Cuidados Paliativos Nutricionales en el

Paciente Geriátrico con ERC

Pamela Hermosilla
Nutricionista Renal Asodi
Docente Universidad Andrés Bello
 Envejecimiento

Social

Problemas
Depresión Dentales
Malnutrición GI

Actividades
Cognición de la vida
diaria

The Relevance of Geriatric Impairments in Patients Starting Dialysis: A Systematic

Review, van Loon et al. Clin J Am Soc Nephrol 11: , July, 2016
 Consideraciones

Baja ingesta
Fragilidad Alteraciones GI
Cal / Prot

• Común en • Dispepsia, • Aumento de

ERCA. nauseas, sarcopenia
• Se asocia a vómitos, (fragilidad)
PEW saciedad • Aumento de
precoz. desechos
• Aumento de nitrogenados
riesgo de PEW PEW

Frailty and PEW in ESKD Elderly. J Am Soc Nephrol24: 337–351, 2013

P. R. Santos et al.: Dyspepsia and Low Dietary Intake; Int. J. Vitam. Nutr. Res. 85; 2015
 Síntomas en pacientes sin diálisis

Síntoma Porcentaje
Dolor 73
Astenia 86
Disnea 80
Delirium 70
Nauseas y vómitos 59
Prurito 84
Boca seca (xerostomía) 69

Murtagh FE, Addington-Hall J, et al. Symptoms in advanced renal disease: a cross sectional survey of symptom
prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. J PalliatMed 2007;10(6):1266-76.
 Adulto mayor con ERCA
• En los últimos años las personas con ERCA principalmente ancianas, sobreviven
más por una mayor facilidad de acceso a diálisis.
• Importantes limitaciones: morbimortalidad asociada y la percepción de la
calidad de vida.
• Una diálisis con elevada calidad técnica puede mejorar parámetros
biomédicos, pero no necesariamente mejora la calidad de vida.

Modelo de Atención Paliativo

Mejorar la calidad de vida
Atender aspectos afectivo emocionales,
sociales y espirituales
• Manejo del dolor
• Alivio de síntomas asociados a la
TRR
• Dilemas éticos relacionados con el
ingreso o egreso de diálisis
• Presencia en el proceso de morir y
el duelo

Dial Traspl. 2014;35(1):20-26

 Diálisis en adulto mayor con ERCA

•Expone crónicamente al paciente a alteraciones bioquímicas e inflamatorias que

impactan diferentes sistemas.
•En ancianos favorece el desarrollo de discapacidad por sí misma.
•Favorecen el desarrollo de fragilidad y la posibilidad de discapacitarse.
•Los modelos de atención incluyen diferentes terapias que se aplican en relación al
impacto de sobrevida. Por lo tanto el estado funcional y la calidad de vida son de gran
importancia.
•Cada intervención se dimensiona en la medida que se alcancen los propósitos
terapéuticos indicados con el menor efecto adverso posible.

- Aumento de interleucinas proinflamatorias

- Alteraciones: nutricionales, osteoarticulares, hematológicas, mentales
- Derivadas de la enfermedad

Acta Med Colomb Vol. 40 Nº 1. 2015

 En ERC existe alto riesgo de
mortalidad CV y
complicaciones del paciente.
Po lo tanto es más propenso a
fallecer que a llegar a una TRR.

¿Qué podemos
hacer?
La diálisis es un proceso
invasivo que puede aumentar
el riesgo de morbimortalidad.

Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 2 (March), 2015: pp 238-241

 Adulto mayor con ERC en diálisis

 Los pacientes ancianos y frágiles con alto número de comorbilidades obtuvieron mínimos
beneficios del tratamiento de diálisis y para algunos no implico una mayor sobrevida.

 Pacientes en iguales condiciones clínicas con tratamiento conservador y no ingresar a

diálisis crónica, vivieron tanto como aquellos que eligieron el tratamiento dialítico, con la
ventaja de permanecer más días en sus casas.

 La población con ERCA tendría un peor pronóstico cuando 2 o más de las siguientes
características están presentes:

a) Edad ( > 75 años) La diálisis no confiere mayor sobrevida o mejoría

b) Alta comorbilidad de la condición funcional en comparación al
c) Limitación funcional marcada tratamiento conservador sin diálisis.
d) Malnutrición crónica severa
Concepto de manejo conservador y paliativo

Conservador

Pacientes con VFG < 15ml/min sin diálisis

Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of cronic dialysis
Early Start of Dialysis: A critical Review

Paliativo

Pacientes ancianos con ERC etapa 5 con:

• Corta expectativa de vida < 6 meses

• Capacidad funcional disminuida
• Comorbilidad asociada grave
• No aceptan diálisis

Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica; Aten Primaria. 2014;46(9):501-519
 Objetivos del manejo conservador

 Procedimientos para retrasar la progresión de la enfermedad renal

y minimizar el riesgo de eventos adversos o complicaciones.

 Toma de decisiones compartida.

 Tratamiento sintomático activo.

 Comunicación detallada que incluya planificación anticipada del

tratamiento.

 Apoyo psicológico.

Supportive Care: Comprehensive Conservative Care in End-Stage Kidney

Disease, Murtagh et al. Clin J Am Soc Nephrol 11: , august, 2016
 Objetivos nutricionales

Recuperar y/o mantener un adecuado estado

nutricional

Retrasar la progresión ERC

Retrasar el inicio de diálisis y preparar al

paciente

Manejar alteraciones electrolíticas

Minimizar el impacto de otras comorbilidades

en la progresión de la ERC.
Parámetros a evaluar en el manejo nutricional

Antropometría MIS
Peso, talla MPI
Contextura Historia clínica
Composición corporal Balance energético
Circunferencia pantorrilla Balance hídrico

Exámenes bioquímicos
Creatinina (VFG)
PCR (inflamación)
Albúmina
ELP, bicarnonato
Microalbuminuria/ proteinuria
Perfil hematológico
Perfil lipídico
Que debemos considerar en la selección
del régimen

Antecedentes mórbidos

Signos y síntomas

Alergias e intolerancias alimentarias

Estado Nutricional

Rechazo y preferencias

Variables psicológicas y sociales

Situación económica
Manejo nutricional de síntomas

Delirium
Astenia y disnea Consistencia
Consistencia Vía oral
Asistencia

Nauseas y vómitos Xerostomía

Consistencia Textura
Temperatura Hidratación
Fraccionamiento

Balance energético,
macronutrientes y agua
 Recomendaciones nutricionales en el
tratamiento conservador
Nutriente Recomendación Observación

Proteínas 0.6 – 0.75 g/kg/d  60% AVB * 1 g/kg/día Sarcopenia / Uso de KA

Energía Repleción > 35 cal/kg/día Utilización de proteínas

Mantención 30 - 35 cal/kg/día
Reducción 25 a 30 cal/kg/día
Lípidos 30 – 45 % VCT Por diferencia Relación PUFA

Carbohidratos 50 – 60 % VCT Por diferencia Comorbilidades

Agua > 2 litros Presión arterial
Edema - Comorbilidad
Fibra 15 - 20 g/d Digestión
Fósforo 8 a 10 mg/kg /d Examen / ingesta
Potasio < 2 g/día c/ niveles altos Examen / ingesta

• KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative (K/DOQI): K/DOQI clinical practice

guidelinesfornutritioninchronicrenalfailure.Am JKidneyDis35: S38–S39.
• Association between fluid intake and kidney function, and survival outcomes analysis: a
nationwide population-based study.
• European Renal Association – European Dialysis and Trasplant Association -EBPG 2007
 Omega 3 → efecto favorable en la
disminución de los factores de RCV

- 4 g/d de EPA + DHA disminuyen de:

25 - 30% los TG
5-10% el LDL
HDL aumenta de 1-3%.

- 3 a 5 g/d de EPA + DHA ha demostrado que:

Reduce la presión arterial hasta 5.5/3.5 mmhg.

Disminución de la agregación plaquetaria
Mejora la reactividad vascular
Disminuye la inflamación

Am J Clin Nutr 2006; 83 (supl): 1477s-82 s

 Evidencia

903 pacientes Pacientes con SP tienen

Edad promedio 66 años menor riesgo de
Etapa 3-4 progresar en la ERC
Seguimiento 3 años
Ajustado a CC
Davis et al. BMC Nephrology (2016) 17:74

MPI (índice multipropósito)

Mide 8 dimensiones

1. Actividades instrumentales y de la Asocia mayor puntuación

vida diaria
2. Nivel de cognición
en MPI a menor VFG
3. Evaluación nutricional (MNA) aumenta la sensibilidad
4. Riesgo de UPP para mortalidad en AM
5. Polifarmacia
6. Comorbilidades
7. Apoyo social

Pilotto et al:, Jnephrol ( 2012; : Suppl 19) 25 EPHROL S79-S84

 Efectos de los Ketoanálogos más
Dieta baja en Proteínas

Mejoran complicaciones Mejoran el Estado Nutricional

Reciclan nitrógeno
Producción desechos
nitrogenados
(disminuyen niveles de
BUN y Urea)
metabólicas - Aportan aminoácidos
- Acidosis metabólica esenciales
- Alteración Metabolismo - Mejora perfil aminoacídico
óseo (reduce carga de del paciente urémico
fosfatos) - Promueve síntesis proteica
- Hiperfiltración Renal - Reduce la excreción
urinaria de proteínas.

Retrasan el ingreso a diálisis

NO mejora función renal, retrasa su avance
 Consideraciones en la restricción proteica

Dieta Muy baja en proteína

Dieta baja en proteínas
Suplementada (sVLPD):
Convencional (LPD):
 0.3-0.4 g/Kg peso ideal/día
 0.6g/Kg peso ideal/día
 Necesario suplementarlas con
 Requerimiento proteico diario
Ketoácidos y aa esenciales
mínimo
 Valor biológico de las
 60% proteínas AVB
proteínas no es relevante
 30-35kcal/kg/día
 30-35 kcal/Kg/día

ERC en ERC en
Etapa 3a y 3b Etapa 4 y 5

Clinical Nutrition (2006) 25, 295–310

Journal of Renal Nutrition, Vol 22, No 2S (March), 2012: pp S22-S24
 Evidencia N=112 pacientes con ERC no diabética

GFRbaseline: 5-7 ml/min/1.73 m2

Edad: > 70 años

Duración estudio: 12 meses

Dieta:
*Grupo con dieta (n= 56):0.3 g prot/kg/día +KA/AA (1
tab/5 kg/día), 35 kcal/kg/día.
* Grupo con diálisis (n= 56): 1.2 g prot/kg/día, 35
kcal/kg/día
Resultado principal: Mortalidad a 1 año

Resultados

Sobrevida
• Mayor en grupo dieta v/s diálisis (87.3% vs 83.7%)

Morbilidad
• Significativamente menor número de
hospitalizaciones y días de hospitalización en el
grupo con dieta (p<0.001)

• Mayor para hospitalización en el grupo de diálisis

American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 5 (May), 2007: pp 569-580

Retraso en el ingreso a diálisis entre

1-2 años.
 Conclusiones

 La educación e información del paciente debe comenzar en etapas tempranas

de la ERC para mejor elección y adherencia a los tratamientos.

 La fragilidad, la comorbilidad y el grado de discapacidad se asocian con

mayor mortalidad.

 La edad aislada no debe ser motivo de exclusión de una técnica.

 La rehabilitación y los cuidados paliativos son un desafío en nuestro sistema

de salud, ya que estos podrían contribuir a mejorar la calidad de vida y el
final de vida.

 El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente.

GRACIAS