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Lineamiento Tecnico

10000 ejemplares

3a. edicion junio 2002 ISBN 970-721-034-6 Derechos Reservados

© 2002 Secreta ria de Salud

Direcci6n General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7° piso

Col. Chapultepec Morales

Delegaci6n Miguel Hidalgo

C. p. 11750 Mexico, D. F.

Se permite la reproducci6n total 0 parcial de este documento citando la fuente.

Directorio

SECRETARiA DE SALUD

Dr. Julio Frenk Mora

Secreta rio de Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovaci6n y Calidad

Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretario de Prevenci6n y Protecci6n de la Salud

Dr. Roberto Castanon Romo

Subsecretario de Relaciones Institucionales

Lie. Maria Eugenia de Leon-May

Subsecretaria de Administraci6n y Finanzas

Dr. Eduardo Gonzalez Pier

Coordinador General de Planeaci6n Estrateqica

Lie. Gustavo Lomelin Cornejo

Director General de Comunicaci6n Social

Ora. Maria de Lourdes Quintanilla Rodriguez Directora General de Salud Reproductiva

DlRECCU1N GENERAL DE SAlUD REPRODUCTIVA

Ora. Maria de Lourdes Quintanilla Rodriguez Directora General de Salud Reproductiva

Dr. Vicente Diaz Sanchez

Director de Normatividad y Asistencia Tecnica en Planificaci6n Familiar

Ora. Mirella Loustalot Laclette

Directora de Prevenci6n y Control del Cancer en la Mujer

Act. Yolanda Varela Chavez

Directora de Desarrollo Gerencial

Dr. Cultlahuac Ruiz Matus

Director del Programa de Acci6n "Arranque Parejo en la Vida II

Lie. Maria Trinidad Gutierrez Ramirez Directora de Desarrollo Humano

C.P. Mauricio Zarazua Fuentes Coordinador Administrativo

GR'JPO TECNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACU)N DEL LINEAMIENTO

Secreta ria de Salud

Direcci6n General de Salud Reproductiva Dr. Ramiro Moreno Ponce

Dr. Mario Lopez-Llera Mendez Dr. Adrian Gabriel Delgado Lara Dr. Ricardo Munoz Soto

Dr. Evelio Cabezas Garda

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Instituto Nacional de Perinatologia

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Hospital General de Mexico

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Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez Dr. Luis Carlos Torres Contreras

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Dr. Victor Hugo Pulido Olivares

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinaci6n de Salud Reproductiva y Materno Infantil Dr. Vitelio Velasco Murillo

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Programa IMSS-Solidaridad

Dr. Juan Carlos Ledezma Vazquez

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Departamento de Salud Reproductiva Dr. Salvador Gavino Ambriz

Secreta ria de la Defensa Nacional Direcci6n General de Sanidad Militar

Tte. Corl. MC. Jose Luis Larios Reyes

Secretaria de Marina I Armada de Mexico Direcci6n General de Sanidad Naval

Tte. de Navio MC. Porfirio Robledo Rodriguez

Petrolees Mexicanos

Gerencia de los Servicios Medicos Hospital Pemex Norte

Dr. Jorge Zepeda Zaragoza Ora. Silvia Medina Arredondo

Federaeian Mexicana de Ginecologia y Obstetricia Dr. Francisco Jesus Puente Tovar

Dr. Jose Antonio Hulz Moreno

Asociacion Mexicana de Ginecologia y Obstetricia Dr. Rene Bail6n Uriza

Asociaclon Mexicana de Obstetricia y Ginecologia Infanto Juvenil Dr. Alejandro Ortiz de la Pena y Carranza

APOVOS TECNICOS

Sra. Clara Lilia Martinez L6pez Sra. Lilia Salas Galicia

C. P. Carlos Arturo Bonilla Barajas T. C. Luis Ivan Hulz Pasos

Indice

Presentacion

9

lntroducclon

11

1. Objetivos

12

2. Especificaciones -----------------------

A) Campo de aplicaci6n

B) Oefiniciones

C) Epidemiologia 0) Etiologia

13 13 13 14 14

3. Clasificacion de los trastornos hipertensivos durante el embarazo 15

A) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo 15

B) Enfermedad vascular cr6nica hipertensiva 16

C) Oetenci6n oportuna y de complicaciones 16

4. Diagnostico de la preeclampsia/eclampsia

A) Preeclampsia leve

B) Preeclampsia severa

C) Inminencia de eclampsia 0) Eclampsia

E) Sind rome de Hellp

19 19 20 20 21 21

5. Tratamiento de la preeclampsia/eclampsia

En primer nivel de atenci6n

A) Preeclampsia leve

B) Preeclampsia severa

C) Eclampsia

23 23 23 23 25

6. Tratamiento de preeclampsia/eclampsia

En segundo nivel de atenci6n

A) Preeclampsia leve

B) Preeclampsia severa

C) Eclampsia

26 26 26 28 30

7. Complicaciones de la preeclampsia/eclampsia 31

Maternas 31

A) Sfndrome de Hellp 31

B) Oesprendimiento prematuro de placenta 31

C) Insuficiencia renal aguda 32

0) Edema pulmonar agudo 32

E) Edema cerebral 32

F) Coagulaci6n intravascular diseminada

G) Ruptura hepatica

H) Hemorragia cerebral Fetales

32 33 33 34

A) Manejo de la paciente post preecalmpsia/eciampsia 34

8. Apendice ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 36

A) Procedimiento basico para la toma de presici6n arterial 36

B) Tecnica 36

9. Bibliografia -------

38

Prevencien, Diagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsi

Presentacion

EI mensaje principal del Programa Nacional de Salud 2001-2006, es que para mejorar la salud de los mexicanos, es necesario democratizar la atenci6n de la salud y los retos que persisten en la actualidad son la equidad, la calidad y la protecci6n financiera, por 10 que se han planteado cinco objetivos principales:

.... Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos .... Abatir las desigualdades en salud

.... Garantizar un trato adecuado en los servicios publicos y privados de salud .... Asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud

.... Fortalecer el sistema de salud, en particular sus instituciones publicae

La mortalidad materna y neonatal son dos de los indicadores mas importantes de desigualdad social y de inequidad de genero en nuestro pars, que afectan particularmente a la poblaci6n de las entidades federativas y de los municipios con mayor rezago socioecon6mico. La insuficiente nutrici6n, la falta de atenci6n prenatal de las mujeres y la deficiente calidad de atenci6n del parto, son algunos de los factores que contribuyen a incrementar el riesgo de fallecer durante el embarazo 0 el parto que repercuten directamente en la salud de los recien nacidos.

Para reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres, una de las estrategias sustantivas del Programa Nacional de Salud 2001-2006, es garantizar un Arranque Parejo en la Vida a traves de acciones que permitan asegurar una atenci6n prenatal adecuada y un parto sin complicaciones, as! como el crecimiento y desarrollo de nines y ninas con igualdad de oportunidades, desde su nacimiento hasta los dos anos de vida, entre otrosobjetivos,

Existe el compromiso de disminuir 30% la mortalidad materna y 25% la mortalidad neonatal con relaci6n a la registrada en el ana 2000, y lograr que la atenci6n de los partos sea mediante personal calificado.

Una acci6n muy importante para disminuir la morbilidad y mortalidad materna por preeclampsia/eclampsia es la capacitaci6n permanente al personal de los diferentes niveles de atenci6n, por 10 que se ha actualizado el Lineamiento Tecnico para la Prevenci6n, Diagn6stico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, para ampliar y reforzar sus conocimientos en beneficia de la poblaci6n femenina.

10

Agradecemos la valiosa colaboraci6n tecnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman el Subcornite Tecnico del Programa de Salud Reproductiva, particularmente de la Federaci6n Mexicana de Ginecologfa y Obstetricia y de la Asociaci6n Mexicana de Obstetricia y Ginecologfa Infanta Juvenil que hicieron posible la producci6n de este lineamiento tecnico.

Prevancion, Diagn6stico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

11

Introduction

EI Programa de Accion Arranque Parejo en la Vida es uno de los programas prioritarios del pars, con el propos ito central de mejorar la salud reproductiva de la poblacion femenina y la salud de las ninas y nines desde la etapa pregestacional hasta los primeros 24 meses de edad, contribuyendo de esta manera a lograr una mayor equidad en las condiciones de salud de la poblacion. Para poder cumplir nuestro compromiso, el programa establece un esquema de 16 acciones basicas integradas en cuatro componentes sustantivos y cuatro componentes estrateqicos,

Es fundamentalla suma de esfuerzos de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, de las instituciones privadas y de forma particular, de las organizaciones no gubernamentales para alcanzar los objetivos y metas de este Programa de Accion en beneficia de la poblacion mexicana.

La mortalidad materna en nuestro pars, como en muchos otros del mundo en desarrollo, constituye un problema de salud publica, motivo de gran preocupacion para los gobiernos, las instituciones y la sociedad.

La preeclampsia/eclampsia continua siendo una importante causa de rnorbilidad y mortalidad materna fetal, por los efectos y consecuencias que ocasiona en orqanos y sistemas como el nervioso central, hrgado, corazon, rinon y en la coaqulacion.

La etioloqra de la preeclampsia/eclampsia aun no se conoce con precision, no obstante la prevencion juega un papel muy importante; para evitar la muerte por esta patoloqla. para ello debe ponerse especial atencion en acciones educativas y de auto cuidado que permitan la detecci6n oportuna para realizar el diagn6stico precoz y el tratamiento oportuno. En este sentido el control prenatal, la referencia de los casos y la atenci6n de la urgencia obstetrics revisten una vital importancia.

EI prop6sito fundamental del Lineamiento Tecnico para la Prevenci6n, Diagn6stico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, es contribuir a la actualizacion permanente de los prestadores de servicios para beneficia de las condiciones de salud de la ooblacion.

12

1 Objeliuos

Unificar criterios medico-tecnicos para

.... Detectar los factores de riesgo mediante la atenci6n prenatal temprana y de calidad para prevenir y diagnosticar la preeclampsia/eclampsia en las unidades de primer nivel de atenci6n

.... Referir adecuada y oportunamente a hospitales de segundo 0 tercer nivel de atenci6n medica, de acuerdo con cada caso. para disminuir complicaciones

.. Contribuir a disminuir los casos de mortalidad materna y perinatal por preeclampsia/eclampsia

Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

13

2. Especiflcaciones

A) Campo de aplicacien

Unidades de atenci6n medica de los sectores publico, social y privado a nivel nacional, que prestan servicios de salud materna.

B) Definiciones

.... Crisis convulsiva: Alteraci6n subita en la actividad electrica cortical, que se manifiesta clfnicamente por una alteraci6n en la conciencia 0 per la aparici6n de sintomatologfa motora, sensitiva 0 conductual

.... Eclampsia: Presencia de convulsiones tipo gran mal en pacientes con preeclampsia despues de la semana 20 de gestaci6n, parto 0 puerperio, en ausencia de otras causas de convulsiones

..... Edema: Incremento en el volumen del Ifquido intersticial que puede aumentar en varios litros antes de que el proceso sea evidente clfnicamente. Es frecuente que antes de su aparici6n se produzca un incremento de peso

.... Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos

.... Hipertension arterial: Elevaci6n sostenida de la presi6n arterial. Presi6n sist61ica ~140 mm Hg, presi6n diast61ica ~90 mm Hg

.... Preeclampsia: Sfndrome que se presenta desde la viqesirna semana del embarazo en adelante, durante el parte y puerperio, caracterizado por hipertensi6n arterial y proteinuria. Pueden presentarse sfntomas y signos, asf como alteraciones de laboratorio

.... Presion arterial: Es la fuerza hidrostatica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la funci6n del bombeo del coraz6n, volumen sangufneo, resistencia de las arterias al flujo y diarnetro dellecho arterial

.... Proteinuria: Excreci6n urinaria de protefnas mayor de:

• 30 mg/dl. 0 mas en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o mas con un lapso de 6 horas, en ausencia de infecci6n)

• 300 mg. 0 mas en una colecci6n de orina en 24 hrs.

14

C) Epidemiologia

Los trastornos hipertensivos durante la gestaci6n, son la primera complicaci6n medica en muchos parses del mundo, constituyendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal.

La frecuencia que se reporta muestra gran variabilidad y sus valores oscilan de 12 a 22%, cifras semejantes a las registradas en nuestro pars. La preeclampsia/eclampsia origina el 70% de los estados hipertensivos, y el 30% 10 representan pacientes con hipertensi6n cr6nica pre existente durante el ernbarazo.

En el ana 2000 el Sistema Nacional de Salud de Mexico reporta 466 defunciones por trastornos hipertensivos durante la gestaci6n, ocasionando un 35.17% de las causas de mortalidad materna.

D) Etiologia

La naturaleza exacta del acontecrrruento primario que causa la preeclampsia/eclampsia sigue siendo desconocida. Se considera de origen multifactorial, incluyendo alteraciones placentarias, vasculares, geneticas, metab6licas, renales, hepaticas, hematol6gicas, inmunol6gicas, 0 mixtas a las que se suman factores culturales, sociales, econ6micos y geograticos.

Prevenci6n, Diaqnnstico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

15

3. Clasificacion de los trastornos hiperlensiuos durante el embarazo

A) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

~ Preeclampsia leve: presi6n arterial de 140/90 mm Hg 0 mas, 0 elevaci6n de 30 mm Hg, en la sist61ica y 15 mm Hg en la diast6lica, cuando se conocen las cifras basales previas, se presenta despues de la semana 20 hasta 30 dlas posparto, existe proteinuria de mas de 300 mg en 24 hrs, ausencia de sfntomas de vasoespasmo

~ Preeclampsia severa: presi6n arterial de 160/110 mm Hg 0 mas, despues de la semana 20 hasta 30 dlas posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 hrs, presencia de cefalea, acufenos. fosfenos, edema generalizado

~ Inminencia de eclampsia: se establece el diagn6stico cuando despues de la semana 20 de gestaci6n, parto 0 puerperio (no mas de 30 dlas). aparecen uno 0 mas de los siguientes datos: Presi6n arterial sist61ica mayor de 185 mm Hg con presi6n arterial diast61ica mayor de 115 mm Hg, proteinuria mayor a 10 gr, estupor, perdida parcial 0 total de la visi6n, dolor epiqastrico en barra, hiperreflexia generalizada

~ Eclampsia: presencia de preeclampsia con convulsiones vlo estado de coma, despues de la semana 20 hasta 30 dfas posparto

~ Sindrome de Hellp: es la presencia de hem6lisis, elevaci6n de enzimas hepaticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

.. Preeclampsia recurrente: presencia de cualquiera de los tipos de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece p~r segunda ocasi6n 0 mas en embarazos consecutivos 0 no

~ Enfermedad hipertensiva no clasificable: imposibilidad de clasificar p~r carecer de elementos necesarios 0 p~r haberse instituido tratamiento previo a su estadificaci6n

~ Hipertension transitoria: hipertensi6n arterial despues de la semana 20 0 en las primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia

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B) Enfermedad vascular cronica hipertensiva

~ Hipertension sisternica esencial: hipertensi6n arterial independiente a la gestaci6n 0 anterior a las 20 semanas y que persiste mas de seis semanas posparto y que no sea a consecuencia de lesi6n de alteraci6n anat6mica 0 funcional renal

~ Hipertension cronlca con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensi6n arterial previa al embarazo aqreqandose preeclampsia, puede haber elevaci6n del acido urico igual 0 mayor de 6 rnq/dl.

C) Detecciun oportuna y de complicaciones

~ Control prenatal: La atenci6n prenatal debe ser peri6dica, sistematica y primordialmente cllnica. con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la busqueda intencionada de factores de riesgo para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y aSI incrementar la vigilancia del embarazo. En el siguiente cuadro se serialan los factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente:

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

~ Ausencia 0 deficiencia de control prenatal ~ Desnutrici6n

~ Obesidad

~ Intervale intergenesico menor ados afios ~ Mujer menor de 18 y mayor de 35 arios .... Primigesta omultigesta

..... Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores 0 antecedentes familiares repetidos

..... Hipertensi6n arterial cronies 0 cualquier otro trastorno hipertensivo durante la gestacion

~ Sobredistensi6n uterina de cualquier origen (embarazo gemelar 0 multiple, polihidramnios)

~ Infecci6n de vias urinarias recurrentes

Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

FACTORES DE RIESGOPARA PREECLAMPSIA (continuaci6n)

.... Diabetes mellitus (tipo 1, 2 a gestacional)

.... Enfermedad renal previa a recurrente (aguda 0 cronica) .... Enfermedad trotoblastica

.... Enfermedades auto.inmunes

.... Factores psicosociales (estres, depresion, angustia, violencia familiar)

En cada consulta se deben efectuar y registrar las siguientes actividades en el expediente clfnico:

.... Antecedentes hereditarios y patol6gicos

.... Antecedentes gineco-obstetricos completos .... Calcular edad gestacional

.... Medicion de la presion arterial .... Peso

.... Altura del fonda uterino en centimetros

.... Auscultacion de la frecuencia cardfaca fetal

.... Investigar presencia de sfndrome vasculo-espasrnodico .... Valorar los reflejos osteotendinosos

.... Investigar presencia de edema

.... Analizar estudios basicos de laboratorio (biometrfa hernatica. qufmica sangufnea y examen general de orina, grupo sangufneo y Rh)

EI lndice de Masa Corporal (IMC) se calcula al dividir el peso corporal medido en kilogramos entre la estatura en metros cuadrados.

Las pacientes con I MC menor de 20.0 kq/rn' 0 mayor de 25.0 kg/m necesitan mayor atenci6n para su requerimiento dietetico.

17

18

Existen estrategias no farmacol6gicas y farmacol6gicas para la prevenci6n y tratamiento alternativo de la preeclampsia leve, que en la actualidad hay que tener presentes.

Estrategia preventiva no farmacol6gica

~ Reposo: una ados horas por la manana y por la tarde en cama preferentemente en decubito lateral izquierdo

Estrategia preventiva farmacol6gica

~ Calcio elemental: 1 000 a 2 000 mg/dfa en mujeres con factores de riesgo

Prevsncion, Diagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

4. Diagn6stico de la preeclampsia/eclampsia

A) Preeclampsia leve

Se establece el diagn6stico de preeclampsia leve cuando se presentan dos o mas de los siguientes signos posterior a la semana 20 de gestaci6n, durante el parto 0 en el puerperio (no mas de 30 dfas):

.... Presion slstollca, mayor oigual a 140 mm/Hg., 0 elevaci6n mayor igual a 30 mm/Hg sobre la presi6n habitual

.... Presion diastoUca. mayor 0 igual a 90 mm/Hg. 0 elevaci6n mayor igual a 15 mm/Hg, sobre la presi6n habitual

.... Proteinuria:

• 30 mg/dl. 0 mas en tiras reactivas (se requieren de dos determinaciones 0 mas en un lapso de 6 horas 0 mas

• Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas .... Edema

'Ver ·cuadra p~gina

La medici6n de la presi6n arterial debera realizarse con la paciente sentada y requiere de dos tomas consecutivas con un intervale de 6 horas 0 mas, en este lapse de horas debe permanecer en repose.

19

20

B) Preeclampsia severa

Se establece el diaqnostico de preeclampsia severa cuando despues de la semana 20, durante el parto 0 en el puerperio (no mas de 30 dlas), se presentan dos 0 mas de los siguientes signos:

.... Presion sistolica mayor 0 igual a 160 mm Hg y presion diast61ica mayor 0 igual a 110 mm Hg .

.... Proteinuria mayor a 5 9 en orina de 24 horas 0 su equivalente en

tiras reactivas (mas de 3+)

.... Oliguria de menos de 500 ml en 24 horas .... Trastornos cerebrales 0 visuales

.... Edema generalizado

ler cuadra p~gina 22.

C) Inminencia de eclampsia

Se establece el diaqnostico cuando despues de la semana 20 de gestaci6n, durante el parto 0 puerperio (no mas de 30 dlas), aparecen uno 0 mas de los siguientes datos:

.... Presion arterial sistolica mayor de 185 mm Hg con presion arterial

diastotica mayor de 115 mm Hg .

.... Proteinuria mayor a 10 g .

.... Estupor

.... Perdida parcial 0 total de la vision .... Dolor epiqastrico en barra

.... Hiperreflexia generalizada

Por la gravedad de esta variedad cllnica. las pacientes deben ser manejadas como eclarnpticas.

Prevencien, Oiagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

21

D) Eclampsia

EI diagn6stico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presentan convulsiones 0 estado de coma, en ausencia de otras causas de convulsiones.

E) Sind rome de Hellp

Se establece el diagn6stico mediante biometrfa hernatica y pruebas de funcionamiento hepatico en pacientes con presencia de cualquier tipo de hipertensi6n durante el embarazo, independientemente de la severidad de esta, se Ie agrega disminuci6n plaquetaria menor de 150 000/mm3, enzimas hepaticas elevadas; transaminasa glutamico oxalacetica (TGO-AST) mayor de 70 U.I./L., transaminasa glutamico piruvica (TGP-ALT) mayor de 50 U.I./L., deshidrogenasa lactica (DHL) mayor de 600 U.I./L.; bilirrubinas elevadas mayor de 1.2 ml./dl.; se necesitan de dos 0 mas criterios para establecer el diagn6stico.

EI sfndrome se clasifica de acuerdo a la cuenta de plaquetas.

II

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Mas de 50 000 y menos de 100 ,000

Menos de 50 000

III

Mas de 100 000 Y menos de 150 000

En el siguiente cuadro se resumen las principales manifestaciones maternas v fetales de la preeclampsia.

22

DE LA PREECLAM A
-
Manif,estaciones I Leve , Severa
I j
'-----
Maternas
Presion arterial sist6lica ;::140/<160mm Hg. 160mm Hg.
Presion arterial diastoliea ;:: 90/<110 mm Hg_ 110mm Hg.
Sintomas visuales yauditivos Ausentes Presentes V
pers is te nte s
Hiperreflexia En oeasiones Leve/aeentuada
Dolor abdominal alto Ausente En oeasiones
Oliguria Ausente 0 minima Menor a 17 ml/hr.
IFetales
Retardo en el creelmiento Esporadico Freeuente
i ntrauteri no
Sufrimiento fetal En oeasiones En oeasiones
laboratorio
Hernollsls intravascular Ausente En oeasiones
Trombocitopenia En oeasiones En oeasiones
Proteinuria 300mg 0 mas 5g. 0 mas
en 24 hrs. en 24 hrs.
*Transaminasa glutimico-
oxalacetica (TGO-ASTJ
*Transaminasa glutamico- Pueden 0 no estar Pueden 0 no
piruvica (TGP-Al T) elevadas estar elevadas
·Deshidrogenasa lactlca (DHl) Prevenci6n. Diagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

23

5. Tratamiento de la preeclampsia/eclampsia

En primer nivel de atenci6n

A) Preeclampsia leve

EI medico del primer nivel de atenci6n, realizara el diagn6stico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo sin prescripci6n de medicamentos antihipertensivos para evitar confusiones al momenta de clasificar la enfermedad antihipertensiva. Se efectuara la referencia de la paciente a un segundo nivel de atenci6n, con historia clfnica completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resoluci6n del embarazo.

- Referenda y contrareferencia:

Se debe insistir a la paciente para que acuda al segundo nivel de atenci6n el mismo dfa de realizada la referencia, con el fin de disponer de los servicios necesarios para su evaluaci6n y manejo oportuno.

La contrarreferencia del tercer 0 segundo nivel al primero, curnplira los criterios de soluci6n definitiva y completa de la paciente que halla presentado cualquier trastorno hipertensivo en su embarazo, sin presencia de secuelas 0 patologfa subyacente.

Las pacientes con antecedente de eclampsia, inminencia de eclampsia 0 preeclampsia severa, deben continuar su seguimiento preferentemente en el segundo nivel de atenci6n, por tratarse de pacientes con factor de alto riesgo para embarazos subsecuentes.

B) Preeclampsia severa

La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa 0 con inminencia de eclampsia debe realizarse con urgencia y al respecto se consideran las siguientes medidas terapeuticas:

24

ME.DIDAS GENERALES

.... Ayuno

.... Reposo en decuoito lateral izquierdo .... Vena permeable con venoclisis:

• pasar carga rapida 300 cc de soluci6n glucosada al 10%

• continuer con soluci6n glucosada 1 000 cc a110% para pasar en S horas

.... Colocecion de sends Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tiras reactivas

.... Mediclon de la presion arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal

MEDICAMENTOS
Antihipertensivos Indicadones
Administrar 1 Omg. por via sublinqual.
Nifedipina *Solo en casos de continuar la presion arterial
diastolica mayor 0 igual de 110mm. Hg., se repetira
la dosis cada lOa 30 minutos, por misma vla
En case de no contar con nitedipinar
administrar los dos siguientes antihipertensivos:
Alta metil dopa 500mg. VO cada 6 horas
Hidralazina 50mg. VO cada 6 horas
16mg. IV. dosis unica, en caso necesario continuar
Dexametasona Smg. IV. cada S horas, es indicado para evitar
edema cerebral
Fen obarb ital Aplicar una ampolleta (0.333gr.) 1M cada 12 horas
para prevenir crisis convulsivas ,

- Referencia:

EI traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente en ambulancia y con personal medico acompafiante, continuando con las medidas generales antes mencionadas ..

Preveneion, Oiagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

C) Eclampsia

Las siguientes medidas generales y terapeuticas deben realizarse en forma urgente y sincronizada:

MEDIDAS GENERALES

... Mantener las vias respiratorias superiores permeables y la ventilacion

(puede utilizarse la canula de Guedel)

... Evitar la mordedura de la lengua

... Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva

... Aspirar secreciones de las vias respiratorias superiores ... Canalizar dos venas con venociisis:

• Pasar carga rapida 300 cc de solucion glucosada al 10%

• Continuar con solucion glucosada 1 000 cc al 100/0, para pasar en 8 horas

... Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)

... Medicon de presion arterial, frecuencia cardfaca materna y fetal y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracion de la pie I y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias. y estado de la conciencia

... Ayuno absoluto

- Control de las crisis convulsivas:

Se puede controlar la crisis convulsiva con cualquiera de los siguientes esquemas, no es recomendable utilizar dos 0 mas esquemas simultaneamente.

Diazepam lOa 20 mg IV, lento (0.15 a 0.25 mg/kg de peso corporal).
Repetir cuando sea necesario de lOa 15 minutos
Fenobarbital Adrninistrar una ampolleta de 0.330 9 1M 0 IV cada 8 a 12
horas, de acuerdo al grado de sedaci6n - Referencia:

EI traslado de estas pacientes es una urgencia. la cual debe ser preferentemente en ambulancia y con personal medico y enfermera acompanante. continuando con las medidas generales antes mencionadas.

25

26

6. Tratamiento de la preeclampsia/eclampsia

En segundo nivel de atenci6n

A) Preeclampsia leve

Las pacientes can enfermedad hipertensiva durante el embarazo referidas del primer nivel de atencion y las diagnosticadas en el segundo nivel, se inqresaran previa valoraci6n a1 servicio de hospitalizaci6n para clasificaci6n y vigilancia de su trastorno hipertensivo, manteniendo las siguientes medidas:

ATENCION MATERNA

.... Reposo

.... Dieta normos6dica

.... Hierro, acido f61ico y calcio .... Tensi6n arterial cada 4 horas .... Peso diario

.... Sindrome vasculo espasm6dico .... Edema

.... Reflejos osteotendinosos .... Biometrfa hernatica

.... Quimica sanguinea completa .... Cuenta plaquetaria

.... Tiempos de coaqulacion

.... Examen general de orina (y determinacion de proteinuria cada 6 horas can tiras reactivas)

.. Prueba de funcionamiento renal (depuraci6n de creatinina en orina de 12 6 24 horas)

.... Grupo sanguineo y Rh .

.... Prueba de tamiz metab61ico en pacientes can riesgo para diabetes gestacional

.... Estudio de fonda de ojo (sequn el casal

Prevencion, Diagn6s1ico y Manejo de la P,eeclampsiafEclampsia

27

ATENCU)N FETAL

.... Verificar la presencia de movilidad fetal .... Valorar crecimiento uterino

.... Auscultaci6n de la frecuencia cardfaca fetal cada 4 horas .... Registro cardiatacogrMico en embarazos 2::32 semanas

(prueba sin estres)

.... Ultrasanido (fetometria y valoraci6n de liqulda amni6tica) .... Perfil biaffsica en casas que 10 requieran

Durante el periodo de hospitalizacion. se valorars el inicio del tratamiento antihipertensivo. el cual dependera de la persistencia de cifras diast61icas mayares a iguales de 90 mm Hg_

SE SUGIEREN LOS SIGUIENTES ESnUEMAS

.... Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO, cada 8 horas .... Hidralazina: 10 a 50 mg. V.O. cada 8 horas

Las pacientes can estabilizaci6n de cifras tensianales mediante antihipertensivos, y sin compromiso materna ylo fetal, pod ran continuar su control prenatal en la consulta externa can las medidas generales especificas de atenci6n materna hasta la resoluci6n del embarazo, sin permitir que la gestaci6n rebase las 40 semanas.

- Contrareferencia:

En caso de no corroborarse el trastorno antihipertensivo y los exarnenes de laboratorio y de gabinete sean normales, S8 efectuara la contrareferencia al primer nivel de atenci6n.

28

B) Preeclampsia severa

Las pacientes can preeclampsia severa referidas del primer nivel de atenci6n a las diagnosticadas en el segundo nivel, deben ser hospitalizadas en el servicio de terapia intensiva al momenta de confirmar el diagn6stico, para la estabilizaci6n de las cifras tensionales y la interrupci6n del embarazo

en un plaza no mayor a 6 horas.

MEDIDAS GENERALES

.... Ayuno

... Reposa en decubito lateral izquierdo .... Vena permeable can venoclisis:

• pasar carga rapida 300 cc de soluci6n glucosada al 10%

• continuer can soluci6n glucosada 1 000 cc al 10% para pasar en 8 hrs .

... Colocaci6n de sanda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria

... Medici6n de la presi6n arterial cada 10 minutos .... Auscultaci6n de la frecuencia cardfaca fetal

MEDICAMENTOS
Antihipertensivos Recomendaciones
Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, si continua can
Hidralazina diast61icas de 110 mm Hg a mas, repetir en 20
minutes (5-10 mg) de acuerdo a respuesta. Una vez
controlada la presion se repetira de ser necesario
En case de no contar can hidralazina IV se recomienda
Nifedipina iniciar can 10 mg sublingual y repetir cada 10 a 30
minutos de acuerdo a la respuesta clfnica
Alfa metil dopa 500 mg va cada 6 horas
Hidralazina 50 mg va cada 6 horas
Antiedema cerebral
Dexametasona Iniciar can 16 mg IV y continuar can 8 mg. cada 8 horas PrevenciOn. Oiagnilstico y Manejc de la PaBclampsia/Eclampsia

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PREVENCION DE CRISIS CONVULSIVAS
Sulfato de magnesio
lrnpreqnacion Administrar 6 gramos IV diluidos en 100 ml de soluci6n
glucosada, pasar en 15 minutos (160 gotas par minuto)
Continuar can 1 a 2 gramos par hora administrados en
infusi6n intravenosa continua. Preparar soluci6n
glucosada de 900 cc al 5% mas 10 ampolletas de un
gramo. Pasar 100 a 200 ml de la saluci6n por hora
Mantenimiento (pasar 24 a 48 gotas par minuto). Vigilar la funci6n
renal, estada de conciencia y frecuencia respiratorta
* En caso de intoxicaci6n utilizar 1 gramo de gluconato
de calcio IV diluido en 100 cc de soluci6n fisiol6gica y
pasar en 15 minutos - Referencia:

Debera valorase la referencia al hospital de tercer nivel a las pacientes con embarazos menores de 32 semanas con trastornos hipertensivos que no respondan en forma adecuada al tratamiento medico. Es recomendable en este grupo de pacientes, iniciar esquema de inductores de rnadurez pulmonar desde la semana 28, los esquemas recamendados son:

.... Dexametasona: 6 mg 1M cada 12 horas, 4 dosis o

.... Betametasona: 12 mg 1M cada 24 haras, 2 dosis

30

C) Eclampsia

MEDIDAS GENERALES

.... Mantener las vias respiratorias superiores permeables y la

ventilaci6n (puede utilizarse la canula de Guedel)

.... Evitar la mordedura de la lengua

.... Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva

.... Aspirar. secreciones de las vfas respiratorias superiores .... Canalizar dos venas con venoclisis:

• Pasar carga rapida 300 cc de solucion glucosada al 10%

• Continuar can solucion glucosada 1 000 cc al 10% para pasar en 8 horas

.... Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)

.... Medici6n de presion arterial, frecuencia cardfaca materna y fetal y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracion de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias y estado de la conciencia

Sulfato de magnesio

Administrar 6 gramoslV diluidos en 100 ml de soluci6n glucosada, pasar en 15 minutos (160 gotas por minuto)

Continuar con 1 a 2 gramos por hora administrados en infusion intravenosa continua. Preparar soluci6n glucosada de 900 cc al 5% mas 10 arnpolletas de un gramo. Pasar 100 a 200 ml de la solucion por hora (pasar 24 a 48 gotas por rninuto). Vigilar la funcion renal, est ado de conciencia y frecuencia respiratoria

"En caso de intoxicacion utilizer 1 gramo de gluconato de calcio IV diluido en 100 cc de solucio n fisioloqica y pasar en 15 minutos

lrnpreqnaclon

Mantenimiento

* La interrupcion del embarazo por via abdominal es una urgencia en este grupo de pacientes sin importar la edad gestacional.

Prevenci6n, Diagn6stico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

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7. Complicaciones de la preeclampsia/ eclampsia

MATERNAS

A) Sindrome de Hellp

EI sindrome de Hellp (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets), descrito por Weinstein en 1982, complica aproximadamente al 10% de las pacientes con preeclampsia rnanifestandose por disminuci6n plaquetaria menor de 150 000/mm3, enzimas hepaticas elevadas; transaminasa glutamico oxalacetica (TGO-AST) mayor de 70 U.I./L., transaminasa glutamico piruvica (TGP-ALT) mayor de 50U.I./L., deshidrogenasa lactica (DHL) mayor de 600 U.I./L.; bilirrubinas elevadas mayor de 1.2 ml./dl.; hematies fragmentados en el frotis de sangre periferica, presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria. Se requieren de dos 0 mas criterios para establecer el diagn6stico, adernas de reportarse que 10 a 20% de las pacientes que presentan sindrome de Hellp son normotensas.

La clasificaci6n de Martin es de gran utilidad por su factor pron6stico y en especial para establecer un manejo mas integral de las pacientes con sindrome de Hellp.

C SIFIC cO D A 11
TiP., Plll!ilqllet~s
II Manos de 50001)
•• M~s -de 50 ocm y menes de 1'00 000
In M!flS de 1,00 000 'Y m ran os de 150 aGO B) Desprendimiento prematuro de placenta

Debido al vasa espasmo sisternico. la hipoxia placentaria y la gravedad del cuadro clinico preeclarnptico. se presentan alteraciones severas en la circulaci6n materna-fetal, con la formaci6n de coaoulo retroplacentario, 10 que ocasiona la separaci6n de la placenta de su zona de inserci6n, constituyendo una emergencia obstetrics para el feto y la madre; suele asociarse con sindrome de Hellp y se debe realizar la interrupci6n del embarazo en forma urgente mediante operaci6n cesarea.

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C) Insuficiencia renal aguda

La lesion renal caracterfstica de la preeclampsia es la qlomerulo endoteliosis, la cual induce la elirninacion de protefnas plasrnaticas, especial mente de albumins hacia la orina haciendose manifiesta la proteinuria. La filtracion glomerular y el flujo sangufneo renal se ven disminuidos ocasionando retencion de sodio, reduccion en el aclaramiento del acido urico y aumento en los niveles de creatinina cuando la funcion renal ha reducido su eficiencia a la mitad.

La proteinuria es una de las manifestaciones fundamentales para el diaqnostico y pronostico de la preeclampsia/eclampsia, su estudio oportuno puede prevenir la insuficiencia renal, la necrosis tubular 0 cortical.

D) Edema pulmonar agudo

Es una cornplicacion muy frecuente de la preeclampsia grave y de la eclampsia, en el ultimo trimestre de la gestacion, que afecta aproximadamente a un 6 % de las pacientes que la padecen, a menudo se localizan areas focales de bronconeumonfa; la muerte suele producirse en el perfodo posparto y se caracteriza por un intense sufrimiento respiratorio, hipoxemia grave y estertores difusos a la auscultacion.

E) Edema cerebral

La hipertension arterial es la precursora de la elevacion de la presion intracraneal que dana el endotelio vascular intracraneal, habiendo extravasacion de llquidos hacia el tejido del sistema nervioso central, que desencadenan hipoxia cerebral, ocasionan perdida parcial 0 total de la autorrequlacion cerebral, alterandose el sistema vegetativo, Ilegando hasta la perdida del estado de relacion del medio ambiente y puede manifestarse el cuadro convulsivo.

F) Coagulacion intravascular diseminada

Se caracteriza por metabolismo acelerado de los factores de la coaqulacion, destruccion plaquetaria, activacion del sistema fibrinoiftico, forrnacion de trombos en la rnicrocirculacion y actividad incontrolada de la trombina, detectandose por la prolonqacion de los tiempos de tromboplastina (4 0 mas seq.), del tiempo de protrombina (2 0 mas seq.). deteccion de productos de deqradacion del fibrinoqeno/fibrina, hemorragia perivascular, necrosis en cerebra. hinofisis. rinones. placenta. etc.

Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

33

G) Ruptura hepatica

Es una complicacion rara, de la preeclampsia/eclampsia, con alta letalidad. Se manifiesta por dolor epiqastrico (dolor en barra) 0 en el cuadrante superior derecho, irradiado al hombre, region interescapulo-vertebral derecha, en hernicinturon. pudiendo generalizarse a todo el abdomen. EI dolor es intense. continuo y aumenta con los movimientos respiratorios, con la palpacion y con aquellas condiciones que aumentan la presion intraabdominal.

EI dolor puede ser acompanado de manifestaciones como: vornito, tos. hipo, contracciones uterinas, convulsiones y defecacion, asf como distension abdominal que aumente el peristaltismo.

Por otra parte, en los casos de ruptura hepatica existe elevacion de la TGO, TGP y DHL; varios dfas antes de establecerse el cuadro clfnico agudo se presentan palidez, taquicardia, ictericia leve, nauseas y vornito.

H) Hemorragia cerebral

Esta es la principal causa de muerte en las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia. Se ha observado que hasta un 60 % de las pacientes eclarnpticas que mueren dentro de los dos dfas siguientes a la aparicion de las convulsiones, presentaron esta cornplicacion. En la mayorfa de los casos las pacientes preeclarnpticas con hemorragia intracraneal ingresan al hospital en coma despues de haber presentado cefaleas y convulsiones en su domicilio, sequn refieren los familiares, edemas frecuentemente son pacientes que a la anamnesis no han tenido ninqun control prenatal 0 esta ha side irregular. Presentan estupor, deficit sen so rio motores (signos neuroloqicos focales), etc. EI pronostico es grave para el binomio madre/feto y la recuperacion generalmente es la excepcion: generalmente el coma se hace mas profundo, se presenta paralisis respiratoria y el electroencefalograma muestra perdida de actividad electrica.

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FETALES

Los trastornos hipertensivos durante la gestacion se asocian a complicaciones neonatales importantes, como resultado de la alteracion en el flujo sangufneo o por infartos placentarios, siendo los mas frecuentes la prematurez, retardo en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios, edemas de mayor riesgo para desprendimiento prematuro de placenta y cesarea. La incidencia de estos efectos secundarios adversos depende de la severidad de la hipertension. asf comode la cronicidad.

EI riesgo de muerte perinatal se incrementa de dos a cuatro veces en mujeres con hipertension cronies y en su variedad clfnica severa, ocasiona prematurez en un 62% y retardo en el crecimiento intrauterino en un 31 %.

A) Manejo de la paciente post preeclampsia/eclampsia

- Pleniticecion familiar:

Orientar ace rca de las opciones en los diferentes metodos anticonceptivos para la planificacion familiar, el espaciamiento en los embarazos y la prevencion del embarazo no planeado, aborto y sus graves complicaciones.

La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacion Familiar (NOM 005-SSA2-1993) describe las disposiciones generales y especificaciones tecnicas para la prestacion de los servicios de planificacion familiar e incluye la seleccion. prescripcion y aplicacion de rnetodos anticonceptivos, destacando los elementos de informacion, orientacion y consejerfa.

La orientacion y consejerfa se entocara en la disminucion de los factores de riesgo para preeclampsia/eclampsia, como son: disminuir el numero de mujeres con perfodos lnterqenesicos cortos, mejorar el estado nutricional en el perfodo pregestacional y especial atencion a aquellas mujeres que en sus embarazos anteriores presentaron preeclampsia/eclampsia.

Pravancmn, Diagnlishto y M"neiO de I. PeeciampsHI/Ec1ampSI.

35

De acuerdo a la NOM de Planificaci6n Familiar, las recomendaciones para el usa de los metodos anticonceptivos son las siguientes:

EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA LEVE
Opcion Metodos antleonceptlves
1a. Dispositivo Intrauterino (DIU) postevento obstetrico
Hormonales orales combinados 0 inyectables que podran
2da. utilizarse despuss de seis rneses posparto con laetaneia y
oespues de seis semanas posparto sin lactancia
Oclusi6n tubaria bilateral, 0 vaseetomia en paeientes eon
3ra. deseos de obtener un rnetodo permanente (con consenti-
miento informado y firmado, integrado al expediente) EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA SEVERA
Opei6n MetQdos antleenceptlvcs
1a. Dispositivo Intrauterino (DIU) postevento obstetrico
i
Oclusi6n tubaria bilateral 0 vasectomfa en paeientes eon
2da. deseos de obtener un metoda permanente (can eonsenti-
rniento informado y firmado, integrado al expediente)
Hormonales orales combinados a inyeetables que podran
3ra. utilizarse despues de seis meses posoarto con laetaneia y
despues de seis semanas posparto sin lactancia, descar-
tando hipertensi6n arterial eseneial EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE ECLAMPSIA
- - - -
Opeien Metodos anticonceptivos
1a. Dispositivo Intrauterine (DIU) postevento obstetrico
Oclusion tubaria bilateral ° vaseetomfa en pacientes con
2da. deseos de obtener un metoda permanente (con consenti-
rnlento informado y firmado integrado al expediente) En pacientes con hipertensi6n arterial sisternica cronies se sugiere, postevento obstetrico, la aplicaci6n de DIU a un rnetodo permanente.

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8. Hpendice

A) Procedirniento basi co para la torna de presion arterial

- Aspectos generales:

La medici6n se efectuara despues de por 10 menos, 10 minutos en reposo ... EI paciente se abstendra de fumar, tomar cafe, productos cafeinados y refrescos de cola, por 10 menos 30 minutos antes de su medici6n

No debera tener necesidad de orinar 0 defecar

... La presi6n arterial se reqistrara en posici6n de sentado con un buen soporte en la espalda, y con el brazo descubierto y flexionado a la altura del coraz6n

... En la revisi6n clfnica mas detallada y en la primera evaluaci6n del paciente, la presi6n arterial debe ser medida en ambos brazos

... EI ancho del brazalete debera cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la carnara de aire del interior del brazalete, debera tener unalongitud que permita abarcar por 10 menos el 80% de la circunferencia del mismo

... Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete sera entre 13 y 15cms y ellargo de 24cms.

B) Tecnica

Preferentemente se utfizara el esfigmoman6metro recientemente calibrado .

... EI observador se situs de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercuric

Se asequrara que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar

... Se colocara el brazalete, situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cms por encima del pliegue del coda

... Mientras se palpa la arteria humeral, se inflara rapidarnente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpaci6n el nivel de la presi6n sist61ica

... Se desinflara nuevamente el manguito y se colocara la capsula del estetoscopio sobre la arteria humeral

Prevencron, Dlagn6sllco y Manelo de Is Peeclampsia/Eclampsia

37

.. Se inflara rapidarnente el manguito hasta 30 040 mm de Hg por arriba del nivel palpatorio de la presion sistolica y se desintlara a una velocidad de aproximadamente 2 mm de Hg/seg

.. La aparlcion del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presion sistolica y el quinto, la presion diast61ica

.. Los valares se expresaran en numeros pares

Si las dos lecturas difieren par mas de 5 mm de Hg, se realizaran otras dos mediciones y se obtenora su promedio.

CAJA ROJA PARA EL MANEJO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Medicamento Presentaci6n Cantidad
Sulfato de magnesio Soluci6n inyectable 10 ampolletas
de 1 g/10 ml.
Bicarbonato de sodio Soluci6n inyectable 10 ampolletas
de 10 ml. al 7.5%
Gluconato de calcio Solucion inyectable 10 ampolletas
a110%
Nifedipina Capsules de gelatina 1 caja
blanda de 10 mg.
I Hidralazina Soluci6n inyectable 5 ampolletas
de 20 mg/ml.
Fenitoina Soluci6n inyectable 2 frascos ampula
de 250 mg/5 ml.
Furosernida Soluci6n inyectable 5 ampolletas
de 20 mg/2 mi.
. Dexametasona Soluci6n inyectable 1 ampolieta
de 8 mg/2 ml.
Insulina hurnana de Soluci6n inyectable 1 frasco ampula
acci6n raplda regular de 100 U.I./mI/10 ml.
Diazepam Soluci6n inyectable 2 ampolletas
de 10 mg/2 ml. 38

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