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Perkin-Elmer de México, S.A.

FORMATO DE INSCRIPCION A CURSO


El envío de este formato no garantiza su registro al curso, debe de esperar la confirmación de su inscripción para poder
presentarse, enviar formato a elisa.puga@perkinelmer.com

( FAVOR DE INCLUIR LOS DATOS COMPLETOS SIN ABREVIATURAS )

NOMBRE DEL CURSO: CROMATOGRAFÍA DE Gases

FECHA DEL CURSO: 12 y 13 de junio

NOMBRE DEL ASISTENTE: Gallo Hernández Eduardo Giovanni

EMPRESA: NA

DOMICILIO : Magistrados 24 Col El Sifón Del Iztapalapa

C.P.: 09400

TELEFONO: 26213400 0445516023920

E-mail: gio2534@gmail.com

CUENTA CON EQUIPO DE PERKINELMER? ______NA_______MODELO___ NA ______________________________

NUM.DE SERIE___________________ NA
_____________________________________________________________________

EXPERIENCIA CON EQUIPOS DE PERKINELMER:_________ NA


____________________________________________________

REPRESENTANTE DE VENTAS QUE LO ATIENDE_____________ NA


_________________________________________________

ESTUDIANTES:

INSTITUCION EDUCATIVA?_________________________________ENCB-
IPN________________________________________

GRADO DE ESTUDIOS______________________________________8vo semestre QFI______________________________

MOTIVO POR EL QUE DESEA TOMAR EL CURSO:____Preparacion laboral______________

 Para becas enviar comprobante de estudios

COSTO: 130 dólares diarios más IVA.


BANCO SANTANDER: ( referencia nombre del curso )

PNO-CI-01-F01
CUENTA: 52016034608 EN MONEDA NACIONAL
SUC. 016 SAN ANGEL, A NOMBRE DE PERKIN ELMER DE MÉXICO S.A.
CLABE: 014180520160346087

PNO-CI-01-F01