realizadas indican que las estatinas reducen el riesgo de
eventos cardiovasculares en personas con diabetes.

1.8.4. HDL y TAG en Diabetes: El Efecto de los Fibratos


Los fibratos mejoran varios aspectos de la lipidemia aterogénica en la diabetes.
Su función es activar los receptores proliferativos de peroxixomas alfa (PPARα)
que se encuentra en el hígado, músculo, riñón y corazón; lo que incrementa la
expresión de genes involucrados en la oxidación del ácido graso y lipoproteínas
en el músculo y el hígado, aumenta la expresión de LPL en el hígado y disminuye
la concentración de la apoproteina C-III (apoC-III). La LPL es inhibida por la
apoC-III, pero al disminuir la apoC-III se incrementa la actividad de la LPL en el
hígado e hidroliza triglicéridos. Lo niveles de triglicéridos disminuyen
progresivamente mientras que la PPARα aumenta su metabolismo intravascular,
reduciéndose los triglicéridos y la producción de VLDL, que posteriormente
mejorará las concentraciones de HDL y disminuir la formación de LDL de
pequeña densidad. La activación de la PPARα modifica la expresión de una serie
de genes que controlan el metabolismo de las HDL, aumentándose los niveles
de HDL; la PPARα también incrementa la síntesis de la apoA-I y apoA-II
(componentes de las HDL).

1.8.5. TERAPIAS DE COMBINACIÓN PARA LA DISLIPIDEMIA DIABÉTICAS


CON LAS QUE EXISTEN ALTERACIONES EN AGENTES LIPíDICOS
La adición de los fibratos a las terapias de las estatinas pueden incrementar las
HDL y disminuir los niveles de los TAG. No obstante, esta combinación está
asociada con un aumento de riesgos secundarios, en los que se encuentra la
miopatía y pruebas anormales de la función hepática. Al afectar las vías
glucolíticas en el hígado, las concentraciones de las estatinas en el plasma
aumentan. La combinación de los fibroblastos con las estatinas han demostrado
ser efectivas en personas que presentan dislipidemia severa.

Se han evaluado otras combinaciones en una pequeña población con personas


diabéticas obteniendo mejorías en el perfil lipídico de los individuos. Una de las
combinaciones administradas en algunos de estos pacientes fue la de las
atorvastatinas, que es un fármaco proveniente de las estatinas, junto con la
liberación prolongada de los ácidos nicotínico. En las personas con bajos niveles
de HDL, dicha combinación estuvo asociada a un aumento de las LDL y en la
reducción del tamaño de las partículas de las LDL y los TAG.

Existe una nueva terapia para el tratamiento de la dislipidemia, consiste en la


absorción del colesterol mediante el uso de las ezetimiba. Este medicamento
combinado con las estatinas, da como resultados mayores mejorías en las LDL,
que solo el aumento en la dosis de estatinas.

1.8.6. AGONISMO DE LOS RECEPTORES PROLIFERATIVO


PEROXISÓMICOS DUALES (ALFA/ GAMMA) CON UN ENFOQUE
TERAPÉUTICO EN LA DISLIPIDEMIA EN LOS PACIENTES CON DIABETES
A pesar de que reducir los niveles de las LDL con al uso de las estatinas sea de
importancia para las personas que presentan diabetes, lo más probable es que los
riesgos cardiovasculares puedan permanecer, debido a que estos agentes tienen poco
efectos sobre las HDL y los TAG. Los niveles altos de AGL son los objetivos centrales
del tratamiento en el desarrollo de la resistencia a la insulina y dirigen las características
anormales de los lípidos en la diabetes.

Los niveles de los AGL en la sangre pueden ser reducidos gracias al uso de los ácidos
nicotínico y sus derivados. No obstante, su utilidad está limitada, debido a que
inicialmente los niveles de AGL en el plasma están seguidos de fuertes rebotes que,
temporalmente, incrementan la resistencia a la insulina.

1.8.6.1. AGOSNISMO DE LOS RECEPTORES PROLIFERATIVOS PEROXISÓMICOS


ALFA.
Los beneficios de los fibratos sobre los riesgos cardiovasculares en la diabetes es el
resultado de la activación de los receptores proliferativos de los peroxisomas alfa.
Teniendo en cuenta que, tanto en los pacientes diabéticos como los no diabéticos, los
fibratos tienen una baja afinidad por estos receptores, elevan los HDL, y reducen los
LDL y los niveles de TAG. La alta especificidad de los receptores proliferativos de los
peroxisomas alfa antagónicos, hacen que estos receptores se activen, incrementando
de esta manera el catabolismo de los ácidos grasos y la disminución a la resistencia a
la insulina, con los efectos consecuentes de la dislipidemia diabética.

1.8.6.2. AGOSNISMO DE LOS RECEPTORES PROLIFERATIVOS PEROXISÓMICOS


GAMMA.
Los receptores proliferativos de los peroxisomas gamma son comúnmente expresados
en el tejido adiposo, pero también se pueden encontrar en el tejido intestinal, musculoso
y en el bazo. La activación de estos receptores, se da en la generación de los adipocitos
pequeños, provocando así un flujo neto de los ácidos grasos en el tejido adiposo
subcutáneo y otros tejidos lejanos. La resistencia a la insulina puede ser reducida por el
agonismo de los receptores proliferador peroxisómicos gamma, debido a que aumenta
la síntesis de las LPL, ácidos grasos transportadores de proteínas y la acetil-CoA
sintasa, los cuales tienen un papel importante en la hidrólisis de los TAG, el transporte
de los AGL y en la conversión de los AGL en TAG, respectivamente.
Como los AGL, que son inducidos por la resistencia a la insulina, están relacionados
con los trastornos de los lípidos que son característicos de la diabetes, el efecto de la
sensibilidad de la insulina por la activación de los receptores de los peroxisomas gamma
va a tener relevancia clínica sobre el perfil de los lípidos.

1.8.6.3. AGONISMO DE LOS RECEPTORES PROLIFERADOR


PEROXISÓMICOS DUALES, ALFA/ GAMMA.

Este agonismo dual posee ventajas sobre la activación de los receptores


proliferativos de los peroxisomas de forma selectiva, para así mejorar la
Dislipidemia en personas diabéticas por medio de una mejor eficiencia en la
disminución de los AGL. Los receptores gamma tienen un efecto beneficioso en
el aumento del almacenamiento de la grasa y de la sensibilidad a la insulina; los
receptores alfa aumentan el catabolismo de los lípidos. Por ende, la activación
de ambos receptores aporta mejorías en el perfil lipídico.
Se han demostrado que los receptores proliferativos alfa/ gamma tienen
propiedades para disminuir la resistencia a la insulina y obtener beneficios sobre
el metabolismo de la glucosa y de los AGL. Dichas propiedades proporcionan
adecuados terapéuticos para el tratamiento de la diabetes.

Los trastornos que afectan la estructura, composición o metabolismo de las


lipoproteínas reciben el nombre de dislipemias o dislipidemias y se suelen
agrupar en hiperlipoproteinemias, hipolipoproteinemias y aparición de
lipoproteínas anómalas. Las hiperlipoproteinemias (HLP) son las más frecuentes
y se clasifican según criterios analíticos aceptados por la OMS en seis tipos. En
la hipertrigliceridemia o HLP tipo I, existen quilomicrones en ayunas. En la HPL
tipo IIa existe hipercolesterolemia con aumento concomitante de las LDL; en la
HLP tipo IIb, o hiperlipidemia combinada, aumentan tanto las LDL como las
VLDL; en la HPL tipo III o disbetalipoproteinemia aparecen VLDL remanentes;
en la HPL tipo IV o hipertrigliceridemia endógena aumentan las VLDL y en la
HPL tipo V o hiperlipidemia mixta aumentan las VLDL y aparecen también
quilomicrones.
La clasificación anterior es válida a efectos de tratamiento, pero cada uno de los
tipos de HPL comprende varias enfermedades de etiología diferente, tanto
primarias como secundarias. Así, parece preferible en la actualidad clasificar las
HPL en función de las alteraciones moleculares asociadas con la biosíntesis,
secreción y metabolismo de las lipoproteínas. Dentro de las HPL primarias de
origen genético existen un número de alteraciones que afectan a las
lipoproteínas que contienen apo B y otras que afectan a las lipoproteínas que
contienen apo A; además existen dislipemias secundarias a otras enfermedades,
fármacos o hábitos de vida, especialmente el tipo de alimentación.

1.12. ABETALIPOPROTEINEMIA
Se caracteriza por la ausencia casi total de VLDL y LDL en el plasma con
ausencia de quilomicrones en el período posprandial. Sin embargo, en el
intestino y en el hígado se encuentran cantidades importantes de apo B-48 y apo
B-100, respectivamente. Durante la síntesis de estas apoproteínas, en el
proceso de translocación y posteriormente durante el ensamblaje de la partícula
lipoproteica se necesita una proteína denominada proteína microsómica
transportadora de triglicéridos (MTP) que presenta actividad disulfuro isomerasa.
Varias mutaciones en el gen de la MTP son causantes de la aparición de esta
enfermedad, aunque en otros pacientes es posible que las alteraciones en el
ensamblaje y secreción tanto de quilomicrones como de VLDL se deba a
alteraciones diversas en el proceso de maduración y biosíntesis de las
lipoproteínas en su paso desde el retículo endoplásmico hasta el Golgi y
posterior secreción.

1.13. HIPOBETALIPOPROTEINEMIA:

Con retención selectiva de quilomicrones como en la abetalipoproteinemia, no


aparecen quilomicrones; sin embargo, se encuentran proteínas plasmáticas que
contienen apo B-100 aunque en concentraciones bajas. En este caso, la MTP es
normal y existen defectos en la glucosilación de la apo B-48 en los enterocitos.
1.14. HIPOBETALIPOPROTEINEMIAS DE TIPO FAMILIAR:
La producción de apoproteínas B está alterada, existiendo numerosas variantes
debido a que el gen de la apo B-100 es muy largo (43 kb) y contiene 29 exones
susceptibles de mutación lo cual origina proteínas truncadas (apo B-27, apo B-
49.6, apo B75, etc.). Cuando las proteínas son muy cortas no aparecen en el
plasma ni quilomicrones ni VLDL, pero cuando las proteínas son suficientemente
largas, o bien se origina una abetalipoproteinemia normotrigliceridémica (apo B-
49.6), o bien la unión de las VLDL a receptores LDL da lugar a un descenso de
estas lipoproteínas en el plasma. Aveces se produce una apo B-100 completa,
pero las mutaciones puntuales (p.ej., Arg por Gln en el codón 3500) afectan al
dominio de reconocimiento de las LDL por el receptor y entonces se produce una
hipercolesterolemia derivada del aumento de las LDL plasmáticas.

1.15. HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA:


Entre las enfermedades genéticas la enfermedad más frecuente es la
hiperlipidemia familiar combinada que se caracteriza por una elevación de VLDL,
LDL debido a alteraciones del receptor de la proteína estimulante de los ácidos
grasos (ASP), una proteína que facilita la entrada de los ácidos grasos liberados
por la lipoproteinlipasa (LPL) a los adipocitos, o bien a alteraciones en la propia
LPL que conducen en unos casos al aumento de ácidos grasos plasmáticos y en
otros a la metabolización lenta de las VLDL. Una característica de esta
enfermedad es que las VLDL y LDL son de pequeño tamaño y la relación entre
apo B-110 y el contenido lipídico de las partículas es elevada.
1.16. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS

Dentro de las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas que contienen


apo B se encuentran la quilomicronemia, por déficit de LPL o de Apo C-II, la
hipertrigliceridemia endógena causada en algunos casos por una
hiperproducción de Apo CIII ya que es inhibidora de la LPL y de la lipasa
hepática, lo que conduce a la aparición de VLDL poco densas y de gran tamaño
y las hipertrigliceridemias de tipo mixto de causa heterogénea como el déficit de
LPL o síntesis elevada de VLDL o apo B-100 y en las que coexisten causas
secundarias como la diabetes y el alcoholismo crónico. Asimismo, dentro de esta
categoría se considera la hipercolesterolemia familiar caracterizada por las
elevadas concentraciones de LDL en plasma debido a numerosos defectos
genéticos que afectan a la estructura del receptor E/B-100 de las LDL en los
tejidos periféricos. El gen del receptor tiene 18 exones y parece que el
mantenimiento de la estructura del exón 15 es especialmente importante para su
función. Actualmente se conocen al menos cinco tipos distintos de
hipercolesterolemia familiar en función de las alteraciones producidas en el gen
de dicho receptor, en las alteraciones postraduccionales de la proteína en su
viaje desde el retículo endoplásmico hasta su integración en la membrana, o
fallos en el reciclaje de los receptores. En la disbetalipoproteinemia se acumulan
partículas con densidad de VLDL pero movilidad electroforética de LDL, debido
a una alteración en la apo E. Existen tres alelos para este gen (E-2, E-3y E-4) y
el fenotipo E2-/2 es el más asociado a la disbetalipoproteinemia.

La lipoproteína (a) es una partícula de LDL a la que se le une la apoproteína (a),


una glucoproteína muy parecida al plasminógeno cuyo grado de expresión en el
hígado está determinado genéticamente. En los sujetos con una expresión
elevada la competencia con el plasminógeno determina la inhibición de la
fibrinólisis y la aparición de trombosis.

Alteraciones de la estructura de las HDL

Las alteraciones de la estructura de las HDL se deben en gran medida a déficit


en la producción de apoproteína A-I, producción de apoproteínas A-I anormales
o a déficit de apoproteína A-II. Como los genes de la apo A-I, apo C-III y apo A-
IV están muy cercanos, a veces las deleciones génicas afectan a los tres genes
produciéndose un déficit de estas tres proteínas. Por otra parte, las alteraciones
del metabolismo de las HDL se deben fundamentalmente a alteraciones de las
enzimas LPL, lipasa hepática, lecitín colesterol aciltransferasa (LCAT) y proteína
de trasferencia del colesterol (CETP). Los déficit de LPL y de LCAT se traducen
en disminución plasmática de las HDL mientras que los déficit de lipasa hepática
y de CETP se traducen en aumentos de los niveles de HDL.

OTRAS DISLIPEMIAS

Las Dislipidemias secundarias a la diabetes a enfermedades renales,


enfermedades hepáticas y enfermedades tiroideas son conocidas desde hace
tiempo. Asimismo, determinados hábitos de vida caracterizados por escaso
ejercicio, hábito de fumar y consumo elevado de energía y de grasas saturadas,
conducen a la aparición de dislipidemias. Sin embargo, aún se desconocen
muchos de los mecanismos moleculares de generación de daño vascular
asociado. Las LDL son fácilmente oxidables en presencia de metales como el Fe
y después de ser captadas por los macrófagos son en parte degradadas;
posteriormente los macrófagos se transforman en células espumosas con un
contenido elevado de lípidos siendo la base de la formación de las estrías grasas.
Tanto el endotelio de los capilares como las propias células espumosas
producen citocinas proinflamatorias que dan lugar a transformación de las
células del músculo liso en células de tipo fibroblasto, conduciendo
conjuntamente con la agregación de las plaquetas a la formación de placas de
ateroma.
La determinación cuantitativa clásica de fracciones lipídicas en plasma,
conjuntamente con la determinación de las fracciones lipoproteicas y de cada
una de las apoproteínas son marcadores importantes de valor diagnóstico.
Además, la determinación del tamaño de las lipoproteínas y de la relación de
lípidos/apoproteínas, así como de la actividad de las enzimas implicadas en el
metabolismo de las lipoproteínas, debe contribuir a un diagnóstico más sensible
de algunas dislipidemias. Por otra parte, la utilización de técnicas moleculares
que incluyen el aislamiento de DNA, la determinación de polimorfismos génicos,
la secuenciación de segmentos génicos de apoproteínas amplificados por PCR
y la valoración de las alteraciones en los procesos postraduccionales debe
contribuir en el futuro a la clarificación y tratamiento de las dislipidemias.
Finalmente, la determinación de la susceptibilidad a la oxidación de las LDL y de
otras fracciones lipoproteínas, así como su captación por líneas celulares de
macrófagos humanos y la determinación de citosinas específicas representan
nuevas herramientas para la valoración de las Dislipidemias de origen
secundario.

Información básica para saber si tenemos Dislipidemia:

La complicación más importante de las Dislipidemias a largo plazo suele ser


infartos en el corazón, ateroesclerosis (acumulación de grasa en las arterias),
que pueden originar un trombo (taponamiento de arterias) y hemorragias
cerebrales.

Las Dislipidemias generalmente son asintomáticas, esto significa que no


presentan ninguna molestia o dolor al estar padeciéndola.

¿Cuáles son los factores de riesgo para tener Dislipidemias?

 Antecedentes familiares de la enfermedad.


 Sobrepeso y Obesidad
 Se puede presentar en la edad adulta y aumenta mucho más a partir de
los 45 años (Hombres mayores de 45 años y en Mujeres mayores de
55 años). Aunque cada vez es más frecuente en personas adolescentes
y jóvenes.
 Se presentan con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres.
 Inactividad física o sedentarismo.
 Dieta rica en grasas saturadas como las grasas de origen animal.

¿Cómo sé si tengo Dislipidemia?

 Existen dos tipos de grasas o lípidos que se miden en la sangre: El


colesterol y los triglicéridos principalmente.
 Cuando estas grasas se encuentran por arriba de lo normal, se padece
una Dislipidemia, elevándose el riesgo de sufrir enfermedades del
corazón y taponamiento de las arterias.
 Cuando el colesterol y los triglicéridos se encuentran demasiado altos en
la sangre puede presentarse fatiga crónica, dificultad para respirar,
mareo y malestar general.
 Los niveles de colesterol y triglicéridos se detectan a través de un Perfil
de Lípidos, que se efectúa con una muestra de sangre.

¿Cuáles son las complicaciones crónicas de las Dislipidemias?

 Enfermedades del Páncreas y del Hígado.


 Piedras o cálculos en la Vesícula Biliar.
 Aterosclerosis: engrosamiento y taponamiento de las arterias
 Enfermedades del corazón: infartos, insuficiencia cardiaca, angina de
pecho
 Enfermedades Vasculares Cerebrales: Embolia.
 Promueven el desarrollo de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial.

¿Cuál es el tratamiento de las Dislipidemias?

 Mejorar y cambiar los hábitos de alimentación consumiendo los alimentos


apropiados (frutas, vegetales, legumbres, cereales) y evitar los
alimentos ricos en grasas saturadas (manteca de cerdo, manteca
vegetal, vísceras de origen animal, hígado, sesos, etc.).
 Consumir grasas monosaturadas y polinsaturadas tales como aceite de
oliva, aceite de canola, aceite de cártamo, girasol o maíz.
 Activación física por medio de ejercicio adecuado al cuerpo de cada
persona
 Combatir el sobrepeso y la obesidad
 Uso de medicamentos especiales para bajar niveles de colesterol y
triglicéridos.

Nutrientes Recomendados
 Nutriente Ingesta Recomendada Grasa Total 20 a 30 % de calorías
 Grasa Saturada* < 7 % de calorías
 Poliinsaturadas* 6 a 10 % de calorías
 Acidos GrasosTrans < 1 % de total calorías
 Carbohidratos 50 a 60 % de calorías (Principalmente Carbohidratos
complejos)
 Fibra 20 a 30 g por día
 Proteína 15 % de calorías
 Colesterol < 200 mg/diarios

Grupos, alimentos e Ingesta recomendada

 Frutas y vegetales 2 + 2 porciones (> 400 g) diarias


 Total calorías Suficiente para alcanzar y mantener un índice de masa
corporal (IMC) de 18.5 a 23 Kg./m2

Como metas adicionales en un tratamiento integral se consideran:

 Elevar los niveles de C-HDL sobre 35 mg / dl (prevención primaria) o sobre


45 mg / dl (prevención secundaria); Reducir niveles de triglicéridos a
menos de 200 mg / dl (prevención primaria) o a menos de 160 mg /dl
(prevención secundaria);
 Mantener euglicemia en diabéticos
 Mantener el peso en individuos eutróficos y reducirlo entre un 5 a 10 %
en obesos
 mantener cifras de presión arterial iguales o inferiores a 135/80 mm Hg
 Abandonar el hábito de fumar
 Mantener o aumentar una actividad física en forma regular.

CONCLUSIONES

 Las Dislipidemias son trastornos frecuentes de los lípidos sanguíneos que


favorecen la aterosclerosis y sus secuelas, principalmente las
cardiopatías isquémicas. Se relacionan con hábitos de vida dañinos como
el consumo de dietas hipercalóricas, y escasa actividad física que originan
incremento del peso corporal y de adiposidad y aparece con más
frecuencia en determinadas enfermedades. Las causas también pueden
ser genéticas provocadas por alteraciones del material genético. La
hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, solas o combinadas,
representan importantes factores de riesgo de morbilidad y muerte en
quienes la padecen, por lo que es un imperativo el tratamiento agresivo
de estos trastornos, sea con modificaciones en los estilos de vida o
medicamentos hipolipemiantes.

Según el porte de la DRA: KATHIA MELINA Puño ESPINOZA, MEDICO


ESPECIALISTA - RADILOLOGO, nos dice que:
 “Es una enfermedad común, casi todos tienen colesterol o triglicéridos
altos, es un factor de riesgo para infarto cardiaco, acelera el
envejecimiento y también obstruyen las arterias del cerebro x lo qué les
puede producir un derrame, etc. “

RESUMEN

El aumento de los lípidos en sangre o Dislipidemias, sobre todo del colesterol y


los triglicéridos, es un factor de riesgo de aterosclerosis y enfermedades
cardiovasculares. Se clasifican en primarias o genéticas y secundarias. Se
diagnostican con la determinación de la colesterolemia, trigliceridemia o ambas,
además de las lipoproteínas séricas, como las lipoproteínas de alta densidad o
HDL, y de baja densidad o LDL. Se tratan en principio con cambios en los estilos
de vida, con dietas sanas, ejercicios físicos y eliminación de los hábitos tóxicos.
Los principales medicamentos empleados son las estatinas, secuestrantes de
ácidos biliares y los fibratos.
Palabras clave: Dislipidemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, cambios
en estilos de vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Pedro Enrique Miguel Soca

Máster en Bionergética y Medicina Natural. Departamento de Ciencias


Fisiológicas. Universidad Médica «Mariana Grajales Coello». Holguín,
Cuba.

 Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de


Granada.

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