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Informe mundial sobre la tuberculosis 2016

Sinopsis

ANTECEDENTES
Las Naciones Unidas adoptaron en 2015 los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para 2030; una
de sus metas es poner fin a la epidemia mundial de tuberculosis (TB). En la estrategia de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) Fin a la Tuberculosis, aprobada por la Asamblea Mundial
de la Salud en 2014, se pide una reducción del 90% de las muertes por TB y una reducción del 80%
en su tasa de incidencia para el año 2030, en comparación con 2015.
Este informe mundial sobre la TB es el primero que se publica en la era de los ODS y de la estrategia
Fin a la Tuberculosis, y en él se ofrece una valoración de la epidemia de TB y de los progresos en su
diagnóstico, tratamiento y prevención, así como una visión general de la financiación y la
investigación específicas para esta enfermedad. Además, también se aborda la agenda más general
sobre la cobertura sanitaria universal, la protección social y otros ODS que repercuten en la salud. El
informe se elaboró con datos de 202 países y territorios que representan más del 99% de la población
mundial y de los casos de TB.

PRINCIPALES CONCLUSIONES Y MENSAJES


Estado de la epidemia de TB y de la crisis que supone la TB multirresistente (TB-MR)
La epidemia de TB es mayor de lo que se estimaba anteriormente, hecho que refleja los nuevos datos
de vigilancia y de encuestas obtenidos en la India; sin embargo, el número de muertes por TB y la tasa
de incidencia de la enfermedad siguen disminuyendo, tanto en la India como en el resto del mundo.
En 2015 el número mundial estimado de nuevos casos (incidentes) de TB fue 10,4 millones, de los
cuales 5,9 millones (56%) en hombres, 3,5 millones (34%) en mujeres y 1,0 millón (10%) en niños.
Las personas VIH-positivas representaron 1,2 millones (11%) de todos los casos nuevos de TB.
El 60 % de los casos nuevos se dieron en seis países: India, Indonesia, China, Nigeria, Pakistán y
Sudáfrica. 1 Los progresos que se den en el mundo dependen de los avances fundamentales en la
prevención y la atención de la TB que se produzcan en estos países. El ritmo de reducción de la
incidencia mundial de la TB de 2014 a 2015 se mantuvo en tan solo un 1,5%, y es necesario aumentarlo
al 4-5% anual para 2020 si se quieren alcanzar los primeros hitos de la estrategia Fin a la Tuberculosis.
En 2015 el número estimado de nuevos casos de TB-MR fue de 480 000, más 100 000 casos de TB
resistente a la rifampicina (TB-RR), candidatos también a iniciar un tratamiento para la TB-MR. La
India,2 China y la Federación de Rusia representaron el 45% de estos 580 000 casos.
En 2015 el número estimado de muertes por TB fue de 1,4 millones, más otros 0,4 millones de muertes
por TB en personas VIH-positivas.3 Si bien las muertes por TB disminuyeron en un 22% entre 2000 y
2015, la TB continuó siendo una de las diez principales causas mundiales de muerte en 2015.

1
Por orden decreciente del número de casos.
2
La TB-MR se define como la resistente a la rifampicina y la isoniazida. La OMS recomienda que todos los pacientes con
TB-RR reciban tratamiento con una pauta de segunda línea para la TB-MR. En este informe, los casos de TB-MR y TB-RR
se denominarán conjuntamente TB-MR/RR.
3
Cuando un paciente VIH-positivo muere por TB, la causa subyacente se categoriza como VIH en el sistema de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

1
Resultados de la atención y la prevención de la TB
Gracias al tratamiento para la TB se evitaron 49 millones de muertes entre 2000 y 2015, pero aún
existen carencias diagnósticas y terapéuticas notables.
En 2015 se notificaron 6,1 millones de nuevos casos de TB a las autoridades nacionales, de los que se
informó a la OMS. Los casos de TB notificados aumentaron de 2013 a 2015, debido principalmente a
un aumento del 34% en las notificaciones procedentes de la India. No obstante, a nivel mundial hubo
un desfase de 4,3 millones4 entre los casos incidentes y los notificados, y prácticamente la mitad de
ese desfase tuvo lugar en la India, Indonesia y Nigeria.5
Persiste la crisis de detección y tratamiento de la TB-MR. En 2015 solo se trataron 125 000 de las
580 000 (20%) personas candidatas a iniciar un tratamiento contra la TB-MR. El 60 % de este desfase
se produjo en cinco países: India, China, Federación de Rusia, Indonesia y Nigeria.5 La tasa mundial
de éxito del tratamiento de la TB-MR fue del 52% en 2013.6
En 2015, el 55% de los casos de TB notificados tenían resultados positivos documentados para el
VIH; la proporción de pacientes con TB seropositivos para el VIH en tratamiento con antirretrovírales
fue del 78%.
Es preciso ampliar el acceso al tratamiento preventivo de la TB. En 2015, 910 000 personas VIH-
positivas comenzaron ese tratamiento, al igual que 87 000 niños menores de 5 años (el 7% de los que
reunían los criterios para recibirlo).

Financiación de la lucha contra la TB, cobertura sanitaria universal, protección social y


determinantes sociales
En 2016 se dispuso de US$ 6600 millones para la prevención y la atención de la TB en los países de
ingresos bajos y medianos, el 84% de ellos procedentes de fuentes nacionales. Sin embargo, los
programas nacionales de TB de los países de ingresos bajos siguen dependiendo de los donantes
internacionales para obtener casi el 90% de su financiación. Las inversiones en los países de ingresos
bajos y medianos se quedan casi en US$ 2000 millones menos de los US$ 8300 millones necesarios
para 2016; este déficit anual aumentará hasta los US$ 6000 millones en 2020 si no se incrementa la
financiación actual.
Asimismo, resulta necesario mejorar la financiación sanitaria en general. En 2014, los gastos
gubernamentales en salud fueron inferiores al valor de referencia establecido por la OMS (mínimo del
6% del producto interior bruto) en 150 países. Los gastos directos superaron el 45% de los gastos
sanitarios totales en 46 países, entre ellos 11 de los 30 con mayor carga de TB.

Investigación y desarrollo para la TB


A pesar de que ha habido ciertos progresos con respecto a nuevos productos diagnósticos, fármacos,
pautas terapéuticas y vacunas, la investigación y desarrollo en relación con la TB sigue adoleciendo
de un grave déficit de financiación.

4
Es decir, 10,4 millones menos 6,1 millones.
5
Por orden decreciente de la magnitud del desfase.
6
Último año del que se dispone de datos sobre los resultados del tratamiento.

2
OTROS ASPECTOS DESTACADOS DEL INFORME
Una nueva era en la vigilancia mundial de la TB
La estrategia Fin a la tuberculosis emplea tres indicadores principales: la tasa de incidencia de la TB,
el número absoluto de muertes por TB y el porcentaje de pacientes y hogares con TB que tienen que
hacer frente costes catastróficos debido a la enfermedad. Se han establecido las metas con respecto a
estos indicadores para 2030 y 2035, y sus correspondientes hitos para 2020 y 2025.
Los hitos para 2020 de la estrategia Fin a la Tuberculosis consisten en reducir el número absoluto de
muertes por TB en un 35% y la tasa de incidencia en un 20%, en comparación con 2015, y en lograr
que ninguna familia afectada por la TB tenga que asumir costes catastróficos.
La OMS ha elaborado tres listas de países con alta carga de TB, TB/VIH y TB-MR en el período
comprendido entre 2016 y 2020, cada una de ellas con 30 países.

Carga de TB
Las estimaciones de la carga de TB en la India entre 2000 y 2015 se han revisado al alza tras obtener
cada vez más datos que confirman que las estimaciones anteriores se habían quedado demasiado
cortas. Estos datos abarcan encuestas domiciliarias, una encuesta de prevalencia de la TB en todo un
estado, estudios de ventas de fármacos antituberculosos en el sector privado, datos de notificación y
un nuevo análisis de los datos de mortalidad. Dado que en la India se concentra más de una cuarta
parte de los casos de TB y de muertes por esta enfermedad, estas revisiones han tenido gran impacto
en las estimaciones mundiales. Las estimaciones de la India se consideran aún provisionales, a la
espera de una encuesta nacional de prevalencia de la TB programada para 2017 o 2018.
La mayor proporción de casos de coinfección por TB y VIH tuvo lugar en la Región de África de la
OMS (31%), y superó el 50% en algunas partes del África austral.
Para alcanzar el hito establecido para 2020 de reducir en un 35% las muertes por TB, además de acelerar
la reducción anual de la incidencia de la enfermedad hay que reducir la proporción mundial de personas
con TB que mueren por esta causa (la tasa de letalidad) del 17% de 2015 al 10% para 2020.
La tasa de letalidad en 2015 osciló entre menos del 5% en algunos países y más del 20% en la
mayoría de los países de la Región de África de la OMS, un dato que pone al descubierto unas
desigualdades considerables entre países en el acceso al diagnóstico y el tratamiento de la TB que
deben atajarse. Si todas las personas con TB tuviesen un diagnóstico rápido y un tratamiento de gran
calidad, la tasa de letalidad sería baja en todos los países.
Es necesario que todos los países cuenten con sistemas nacionales de notificación y registro civil (con
una codificación normalizada de las causas de muerte) de gran cobertura y calidad. Entre tanto, las
encuestas nacionales de prevalencia de la TB seguirán siendo el mejor método para medir
directamente la carga de TB y determinar las medidas necesarias para reducirla en un subgrupo
importante de países. En los últimos años se han hecho progresos enormes en la ejecución de estas
encuestas, y ya se han finalizado 22 entre 2009 y agosto de 2016.

Diagnóstico y tratamiento: TB, TB asociada al VIH y TB farmacorresistente


Entre los casos notificados, la razón hombres:mujeres fue de 1,7, oscilando del 1,0 en Pakistán al 3,1
en Viet Nam entre los 30 países con alta carga de TB. Los resultados de las encuestas nacionales de
prevalencia de la TB en adultos arrojan razones más altas, que apuntan a que en los datos de
notificación se subestima la parte de la carga de morbilidad que soportan los hombres en algunos
países. Los niños (menores de 15 años) representaron el 6,3% de los casos nuevos que se notificaron
en 2015 en todo el mundo.
Ese mismo año se informó de que el 30% de los 3,4 millones de pacientes con TB y confirmación
bacteriológica reciente o tratamiento previo que se notificaron en todo el mundo se habían sometido a
pruebas de sensibilidad a la rifampicina, con una cobertura del 24% para los nuevos casos de TB y del
53% para los que ya habían recibido tratamiento antituberculoso con anterioridad.

3
La única prueba de diagnóstico rápido disponible en la actualidad y recomendada por la OMS para
detectar la TB y la resistencia a la rifampicina es el ensayo Xpert MTB/RIF®. De los 48 países que
están en al menos una de las tres nuevas listas de países con alta carga de TB, 15 habían adoptado
hacia finales de 2015 algoritmos nacionales en los que Xpert MTB/RIF era la prueba diagnóstica
inicial para todas las personas con síntomas y signos de TB pulmonar. Esos países representaban el
10% del número mundial estimado de nuevos casos de TB en 2015.
El desfase de 4,3 millones entre las notificaciones de casos nuevos y el número estimado de casos
incidentes en 20154 refleja una combinación de subnotificación de casos de TB detectados (sobre todo
en países con sectores privados de gran envergadura) y de subdiagnósticos (sobre todo en países que
tienen barreras geográficas o financieras muy importantes para acceder a la atención sanitaria). El 77%
del desfase total estimado correspondió a diez países: India, Indonesia, Nigeria, Pakistán, Sudáfrica,
Bangladesh, República Democrática del Congo, China, República Unida de Tanzanía y Mozambique.5
En la Región de África, donde la carga de morbilidad de la TB asociada al VIH es mayor, el 81% de
los casos de TB notificados tenían pruebas de VIH con resultados documentados. La proporción de
pacientes con TB y seropositividad confirmada para el VIH que estaban recibiendo un tratamiento
antirretrovírico superó el 90% en la India, Kenia, Malawi, Mozambique, Namibia y Swazilandia.
Los datos más recientes de los resultados del tratamiento muestran una tasa de éxito del 83% en la TB
(cohorte de 2014), del 52% en la TB-MR (cohorte de 2013) y del 28% en la TB ultrarresistente (TB-
XR, cohorte de 2013).
Al menos 23 países de África y Asia han introducido pautas de tratamiento más breves para la TB-
MR/RR, con las que se han obtenido tasas de éxito elevadas (del 87% al 90%) bajo condiciones de
investigaciones operativas. La OMS recomienda aplicar una pauta normalizada de 9 a 12 meses de
duración para todos los pacientes (excepto las embarazadas) con TB-MR/RR pulmonar no resistente a
fármacos de segunda línea.
Como parte de los esfuerzos por mejorar los resultados en la TB-MR/XR, al menos 70 países han
empezado a usar la bedaquilina y otros 39 han introducido el delamanid a finales de 2015.

Servicios de prevención de la TB
La mayor parte (45%) de los casos de personas con VIH que recibieron tratamiento preventivo para la
infección latente por TB (ILTB) en 2015 correspondieron a Sudáfrica, y tras ella se encuentran Malawi,
Mozambique y Kenia. Diez países, entre ellos Kenia, notificaron datos al respecto por primera vez. A
pesar de estos avances, 21 de los 30 países con gran carga de TB/VIH no aportaron datos.
La razón entre las tasas de notificación de la TB en los profesionales sanitarios y en la población
general adulta constituye un buen indicador del impacto del control de la infección tuberculosa en
establecimientos de salud. En 16 países, el número de casos de TB por cada 100 000 trabajadores
sanitarios duplicó con creces a la tasa de notificación en la población general adulta en 2015.
La vacunación con BCG como parte integrante de los programas de vacunación infantil nacionales
debe ofrecerse en función de la epidemiología de la TB de cada país. En 2015, 163 países declararon
haber proporcionado vacunación con BCG como componente sistemático de esos programas, y 102
refirieron una cobertura superior al 90%.

Cobertura sanitaria universal, protección social y abordaje de los determinantes sociales:


consecuencias para la TB
En algunos contextos con alta carga de TB, la aparición de programas de financiación sanitaria, entre
ellos los seguros médicos nacionales, podría conllevar grandes reducciones de los gastos directos en
poblaciones con ingresos bajos. Tailandia y varios países de la Región de las Américas son buenos
ejemplos pioneros.
Para abordar la prestación de atención de salud por un sector privado pujante, sobre todo en Asia,
podrían resultar útiles los planteamientos adoptados con respecto a la participación del sector privado en
el tratamiento de la TB, es decir una combinación de reglamentación e incentivos a los proveedores, así

4
como la aplicación de intermediaciones institucionales y tecnologías de comunicaciones innovadoras,
medidas que ayudarán a garantizar la calidad de los servicios prestados.
La protección social puede fomentarse implantando mejores modelos de atención y de prestaciones
sociales. Muchos países de ingresos bajos y medianos han financiado el apoyo social y económico a
los pacientes con TB, pero estos paquetes de apoyo deben documentarse y evaluarse mejor. La
utilización de plataformas nacionales de protección social constituye una prioridad para que las
repercusiones y la sostenibilidad sean generales.
Se han puesto en marcha encuestas nacionales basales recomendadas por la OMS para valorar el
origen y la cuantía de los costos que asumen los pacientes en relación con la TB, y para mejorar en
consecuencia la prestación de servicios y la protección social. En 2015 se hizo una encuesta nacional,
en 2016 comenzaron otras ocho y están previstas otras diez para el período de 2017 a 2018.
Es preciso emplear los datos existentes sobre los vínculos que hay entre el fin de la TB y el fin de la
pobreza para defender la eliminación de la pobreza y la actuación sobre los factores de riesgo asociados,
como la prevención de enfermedades no transmisibles, la seguridad alimentaria y la vivienda.

Financiación para la TB
Los países del grupo BRICS (Brasil, Federación de Rusia, India, China y Sudáfrica), que concentran
aproximadamente el 50% de los casos mundiales de TB, dependen mayoritaria o exclusivamente (a
excepción de la India) de la financiación nacional.
En otros países con alta carga de TB predomina la financiación por donantes internacionales, que
representa el 75% de la financiación de los programas nacionales de TB en el grupo de 25 países con
alta carga de TB que no pertenecen al BRICS, el 87% en los países de ingresos bajos y el 60% en los de
ingresos bajos y medianos. La mayor fuente de financiación por donantes internacionales es el Fondo
Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
La financiación de la lucha contra TB por donantes internacionales está muy por debajo de las
contribuciones de donantes para el VIH y el paludismo. Los últimos datos del sistema de notificación
de países acreedores de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)
indican unas cantidades totales de US$ 5400 millones para el VIH/sida, de US$ 1700 millones para el
paludismo y de US$ 700 millones para la TB en 2014.
Los costos por paciente tratado suelen oscilar entre US$ 100 y US$ 1000 para la TB farmacosensible
y entre US$ 2000 y US$ 20 000 para la TB-MR.

Investigación y desarrollo para la TB


Se necesitan como mínimo US$ 2000 millones anuales para financiar la investigación y el desarrollo
para la TB; en el decenio 2005-2014 nunca se llegó a superar los US$ 700 millones.
En 2016 la OMS examinó y recomendó cuatro pruebas diagnósticas: el ensayo de amplificación
isotérmica de ácidos nucleicos mediante bucles (llamado TB-LAMP), dos ensayos con sondas en
línea (LPA) para detectar la resistencia a dos antituberculosos de primera línea, y un LPA para
detectar la resistencia a los antituberculosos de segunda línea. Se están desarrollando un cartucho
Xpert Ultra de última generación y una nueva plataforma diagnóstica denominada GeneXpert Omni,
cuya valoración por parte de la OMS se prevé para 2017.
Se están realizando ensayos clínicos de fase avanzada sobre nueve fármacos para tratar la TB sensible a
los antibióticos, la TB farmacorresistente y la ILTB: bedaquilina, delamanid, linezolid, PBTZ169,
pretomanid, Q203, rifampicina en dosis altas, rifapentina y sutezolid.
También se están realizando ensayos clínicos con 13 vacunas experimentales, tanto para prevenir la
infección tuberculosa como para prevenir la enfermedad en personas con ILTB.