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Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450
revista@psiquiatria.org.co
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Colombia

Medina, María Camila


Generalidades de las pruebas diagnósticas, y su utilidad en la toma de decisiones médicas
Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. 40, núm. 4, diciembre, 2011, pp. 787-797
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80622345014

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Metodologíade investigación y lectura crítica de estudios

Generalidades de las pruebas diagnósticas,


y su utilidad en la toma de decisiones médicas
María Camila Medina1

Resumen

Introducción: La utilidad de las pruebas diagnósticas se basa en la capacidad de separar


adecuadamente las personas sanas de las enfermas, y de no producir falsos positivos o ne-
gativos. Las propiedades de las pruebas diagnósticas se describen tradicionalmente como
sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Una forma adicional de considerar la pro-
babilidad de la enfermedad es mediante el cálculo de la razón de probabilidades o likelihood
ratio; este permite conocer cuánto más probable es un resultado (positivo o negativo) según
la presencia o ausencia de la enfermedad. Objetivo: Describir en términos generales las
propiedades de las pruebas diagnósticas. Se explican los conceptos de sensibilidad, especifi-
cidad, valores predictivos y likelihood ratio, así como su utilidad y aplicabilidad en la práctica
médica. Metodología y desarrollo: Se realizó una revisión de artículos y textos sobre las
propiedades de las pruebas diagnósticas, para definir y analizar sus características opera-
tivas; posteriormente, se exponen ejemplos para facilitar su entendimiento e interpretación.

Palabras clave: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo,
likelihood ratio, pruebas diagnósticas.

Title: Overview of Diagnostic Tests and Their Usefulness in Medical Decisions Making

Abstract

Introduction: The usefulness of diagnostic tests consists of the ability to detect and separate
a person with a disease from a healthy person, and not to produce false positives or nega-
tives. The properties of diagnostic tests have traditionally been described using sensitivity,
specificity, and positive and negative predictive values. An additional way to consider the
probability of a disease is by calculating the likelihood ratio which helps to estimate how
many times more (or less) likely patients with a disease are to have a particular result than
patients without the disease. Objective: To describe the main properties of diagnostic tests.
Important concepts, such as sensitivity, specificity, predictive value and likelihood ratio are
explained, as well as their usefulness and applicability in clinical practice. Method: Articles
and texts have been reviewed to define and analyze the operative characteristics of diagnostic
tests. Similarly, examples are given to facilitate understanding and interpretation.

Key words: Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, like-
lihood ratio, diagnostic tests.

Médica interna. Asistente de investigación, Departamento de Epidemiologia Clínica y


1

Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

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Introducción fin de que el médico pueda tomar


decisiones relevantes en el manejo
En la práctica médica habitual se y el tratamiento de sus pacientes.
enfrenta el riesgo de tomar decisio-
nes que muchas veces originan una El proceso diagnóstico
serie de incertidumbres inherentes al
abordaje de los pacientes y su salud. El proceso diagnóstico describe
Las pruebas diagnósticas constitu- la secuencia de ideas y acciones lle-
yen un elemento fundamental para vadas a cabo por un médico cuando
reducir la incertidumbre; dichas se enfrenta a un paciente con un
pruebas son útiles, como su nombre diagnóstico desconocido.
lo indica, para el diagnóstico, aunque Cuando existen dudas sobre el
también lo son para el pronóstico y el diagnóstico el médico formula una
tamizaje de enfermedades (figura 1). determinada hipótesis diagnóstica
Los instrumentos diagnósticos que dé explicación al cuadro clínico
incluyen la historia clínica, el examen del paciente. Dicha hipótesis se aso-
físico y los datos epidemiológicos; tam- cia a una probabilidad de ocurrencia,
bién, las pruebas diagnósticas, tales la cual recibe el nombre de probabili­
como los exámenes de laboratorio y de dad pretest, que hace referencia a la
imaginología. Corresponde al médico estimación de la probabilidad de
interpretar y analizar críticamente una enfermedad específica antes de la
las propiedades de ambas clases de realización del test.
instrumentos, para tomar decisiones Si dicha probabilidad no supera
más acertadas y, adicionalmente, un umbral diagnóstico se rechazará
hacer un uso racional de ellos. la hipótesis planteada, se descartará
En este artículo se realiza una el diagnóstico. Si la probabilidad
explicación sencilla y práctica de pretest supera el umbral el médico
términos tales como sensibilidad, apoyará la hipótesis, sin necesidad
especificidad, valores predictivos de realizar un test diagnóstico con-
y razón de probabilidades, con el firmatorio, e iniciará el ­tratamiento.

Figura 1. Umbral e incertidumbre

Umbral de estudio adicional Umbral terapéutico


Zona de incertidumbre
Diagnóstico

Descarte diagnóstico Refine su hipótesis Inicie terapia


0% Probabilidad del diagnóstico 100%

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Generalidades de las pruebas diagnósticas, y su utilidad en la toma de decisiones médicas

En caso de encontrarse en un umbral estaba realizando el procedimiento;


intermedio, en el cual ni se rechaza no se conoce si tiene VIH. Dados
ni se apoya la hipótesis diagnóstica, la gravedad de esta condición y los
la probabilidad de que el paciente costos que genera, es necesario que
presente un diagnóstico planteado se realice una prueba diagnóstica.
se encuentra en una zona de incer-
tidumbre, y este es el caso donde se Ejemplo 4
justifica la realización de pruebas Paciente de 25 años de edad,
adicionales. quien súbitamente presenta difi-
cultad para respirar, sudoración,
Ejemplo 1 palpitaciones y dolor torácico; la
Hombre de 30 años de edad, probabilidad de que sufra un infar-
quien es llevado por sus familiares al to de miocardio es nula. El médico
servicio de urgencias por presentar conjetura una crisis de pánico, por
temblor, taquicardia, diaforesis y ci- lo cual no considera la toma de
fras tensionales elevadas. Un familiar exámenes.
refiere que el paciente suspendió las
bebidas alcohólicas hace 2 sema- Estándar de referencia,
nas. Con esta información el médico o gold standard
considera que el paciente presenta
un síndrome de abstinencia, por lo La primera condición para eva-
cual inicia tratamiento. luar una nueva prueba es que exista
un método confiable con el fin de
Ejemplo 2 hacer el diagnóstico; es decir, cuál
Hombre de 65 años de edad, es, hasta el momento del estudio, la
quien sale de una cirugía de reem- mejor alternativa diagnóstica exis-
plazo de cadera, y posteriormente tente para estudiar una determinada
presenta alteración de la concien- enfermedad o un evento de interés.
cia, desorientación, alucinaciones Habitualmente este es un examen
e hiperactividad motora. Dada la demasiado difícil o costoso para ser
probabilidad alta de delirium, se debe utilizado de manera rutinaria. La
establecer cuál es la condición médi- prueba de oro puede ser desde una
ca de base, por lo que se justifica la imagen radiológica o un electroen-
realización de pruebas diagnósticas. cefalograma hasta una necropsia.
El uso de una prueba de oro con
Ejemplo 3 el fin de identificar definitivamente a
Estudiante de medicina, quien quienes tienen la enfermedad es un
se encuentra realizando sus prác- requisito para evaluar la ­utilidad diag-
ticas en Medicina Legal. Durante nóstica de cualquier prueba nue­va o
la necropsia sufre un accidente: no evaluada. De este modo una prue­­ba
se cortó con un bisturí con el que nueva se compara con una prue­­ba an­-

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ti­gua y más aceptada, buscando de su validez puede obtenerse cal-


­determinar si la nueva ofrece el mis- culando los valores de sensibilidad
mo rendimiento que la de referencia. y de especificidad (tabla 1).

Medición de la sensibilidad y la Sensibilidad


especificidad
La sensibilidad puede definirse
El método tradicional para la como la capacidad de la prueba para
enseñanza de estos conceptos se clasificar correctamente al enfermo
basa en una tabla de 2x2, conocida como enfermo, o como la probabili-
también como tabla de contingencia. dad de tener un resultado positivo
En esta tabla si se compara una si se tiene la enfermedad.
prueba diagnóstica con el estándar Para calcular la sensibilidad se
de referencia se pueden obtener debe dividir el número de enfermos
cuatro combinaciones si los resul- con prueba positiva por la sumatoria
tados de la prueba se expresan de de los enfermos con prueba positiva
forma dicótoma (positivo o negativo, y los enfermos con prueba negativa:
ausente o presente).
En la tabla de contingencia se a/(a+ c); o VP/VP + FN
enfrenta el resultado de la prueba
diagnóstica (en filas) con el estado Se puede deducir que una prue-
real de los pacientes (en colum- ba diagnóstica de alta sensibili-
nas), o, en su defecto, el resultado dad tiene pocos falsos negativos, y,
de la prueba de referencia, o gold al contrario, una prueba con baja
standard, que se vaya a utilizar. El sensibilidad (poca capacidad para
resultado de la prueba puede ser detectar al enfermo como enfermo)
correcto (verdadero positivo y ver- tendrá una alta tasa de resultados
dadero negativo) o incorrecto (falso falsos negativos. La utilización de
positivo y falso negativo). El análisis una prueba muy sensible asegura

Tabla 1.Tabla de 2x2, en la que se explica la generación de los conceptos VP, VN, FP, FN

Estado respecto a la enfermedad según el estándar de oro

Resultado de la prueba de estudio Enfermo Sano

Positivo Verdadero positivo (VP) Falso positivo (FP)

Negativo Falso negativo (FN) Verdadero negativo (VN)

VP: el paciente tiene la enfermedad y la prueba es positiva. FP: el paciente no tiene la enfer-
medad y la prueba es positiva. VN: el paciente no tiene la enfermedad y la prueba es negativa.
FN: el paciente tiene la enfermedad y la prueba es negativa.

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que un resultado negativo probable- rrectamente al paciente sano como


mente será un resultado verdade- sano; es decir, los verdaderos ne-
ro, pues tiene una gran capacidad gativos. Un examen con una alta
para detectar a los enfermos como especificidad es muy útil cuando el
enfermos. resultado es positivo, pues la tasa de
falsos positivos es muy baja (tabla 2).
Especificidad
Ejemplo
La especificidad es la capacidad En 1997 Whooley et al. evalua-
de la prueba para clasificar adecua- ron la sensibilidad y la especificidad
damente a los sanos como sanos; de 2 preguntas para el tamizaje de
es el porcentaje de personas que no depresión comparado con 6 ins-
tienen la condición de estudio y dan trumentos ya validados (SDDS-PC,
resultados “negativos” o “normales”. CES-D, CES-D-SHORT, MOS, BDI,
Para calcular la especificidad se BDI-SHORT). Las preguntas evalua-
debe dividir el número de sujetos das fueron: ¿Durante el último mes
“no enfermos” con prueba positiva se ha sentido triste, deprimido o sin
por la sumatoria de los sujetos “no esperanza? ¿Durante el último mes
enfermos” con prueba positiva y los ha sentido poco interés o placer en
sujetos “no enfermos” con prueba la realización de sus actividades?
negativa: Suponiendo que los datos del
estudio incluyeron a 500 ­pacientes
b/(b + d); o FP/FP + VN con sospecha de depresión, los resul­
tados se contrastaron con los del
El aspecto más importante es SDDS-PC. Los datos obtenidos se
que el examen puede clasificar co- muestran en la siguiente tabla.

Tabla 2. Tabla de 2x2 en la que se explica la generación de las celdas


con las que se realizan los cálculos para las medidas de S, E y VP

Estado respecto a la enfermedad según el estándar


de referencia

Resultado de la prueba
Presente Ausente
de estudio
Positivo a (enfermos con prueba +) b (no enfermos con prueba +)

Negativo c (enfermos con prueba -) d (no enfermos con prueba -)

Sensibilidad: proporción de personas con la enfermedad, que tendrán un resultado positivo


{a/(a+c)}.
Especificidad: proporción de personas sin la enfermedad que tendrán un resultado negativo
{b/(b+d)}.

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De un total de 500 pacientes pruebas de alta sensibilidad: estas


se identificó a 100 de ellos con la son más útiles cuando los resulta-
condición de interés (definido por dos son negativos, por lo cual si los
el SDDS-PC), y se encontró que 86 falsos negativos tienen alto costo se
fueron correctamente identificados prefiere alta sensibilidad.
por el tamizaje de las 2 preguntas En el caso de estudios de ta-
(verdaderos positivos); la sensibilidad mizaje, cuando la probabilidad de
de la prueba fue del 86%. Los resul- la condición sea baja y el propósito
tados negativos (falsos negativos) sea descubrirlo se debe utilizar una
incluyeron a 14 pacientes que fue- prueba de alta sensibilidad.
ron incorrectamente diagnosticados Si un falso positivo tiene alto
como sanos. riesgo o costo se prefieren pruebas
Por otro lado, de un total de 400 con una alta especificidad, pues son
pacientes, 380 fueron correctamente más útiles cuando los resultados
diagnosticados como sanos por el son positivos; por tener una baja tasa
tamizaje de las 2 preguntas (verdade- de falsos positivos, se usan para la
ros negativos), mientras que 20 fue- confirmación del diagnóstico.
ron incorrectamente diagnosticados
como enfermos (falsos positivos); la Valores predictivos
especificidad de la prueba fue, pues,
del 95% (tabla 3). En la clínica el médico se en-
frenta a situaciones donde debe
¿Qué pruebas utilizar?  considerar el resultado del examen,
sabiendo que la prueba la mayoría
Según todo lo anterior, si se de las veces no es perfecta.
pretende “detectar” una enferme- Ante un resultado positivo o
dad que sea muy riesgosa o hay un negativo en la prueba se pregun-
precio importante que pagar si no tará cuál es la probabilidad de que
se hace el diagnóstico, se utilizarán el paciente esté enfermo, dado que el

Tabla 3. Evaluación de la sensibilidad y especificidad Symptom Driven Diagnostic System


for Primary Care (SDDS-PC)

Dos preguntas Positivo Negativo Total

Positivo 86 20 106

Negativo 14 380 394

Total 100 400 500

Prevalencia de la enfermedad=(100/500)=20%; Sensibilidad=(86/100)= 86%; Especifici-


dad=(380/400)=95%; VPP= (86/106)= 81%; VPN=(380/394)= 96%.

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Generalidades de las pruebas diagnósticas, y su utilidad en la toma de decisiones médicas

­resultado del test es positivo; o cuál con prueba negativa por la sumatoria
es la probabilidad de que el pacien- de los enfermos con prueba negati-
te esté sano, dado un resultado va y los sujetos “no enfermos” con
negativo. Estas probabilidades se prueba negativa.
determinan mediante los valores
predictivos. d/(c + d); o VN/FN + VN

Valor predictivo positivo (VPP) Usando los mismos datos de la


tabla anterior, se calcula el VPP como
Es la probabilidad de presentar 86/(86 + 20)= 81%. La interpretación
la enfermedad si se obtiene un re- de este resultado es: la probabilidad
sultado positivo en el test. de que un paciente tenga depresión,
Para calcular el VPP de una prue- dado que el resultado de las dos
ba diagnóstica se ha de dividir el preguntas para tamizaje fue positivo,
número enfermos con prueba po­sitiva es del 81%.
por la sumatoria de los en­fermos El VPN se calcula como
con prueba positiva y los suje­tos 380/(380 + 14) = 96%. La interpreta­
“no enfermos” con prueba positiva. ción de este resultado es: la probabi­
li­dad de que un individuo no tenga
a/(a + b); o VP/VP + FP depresión, dado que el resultado de
las dos preguntas fue negativo, es
Valor predictivo negativo (VPN) del 96% (figura 2).

Es la probabilidad de que un La influencia de la prevalencia


paciente con un resultado negativo
en la prueba esté realmente sano. La sensibilidad y la especificidad
Para calcular, entonces, el VPN de un test diagnóstico tienen la for-
se debe dividir el número de enfermos taleza de ser propiedades inherentes

Figura 2. Evaluación de los valores predictivos

Presente Ausente

Resultado 86 20 a/(a+b)
de la prueba A B 86/(86+20) = 81%
(positivo)

Resultado 14 380 d/(c+d)


de la prueba c D (380+14) = 96%
(Negatvo)
100 400

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al test, independientemente de la solo depende de su sensibilidad, su


prevalencia de la enfermedad; sin especificidad y sus valores predic-
embargo, no proporcionan infor- tivos, sino de la información que
mación relevante en el momento de proporcionan los resultados de di-
tomar decisiones clínicas. cha prueba, para lograr un cambio
A diferencia de la sensibilidad sustancial en la probabilidad pretest
y la especificidad, los valores pre- y postest con respecto a una deter-
dictivos permiten tomar decisio- minada enfermedad.
nes adecuadas con respecto a la Para ello resulta necesario deter-
interpretación de los resultados, minar otras propiedades que sean, a
pero presentan limitaciones que la vez, clínicamente útiles, una forma
dependen de la prevalencia o de la adicional de considerar la probabili-
probabilidad preexamen, lo cual dad de presencia de la enfermedad
no las hace extrapolables a todas es mediante el cálculo del likelihood
las situaciones. Por eso, para cada ratio o razón de probabilidades. Es-
valor de prevalencia o probabilidad tos miden cuánto más probable es
preexamen se deben calcular los un resultado (positivo o negativo)
valores predictivos. según la presencia o ausencia de
Mientras mayor sea la prevalen- enfermedad.
cia de la enfermedad, mayor es el La ventaja de la razón de proba-
VPP y menor el VPN; por el contrario, bilidades radica en que, a diferencia
mientras menor sea la prevalencia de los valores predictivos, no varía
de la enfermedad, mayor es el VPN, con los cambios en la prevalencia
y menor el VPP (tabla 4). de una enfermedad. La otra ventaja
importante es que las RP suelen venir
Razón de probabilidades calculadas para múltiples puntos
(Likelihood ratio, o RP) de corte, y así facilitan el cálculo
de probabilidad postexamen, de
El verdadero valor de una prueba acuerdo con el valor del resultado
diagnóstica en la práctica clínica no obtenido.

Tabla 4. Variación de los valores predictivos con respecto a la prevalencia

Prevalencia Sensibilidad Especificidad VPP VPN

10% 86% 95% 64% 98%

20% 86% 95% 81% 96%

50% 86% 95% 94% 87%

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Generalidades de las pruebas diagnósticas, y su utilidad en la toma de decisiones médicas

La razón de probabilidades para es 17 veces más posible que resulte


un resultado positivo positiva una prueba en presencia de
su enfermedad que en su ausencia.
Razón entre la probabilidad de También se puede afirmar que
que un examen tenga resultado po- los resultados negativos ocurren
sitivo en los pacientes que tienen la 0,14 veces en personas enfermas
enfermedad vs. los que no la tienen. con respecto a cada persona sana
(figura 3).
RP (+) = [a/(a+c)] / [b/(b+d)]
Guía para la interpretación
La razón de probabilidades para de razones de probabilidad
un resultado negativo
• Razones de probabilidad mayores
Razón entre la probabilidad de que 10 y menores que 0,1 gene-
que un examen tenga resultado ne- ran amplios y frecuentes cambios
gativo en los pacientes que tienen la concluyentes de la pro­­ba­bilidad
enfermedad vs. los que no la tienen. preprueba a la pos­prue­ba.
• Razones de verosimilitud de
RP (-) = [c/(a+c)] / [d/(b+d)] 5-10 y de 0,1-0,2 generan cam-
bios moderados de la probabili-
Usando los mismos datos de los dad preprueba a la posprueba.
ejemplos anteriores, se calcula la • Razones de verosimilitud de 2-5
razón de probabilidades. Una razón y de 0,5-0,2 generan pequeños
de probabilidades para un resultado (pero algunas veces importan-
positivo de 17 se interpreta como que tes) cambios en probabilidad.

Figura 3. Evaluación de la razón de probabilidades

RP Depresión Ausente

Prueba 86 20
106
positiva A B

Prueba 14 380
394
negativa c D
100 400

RP (+) = [86/(86+14)] / [20/(20+380)] = 17

RP (-) = [14/(14+86)] / [380/(380+20)] = 0,14

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• Razones de verosimilitud de 1-2 tan altos, que se debe determinar la


y de 0,5-1 alteran la probabili- validez de dichos estudios, saber inter­
dad en un pequeño (y rara vez pretar correctamente los resultados
importante) grado. y, finalmente, aplicar los re­sultados a
los pacientes.
El presente artículo ilustró la
Conclusiones forma como se analizan las propie-
dades de un test diagnóstico. La
Gracias a la evolución de la me- sensibilidad, la especificidad y los
dicina y a los avances tecnológicos, la valores predictivos son propiedades
disponibilidad de pruebas diagnósti- importantes de las pruebas diag-
cas ha sido tan amplia, y sus costos

Tabla 5. Resumen de las propiedades de las pruebas diagnósticas

Propiedades
Pregunta por responder Fórmula Comentarios
del test
Qué tan bueno es el test Si es un test muy sensible, un
Sensibilidad detectando a posibles en- a/(a + c) resultado negativo descarta la
fermos enfermedad
¿Qué tan bueno es el test Si un test es muy específico,
Especificidad detectando a pacientes sa- b/(b + d) un resultado positivo confir-
nos? ma la enfermedad

Si un paciente tiene una


prueba positiva, ¿qué tan
VPP a/(a + b)
probable es que tenga la
condición? Los valores predictivos varían
de acuerdo con la prevalencia
Si un paciente tiene una
prueba negativa, ¿qué tan
VPN d/(c + d)
probable es que no tenga la
condición?

¿Qué tanto más probable Pueden calcularse tantos RP


es encontrar determinado como valores posibles tiene
RP valor del test en alguien el test. En el caso de un test
enfermo comparado con dicótomo tendrá un valor po-
alguien sano? sitivo y negativo

¿Qué tanto más probable


es encontrar el test positivo [a/(a+c)] / También se puede calcular:
RP +
en alguien enfermo que en [b/(b+d)] sensibilidad/1-especificidad
alguien sano?

¿Qué tanto más probable es


encontrar el test negativo [c/(a+c)] / También se puede calcular:
RP -
en alguien enfermo que en [d/(b+d)] 1-sensibilidad/especificidad
alguien sano?

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Generalidades de las pruebas diagnósticas, y su utilidad en la toma de decisiones médicas

nósticas, aunque cada una de ellas Bibliografía sugerida


tiene sus limitaciones.
La razón de probabilidades o el Callahan CM, Unverzagt FW, Hui SL, et al.
Six item screener to identify impairment
likelihood ratio son útiles para cam- among potential subjects for clinical
biar la probabilidad pretest a postest, research. Med Care. 2002;40:771-81.
por lo cual son de gran utilidad en Cerda J, Cifuentes L. Uso de test diag-
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la práctica clínica, y su cálculo y su 1). Análisis de las propiedades de
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Conflictos de interés: La autora manifiesta


que no tiene conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 28 de septiembre de 2011


Aceptado para publicación: 10 de noviembre de 2011

Correspondencia
María Camila Medina
Departamento de Epidemiologia Clínica y Bioestadística
Hospital Universitario de San Ignacio.
Carrera 7ª No. 40-62, piso 2
Bogotá, Colombia
medina.camila01@gmail.com

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