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    SECAO 6 PUERPERIO Erase CAPITULO 30 O puerpério ASPECTOS ANATOMICOS, FsIOLOGICOS ECUINICOS 6s MAMAS ELACTACAG 69 ‘UIDADOS MATERNOS DURANTE 0 PUERPERIO oa ‘CUIDADOS DOMICIUARES 658 O puerpério€ ointavalo queengloba 2s primeiras semanas sub- sequentes a0 patto. Como experado, a duragio desse “periodo” rio €exata, mas a maiotia considera que vatie de 4 6 semanas. Embora seja uma fase relativamente simples quando compa ‘ada com a gravider, o puerpério caracerina-se por muita ate- ra6esfsiol6gicas, podendo algumas delas serem simplesmente jncdmodas para a mie que acabou de dar 3 huz, mas também podendo ococrer complicagées graves. CCertas mies se sentem abandonadas depois do parto por- que o foro das atengées agora esté voltado para o bebe. Desse ‘modo, o puerpério pode ser um periodo de intensa ansiedade para muitas mées. Para ilustar tal afrmacio, os dados reu- rnidos pelo Pregnancy Risk Assessment Monitoring System — PRAMS — sio ihusteativos. Este sistema de monitoracio ‘populacional continua foi iniciado em 1987 pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (20072) para enten- der mais claramente por que os cneficientes de morralidade neonatal se encontravam estabilizados. O sistema rete dados ‘clativos 3s atitudes ¢ experiéncias matemas antes, durante a « pouco depois da gravides. Kanon e colaboradores (2007) analisaram os dados relativos 2.2000 ea uma étea de dez exados (dos EUA) para avaliar os desafae que as mulheres enfrentavarn no perfodo de 22 9 meses depois do parto. Os principais resul- ‘ardor de cas andlises esto ilustrados na Tabels 30- ASPECTOS ANATOMICOS, FISIOLOGICOS E CLINICOS © Avagina ea vulva [No ‘iniciodo puerpério, a vagina e vulva formam uma passagem larga de paredes Tisas, cujo didmetro dimimui pouco a pouco, smas raramente retorna is dimensées que tinha nas mulheres nuliparas. O pregueado comeca a reaparecet em torno da ter- ‘xira semana, mas nio se mostra tio proeminente quanto antes. ‘© himen € tepresentado por vitios pequenos fragmentos de tecido que cieatrizam,formando as carinculas minifonncs. O epivlio vaginal comesa a proliferar com cerea de 4 a 6 sema- nas, 0 que geralmente coincide com o reinicio da producio de estrogénio pelos ovirios. As lzzragées ou o estiramento do ppezinco durante o parto podem causat o rlaxamento da aber- ‘ura vaginal. Algum grau de lesio do assoalho pélvico pode ser inevieével, € 0 parto predisp6e ao prolapso utesino bem como as inoontinéncias urindria ¢ anal, Hoje, esa questio € muito ‘preocupate, endo descrim dewlhsdamente no Cap. 17. Utero \Vasos sanguineos © aumento profuso do faxo singuineo uterino necessitio para manter a gravides possbilitado pela hipertrofiae temo- delagem significativas dos vasos da pelve. Depois do parto, os calibres destes vasos sanguincos retornam 3s dimens6es aproxi smadas que tinbam antes da gravider. No titero da puéspera, ot vasos sanguineos mais calibrosos sio oblterados por alteragées Fialinas, eabsorvidos gradativamente e substtuido por outros ‘menores. Entretant, & vestigios suis dos vasos mais calibrosos podem persstr por muitos anos. Colo e segmento uterino inferior Durante o parto, a margem cervical exema, que corresponde 20 officio extemo, geralmente € lacrads, em especial em suas patedes aterais.O orificio cervical contri-se lentamenwe, aco- ‘modando faclmente dois dados nes primeitos dias depois do parto. Ao Gaal da primeita semana, exe orificio se arcita, 0 colo fica mais espesso, e 0 canal cervical reconsttui-se. O ori- ficio externo néo readquire exatamente 0 mesmo aspocto que ‘nha antes da gravides, permanecendo um pouco mais largo, geralmente as depresses bilaterais nas dreas laceradas tor snam-seinrevesivis,sendo alteragdestipicas do colo da mulher ue ji pariu. O segmento uterino inferior de paredes acentua- damente finas contta-se ese tetrai, mas néo de forma tio vigo- rosa quanto © corpo uterino. Durante as préximas semanas, TABELA 30-1 Pregnancy Risk Assessment Surveillance System — PRAMS” Preocupacoes referides pelas mulheres nos primeiros 2.2 9 meses depois do parto cd centagem 1. Necessidade de apoio social 32 2 Prodlemas relatives 8 amamentacto % 3 Informagbes insufkdentes quanto aos cuidados a do recém rasida 4. Auda para superar a depressda puerperal 0 5. Necessidade percebida de permanecer mais 8 ‘tempo no hospital {6, Necessidade de cobertra do seguro materno 6 no pés-patte “enter Disease Cento ane Prevention (20073). ‘Dados Sepundo Kanata ecolaboracnes (087) ‘0 sepmento uterino inferior é convertdo de uma subestrutura nitidamente diferente com dimensées suficientes para acomo- dar o erinio fetal em um istmo uterino praticamente indiscer- nivel localizado entre 0 corpo € 0 orificio interno. epitélio cervical também passa por considerivel remo- delagem, podendo este procesto, na verdade, ser saudivel. Por ‘exemplo, Ahdoote colaboradores (1998) demonstraram que a rmetade dar mulheres teve regressio da displnfa de grau avan- ‘ado depois do parto vaginal Involugéo uterina “Logo depois da mpulséo da placents,o findo do dtero contraido fica situado ligeiramente acima do umbigo, consisindo basiea _meme em miomeétrio coberto pela serosa revestido pela decidua ‘asl As poredes amerior e posterior em aposigio direta medem 4255 om de espessura cada qual (Buhimschie cols. 2003). Logo depois do parto, 0 itero pesa cerca de 1,000 g, Como os vases sanguineos sio comprimidos pelo miométrio conta’do, 0 ero ‘em corte parece isquémico quando comparado com o 6¢gio0 ges ‘acinal hiperémico e vermelho-purpiren No parto enpp. 0 puerpério Durante 0 puerpétio, tem inicio um tour de fre realmente notivel de destuicio e desconstruséo. Dois dias depois do nase mento, otro comega 2 involuit,conforme ilustrado na Figura 30-1, €, com 1 semana, pesa cerca de 500 g. Ao final de 2 sema- nas 0 stero pesa cerca de 300 ge desceu para a pelve verdadeira, Cerca de 4 semanas depois do parto,o Srgio readquite as dimen- s6es que tinha antes da gravidez (100 g ow menos). O mimero total de célulss masculares provavelmente néo ciminui expresi- ‘vamente. Por outro lado, 0 volume de cada célula éiminui acen- tuadamente — de 500 2 800 jum por 5 ¢ 10 pm na gestnte 2 termo para 502.90 ym por 2.5 2 5 um na puérpera A involucio dda rama de tcido conjuntivo também ocorre rapidamente. ‘Como a sepsracio da placenta e das membranas envolve a camada esponjosa, a decidua basal nio se desprende. A deci- ‘dua que permanece apresenta marcantes variagbes de espessura, ‘tem aspecto irregular e entalkado, bem como estdinfltrada por ‘vaso sanguineos, principalmente no sitio de implantacio da placenta (vera Fig, 30-1). Achados ultrassonogréficos. Séo necessrias até 5 semanas ppara que a cavidade uterina regrida 20 estado pré-concepcional (espago vitual). Telay eJouppila (1993) estudaram 42 mulhe- res normais no pér-parto, detectando liguidos na cavidade endometrial de 78% com 2 semanas, 5296 com 3 semanas, 30% com 4 semancs ¢ 10% com 5 semanas. Wachsberg e Kurez (1992) acompanharam 72 mulheres, detectando gis na cavi- dade endometrial de 19% nas primeiros 3 dias depois do part, Em 796 dessas mulheres, os gases persistiram por 3 semanas Por fim, utilizando o ecodoppler, Sohn e colaboradores (1988) descreveram o progressivo aumento da resistencia vascular das artérias uterinas durante os primeiros 5 dias do pés-parto. {élicas uterinas do puerpério [Nas primiparas, o Gtero tende a manter-se em contragio tOnica depois do nascimento. Contudo, nas multiparas o itero geral- zmente se contrai vigorosamente em intervalos regulares, orig- nando as eilcas uterinas do puerpéri, patecidas, embora mais FIGURA 30-1 Cortes transvesais do dtero realzades no nivel da évea de implantacdo da placenta do tere em involucda em vérias acasibes depais do partop.p. = pésparto. (Redesenhnada cam base em Willams, 1931) 6a7 Cite) 648 Ca SEL Puerpério bandas, com a dor das contragées do trabalho de parto, mais acentuadas 3 medida que paridade aumentae piores quando © bbebé mama, provavelmente em consequéncia da secrecéo de cocitocina (Holdcroft e cols, 2003). Em geral a8 contragées urerinas do puerpério diminuem em intensidade e tomam-se bandas 20 fnal do recto dia. Léquios No inicio do puetpério, o desprendimento dos tecidos da decfdua resulta em secresdo vaginal com volumes varidveis, conhecida como Liguisoe que conse em eritrécitos, decidua desprendida, céluls eptelias e bactérias. Durante os primeiros dias depois do parto, ha sangue sufciente para conferir uma coloragio avermelhada — laguios rubras. Depois de 3a 4 dias, (0 équios tomam-se progressivamente pilidos — laguias serosos Em torno do décimo dia em diante, em consoquéncia de mis tura de eueécitos ¢ do volume reduzido de liquides, os ldquios adquirem coloragéo esbranquicads ou amatelo-esbranquicada — léguis brancor, os quais persistem por até 4 a 8 semanas depois do parto (Visness e cols, 1997) Regeneracéo endometrial Nos primeiros 2 ou 3 dias depois do parto, a decidua resante iferencia-e em duas camadas. A camada superficial soft necrose, ddesprendendo se na forma de lbquios.Acamaca bas adjacente 20 ‘miométrio continua intaci, dando origem 20 novo endométio, qual se origina da proliferacio dos rsquicis das glindulas endo- smewiais edo extroma de teido conjuntivo interglandular ‘A regeneracio endomerialéripida,exceto no sitio de implan- ‘agéo da placense. Em] semana ou mais, superficie livre woma-se coberta por epiiio, endo Sharman (1953) encontrado o endo ‘méto totalmente recuperado em: todos os espécimes de biopaia obtidos do 16 dia em diame A endometrtehisologia fax parte do processo de repaacio normal. Além dis, ax alteragées infla _matdras microsc6picas picas da slpingie aguds sio enconradas cm cerca de 50% das puérperas entre o quinwo e o 15* das. Con- ‘tudo, esas alterasées nfo indicam infeogio (Andrews, 1951), Subinvolugso Esse termo descreve a interrupsio ou retardo da involucio, estando assciado 20 prolongamento da secrecdo loquiale san- {gramento uterino irregular ou excessive, que pode ser prof em alguns casos. Ao toque bimanual, o itero mostra-se maior e mais rmacio do que o esperado. A retencio dos fagmentos placenté- tos e infeecfo pélvica podem ser responsiveis pela subinvolusso Alguns autores recomendam a administracio de exgonovina ou ‘metlergonovina (0,2 mg a cada 3 a4 b, durante 24 48 h) para ‘ratat a subinvolusdo, mas sua eficcia€ duvidosa Por outeo lado, 1 endometritebacteriana responde 20 tratamento com antibi6ti cosorais Wager ecolaboradores (1980) demonsraram que cerca de 33% dos casos de infeceo weerina do puerpério eram cas sados pela OSlamydis rachomacis. Por essa razio, 0 tratamento ‘empirico com aitromicina ou doxiciclina é apropriado ‘Andrew e colaboradores (1989) descreveram 25 casos de hhemorragja entre 7 € 40 dias depois do parto, asociados 3 falta, de involucio das artérias uteroplacentirias. Esas atérias anor mais estavam cheias de trombos € nio tinham revestimento endotelial, tendo sido também identifcados trofoblastos peti- vasculares nas paredes das atéras. Os referidos autores suger ram que a subinvolusfo, a0 menos no que se refere 20s va808 placentirios, possa representar uma interagio anormal entre as célubs uterinas eo trofoblatto. Involucéo do sitio de implantazéo do placenta A extrusio completa do sitio de implantacio da placenta demora até 6 semanas (Williams, 1931). Quando esse pro: cesso é anormal, pode ocorrer hemorragia puerperal de inicio tardio. Logo depois do parto, o sitio de implantacto da pl- centa tem a dimenséo aproximada da palma de uma mio, mas diminui rapidamente nos préximos dias. Algumas horas depois do parto, o sitio de implantagéo da placenta normalmente é formado por muitos vasos trombosados que, por fim, passam. por um processo de organizagio (ver a Fig. 30-1). Ao final da segunda semana, a drea mede cerca de 3 a 4 cm de dimetro ‘Wiliams (1931) descreveu a involugéo do sitio de implanta- «40 da placenta como um proceso de exfoliagio em grande parte desencadeado pelo desprendimento da dea de implantagéo pela roliferasio do tecido endomerial. Desse modo, ainvoluséo nio € simplesmente absorgio in su AesfoliacSo consisteem extensio e “prolferagio interna” do endométro a partir das margens do sitio de implantagio da placenta bem: como no desenvolvimento dos tecidos endometrais a partir das glindulas edo estroma que persiter nos planos profundos da decidua basal depois do des prendimento da placenta, Anderson ¢ Davis (1968) concluiram que a esfoliacio do sitio de implanmigio da placenta resulta do desprendimento dos tecidos superfciais infarados ¢ nocr6tics, seguido de um processo de remodelacio. Hemorragia puerperal tardia © American College of Obstetricians and Gynecologists (2006) defini Aemorragia puerperal secunddria como sanga- ‘mentos que ocorrem 24 ha 12 semanas depois do parto. Cerca de 1% das gestantes tem hemorragias uterinas clinicamente ‘preocupantes 1 2 2 semanas depois do parto. Na maioria dos casos, este singramento resulta da involugéo anormal do sitio de implantacéo da placenta. Em outros, a hemorragia €caunada pela retengio de um fragmento placentirio, o qual geralmente softe necrose com deposicéo de fibrina, podendo, por fim, format o chamado pélipo placentario. A medida que a escara do pélipo se desprende do miométrio, a hemorragia pode ser profisa, Demers (2005) ¢ Salman (2008) bem como os seus respectivos colaboradores descreveram a hemorragia puerperal tarcia causada pela doenga de von Willebrand (ver 0 Cap. 51). Tratamento. Como poucas mulheres com hemorragia tardia ttm fragmentos placentiios retidos, nossa equipe aio reaiza curetagem rotineiramente. Lee e colaboradores (1981) estuda ram 27 mulheres com singramentos signifiativos depois do primeiro dia depois do parto. Em 20 pacientes, oexame ultra sonogréfico demonstrou steros varios, ¢ apenas uma mulher (entre as 27 estudadas) tinka tecidos placentirios retidos. £ importante ressltr que, em algumas mulheres com hemor- ragia tarda, a curetagem agrava o sanggamento porque arranca paree do sitio de implantasio da placenta. Por essa razio, nas pacientes estiveis, se o exame ultrassonogrifico demonstrat que a cavidade esté varia, deverdo ser administrados ocitocina, ergonovina, metilergonovina ou um anslogo das prostaglandi- ras. Os antididticos deve ser acrescentados quando hd sus- peita de infeccio uterina. Sea ultrssonografa (US) evidenciar trombos grandes na cavidade uterina, deverd ser considerada a curetagem por appracio suave. Nos demais casos, a curetagem deverd ser relizads apenas seo considerivel singramento pet- sistir ou recomecar depois do tratamento cliico, © Vias urindrias (O traumatismo da bexiga csi mas diretamente astociado & dura- #0 do pao, sendo, consequentemente, até certo ponto uma consequtncia normal do parto vaginal. Funnell e colaboradores (1954) realizaram cstoscopias logo depois do partoe descreveram diversos graus de hemorragia bem como edema da submucos. ‘No puerpério, a bexiga tem maior capacidade e insensbilidade relativa pressio intravesical. Por essa ranio, a dstensdo mecesiva, o esvaniamento parcial ea urna residual excessivasio comuns. O ‘nammento de tis condigdes € descito aciante. ‘Os ureteres epevesrenais stadosretornam, 20 longo de 2a 8 semanas depois do pato, 3 condicio que inham antes da gravi dex (ver 0 Cap. 5). As infecgdes urniras sio preocupantes porque 2. unna residual ea bacteria da baxiga traumatizada, quando somadas dilatacio do sistema coletor, predspéem 3 infecsSo. © Incontingncia ‘A incontinéncia urinétia nos primeiros dias depois do parto € frequente. Por isso, hi crescente preocupacio com a possibili dade de ocorrer incontinéncia utinitia depois da gravides. Est dos recentese ainda em andamento enfitizar o efito do parto zas incontinéneiasurinériae anal, assim como no prolapso dos drgios pélvicos Exes efeitos de longo prazo tém etiologsa com- plexa,extando relacionados com viris fatoresque podem causar leo neuromuscular. Por wxemplo, MacArthur e colaboradores (2006) demonstraram que 14% das mulheres que deram & luz exclusivamente por cesariana relatavam incontinéncia quando foram monitoradas por periodos longos. No Cap. 17, os autores analsam detalhadamente 0s rscos de incontinéncia por lacera: cfs da vagina, perineo e eaRncter anal, bem como por episio- tomia. E importante ressltar que o debate acerca da profilaxia dessas lesGes por cevariana primdria eleva foi analisado detalha damente por uma conferénca de atvalizacio cientiBice organi- zada pelos National Institutes of Health (NIH) em margo de 12006 (ver 0 Cap. 25). Chiarelli e Cockburn (2002) publicaram uum extudo randomizado, realizado para reduzit a prevaléncia e _gavidade da incontinéncia urindria. Os aurores demonstearam aque uma intervencio multifatoral, que inclua exercicios defor twlecimento do assoalho pélico, foi eficaz © Periténio e parede abdominal Os ligamentos largo e redondo requerem considerével tempo para recuperar-e do estiamento e aftouxamento que ocorrem durante 2 gravider. Em consequtncia da ruptura das fibras clisuicas da pele e da dstensio prolongada, causada pelo ero ‘rivido, a parede abdominal permanece mole e ficida, sendo necessities vérias semanas para que essss estruturas voltem 20 normal. A recuperacio € faciltada por exerccios. Com excesio das estris, a parede abdominal geralmente readquite 0 aspecto que tinha antes da gravider. Contudo, quando os misculos permanecem atdnicos, a parede abdominal também continua relaxada, o que pode acarretara acentuada separacio dos mis culos etos abdominais — didizae dos rex 0 puerpério © Alteragdes do sangue e dos liquidos corporais. Durante o e depois do parto, podem ocorrerleucocitosee trom: bose acentuades. Em alguns casos, a contagem dos leuedcitos chega 2 30.00/12, sendo 0 aumento atribuido predominan- temente 20s granulécitos. Hi linfopenia relativa ¢ eosinopenia absoluta. Normalmente, durante as primeiros dias depois do parto, concentracio da hemoglobina eo hematbcrito oscilam moderadamente, Quando diminuem muito absixo dos niveis detectados pouco antes do parto, a paciente deve ter perdido consideriveis quantidades de sangue (ver 0 Cap. 35). Embora néo tenha sido estudado dewlhadamente, na smaioria das mulheres 0 volume sanguineo retorna ao nivel pre concepcional em torno da primeira semana depois do part. Em geral,o débito cardiaco continua aumentado por 24 2 48 h depois do nascimento ¢ declina aos niveis pré-concepcionais em torno do décimo dia (Robson e cols, 1987), eas alteragées da feequéncia cardiaca acompankam esse padrio, A ressténcia vascular sistémiea apresenta alteragdesinversas, ou sj, perma- rnece na faixa inferior tipica da gravidee por 2 dias depois do pparto e, em seguida, comeca a aumentar continuamente até chegar aos niveis pré-concepcionais normais. ‘As alteragées dos fatores da coagulacSo sanguinea indu- ridas pela gravider persstem por periodos variiveis durante 0 puerpétio, A elevagio do fibrinogenio plasmitico & mantida no sminimo durante a peimeira semana €, consequentemente, 0 ‘mesmo acontece com 2 velocidade de hemossedimentacio, ‘A gravider normal estéassocads a um expressivo aumento da dgua extracelular, representando a diurese pbs-patto arever so fisiolégica deste procesto, o que geralmente ocorre entre 0 segundo e o quinto dias, correspondedo a eliminacéo da hiper- volemia gestacional residual. Com a pré-ccllmpsia, aretencio de liquids antes do parto ea divrese do pés-parto podem Bcar acentuadamente aumentadas (ver © Cap. 34). © Perda de peso Além da perda de 5 a 6 kg atribuidos 4 evacuagio uterina € 20 sangramento normal, getalmente hi perdas adicionais de 23 kg em consequéncia da diurese. Chesley ¢ colaboradores (1959) demonstrarem reducio do volume de s6dio em cerca de 2 € durante primera semana depois do parto. De acordo com. Schauberger e colaboradores (1992), as mulheres aproximam-se dos seas pesos pré-concepcionais autorrelatados 6 meses depois do parto, mas ainda assim conservam aumentos médios de I.dlkg. As mulheres indigentes t&m mais chance de reter 0 peso acumulado durante a gravider (Olson e cols, 2003), MAMAS ELACTAGAO Anatomicamente, cada glindula maméria madura ou mama € formada de 15 2 25 lobos dispostos radialmente ¢ separados entre si por Vativeis quantidades de gordura. Cada lobo con. siste em vérios Idbulos, formados por grandes quantidades de alvéolos,o alvéolo€ provido de um pequeno duto que se reine aos outros para formar um duto maior para cada lobo, con- formeiustrado na Figura 30-2. Eases dutos lactiferos abrem-se separadamente no mamilo, onde podem ser identificados por orificios diminutos e bem demarcados. O epitélo seretoralve oar sintetiza 0s virios componentes do lite. 6a9 Cite) 650 Carry Puerpério GURA 30:2 usec grtica do sistema de alvolos e duos. Observar as Nbas Imiveptens(H) que cecindom a supeticie externa aves mals sera. As se lees orgineds os ekamertes glandlres si ellmnadas no nti aos alvels {aE letedas no sisema ductal (0) pels clas mioetatals, que saem polo mamfo. Ninigacao sengureaarterie dos alvsis €‘entiicada pela sta super deta, ea drenagen venoso pea iret. (Redesentata tom base ne OF john ¢ Pater) © Colostro Depois do patto, as mamas comeram a secretar colostro, um quido de cor armzrelo-limio intensa. Em geral, 0 colostro pode ser expresto dos mamilbs no segundo dia depoisdo parto:, em comparacio com o leite maduto, contém mais minerais € aminodeidos (Chuangee cols, 2005); além disso, tem mais peo- teinas (principalmente globulinas), mas menos agicar € gor duras. A secteyio persste por cerca de 5 dias, com a gracativa conversio no lete maduro durante as ptoximas 4 semanas. O colostto contém anticorpos, ¢ seu teot de imunoglobulina A (IgA) confere protesio 20 recém-nascido contra of patégenos entéricos. Os outros fatores de resistencia do hospedeito encon- ttados no colostoe lite io o complemento, macréfagos in- fcitos, lactoferna,lactoperoxidase elisozimas. s teite © leit humano consiste em uma suspensio de gorduras € proteinas em solucéo de carboidratos € minerais. As mies que amamensam produzem facilmente 600 mé de leite por dia, tendo o ganho ponderal matemo durante 21 gemagéo poucn impacto em sua quantidade ou qualidade (Institute of Medicine, 1990). © leite é isotBnico como plasma, sendo a lactose responsdvel por 50% da sua presto osmérica, Os aminoscidos cstencais originam-se do sangue € 0s aminoicidos no esenciis so derivados em parte do sangue ou sineenzadas na glindula mama. A maior parte cas proweinas do lee € specifica, consinind em alfs laczalbumina, bew lacroglobulina e aseina Os fcidos graxos sio siatetizados nos alvéolos 2 partir da glicose, endo seeretidos por um proceso apé- ino. Com exceyio da vitanina K, was as demas viaminas eso presents no lite hurnano, embora ‘em quantidades variéveis. © teor de vitamina D é baxo — 22 Ullmé — e a American Academy of Pediatrics recomenda a suplementacio dos recém- nascidas (Wagner e cols, 2008). Estudos demonstraram que o sre do keitecon- tém grandes quantidades de imerleucina 6 (Saito e cols, 1991), estando direaamente relacionado com producto loaal de IgA pelas mamas. A prolactine parece ser secrewda ativamente no kite masemo (Yuen, 1988). O fator de orecimento epidérmico (EGE) foi detectado no leite humano e, como nio € destruido elas enzimas.proteoiticas do est®- smago, pode ser absorvido bem como estimular 0 crescimento e maturagio da mucosa intestinal do recém-nascido (McCleary, 1991). © Endocrinologia da lactagao ‘Osmecanismos humoraise neuraisexttos,envolvi- dos na lactagéo, mostram-se complexos. A proges- terona, estrogenio ¢lactogenio placenwirio — além ch prolactina, cortisol e insulina — parecer atuat conjuntamente de forma estimularo creseimento € desenvolvimento do sistema lactifero (Porter, 1974). Com o nascimento do bebt, ocortesibita e acentuada teducio dos niveis de progesterona e catrogénio, 0 que elimina influtncia inibitéria da progesterona 1a produgio de alfa lacalbumina pelo reiculo endoplasmético rugoso. Os niveis altosde alfa lacalbumina estimulam a lactose sinwse a aumentar alacosedo let. A auséncia da progenetona veunbém permite que a prolactina atue sem oposigio de forma a cstimular a producio de alf lactalbunina. ‘A intensidade e duracio da lacragio subsequentesio contro- ladas em grande parte pela estimulago repeitiva da amamente 40. Aprolactina essencia 3 Iactagio, eas mulheres com exensa necrose hipofistia — stndvome de Shechan — no amamentam (vero Cap. 53). Embora os niveis de prolasina plasmitica dimi- _wam depois do parto até niveisinferiotes aos derecados durante 2 gravides, cada episédio de amamentagio provoca a elevacio dds suas concentragées (McNeilly e cols, 1983). E provavel que tum estimulo orginado da mama reduza a liberaséo de dopamina (far inbidor da prottina) pelo hipotilamo que aumenta tan sitotiamente a secrrio de prolactin. ‘A neuto-hipéfise secteta ocitocina com um padcéo pul: sitil, 0 que estimula a expulsio do leite dx mama, causando 0 puerpério TABELA 30-2 Efeitos protetores confirmados e potenciais do leite humano e da amementacao materna Si Diareia Infeccbes das vias respeatérias infenores tte média Racetiema ‘Meningie bacterana Borulsme Enterocobte nevosante Infeccbes uinavias Heiter protetores pos ‘Sindrome da morte sibita do lactente Diabetes too 1 Doerea Intestinal inflamatésia Limfoma Ategias Doencas dgestivascroncas Sendo a american academy o eas (997) 2 contragéo das céluls mioepitelisis dos alvéolos © pequenos dutoslctferos (vera Fig, 30-2). A ejecfo do leite, ou rele de descida, 6 extimvlada principelmente pela sucgéo, que extimula 2 neuro-hipéfise a secretar ocitocina, O reflexo também pode ser ativado pelo choro do bebé, mas ser inibido pelo medo ou estresse maternos. © Consequéncias imunolégicas da amamentaco (Os anticorpos do colostto eleite humanos nfo sio bem-absor vidos pelos lactentes, o que néo atena sua imporeincia porque 2 imunoglobulina predominante é a IgA secretria, macromo- lécula seeretada pelas mucosas ¢ que desempenha importan- tes fungées antimicrobiznas. O leite contém anticorpos IgA secretétios contra a Escherichia coli, estando os lactentes amsa- ‘mentados menos sujeitos as infecgdes entéricas que os bedés alimentados com mamadeiras (Cravioto e cols, 1991). O leite shumano também confere protegio contra 3s infecgbes por rota- virus, que causam até 50% dos casos de gastrenterite infant] nos EUA (Newburg e cols, 1998). A amamentagio também provavelmenteredus.o rico de dermatite atdpica edoencas que

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