FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre para la
Certificación
Nombre Completo

R.U.T.

Profesión Año de titulación:

Especialidad
Universidad de
origen
Postgrado/Postítulo

Trabajo 1

Trabajo 2
Fecha de
Edad:
Nacimiento
Domicilio

Comuna, Región
Teléfonos
Red Fija: Móvil:
personales
Otros teléfonos:

Correo Electrónico

Web
¿Cómo se enteró
del Taller?