Tema 1 - Caracterización de la intervención clínica en Modificación de la conducta

1.La terapia en los tiempos del DSM-5

En DSM-5 Se ofrecen dos alternativas a las tradicionales:
1. la búsqueda de dimensiones transdiagnósticas:
 esos psicológicos subyacentes comunes a distintas topografías clínicas.
2. el uso de únicamente unas cuantas categorías diagnósticas clásicas . como problemas neuróticos, psicóticos, del desarrollo y de la personalidad.
Ambas propuestas son coherentes como salida a la crisis diagnóstica
 sin embrago, son contradictorias entre ellas. Habría que ver si ambas son
necesarias y si fuera el caso de qué manera serían compatibles.
De todos modos, la terapia cognitivo-conductual utiliza categorías diagnósticas.
 constituye la corriente dominante de la terapia de conducta desde finales de la década de 1970 hasta la llegada de
las llamadas terapias de tercera generación (transdiagnósticas).
 Estas se refieren a un conjunto de nuevas terapias de conducta como la terapia
 de aceptación y compromiso, se caracterizan por
su énfasis en el ambiente o situación, así como en el contexto social verbal del yo y en la relación clínica como contexto del cambio
 terapéutico, en vez del énfasis en la cognición característico
de la terapia
 cognitivo-conductual.
 la terapia cognitivo-conductual queda así como terapia de conducta
 de segunda generación.
la crisis diagnóstica afectaría a la terapia cognitivo-conductual,
 cuya adopción de los sistemas diagnósticos y desarrollo de terapias específicas estarían ahora en crisis.
 En este sentido, la
terapia cognitivo conductual
 se está moviendo en la dirección de las terapias de tercera generación
 o terapias contextuales.
Las terapias de tercera generación no dejan de usar también categorías diagnósticas, Esta aparente contradicción
 significa o bien que el enfoque de los dimensiones transdiagnósticas es
insuficiente, o bien que las categorías clínicas son imprescindibles por más que sean insatisfactorias a la manera tradicional.
Las categorías diagnósticas siguen en pie, pero sobre otra base y hechura. Ya no se trata de puñados de síntomas que no hay por dónde cogerlos, sino de figuras con estructura, cuyo patrón
organizativo, o desorganizador, sería un patrón patógeno
 de evitación o de hiper-reflexividad que se arremolina y configura de diversas maneras reconocibles.
El esquema de análisis funcional de los problemas junto con las operaciones terapéuticas que caracterizan a la terapia de conducta son garantía de este enfoque dimensional transdiagnóstico y a la
vez de un uso que no cosifica ni descontextualiza
 las categorías clínicas.
2 Introducción del esquema A-B-C
El esquema ABC es utilizado tanto por el enfoque cognitivo como por el contextual, sin embargo cada uno de los enfoque posee un propio esquema.
1.2.1 ABC en el enfoque cognitivo de la terapia de la conducta, TC 1.2.2 ABC en el enfoque contextual de la terapia
El esquema se desglosa así El esquema se desglosa así
A Acontecimientos de la vida A Antecedentes, en cuyas condiciones ocurre la conducta
Consecuencias tanto emocionales como conductuales de Consecuencia producidas por la conducta, en calidad de reforzadores de la misma, se ha de advertir que las
C
A C conductas pueden tener mas de una consecuencia, lo que técnicamente se denomina programas de refuerzo
Las imágenes y pensamientos que se tienen sobre A concurrentes
B
(diferencias individuales) B Conducta
Si B es negativo (irracional, catastrófico, autoderrotista, etc.) En el caso de los antecedentes se especifican de varias maneras, concretamente el análisis de la conducta distingue cuatro
entonces las consecuencias C, serán igualmente negativas ( condiciones antecedentes principales
ansiedad, pánico, depresión , etc.) Antecedentes
El esquema ABC del enfoque cognitivo fue propuesto por Ellis (1960) Situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales cuya función se denomina estimulo
1
como modelos de la terapia racional-emotiva, hoy renombrada como condicionado
terapia racional emotiva-conductual. De acuerdo con este esquema, 2 Situaciones definidas por el control del estimulo cuya función se denomina estimulo discriminativo, ed.
en análisis psicológico o evaluación conductual empieza por Situaciones definidas por su papel en alterar las funciones discriminativas y reforzante de los estímulos
determinar el problema en términos conductuales, y de las reacciones 3
presentes, lo que técnicamente se llama operaciones de establecimiento
emocionales, así el clínico trata de relacionar estos problemas con las 4 Situaciones definidas por en control del lenguaje sobre la conducta
circunstancias de la vida, tanto las presentes como las pasadas de la
El esquema ABC en el enfoque contextual esta mas ejercitado en la practica que representado como tal en un modelo, su
vida del cliente. Sin embargo lo mas difícil, pero lo mas interesante es
forma mas esquemática es Ed: C->R, en presencia de un ed determinada conducta C, probablemente venga reforzada por
identificar las creencias y pensamientos de estos antecedentes
un reforzador R, de forma que tanto las condiciones antecedentes como las consecuentes forman parte de la estructura
vitales.
de la conducta, esta unidad es conocida como contingencias de tres términos.
El contenido de la mediación cognitiva depende la teoría a la que
De esta forma, lo problemas tienen que ver con alguno de estos dos grandes aspectos
este adscrito el terapeuta
Los problemas consisten en las clases de conducta disponibles, que por exceso o defecto, por ejemplo
Ellis, terapia racional- hará hincapié en descubrir las 1
repertorios de conductas que resulten problemáticos para uno mismo o para los demás.
emotiva creencia irracionales
Los problemas provienen de una regulación inapropiada, por ejemplo de un control ya sea fuerte o débil en
se interesa por esquemas cognitivos y 2
Beck, terapia cognitiva definitiva inadecuado por parte de las condiciones discriminativas.
distorsiones en el PI
La evaluación conductual, es propiamente el análisis funcional de la conducta, se lleva a cabo mediante entrevistas dirigidas
Pone el acento en las
Clark, terapia cognitivo- a especificar las relaciones funcionales, la observación, de auto-registros, escalas, cuestionarios y/o diarios, etc., en general
interpretaciones de las sensaciones
conductual del pánico se diferencias tres formas de intervención.
corporales
Las intervenciones con base en la exposición: consisten en la exposición del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la
El proceder mediante este esquema supone llegar a un acuerdo con
presentación de determinados estímulos, cuyas técnicas clásicas son la exposición prolongada y la desensibilización
el cliente, tras un debate o discusión, ya que este debe asumir que B sistemática. Las intervenciones con base en el manejo directo de contingencias: consisten en la disposición de alguna
esta determinado a C, lo cual muchas veces no es fácil, en este condición discriminativa y reforzante, valiéndose de técnicas como el control de estímulos, el moldeamiento, o sistemas de
sentido se impone una labor pedagógica del terapeuta, de hecho el
organización de conductas. Es obvio que en ambas estrategias el control verbal no esta ausente. Las intervenciones con
esquema ABC del enfoque cognitivo añade D y E, donde D es la base control verbal: consisten en el uso del lenguaje como instrumento terapéutico, el lenguaje puede constituir por si
discusión, el aspecto cognitivo, que puede consistir en el análisis mismo un contexto en el que se da la conducta-problema, de forma que el propio lenguaje (como herramienta) modifique
empírico de la evidencia que sostiene una creencia, la retribución
entonces el lenguaje dado como contexto social verbal.
causal, la anticipación imaginada, etc., y E representa la puesta en
marcha de la nueva concepción, el aspecto conductual, lo que por su
parte se resuelve frecuentemente en el ensayo de la conducta
acordada, la exposición en vivo, la realización de tareas-para-casa, la
programación de actividades, etc.
3 Operaciones terapéuticas que definen la intervención clínica en la MC
En este sentido se van a distinguir seis tipos de operaciones terapéuticas, que en todo caso se dan en la práctica clínica de una forma imbricada y no necesariamente formuladas así.
3.1 observación de la conducta
Aunque en principio no supone una intervención, la observación no deja de ser una operación del terapeuta, forma parte de la evaluación, y en este sentido es una tarea inicial, aunque también se
dará observación a lo largo del curso de la terapia en cuyo caso se puede hablar de observación-participante.
El mayor interés de la observación es el establecimiento de relaciones funcionales, no la tasa conductual, además como es bien conocido, la observación es en parte una forma de intervención con
sus propias contingencias.
3.2 Presentación de estímulos
Alude aquí a la exposición de algún reactivo para determinar la respuesta, el reactivo pueden ser desde los ítems de un test hasta la confrontación de algunos aspectos indagados en la entrevista,
además como es lógico, estas exposiciones son una suerte de intervención.
3.3 Disposición de condiciones antecedente
Se incluye aquí operaciones que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta, considerando el esquema ABC en el enfoque contextual, son operaciones relativas a
condiciones antecedentes (A), el control discriminativo puede consistir en un control verbal.
3.4 Disposición de condiciones consecuentes
Se refiere a operaciones que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta, es decir, consiste propiamente en el manejo de contingencias, el cual incluye, el control antecedente. La
disposición de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades en función del contexto de aplicación.
En la sesión clínica: esta viene marcada por la propia relación cliente- terapeuta, en este sentido, las contingencias están manejadas por el propio terapeuta, y pueden ser desde un sistema de
puntos, hasta coincidir con la relación interpersonal, en todo caso el terapeuta forma parte del refuerzo, o dicho de otra forma de las contingencias de reforzamiento. Dicho esto, merece la pena
resaltar, que la relación puede convertirse en un reflejo del contexto natural, donde ademas de hablar de los problemas se presenten dichos problemas, y por tanto se exprese el proceso correcto
(terapéutico). En concreto la psicoterapia analítico-funcional resalta la importancia de los refuerzos naturales, de las conductas de mejoría por parte del paciente, y a este respecto, la terapia, su
estructura, cuenta con una serie de reglas para un reforzamiento natural y eficaz.
En el contexto institucional: se refiere aquí a los ámbitos educativos y psiquiátricos en los que se ha desarrollado tradicionalmente el análisis aplicado de la conducta, se trata de un contexto
diseñado conforme a un sistema de contingencias.
Es de destacar el uso actual de la disposición de condiciones consecuentes en la forma de vales de incentivos para el tratamiento de las adicciones.
En el contexto cotidiano: se refiere a las circunstancias reales, diarias del cliente. Aquí la disposición de los cambios del ambiente pueden estar de mano del propio paciente o de alguna otra
persona, tal vez un familiar, que participe de la terapia, dichos cambios pueden consistir en tanto en arreglos en la estructura espacial/temporal de la vida cotidiana, como en el tratado personal,
cabe señalar las intervenciones comunitarias, que tratan de reorganizar un conjunto de condiciones.
3.5 Disposición de funciones motivacionales
Se refiere a las operaciones de establecimiento, operaciones que alteran la función de los reforzadores y de los estímulos discriminativos, y en general todas las relaciones de contingencia. Entre lo
ejemplos de estas operaciones figuran la saciedad, la privación, las variaciones en los programas de refuerzo, etc. Asimismo se consideran también operaciones de establecimiento cierto
acontecimientos de la vida como el éxito, el fracaso, la perdida, y en particular la depresión.
3.6 Disposiciones de funciones verbales
El lenguaje en la terapia no solo es un instrumento por el cual se comunican experiencias o emociones, o sea lo que se comunique, sino que además es un objetivo de la terapia, por tanto es tanto
un medio como un objetivo del cambio psicológico.
 Tipos principales de operaciones verbales
Funciones verbales por las que se especifica las contingencias y/o las conductas, es decir se aclaran las cosas y se define el
Operaciones verbales consistentes en reglas que
funcionamiento de las mismas. Por su parte lo característico es la prescripción de la conducta, los contratos conductuales, las
gobiernan la conducta no-verbal
instrucciones, el entrenamiento, el consejo, al información, etc.
Son como la versión verbal de las operaciones de establecimiento, lo característico aquí es que el lenguaje puede alterar la función
Operaciones verbales que establecen funciones
motivante del reforzador, serian ejemplos, a advertencia, la promesa, etc. Ademas también caben como ejemplos las reglas que rebajan el
motivacionales
nivel de motivación, caso de la prescripción de no pretender el coito en la terapia sexual.
El lenguaje es a menudo objeto de reparo y de reparación por parte del hablante, por ello, practicante todas las psicoterapias tienen sus
Operaciones verbales que reparan en la propia
operaciones lingüísticas, estas se pueden identificar, usado la terminología skinneriana como reglas autoclíticas, concepto que resume la
conducta verbal
conducta verbal que repara en otra clase de conducta del hablante, por ejemplo “tendría que” o “ debería”
Operaciones verbales consistentes en la Viene a ser una variante de las reglas autoclíticas, la cuestión está en que el lenguaje no es meramente algo que se usa, sino que nos
alteración de las reglas habita y conforma, es decir, da la forma a las creencias en las que estamos.
Cuando la terapia requiere remover creencias en las que están arraigados ciertos problemas, lo primero con lo que se encuentra es la dificultad de percibir esa estructura pre-lingüística, así si la
dificultad esta en reconocer esta estructura, o creencias, o esquemas o como quiera que se le denomine, mas estará en el cambio.
3.7 Posibles intervenciones en el cambio de los esquemas o estructuras
Dialogo socrático: el punto de partida seria una discusión que fuese modelando una nueva concepción o esquema, valiéndose de los materiales generados por el propio terapeuta, ciertamente el
dialogo socrático suele ser visto como una forma de moldeamiento y en general parece terapéuticamente tan correcto que no hay terapia que no se refugie en él.

Paradoja: cuya característica principal es precisamente descolocar el sentido común o el contexto en el que se inscribe el problema.

Metáfora: a través de la metáfora, tal vez, se puede captar una idea difícil de concebir, dada la semejanza de aspecto funcional, el uso de metáforas está especialmente reconocido en la MC en la
terapia de la conducta dialéctica, y e la de aceptación y compromiso.
4 Caracterización de la MC en relación a otras terapias
La modificación de la conducta se puede caracterizar como una terapia breve, directiva, activa, centrada en el problema, orientada a presente, que supone una relación colaboradora y en la que el
cliente puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad.

Dimensiones
En general, se consideran terapias breves las que llevan menos de 30 sesiones, siendo en todo a 15 el punto de referencia, dicho esto, cuando una terapia dura entre 40 a
90 sesiones no se consideraría como una terapia de larga duración, en cuanto a la duración y frecuencia de las sesiones de la MC, la sesión puede durara de 1 a 2 horas,
Breve- larga si bien puede durar mas, y la frecuencia suele ser una vez por semana, si bien se suele comenzar en dos para ir rebajando el ritmo. En todo caso hay programas
terapéuticos que tienen estandarizadas aplicación, duración y frecuencia, por ejemplo en la terapia sexual o cognitiva de la depresión, no obstante estos planteamientos
deberían ser negociados y acordados previamente por terapeuta y cliente.
En general son terapias directivas aquellas en las que el terapeuta adopta un papel activo en la dirección de la terapia, el modelo de terapia permisiva lo daría la terapia
Directiva- permisiva no-directiva de Rogers. Por su parte el terapeuta toma diversos papeles directivos, 1) interpretación del material expuesto por el paciente, 2) educativo consiste en dar
una nueva explicación y terminología al paciente, 3) intervención practica siendo posible varia maneras como observador- participante, director teatral, entrenador, etc.
Esta dimensión esta relacionada con la anterior, puesto que una terapia directiva parece suponer un implicación activa del cliente, mientras que una permisiva sugiere
Activa- pasiva mas bien un sujeto pasivo, no obstante hay terapias en las que el terapeuta puede ser activo y el cliente pasivo y fiar su curación al insight. En general las terapias que
confían en el cambio insight están contando con un sujeto pasivo.
Orientada al En general las terapias orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema, sin suponer que fuese necesarios otros cambios estructurales, se puede
problema- personalid considerar a la MC como un buen ejemplo de ello, por otra parte las terapias orientadas al cambio de la personalidad como las experienciales, existenciales y
ad psicodinámicas buscan la reestructuración cognitiva, el crecimiento personal, etc.
la terapia gestáltica, la terapia estratégica así como en general las experienciales están basadas en el presente. La TC está igualmente orientada al presente, si bien su
Presente-Pasado
lógica con base en el aprendizaje supone más un cambio diacrónico paso a paso.
Relación colaborad Se entiende como relación colaboradora, la participación activa del cliente en una labor terapéutica dirigida por el clínico, así el prototipo de relación colaboradora se
ora- relación encuentra en la terapia cognitiva de Beck, por otro lado la autoritaria en modo impositivo, la psicoanalítica, una relación al modo de Rogers estaría en un punto
autoritaria intermedio.
El cliente de una terapia pueden ser distintas unidades problema (sujeto, pareja, familia, etc), en general las cognitivas, psicoanalíticas, etc., serian adecuadas para el
Todas las unidades
sujeto y la estrategia, también llamada sistemática o familiar es adecuada para la familia, en el caso de la MC es adecuada en el enfoque contextual para cualquiera de
problema- no todas
las unidades.