MODELO DE LLENADO DE FUE - CASO DEMOLICION TOTAL = FORMULARIO UNICODE SAN ISiORO| EDIFICAGION- FUE Moicelded de: s — CONFORMIDAD OF OBRAY Nedecepesente; NUMERO" DDECLARATORIADE EDFICAGION fi. DELLA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION: 744 DE LA LICENCIA DE EDIFICACION: WODHIDADDEAPROBAGON _[ TRESOLUGIONDE LICENCIADE EDIICACIONNE, —_RUELS)-POSTERURRTAFAERCA ‘TPO DE Licencia; _ OEMOLICION TOTAL nn, EONFICACION: RENO SIN CONSTRUIR ALTURA: (Sato en esncacenes par nes ce wnends mubtamia y seg io establecdo en el rureral 62.3 do Relaments ‘de Habitacin Urbana y Eaeaones D'S N" 024-2008-VVIENDA uso APROBADO: “2DELAOBRA cavrncoues Do] convannoones [—] Fecha de cuminacin dea ba, pin docueta ue rege su eeencen Salita conforidad de obraarivel de casco haitabie(') s [] wo TS DELINNUEBLE: Tae ona SANDRO Tapa Fe as TRaARIZACION whe NOMENCLATURE DE va Troe i os tae NE RA a ERT ORDER FRONTAT UNDERO TAT ——] TRDERO FONT esa TORRE) Para Ta) — — Pa aT — Prana TE TRESS RESTS OTT TCR FRE Ta aE ToS Fa PaaS ROOT Z DEL PROPIETARIO @ SOLICITANTE: apna amin 200) "ZA PERSONA NATURAL? (bass an conatnas sobs crspnaae oa Forno Unico ono Ay 2005) sd fe caso ave et PROPIGTARIO ES UNA PERSONA NATURAL, INDICAR SUS DATOS TOS Delta) Convuae TSRTSS PEAS SETS TERS Taree ORTCE Domicito Tapa Frames Dare. TRarace AT TOvS WE Lote Sab Tae WT Cate] Pa er Estode civil sate) =] cxscs J] veto) vores) TESS PETS RETO TTA Tene DRTEE, FIRMA PROPIETARIO(S) VIO REPRESENTANTE LEGAL, FIRMA PROFESIONALFUE Desraaie de Fates PAG 26 ‘22PERSONA JURIDIGA: (Osos se conernesconencorsarace re Ferrans Uno/ nese O- Ley 20000) FESR SECTS OTA FO Domicitio De SER ei|caso que EL Daparomania Prone Daa TARIO ES UNA PERSONA TORIDGA |NoicaR DATOS Tarancan HT Ove Wa Cai Sapbaee av Cat Fae 77 —SOWPLETHS DE LAPEREONA 75 REPRESENTANTE LEGAL O APODERIO!__PERSOUA NATURAL] PERSONA REIGN PPPEROMISHO NOICAR PLETOS DELA PETER PTS ETAT Tanivgs ——REPRESEYTANTE LEGAL QUE ES UNA PERSDNA NATURAL. ONTEE Domieiio eS Ta oo FSTRAATORS TE OR SB Lee TTT woe Poser nso oon Taam Fas ToT Cd Resi de Mantes Registro Mercantt Ofcine Regia ce i: 3, PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLEGBRA [|_| ‘CONSTATADOR, SONSIGNAR DATOS GOMPLETOS DE PROFESIONAL RESPONSABLE, aoslo Pare Tostso atr Toe [Ruwero ‘Arautecte Inger Ci TONERG DRITCE Rosita CARO TaRa Ta TERT Domiciio Depa rove Dane “DE TA CONFORMIDAD DE OBRAT RESOLUCION DE CONFORMIDAD DE OBRA N° LUcenciA D€ exericaciGn ¢; RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION (acimmiaa) INFORME DE VERIFCACION TECNICA BE EDIFIEACION W Fae ~ al es TF near MT asa Ca FIRMA DE PROPIETARIO(S) VO REPRESENTANTE LEGAL FIRMA PROFESIONAL,[5 DE LA DECLARATORIA DE EDIFIGACION: 15.1 MEMORIA DESGRIPTIVA DE LA EDIFIGACION: REAGONY DEGORPCION DE AMDENTES POR PIGOS O WVELESY POR SEGGIONES, DE GER EL CASO, NGLLVENDO PASHOIZOS ESCALERAS, CLOSETS, DEPOSITOS,JARONES, PATIOS, TERRAZAS, EQUPAIMENTOS ¥ OTROS EN EL CASO DE DEMOLICION PARCIAL, DESCRIBIE LA EDIFICACION REWANENTE DEMOUIGION TOTAL FIRMA DE PROPIETARIO(S) YO REPRESENTANTE LEGAL FIRMA PROFESIONAL,POR EL RESPONGARLE OF OBRA CONSTATADOR YPOREL SOLCHTANTE. 2-ELFUNCIONA0O MUNICIPAL VISARA CADA HOIMADICIONAL Y PRMARAY SELLARA AL FINAL OE LAMEMORIA DESCRIPTIVA EN SERAL DE CONF ORbab, PARASU NSCRIPGION REGISTRA FIRMA DE PROPIETARIO(S) VIO REPRESENTANTE LEGAL FIRMA PROFESIONAL‘52 CUADRODEAREAS! (m2) PIS0S VIO NVELES | Extone (Senin tenor Desa) (way [Poe Superoree [AREA TECHADA PARCIRL [AREA TECHADA TOTAL (es sama, dla on ino Fansacenes hone pra Use MURS SUBTOTAL ISIGNAR AREAS DE St UE SE ENCUENTREN Y DEBIDAMENTE (DAS EN LA PARTIOA L, CASO CONTRARIO ISIGNAR VER ITEM 6, 5.3 ESPECIFICACIONES TECNICAS: TRIOS ESPECPICACIONES Tan FoR esrmucruras —— [oounnas ho aor soramoos — [vera [EERO wstaraciones |v Vator por nS) a Cora ae de la catpoacveapanderesepn Guna Gr Valres Unt Onsale de Eaten viene IGNADAS IstRAL, caso Beso ‘SA VALOR DE 081 [iro oe oeRA [ono | Area recnaba vALOR UNTARO (SH) PRESUPUESTO EoTWAOO (61) RENOBELACION 72 | (Necaresponde) | We covesponde) ENCUENTREN IN REFACCION 2 | @ibcorespondey | (Nocarespond) DEBIOAMENTE C ACONDIONAMENTO 2 | «Noconesponde) | (No earesponde) TENA PARTIDA A PUESTAEN VALOR 72 | (Ne caresponde) | (Ne coresponde) x CEREADO 7m | (Nocomespende) | (No eareeponde) DENOUEG = fs. NSIGNAR fy EL PUNTO 52 FIRMA DE PROPIETARIO(S) YO REPRE‘S5DEL REGEN NTERNO! “aa oto a As NASA BE MREDADEILLANAY OF MOEOND COUR {5A DEL REGEN ELEGIOO: a)PROPEDADEXCLUSWAY PROPIEDAD COMIN [—] DINGEPENDUACIONYcOPROPIEDAD [J] eycopasrencaoe reemencsoisriros — [] 1552 DE LA OPCION DE REGLAMENTO INTERNO: 1 Reglaneno nee Neel spabate per Reset Vernet N04 2000.0. 1504| oO t [oa Ragnar ria {6 ANOTACIONES ADIGIONALES PARA USO MULTIPLE: 7, DECLARACION V FIRMAS: mt] len) aeleaT [pico del urea 7 el ties V dea Ley N 27444, Ley el Procamirio Adenine Genera, esoonatie de Ora! Contato’? INDICAR CONDICION DEL PROFESIONA scram Fi Sa a Los martes doten var cosa una dels hoasantoeres ate rman pla du anerso 's DEGLARATORIA DE EDIFICACION: Faekaeiga ‘Seley Hes alraremaasacES ais SIRES FIRMA DE PROPIETARIO(S) ¥/O REPRESENTANTE LEGAL, FIRMA PROFESIONAL