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UNIVERSIDAD DEL CAUCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

ÁREA: CONSULTA EXTERNA.

TEMA: INFECCIÓN URINARIA.


METODOLOGÍA: Mesa Redonda.
DOCENTE: Martha Isabel Caicedo Rodríguez.

OBJETIVO: Conocer los principales conceptos sobre el enfoque integral de la


infección urinaria en niños, haciendo énfasis en el primer episodio de IVU en el
menor de cinco años. Para tal efecto se revisarán los siguientes aspectos:
definiciones, epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, manifestaciones
clínicas, diagnóstico paraclínico y radiológico, tratamiento y seguimiento así como
lo que habla la evidencia en cuanto a profilaxis, todo con el fin de evitar las
temibles secuelas renales a corto, mediano y largo plazo que tiene esta patología
en la población infantil.

TEMARIO:

1. DEFINICIÓNES.
En niños la bacteriuria no produce síntomas, en lactantes y niños pequeños los
síntomas pueden ser inespecíficos, como irritabilidad, vomitos, diarrea, rechazo
del alimento y retraso de crecimiento. Fiebre esta presente en la mayoría de los
lactantes pero no en los neonatos. En niños mayores la sintomatología es mas
especifica, aparece fiebre, dolor en flanco, puño percusión, signos de irritación
vesical como disuria, poliaquiuria, tenesmo, incontinencia entre otros. En
paraclínicos usualmente hay leucocitosis con desviación ala izquierda, vsg pcr y
pct elevadas.
 Infección urinaria: invasión, colonización y proliferación bacteriana
del tracto urinario que puede comprometer desde la vejiga hasta el
parénquima renal.
 Infección urinaria baja y alta:
BAJA: cistitis, ubicada en tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Síntomas
principalmente miccionales: disuria, poliaquiuria, tenesmo, incontinencia.
Usualmente es benigna y no tiene complicaciones posteriores.
ALTA o PIELONEFRITIS: tracto superior (uréter, sistema colector,
parénquima renal). Inflamación del tracto sup. El síntoma mas relevante es
la fiebre acompañado de dolor lumbar. Puede acarrear secuelas como
cicatriz renal, falla renal. Requiere tratamiento mas agresivo y seguimiento
prolongado.
 Infección urinaria grave o atípica: cursa con síndrome febril grave y/o
sepsis; flujo urinario escaso; masa abdominal o globo vesical; elevación de
creatinina; no respuesta a tto en las primeras 48 horas; ivu por gérmenes
diferentes a e coli.
 IVU complicada y no complicada:
NO COMPLICADA: duración de síntomas menor a 7 dias, tracto urinario
inferior.
COMPLICADA: anormalidades en tracto urinario (obstrucción, reflujo vu,
vejiga neurogenica, cálculos, embarazo). Patologías asociadas: dbt,
inmunosupresión, manipulación de via urinaria, niños, ancianos, hombres,
síntomas por mas de 7 dias, hospitalizados.
 IVU recurrente, recaida y reinfección:
RECURRENTE: dos o mas episodios de pna; un episodio de pna y uno o
mas de cistitis, tres o mas episodios de cistitis.
RECAIDA: persistencia del mismo microorganismo en la via urinaria
después de tto. Suele aparecer en las dos semanas siguientes a la
finalización del tto.
REINFECCION: infección no relacionada con la anterior y parece después
de un mes de finalizar el tto. Usualmente germen distinto, aunque puede
ser el mismo.

 Bacteriuria asintomática: presencia de un recuento significativo de


bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos; cultivos
significativos de gérmenes en la orina sin síntomas.
 Bacteriuria significativa:
 Cicatriz renal: alteración imagenologica del sistema pielocalicial y del
parénquima renal caracterizada por un defecto en su contorno, reducción
del espesor cortical y dilatación del sistema colector.

1. EPIDEMIOLOGÍA: son variados los reportes de la frecuencia en la que se


presentan las infecciones del tracto urinario. En un articulo reportan que
aproximadamente el 8% de las niñas y el 2% de los niños presentan infección
urinaria. La revisión sistematica de 12 estudios en niños con fiebre de foco
desconocido reporta que aproximadamente el 5% de estos niños entre 0 y 2 años
tienen ivu. Otro metaanalisis reporta que la probabilidad de que un niño menor a
dos años con fiebre de origen desconocido tenga ivu es del 7%. Entre los 2 y los
19 años de edad la prevalencia es del 7,8% en pacientes con síntomas urinarios o
fiebre. En niños menores de tres meses la ivy es mas fecuente que en niñas. Entre
los 6 y 24 meses es mas prevalente en niñas. Los niños de raza blanca presentan
2 a 4 veces mayor frecuencia de ivu que los de raza negra. La ivu previa es un
importante factor de recurrencia, principalmente en los 3 a 6 meses siguientes. En
el primer año de vida 26% de niñas y 18% de niños sufren reinfecciones. La
mayoría de reportes de prevalencia de ivu sintomatica en población pediátrica
oscilan entre el 5 y el 8%.
2. Estudio realizado en popayan resalta que E coli es la batería mas asociada
a ivu en niños, seguida de proteus mirabillis, klebsiella pneumoniae y klebsiella
oxytoca, lo cual concuerda con estudios realizados en cali y bogota.

3. FACTORES DE RIESGO:
Raza blanca, raza asiática, haber padecido ivu previamente. No hay relación entre
la prevalencia de ivu asociada al uso de algún tipo de pañal o habito higienico.
Oxiuriasis. Lactancia materna es un factor protector. Lactancias menores a 4
meses no tienen factor protector. Fimosis factor de riesgo demostrado. En el
primer año de vida, no circuncidados tienen nueve veces mas posibilidad de
contraer ivu que los circuncidados, prepucio no retraible, disfunción vesical e
intestinal, actividad sexual. Anomalías renales, antecedente familiar de reflujo
vesicoureteral, estreñomiento, lesión espinal, retraso del desarrollo. Manipulación
urinaria.

4. FISIOPATOLOGÍA DE:
 De acuerdo al modelo fisiopatológico de la infección por Escherichia coli
como el gérmen mas común en las IVU de los niños
El cuerpo responde a la ivu de varias maneras, en un principio se activan vías que
inician producción de citoquinas y defensinas, también catelicidina, sumado a esto
confluyen pmn, procesos de apoptosis y exfoliación de las células del huésped. El
uroepitelio contribuye a la esterilidad del tracto urinario mediante la excreción de
proteínas como la TAMM Horsfall la cual bloquea la adhesión bacteriana, también
lipocalina y lactoferrina que limitan la presencia de hierro libre en el tu. Algunos
uropatogenos son capaces de sobrepasar esta línea de defensa mediante la
adhesión de fimbrias a receptores específicos localizados en la membrana de las
células del uroepitelio. Mientras sucede esto el patógeno es reconocido por
receptores toll like 4 gracias al lipopolisacarido de su pared y desencadena la
respuesta inmune innata, caracterizada por la producción de fnt, il1, il6, il8, il12 e
interferón alfa y beta. Posterior a esto la e coli invade las células del huésped y
empieza a replicarse en el interior de ellas generan comunidades bacterianas
intracelulares o biofilms, los cuales son ricos en matriz de polisacáridos rodeados
por una envoltura de uroplactina, la adhesión de las fimbrias tipo 1 es la señal para
la formación de los biofilms, estos se convierten en reservorio de e coli.
La adherencia al epitelio es una etapa critica en el establecimiento de la infección,
esta permite al uropatogeno resistir las fuerzas hidrodinámicas del flujo de orina y
desencadenar la respuesta inflamatoria y colonización. En la e coli la mayoría de
estructuras adherentes son fimbrias que se unen a receptores específicos en las
células del huésped. Entre los variados factores de virulencia de e coli se
encuentran antígenos, sistemas de captación de hierro, flagelos, toxinas como
hemolisinas, adhesinas, fimbrias, y adhesinas autotransportadoras.
1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

2. DIAGNÓSTICO.
 Que paraclínicos solicitar en caso de sospechar infección urinaria: se
recomienda solicitar uroanalisis en niñas y niños sin circuncisión menores
de dos años con almenos un factor de riesgo; niños menores de 2 años
circuncidados con dolor suprapubico y dos factores de riesgo o mas. Niñas
y niños sin circuncisión mayores de 2 años con síntomas urinarios. Niños
mayores de 2 años circuncidados con síntomas urinarios. Pacientes con
anormalidades del tracto urinario y fiebre.
Cuadro hemático, pcr, procalcitonina, uroanalisis, urocultivo.
 Cuál y cómo debe ser la técnica de recolección de la orina de
acuerdo a la edad del paciente:
En menores de dos años se recomienda puncion o cateterismo.
PUNCION SUPRAPUBICA: gold estándar. Es positivo cualquier recuento
bacteriano; indicada en periodo neonatal y cuando hay dificultad en otros
métodos.
CATETERISMO VESICAL: niños sin control de esfínteres (menores de 2
años) cuando ps no es posible, recomendable o fiable. Ufc >= 10.000
MICCION ESPONTANEA: niños con control de esfínteres, previa asepsia
genital. >=100.000. recomendaciones: usar recipiente esteril, aseo
exaustivo, tomar la muestra de la mitad del chorro, tapar el recipiente de
inmediato, llevar muestra al laboratorio durante la primera hora.
Sensibilidad: 75-100% especificidad: 57-100%.
BOLSA PERINEAL: alta probabilidad de contaminación, muchos falsos
positivos.>=100.000.
 Sensibilidad y especificidad de los paraclínicos:
Nitritos en tira reactiva aumenta probablidad de que la orina tenga un cultivo
positivo. La ausencia de leucos en tira reduce la posibilidad de que el
cultivo sea positivo. La presencia de nitritos y leucos aumenta mas la
probabilidad de cultivo positivo.
PCR: > 20 tiene una sensibilidad mayor del 85% con especificidad del 19-
60%
PCT: >0,5ng/mL se asocia a aumento del riesgo de pna.

1. TRATAMIENTO AMBULATORIO
 Criterios de hospitalización: menor de tres meses, aspecto septicom
intolerancia a la via oral, deshidratación, signos de bajo gasto, anomalías
estructurales, dificultad para el seguimiento, inmunodeficiencias,
alteraciones electrolíticas, fiebre persistente después de 48 horas de
iniciado el tratamiento.
 Antibióticos mas frecuentemente usados: evitar uso de cefalexina,
tmp, ampicilina y amoxacilina.
ORALES:
- ACIDO NALIDIXICO:55mg/kg/dia c/6-8horas x 10 dias
- CEFUROXIMA: 20-30 mg/kg/dia c/12h
- CEFALEXINA: 25-50 mg /kg/dia c/6 horas x 3-5 dias
- CEFEXIME: 8mg/kg/dia c/12-24h max 400mg dia
- NORFLOXACINA: usar cuando halla resistencia a los anteriores.
PARENTERALES:
- AMIKACINA: 7,5-15 mg-7kg/dia x 10 dias
- CEFTRIAXONA: 50-100 mg/kg/dia c/12h
- GENTAMICINA: 3- 7,5 mg/kg/dia c/ 12-24h.
Para cistitis y pna no usar ampicilina, tmp, cefalexina.
Para cistitis y pna USAR aminoglucosidos, ceftriaxona, cefuroxime, ceprzil,
cefixime.

 Duración del tratamiento: en ivu afebril o cistitis se recomienda entre


3 y 4 dias. En ivu febril o pna se recomienda una duración de 7 a 10 dias.

1. AYUDAS IMAGENOLÓGICAS
 Cuando son necesarias las imágenes y a que tiempo solicitarlas:
Se deben realizar en menores de 6 meses por riesgo de malgormaciones y
obstrucción; en IVU atípica; en IVU recurrente.
 Ecografía renal y de vías urinarias: dentro las 6 semanas siguientes a la
infección, en todos los pacientes independiente de localización y edad.
 Gamagrafía renal con DMSA: durante las dos semanas siguientes al
diagnostico; en fase aguda, itu febril e itu dudosa.
 Cistouretrografía miccional: menores de 1 año, ivu atípica, antecedentes
familiares directos con rvu, dilatación de vías urinarias en la ecografía, cintigrama
con dmsa alterado.
 Otros estudios imagenológicos: cistografía isotópica directa: control de rvu,
itu febril recurrende con ucg normal.
 Ante un primer episodio de ivu febril realizar ecografía y cintigrama con
dmsa en fase aguda. Si la ecografía y cintigrama son normales no realizar ucg. Si
ecografía y/o cintigrama muestran alteraciones completar estudio con ucg.

1. INDICACIONES DE PROFILAXIS.
 En qué pacientes se debe usar profilaxis: niños y niñas con ivu
recurrente.
 Qué antibióticos utilizar para profilaxis.: nitrofurantoina: 1-2mg/kg/dia
 Tmp smx: 2-3 mg/kg/dia.

1. SEGUIMIENTO
 Cuándo solicitar urocultivos post tratamiento: cuando finalice el
tratamiento con el objetivo de confirmar erradicación. no se recomienda la
realización de urocultivos asintomáticos después de una ivu, tampoco en
asintomáticos con anomalías estructurales o funcionales.
 Cuándo referir al nefrólogo pediatra: en casos de ivu febril en
menores de 2 años. Infecciones recurrentes, infecciones atípicas: fiebre
mayor a 48 horas, germen atípico; anomalías estructurales; daño renal
permanente confirmado mediantes estudios imagenologicos o paraclínicos;
hta, retraso del crecimiento, antecedentes familiares de enfermedad
nefrourologica o erc, ansiedad familiar o confirmación dx.