CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENCUESTA

Dentro de las actividades académicas de curso Ecología

Humana(403017) del programa ____________________________
de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD, se encuentra
la elaboración de una encuesta a fin de identificar en la comunidad
(Barrio, ciudad, vereda) ___________________________________
una situación problema de riesgo ambiental, social y humano que se
esté presentando actualmente. Por lo tanto, de común acuerdo con el
firmante a intervenir se ha acordado lo siguiente:

Yo: ________________________________________, identificado

con C.C.__________________, declaro que he recibido toda la
información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y
satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de la encuesta y me
comprometo a seguir las indicaciones que dicho proceso arroje en
función de obtener un resultado adecuado.

Se me notificó que toda información se guiará aplicándose los

artículos referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el
Código de Ética del programa que cursa (Ley 1090 para
psicólogos/Constitución Política de Colombia)

Por otra parte, autorizo los siguientes recursos para su utilización,

frente al objetivo de la encuesta si se requiere, que son con fines
académicos;

Grabación de audio SI____NO____

Grabación de video SI____ NO____
Fotografías SI__ NO____

Por lo que AUTORIZO al estudiante en formación del programa de

_________________ de la UNAD_____________________________
a realizar la citada encuesta.

En constancia se firma a los ______ días del mes de _________ del

año 2018.

Firma Estudiante en formación_______________________

C.C.____________

Firma Encuestado: ____________________________

C.C._____________