EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

I. ANAMNESIS:
1. DATOS DE FILIACION:

 Nombre: Ricardo Yucra Saucedo

 Edad: 48 años
 Sexo: Masculino
 Lugar de nacimiento: Trujillo
 Fecha de nacimiento: 30 de junio de 1962
 Dirección: Buenos aires 311-315 Urb. Santa Isabel
 Teléfono: -
 Ocupación: Oficial de la policía y odontologo
 Idioma: español
 Religión: católica
 Grado de instrucción: Superior
 Dominancia Manual: diestra
 Estado civil: Casado
 Nombre del examinador: Cristhian Cruzado Quiroz
 Lugar y fecha de evaluación:
 20/11/2010

2. MOLESTIA PRINCIPAL:
 Dolor lumbar

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

 FORMA DE INICIO: Subintrante
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresiva
4. RELATO
El paciente manifiesta que empezó a tener dolores en la comuna hace 1 mes, de lo
cual fue a consulta, en donde le diagnosticaron desviación de disco y separación de
vertebra, lo cual tenía que ser operado. Los dolores en la parte cervical fueron
constantes, por lo que tuvo que ser internado para una operación. Es asi que fue
conducido al hospital con ayuda de su sobrina.

5. ANTECEDENTES:

a) Historia Personal:
La evaluado es el tercero de cinco hermanos. En el embarazo de la madre del
paciente no fue riesgoso, fue parto natural y sin ninguna complicación.
En cuanto al desarrollo psicomotor, la paciente comenzó a gatear a los 9 meses, a
caminar al año y dos meses y a los dos años ya corría. En lo que respecta al
lenguaje, dijo sus primeras palabras a los 9 meses, al año y seis meses sus primeras
frases y a los dos años ya hablaba correctamente.

En lo que refiere al aspecto de control de esfínteres, el paciente aprendió a avisar e ir

sola al baño a la edad de 2 años, tanto solo en el día. Por la noche aún se le
colocaba un pañal.

A los 6 años asistió al colegio, no lloró y se adaptó fácilmente. Le gustaba mucho

jugar con sus compañeros y le gustaba mucho que le dejaran tarea, y así continuo
sus estudios secundarios y superiores con buenas calificaciones.

b) Historia Psicosocial:
El paciente ha mostrado a lo largo de las diferentes etapas de su vida un notable
desarrollo en sus capacidades sociales, la relación con sus compañeros era muy
buena.

Lleva una buena relación actualmente con su esposa e hijos; vecinos y conocidos.

c) Antecedentes patológicos, psicopatológicos y neuropsiquiátricos:

No presenta

d) Estado socio económico:

 La vivienda de la paciente está hecha de material noble, es de dos pisos y cuenta con
seis habitaciones, dos baños, una sala y comedor, una cocina.
El paciente se ocupa económicamente de sus gastos personales y de su familia.

En lo que se refiere a la alimentación, es muy buena, el paciente no sufre con falta de

apetito ni ningún trastorno alimenticio.

6. REVISION POR SISTEMAS:

Como ya se ha mencionado anteriormente, el paciente no sufre con problemas de

sueño ni de alimentación.

El paciente no sufre con ningún tipo de discapacidad física, ni tampoco sufre con
ningún otro problema ni daño a sus otros órganos de los sentidos.

II. EXAMEN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

1. APRECIACIÓN GENERAL:

El paciente es un hombre de 48 años, de estatura promedio, con un peso

aproximadamente de 75 kilos, tez trigueña, cabello de color castaño oscuro y corto. En
la entrevista el paciente ha reflejado que opta por las vestimentas más serias y
reservadas.

Habido mucha cooperación de su parte, no se encontraba rasgos de resistencia en el

paciente por ser entrevistado, estaba consciente de su problema; es una persona
sumamente educada y respetuosa a las normas sociales.

Durante todo el transcurso de la entrevista, el paciente ha brindado respuestas acorde

con las preguntas realizadas por el entrevistador.

Las respuestas brindadas por el paciente siempre iban asociadas a mucha mímica
facial y corporal, simulando el hecho, y notablemente también su estado emocional en
ese momento.
a) Nivel de conciencia:

El paciente presenta un estado de conciencia atenta, no se mostraba somnolienta

ni irritable, ni mucho menos se durmió durante la entrevista y estuvo muy atenta a
todo lo que se le decía.

b) Nivel de actividad motriz:

El paciente mostro mucha mímica facial y corporal durante toda la entrevista, había
gestos pausados, movimientos con las manos y en especial gesticulaciones con los
ojos y la boca, especialmente como señal de fastidio y tristeza al recordar ciertos
episodios.

c) Nivel de atención:

En la prueba de la serie de dígitos, la paciente mostró mucha habilidad y una

tención bastante buen, se mostró muy concentrada al realizar el ejercicio, y lo
finalizó con éxito las tres pruebas.
En cuanto a la prueba de la letra A, si mostró un poquito de dificultad, hubo errores
tanto por omisión (3) como por comisión (4).

d) Estado emocional:

El paciente presenta un buen estado emocional No se le aplicó ningún test de

inteligencia emocional a la paciente.

e) Pensamiento:

Uno de los temas con los que el paciente piensa muy a menudo es sobre su
operación. El paciente no tiene ninguna dificultad para hablar ni mucho menos para
analizar las situaciones, sus ideas y pensamientos son muy moderados.

f) Actitud social:
 El paciente es oficial de la policía y odontólogo de lo cual ejerce ambas carreras.

Lateralidad:

 La paciente lanza la pelota con la mano derecha.

 Usa la tijera con la mano derecha.
 Utiliza la cuchara con la mano derecha.
 Tapa la botella con la mano derecha e izquierda.
 Usa el cuchillo con la mano derecha.
 Se peina con ambas manos.
 Abre la puerta con la mano derecha e izquierda.
 Patea la pelota con el pie derecho.

2. MINIMENTAL TEST

Se le realizó a la paciente un Mini Mental de Folstein, obteniendo como resultado que

el paciente presenta una adecuada capacidad cognoscitiva, presentando ciertas
dificultades en las áreas de concentración y cálculo.

Durante la aplicación del examen estuvo muy atento y motivado. No mostraba signos
de aburrimiento, y tenía mucha disposición para hacerlo.

Mostró buena capacidad de fijación, en el área de lenguaje y construcción.

En el área de orientación, la paciente no mostró distracción respondió a todas las

preguntas correctamente.

En lo que se refiere al área de memoria, no hubo ningún problema ya que logró

recordar tanto las tres palabras dichas como el orden en que se le mencionaron
correctamente.
3. EXAMEN DE HABILIDADES COGNITIVAS: BATERIA DE LURIA

3.1. EVALUACION DE LOS ANALIZADORES:

A. PERCEPCION VISUAL:
1. Agudeza y campo visual:
El examinado muestra una muy buena visualización de las letras, tanto con
el ojo derecho, el ojo izquierdo y ambos. Logró distinguir las letras
perfectamente a una distancia de 20 cm. Sin problema alguno.
Se le realizó un ejercicio de agudeza visual al paciente y mostró mayor
rapidez al decir los números en el ojo derecho que en el ojo izquierdo.

2. Atención viso-espacial:
Para el evaluado, no hubo problemas en esta área, realizó correctamente
tanto el ejercicio de las líneas como el de los triángulos, demostrando así
que posee una gran capacidad no verbal viso-espacial.

3. Discriminación visual:
Logró describir y reconocer casi todas las pruebas. El reconocimiento y
discriminación de objetos comunes, letras, colores, números, rostros y
figuras geométricas las realizó con mucha facilidad y en un tiempo muy
corto. No se observó los mismos resultados en el reconocimiento de los
objetos no comunes puesto que respondió erróneamente y muchos de
ellos no sabían que eran ni mucho menos sus nombres.

4. Discriminación con información parcial:

Este ítem fue desarrollo con mucha facilidad por parte del paciente, puesto
que reconocía a las frutas y objetos que anteriormente se le mostró en
desorden, mostrando así una alta capacidad de reconocimiento y memoria.
B. PERCEPCION AUDITIVA:
1. Repetición de fonemas aislados:
El evaluado demostró capacidad de escucha y entendimiento, a todos los
ítems proporcionando, repitiéndolos de forma ordenada y correcta.
 2. Discriminación de ritmos:
En esta área hubo un poco de confusión con respecto a las instrucciones
del ítem, puesto que al principio el paciente no entendía en que consistía y
debido a esto problemas en su ejecución, obteniendo una baja puntuación.

3. Discriminación de ruidos:
Este ítem fue desarrollado con mucho éxito, el examinado detectó y
reconoció todos los ruidos que se le hiso escuchar, demostrando así una
gran capacidad para discriminar ruidos y un sentido del oído muy bien
desarrollado.
C. PERCENTIL TACTIL:
1. Detección y gradación:
Hubo mucha cooperación por parte del paciente en este ítem, el cual fue
desarrollado con mucho éxito también, posee una gran nitidez táctil en
ambas manos.

2. Localización táctil:
La autotopognosia si fue facill para el paciente, pues al hincarle un punto
sobre su puesto, logró hincarse exactamente en el mismo lugar que se le
dijo.

3. Discriminación de objetos:
En lo respecta a la estereognosia, el paciente logró identificar muy bien las
diferentes texturas que se le proporcionó en ambas manos, además logró
discriminar las texturas y reconocerlas aún siendo mezcladas con otras
similares.

4. Discriminación grafo estética:

En esta área reconoció el número correctamente que se le había dibujado
en la mano.

3.2. MEMORIA Y CÁLCULO:

A) RECUERDO DE HECHOS IMPERSONALES:

 Este ítem se logró completar satisfactoriamente a pesar que la paciente
demoró en contestar sobre los hechos y fechas importantes que recordara. Sin
embargo consiguió mencionar todo lo que se le pidió.

B) REPRODUCCIÓN SISTEMÁTICA:
El paciente mostró en este ejercicio una capacidad media para retener los
relatos y frases que se le pidió que repitiera, nombrando tan solo la mitad de
los detalles de los relatos, demostrando así que posee una mala memoria a
corto plazo.

C) FIJACIÓN DE FRASES:
El paciente repitió correctamente las frases que se le dijo, y no presentó
ninguna dificultad al recordar algún detalle o palabra.

D) APRENDIZAJE DE PALABRAS:
La primera serie de palabras fueron dichas de forma completa a los 5 intentos
por parte del paciente y la segunda serie de palabras fue dicha correctamente
al intento número 7, mostrando un aprendizaje de palabras desconocidas
promedio.
E) RECONOCIMIENTO NO VERBAL A LARGO PLAZO:
Lo que se refiere al reconocimiento no verbal a largo plazo, no hubo dificultada
alguno ni en el área visual ni en el área táctil.

F) CALCULO:
1. Lectura:
Este ejercicio resultó muy fácil de realizar para el paciente, puesto que tan
solo consistía en la lectura de la lámina de números, los cuales se
encontraban desordenados.

2. Escritura de números al dictado:

El evaluado logró escribir de manera correcta todos los números que se le
dictó y no mostró dificultad ni siquiera en los números de cifras grandes.

3. Uso de signos de cálculo:

 El paciente ya conocía previamente los signos aritméticos a emplearse,
razón por la cual el ejercicio no fue de mucha dificultad para ella y su
realización duró un tiempo aproximado de 3 minutos.

3.3. PENSAMIENTO CONCRETO:

A) ESQUEMA CORPORAL:
1. Reconocimiento de partes del cuerpo:
El paciente logró reconocer con éxito todas las partes del cuerpo humano.

2. Reconocimiento de los dedos:

En este ítem, el evaluado no tuvo dificultades, puesto que refería
correctamente cada uno de ellos.

3. Diferencia de Derecha – Izquierda:

Antes de realizar la evaluación correspondiente, se cercioró de que el
paciente reconozca tanto el lado izquierdo como derecho, después de esto
el ejercicio se realizó satisfactoriamente.

4. Reconocimiento de defectos motores:

El paciente refiere que a veces se muestra ansioso ante situaciones que le
provocan estrés. No presenta problemas con respecto a su vista ni habido
complicaciones con todo lo que respecta al su problema de ovarios.

B) ORIENTACIÓN TEMPORAL:
El paciente mostró tener un buen sentido de orientación temporal, puesto que
se aproximó a la hora correcta. En lo que respecta al día, mes y estación
respondía satisfactoriamente. Así como también en la experiencia de tiempo
transcurrido.

C) ORIENTACIÓN ESPACIAL:
El paciente mostró mucha orientación espacial, a diferencia de la orientación
temporal, lo demostró en un perfecto ejemplo de mapa del Perú, en el cual
 dibujó y ubicó correctamente los departamentos que se le dijo.

D) HABILIDADES CONSTRUCTIVAS:
El paciente dibujó y copió muy bien el dibujo mostrado.

3.4. PENSAMIENTO SIMBÓLICO:

No se le aplicó ítems a la paciente en esta área, puesto que se requería el manual
del WAIS, con el cual no se contaba.

3.5. HABILIDADES MOTORAS:

A) MOVIMIENTO INTENCIONAL ELEMENTAL:

Mostró una muy buena capacidad motora tanto en el área de posturas
segmentarias como en el de persistencia motriz.

B) ACCIONES COMPLEJAS:
El paciente realizó correctamente las pantomimas que se le dijo que hiciera,
mostrando una muy buena habilidad para la imitación, así como también un
gran desarrollo de su capacidad para realizar actos secuenciales y no
secuenciales.

C) REALIZACIÓN DE GESTOS INTRANSITIVOS:

Los gestos de la simbólica tradicional, los gestos expresivos, los gestos
descriptivos sobre el propio cuerpo y los gestos con las manos, fueron
satisfactoriamente realizados por el paciente, la cual no tuvo ninguna dificultad
ni equivocación al hacerlos.

D) EJECUCIÓN DE GESTOS INTRANSITIVOS:

Este ítem no se le aplicó al evaluada puesto que no se contaba con los
materiales necesarios.

E) UTILIZACIÓN CORRECTA DE DOS Y TRES DIMENSIONES:

 Se le pidió al paciente que dibujara tanto una estrella en segunda dimensión
como en tercera dimensión, logrando diferenciar ambas figuras.

3.6. EXAMEN DE HABILIDADES LINGÜÍSTICAS:

A) EXPRESIÓN VERBAL:
Mostró una alta capacidad de expresión verbal en las siguientes áreas:
conversación libre, expresión espontánea, expresión automática y
reproducción de palabras aisladas.

B) PERCEPCION VERBAL:
Al igual que el ejercicio anterior en otra de las áreas evaluadas, ele ejercicio
fue culminado con éxito.

C) MEMORIA VERBAL:
El paciente no tuvo dificultad alguna en repetir la serie de palabras normales,
pero sí hubo problemas en repetir las frases sin sentido, demostrando así una
mala memoria verbal como en ejercicios anteriores.

D) USO DE LAS REGLAS GRAMATICALES:

El entrevistado mostró que sabe usar correctamente las reglas gramaticales
en los siguientes ejercicios:
- Nombrar fonemas de una palabra
- Reconocimiento de las palabras anómalas
- Reconocimiento de frases anómalas
- Complemento de oraciones
- Construcción de oraciones.
 E) USO DE LAS REGLAS SEMÁNTICAS:
Así como en el ejercicio anterior, la paciente también logró utilizar
correctamente las reglas semánticas, tanto en palabras, frases y al nombrar
objetos.

F) LECTURA Y ESCRITURA:
El paciente lee y escribe correctamente palabras, frases y oraciones simples y
complejas.

III. RESUMEN DEL CASO:

La paciente es un hombre de 48 años, tercero de cinco hermanos, actualmente vive

con su esposa, y con sus 4 hijos, es independiente económicamente. Desde pequeño
ha sido muy ordenado, mantuvo buenas relaciones interpersonales. Tuvo 5 años de
noviazgo con la que ahora es su esposa, tuvo 4 hijos. Ha sido policía desde los 24
años y luego estudio una carrera universitaria, estomatología, las cuales ejerce hasta el
dia de hoy.
Actualmente presenta solo dolores en su columna, ninguna otra enfermedad de
gravedad.

IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

IV.1. DIAGNÓSTICO SINDROMICO:

IV.2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:

Columna vertebral

IV.3. DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO:

Dolor Lumbar