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Logopedia

y Foniatría

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Logopedia
y Foniatría

ERRNVPHGLFRVRUJ

La Habana, 2008

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Logopedia y foniatría / Colectivo de autores. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas, 2008.
[6], 430 p. : il.

Bibliografía al final de los capítulos.


ISBN 978-959-212-351-9

WL 340.2

1. TRASTORNOS DEL LENGUAJE


2. TRASTORNOS DE LAARTICULACIÓN
3. LIBROS DE TEXTO

Diseño de cubierta: Yisleidy Real Llufrio


Emplane: Amarelis González La O

© Colectivo de autores, 2008


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas


Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esquina Línea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo Electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 3375 y 832 5338

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AUTORES

Dr. Luis Álvarez Lami


Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesor auxiliar

Dra. Lázara Fernández Collazo


Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesora auxiliar

Dra. Adis Ferrer Sarmientos


Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesora auxiliar

Dra. Marcia López Betancourt


Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría. Profesora auxiliar

Dra. Marión Teresa Capó Alonso


Especialista de Segundo Grado en Logopedia y Foniatría. Profesora Asistente

Dra. Norma Regal Cabrera


Especialista de II Grado en Logopedia y Foniatría. Profesora Asistente

Dra. Gloria Castellano Toro


Especialista de I grado en Logopedia y Foniatría. Profesora asistente

Dra. Ángela Sardiñas Peña


Especialista de I grado en Logopedia y Foniatría. Profesora asistente

Dra. Telma Pazo Quintana


Especialista de II grado en Logopedia y Foniatría
Profesora asistente del ISCM y adjunta Asistente del ISPEJV, ISA y la ENA.

Lic. Ivete Cabrera Díaz de Arce


Lic. en Educación especialidad Defectología. Profesora asistente

Lic. Eva Montesino Bejerano


Lic. Defectología especialista en Logopedia. Profesora asistente

Lic. Nelkis Ochoa Barrientos


Lic. Educación especialidad Defectología especialización Logopedia. Profesora instructora

Lic. Aixa M. Rodríguez Gómez


Lic. Educación especialidad Defectología. Profesora instructora

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Dra. Norma L. Méndez Rodríguez
Especialista de Logopedia y Foniatría. Profesora del ISCM de Villa Clara

Dra. Marcia López Betancourt


Especialista en Segundo Grado en Logopedia y Foniatría. Profesora Auxiliar del ISCMH

Dra. Adis Ferrer Sarmientos


Especialista de II Grado en Logopedia y Foniatría.Profesora Auxiliar

Lic. Ivete cabrera Díaz de Arce


Lic en Educación. Especialidad Defectología. Metodóloga Nacional del perfil Logofono-
audiología. Profesora asistente

Lic. Aixa Rodríguez Gómez


Lic en Educación. Especialidad Defectología. Profesora instructora

Dra. Marelys Sánchez Padrón


Especialista de I grado en Logopedia y Foniatría. Profesora instructora

Dra. Marcia López Betancourt


Especialista De Segundo Grado En Logopedia y Foniatría. Profesor Auxiliar ISCM
de La Habana

Msc. Lic. Jesús Montano Lazo


Defectólogo Máster En Educación Especial. Profesor Instructor Tecnología De La Salud

Lic. Horeana Fernández Góngora


Lic. en Educación Especialidad Defectología. Profesor Instructor Tecnología De La Salud

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CONTENIDO

PARTE 1 /1
Capítulo / 1. Introducción /3
Concepto de logopedia y foniatría /3
Importancia de las funciones orales en la vida del hombre /4
Importancia individual /5
Importancia social /5
Capítulo / 2. Historia de la logopedia y foniatría /7
Desarrollo histórico en las distintas etapas de la historia universal /8
Edad antigua /8
Edad media /11
Edad moderna /11
Desarrollo histórico de la logopedia y foniatría en Cuba /18
Primeros intentos para introducir la pedagogía en sordos en Cuba /19
Creación de escuelas propiamente dichas para sordomudas /20
Bibliografía /27
Capítulo / 3. Comunicación /28
Comunicación extraverbal /29
Comunicación oral o verbal /29
Niveles de la comunicación oral /29
Capítulo / 4. Sistemas y estructuras relacionados con las funciones
del lenguaje, habla y voz /31
Sistema Respiratorio /33
La respiración /33
Sistema Tonal /36
Inervación /37
Relaciones de la laringe /37
Funciones de la laringe /38
Movimientos de la laringe /38
Teorias de la fonación /39
Sistema Resonancial /39
Estructuras resonanciales /40
Sistema Articulatorio /43
Sistema Controlador /45

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Oído /45
Sistema Coordinador /47
Sistema endocrino /47
Sistema Nervioso /48
División del Sistema Nervioso /50
Bibliografía /58
Capítulo / 5. Integración y desarrollo de la Comunicación Oral /59
Ontogénesis del lenguaje /59
Prelenguaje /59
Primer Lenguaje /66
Lenguaje propiamente dicho /67
Capítulo / 6. Biofisiodinamia de la articulación /71
Principios que rigen la comunicación oral /71
Clasificación de los sonidos articulados /72
Articulación de las vocales /75

PARTE 2 / 77
Capítulo / 7. Lenguaje /79
Clasificación de los trastornos del Lenguaje /79
Retraso del desarrollo del lenguaje /79
Pronóstico /83
Regresión del lenguaje /83
Afasia infantil /83
Mutismo selectivo /84
Regresión autista /84
Sindrome de rett /84
Enfermedades degenerativas del SNC /84
Afasia /85
Afasias sensoriales /86
Afasias motrices /86
¿Qué le sucede a un paciente afásico? /87
¿Cómo sobreviene la enfermedad? /87
Síntomas característicos del síndrome afásico /88
Causas más frecuentes de afasias /89
Pronóstico del afásico, algunos indicadores más importantes /89
Terapia del afásico. Líneas generales de tratamiento /92
Técnicas que abarca el programa rehabilitador del afásico /92
Capítulo / 8. Habla /94
Clasificación de los trastornos del habla /94
Síndrome de disarticulación /94
Dislalias /95
Disartria /97
Otras clasificaciones: /98
Otras patologías /107

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Síndrome de disfluencia /108
Clasificación de las disfluencias verbales /108
Tartamudez /109
Tratamiento profiláctico /113
Tartaleo /114
Pronóstico /116
Referencias bibliográficas /117
Capítulo / 9. Voz /118
Caracteres de la voz /118
Clasificación de los trastornos de la voz /119
Afonías y disfonías /119
Clasificación /119
Disfonías funcionales /120
Profilaxis para evitar trastornos en la voz /122
Lineamientos generales del tratamiento /123
Tonopatías /123
Rinofonías /124
Clasificación /124
Fisura palatina /126
Algunas consideraciones acerca del paciente oncológico /126
Introducción /126
Tumores de cabeza y cuello /127
Laringectomizados /129
Trastornos en la deglución en pacientes con cáncer en cabeza y cuello /131
Disfagias asociadas al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello /132

PARTE / 3
Capítulo / 10. Intervención temprana /137
Antecedentes históricos /137
Fundamentos teóricos /139
Población a quien se dirige /141
Factores de riesgo biológicos /142
Factores de riesgo social /143
Signos de alerta de los trastornos del lenguaje, del habla y de la voz /144
Objetivos de los programas de atención temprana /145
Objetivos generales de la atención temprana del lenguaje /146
Afecciones susceptibles de intervención temprana en logopedia y foniatría /147
Métodos de tratamiento de intervención precoz en el lenguaje /148
Evaluación del desarrollo del lenguaje /149
Bibliografia /153
Capítulo / 11. Sistemas alternativos y aumentativos de comunicación
(SAAC) /154
Bibliografia /159

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Capítulo / 12. Terapia de alimentación en intervención temprana /160
Fisiología de la deglución /160
Evaluación de la alimentación /162
Evaluación de la alimentación /163
Diagnósticos de trastornos de la alimentación /166
Terapia de alimentación /167
Tratamiento de la zona oral /168
Bibliografía /170
Capítulo / 13. Integración de las técnicas funcionales logofoniátricas
en intervención temprana /171

PARTE / 4
Capítulo / 14. Consideraciones generales del sistema de evaluación
del lenguaje en desarrollo /175
Clasificación de las escalas de evaluación /176
Factores para seleccionar un test o escala /177
Condiciones para una adecuada evaluación /178
Capítulo / 15. Examen clínico funcional del lenguaje y el habla /181
Pruebas diagnósticas estandarizadas en Cuba e internacionalmente /181
Capítulo / 16. Descripción de las pruebas diagnósticas más utilizadas
en Cuba /185
Prueba de Pesquisaje del Desarrollo del Lenguaje (PPDL) /185
Inventario de primeras palabras (IPP) /185
Descripción de la prueba /186
Muestra normativa /186
Prueba de Vocabulario por Imágenes de Peabody (PVP) /200
Manual de usuario /200
Edad de aplicación /200
Descripción del Test /201
Tiempo de aplicación /202
Modo de aplicación /202
Calificación de la prueba /203
Anexo1. Resultados de la normación por grupos de edad. /211
Anexo 2. Resultados del estudio de la confiabilidad /212
Anexo 3. Resultados del estudio de validez de la prueba /213
Prueba de Vocabulario Peabody (HOJA) /214
Prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje /219
Prueba de Evaluación del Lenguaje Espontáneo /223
Prueba de articulación /225
Examen articulatorio repetitivo /225
Capítulo / 17. Otras evaluaciones necesarias /230
Escala de desarrollo infantil de nancy bayley /230

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Escala mental /230
Escala motora /231
Registro de la conducta infantil /231
Escala de desarrollo infantil de brunet lezine /232
Escala de terman-merrill /232
Estructura /233
Interpretación de resultados /233
Escala de inteligencia wisc /233
Anexos/ 235

PARTE / 5
Capítulo / 18. Consideraciones generales acerca de los Test /391
Examen de las afasias /391
Aspectos del lenguaje generalmente incluidos en una evaluación de las
afasias /392
Algunas pruebas de diagnóstico de las afasias /393
Baterías de pruebas: /393
Breve explicación sobre las diferentes baterías de pruebas /394
Examen de habilidades lingüísticas específicas /398
Evaluación de pacientes con afasia leve o severa /403
Programa integrado de exploración neuropsicológica (PIENC) /404
Test para la exploración del paciente afásico de Luria /406
Bibliografía /411

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PARTE I

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CAPÍTULO
1
Introducción

Concepto de logopedia y foniatría


Logopedia y foniatría es la rama que estudia la etiología, patogenia,
sintomatología, evolución, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y profilaxis de los
trastornos de la comunicación verbo-vocal a nivel de sus tres niveles: lenguaje,
habla y voz.
En la formación de la palabra logopedia intervienen dos términos de origen
griego: logos, que en este caso significa verbo, lengua, lenguaje, discurso, habla y
paides que quiere decir niño o niñez, ya que en sus inicios se atendieron los trastor-
nos del habla solo en niños y aunque más tarde se extendió el tratamiento a los
adultos, permaneció ya fijo el vocablo logopedia para ambos. La palabra foniatría
también está constituida por dos términos de raíz griega: fonus, que significa soni-
do (refiriéndose aquí específicamente al sonido de la voz) y tría, que quiere decir
atención o tratamiento.
Etimológicamente la logopedia es la parte de la especialidad que atiende los
problemas de la comunicación verbal de carácter netamente semántico, mientras
que la foniatría se ocupa de las alteraciones de la comunicación vocal, cuyo carác-
ter es más afectivo-emocional, con una determinada carga psíquica inconsciente.
Existen intrincadas relaciones bio-psico-físicas entre el lenguaje y el habla, de
una parte y la voz de la otra, completándose estas funciones en más de un senti-
miento. Al alterarse patológicamente una de las funciones se puede reflejar en otra
de ella, muchas veces, el conocimiento de las anormalidades de una de las funcio-
nes explica alteraciones en la otra. Todo esto evidencia la unión indisoluble de los
términos logopedia y foniatría, y la imposibilidad de separarlas y practicarlas como
especialidades diferentes.
La logopedia y foniatría como especialidad médica se incluye en el marco de
la medicina funcional y dirige fundamentalmente su atención a los aspectos psico-
funcionales y neuro-psicológicos de las patologías correspondientes, que son muy
variadas y complejas. Actúa en los tres niveles atención abarcando por igual al niño
y al adulto ya que en ambos se manifiestan las distintas entidades nosológicas
logofoniátricas aunque con características propias.

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Su relación con otras especialidades médicas y paramédicas:
• Médicas:
− Otorrinolaringología: Responsable del tratamiento de zonas tan impor-
tantes para la comunicación oral, como son la garganta, la nariz y el oído.
− Pediatría: Estudia todo lo relacionado con la infancia, etapa en que se
establece el habla y se desarrolla el lenguaje.
− Endocrinología: Estudia el sistema glandular, de gran repercusión en la
comunicación oral, sobre todo en lo relacionado con la voz.
− Neurología: El sistema nervioso es el rector de toda actividad humana
por lo tanto lo es del lenguaje, el habla y la voz.
− Psiquiatría: Algunas entidades psiquiátricas pueden ser diagnosticadas
tomando en consideración la voz, el lenguaje y aún el habla para ello.
− Medicina del Trabajo: Todo lo que pueda afectar al hombre en su labor,
se relaciona con la comunicación oral.
− Oncología: Los pacientes a los que se les extirpa quirúrgicamente la
laringe, logran una pseudovoz con tratamiento logofoniátrico.
− Fisiatría: La rehabilitación del hombre es el campo en que se desarrolla
con mayor beneficio la logopedia y la foniatría.

• Paramédicas:
− Lingüística, Gramática, Español, Literatura, Fonética y Fonología:
Son ciencias que orientan, norman, estudian, valoran y modifican la co-
municación oral y escrita ya sea desde el punto de vista de organización,
de perfeccionamiento o de ajuste al momento que se utiliza.
− Psicología: Todo psicólogo debe conocer por lo menos, los atributos y
caracteres de la voz para poder lograr una comunicación con los pacien-
tes y avanzar con mayor rapidez, precisión y acierto en los tratamientos
que indique.
− Pedagogía: Es la ciencia que se dedica a la educación de las nuevas
generaciones y que utiliza la comunicación oral como instrumento de labor.
− Defectología: Trata todas las alteraciones de los seres humanos que
presentan trastornos físicos, intelectuales, sensoriales o conductuales con
los que debemos trabajar para que utilicen correctamente la comunica-
ción oral.

Importancia de las funciones orales en la vida del hombre


La comunicación ha llegado a adquirir una importancia vital en la vida moder-
na. Sin ella es imposible la información sobre todas las adquisiciones y logros de la
humanidad y por lo tanto sería imposible el progreso social.
Esta es la función que distingue esencialmente al hombre del animal, es el
vehículo por excelencia de las relaciones humanas, ya que el hombre vive y se
desenvuelve en una sociedad verbal.

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El lenguaje oral, dados sus íntimos nexos con el pensamiento constituye el
medio imprescindible para el desarrollo normal de la inteligencia, es el medio im-
prescindible para el desarrollo de la misma civilización.

Importancia individual
El habla y la voz son instrumentos del pensamiento y la voz sobre todo de los
sentimientos, por lo tanto tiene una conexión inmediata con la vida interior del
individuo, representando el espejo de su equilibrio o desequilibrio internos. Esto
quiere decir que las deficiencias verbo vocales (que muchas veces son índice de
trastorno psíquico) siempre serán fuente de desórdenes de la personalidad, cerrán-
dose así un verdadero círculo vicioso. Toda persona que no tiene una salida ade-
cuada para expresarse, se siente reprimida y su reacción es contraproducente,
agravando esto su dificultad de expresión, o lo que es lo mismo el sujeto con defec-
tos del habla o de la voz no solo sufre por la dificultad de su efectividad comunicacional:
empeora por la conciencia de su propio problema, se ve defraudado en sus ambi-
ciones de contacto y convivencias sociales, y entra más en sus desviaciones psíqui-
cas. La base de esta situación es que sufre una condición psicógena especial, estar
enfermo y parecer ridículo.
Esta problemática no se presenta en otros minusválidos, ya que la sociedad los
atiende cada vez más, los ayuda a resolver sus dificultades considerando esto un
deber de solidaridad humana y consecuentemente los respeta. Esta misma socie-
dad reacciona diferente ante el afectado en su comunicación oral. Se ríen de ellos,
los imitan para burlarse y esto da explicación en parte a las repercusiones psíquicos
en estos pacientes. Estas deficiencias se exacerban por las dificultades
socioeconómicas, educacionales y culturales, llevándolos todo esto en la mayoría
de los casos a la neurosis.

Importancia Social

Hay que pensar cuantas ocupaciones y profesiones, dentro de todas las activi-
dades de nuestra sociedad, les están vedadas prácticamente al que padezca una
deficiencia del habla o de la voz. Por ejemplo no podría estudiar locución, actua-
ción, ni ser recepcionistas, secretaria, etc. No podría ejercer profesiones como
maestro o profesor, jurista, diplomático ni otras donde el uso de la expresión oral
sea fundamental.
Tendrá dificultades para ser dirigente político o administrativo, todo esto si la
enfermedad se produce congénitamente o a una edad temprana, pero si se instaura
durante el desempeño de las funciones antes mencionadas, tendría que producirse
cambios de trabajo, que por lo general es la consecuencia final y el resultado la
pérdida de hombres-horas de labor, por los certificados que esto acarrea.

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Esto es traumatizante en grado sumo para el enfermo que se afecta psíquica y
económicamente, pues se ve obligado a trabajar en lugares donde no tenga que
utilizar el habla, sin tener en cuenta el talento o la preparación que tenga para
empleos de mayor jerarquía, considerándose un mal ajustado social y económica-
mente.
También encontramos que las personas afectadas en su comunicación oral
rehuyen la superación educacional y cultural por los mismos trastornos psicológi-
cos que acarrea este problema, perdiendo oportunidades que les brindarían una
mejor situación socio-económica.
Todas estas consideraciones anteriores, son válidas para las afecciones verbo-
vocales en general, pero se acentúan extraordinariamente en lo que respecta a los
trastornos específicos del lenguaje, ya que las condiciones intrínsecas de las pato-
logías correspondientes (accidentes vasculares encefálicos, traumatismos craneales,
etc.) implican una gravedad tal, que en la inmensa mayoría de los casos el resulta-
do del tratamiento no devuelve la capacidad del individuo de desenvolverse nor-
malmente.

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CAPÍTULO
2
Historia de la logopedia
y foniatría
La logopedia y foniatría como especialidad médica surgió primero como espe-
cialidad médico-pedagógica, permaneciendo así mediante mucho tiempo dadas sus
características particulares.
En realidad su esencia original, consistió en una especie de conglomerado de
mosaicos de muy diversa índole que representaban prácticamente deshechos o
partes muy especiales de otras disciplinas científicas, que de una manera general
puede afirmarse que la especialidad de logopedia y foniatría tiene un pasado muy
remoto aunque una cristalización muy reciente. Ya Hipócrates y los médicos de su
escuela se ocupaban de ciertas entidades nosológicas del haba como la tartamu-
dez, aunque naturalmente, enfocándola bajo el prisma de los conocimientos de la
época; así y todo, algunos de los consejos médicos de aquella época se manejan
todavía por algunos autores, como sucedo por ejemplo, con los ejercicios respiratorios.
Aún antes de la época más remota existen referencias a la tartamudez y al
primer tartamudeo, Moisés, todo ello referido en el más antiguo libro que se cono-
ce, el Antiguo Testamento, aunque las referencias y su aplicación tiene las carac-
terísticas de una leyenda. También se refiere en la literatura la existencia de un
antiguo rey de los persas, llamado Báttaras, que se caracterizaba por hablar de una
manera extremadamente rápida, de manera tal que a veces se hacía incomprensi-
ble; es por ello que durante mucho tiempo el tartaleo se le llamó Battarismo.
La leyenda de la tartamudez de Moisés (*) dice que cuando este era niño,
alguien hubo de sentarlo en las piernas del rey egipcio de algún momento, y que
Moisés atraído por el brillo de la corona, extendió la mano para cogerla. Esto
constituía en aquella época un hecho castigado con la pena de muerte, pero se dice
que alguien importante salió en defensa del niño aduciendo que lo hizo atraído por
el brillo y no por la ambición, entonces el rey, no del todo convencido propuso una
prueba para someter a Moisés, que era escoger entre un montón de carbones
encendidos a un lado y la corona de otro lado. En el momento en que Moisés iba a
escoger la corona, se cuenta que un ángel desvió su mano hacia los carbones
encendidos y al escoger el niño uno de ellos y levantarlo, le cayó sobre su boca

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ocasionándole así la tartamudez, lo que desde luego no tiene nada que ver con esto
último.
También Demóstenes que fue orador notable y modelo de elocuencia, hablaba
mal al comienzo de su carrera y eran tales las dificultades que presentaba para la
elocución que se hizo sisear y expulsar. Plutarco, en "La Vida de los Hombres
Ilustres" ha referido que Demóstenes colocaba en su boca piedras y pronunciaba
seguidamente arengas y discursos con el fin de entrenarse con las mayores dificul-
tades. Cuenta igualmente que para fortalecer su voz hablaba en voz alta en la
ribera del mar tratando de dominar el ruido del mar y que corría contra el viento al
ascender las colinas para desarrollar su respiración.
Otras fuentes de información que se pierden en el tiempo han mantenido hasta
nuestros días una idea errónea sobre una supuesta tartamudez en Demóstenes,
pero a la luz de los conocimientos actuales, y tomando en cuenta la técnica utilizada
por Demóstenes referida más arriba, esta idea no tiene sustento científico alguno,
quedando por tanto claro que Demóstenes lo que perseguía era justamente la pre-
paración de sus órganos fonoarticulares para el mejor ejercicio de la profesión
oratoria.
Estas leyendas y otras supersticiones influyeron siempre desde los primeros
tiempos en las concepciones primitivas sobre los trastornos del habla y de la voz y
no pocas veces, los que padecían estas enfermedades llegaron a ser catalogados
como imbéciles, locos o simplemente malditos.

Desarrollo histórico en las distintas etapas de la historia


universal
La especialidad de logopedia y foniatría posee un pasado muy remoto en cuan-
to a componentes referenciales y sin embargo es una materia muy joven en lo que
se refiere a su constitución formal definitiva.
Si se tiene en cuenta que la Comunicación Oral es la función básica de la
humanidad la que distingue esencialmente al hombre del animal, llama la atención
el hecho de que la logopedia y foniatría haya consolidado recientemente como
especialidad.
Desde sus inicios, el estudio sistemático de las funciones verbales y vocales
provino de dos vertientes: la ciencia y el arte, dándole así a la especialidad la
idealidad conceptual que la caracteriza. El advenimiento y decursar históricos del
interés sobre el habla y la voz hubieron de desarrollarse paralelamente, con una
relación definida, tanto en los medios científicos como artísticos.

Edad antigua

Hablando de los antecedentes históricos de la especialidad, diremos que ya en


los primeros libros de que se tiene conocimiento en la Edad Antigua, existen alusio-
nes a datos y anécdotas personales sobre figuras destacadas de esa época que
padecieron trastornos logofoniátricos.

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En el campo científico de la antigüedad, específicamente en la esfera médica,
ya Hipócrates y su escuela estudiaban la fonación y sus fundamentos según refiere
Reich . El padre de a medicina dio a la tráquea su justo valor de conducto aéreo
hacia la laringe, descartándola como órgano digestivo y fijando además la depen-
dencia de la intensidad de la voz, del volumen y fuerza de la corriente de aire
espitaratoria. Benton y Joynt relatan que Hipócrates y algunos de sus discípulos
dejaron referencias y señalamientos sobre manifestaciones afásicas (anaudie) en
pacientes con afecciones o disfunciones cerebrales.
Citando nuevamente a Reich diremos que Aristóteles legó a relacionar directa-
mente la altura de la voz con las dimensiones y la movilidad del aparto fonador,
explicando así que las voces de las personas y las del sexo femenino fueran por lo
general más agudas que las de los adultos. Refiere también dicho autor, que Galeno
profundizó la exactitud anatómica de la laringe, describiendo sus músculos, y cartílagos
más importantes; que comparó el mecanismo de emisión nasal con la formación
del tono de una flauta, habló del paladar como un órgano resonador y lo más impor-
tante; fue el primero en diferenciar el habla de la voz.
La importancia del frenillo sublingual (exagerada al igual que ahora) fue seña-
lada por Celso según menciona Luchsinger.
Varios médicos antiguos mencionan la tartamudez y emitieron teorías sobre su
etiología, formulando además indicaciones terapéuticas consecuentes con sus ideas,
así como la cauterización de la lengua, la gimnasia respiratoria y la aplicación de
aceites curativos.
Paralelamente a las investigaciones científicas sobre el habla y la voz que
realizaban estos grandes pioneros de la Medicina, en el campo de Arte, se realiza-
ban observaciones específicas sobre las mismas funciones pero en este caso por el
camino de la Estética. Estas observaciones aportaron notables contribuciones a
estudio de la realización fonoarticulatoria a pesar de que carecían de los rígidos
conocimientos anátomofisio- patológicos de la ciencia médica.
En la vida pública del mundo antiguo, la Retórica jugaba un papel importante y
aunque a principio se limitaba fundamentalmente al contenido de los discursos, a su
armónico desenvolvimiento y al empleo de diversos medios para conseguir el efec-
to deseado, pronto se llegó a reconocer que uno de los más notables de esos me-
dios era el uso de una voz manejada consecuentemente.
Tempranamente en la Historia, se refiere que aquellos que estudiaban Oratoria
utilizaban los servicios de individuos capacitados en conocimientos vocales y que
eran conocidos con el nombre de fonascos quienes vendrían a ser los primeros
logofoniatras.
Grecia fue la primera nación que desarrolló una estética del arte oratorio debi-
do a la armoniosidad de su lengua, rica en interjecciones, vehiculizadoras de senti-
mientos, y al talento retórico de los griegos. En el apogeo del arte oratorio se
estudiaron y fijaron registros vocales, se puntualizaron detalles importantes del
ritmo oral y se establecieron premisas sobre el uso de modulaciones vocales espe-
cíficas. Más tarde, Roma aprovechó estos conocimientos y los extendió.

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Dionisio de Lalicarnaso fue uno de los que se distinguió en aquella época por el
estudio de la voz, fue él quien diferenció los sonidos vocales por su longitud y el
consiguiente efecto de expresión e impacto anímico.
Los poetas clásicos griegos partían la mayoría de las veces del sonido total del
discurso y se distinguían tres registros principales: el alto y al mismo tiempo suave,
que se consideraba como propio de la voz de las musas; el registro medio y vigoro-
so que se relacionaba con la idea del grito de guerra de Aquiles y el bajo y suave,
que se asignaba a la voz de los cíclopes. A la vez se concedía gran importancia al
ritmo del discurso, para el cual los griegos poseían un finísimo oído y a la clase de
modulaciones al cambiar un registro vocal por otro.
Fue Aristóteles el primero en establecer una teoría exacta del arte vocal orato-
rio, relacionando los recursos vocales con la manifestación emocional. Una teoría
tal, debía comprobar ante todo como habían de usarse los recursos vocales para
expresar cada uno de los sentimientos correspondientes al contenido del discurso.
Aristóteles habla expresamente de melos de discurso oratorio, en el cual exigía
que se tuvieran en cuenta la fuerza, la armonía y el ritmo de la voz.
Teofrasio, discípulo de Aristóteles, enfocó el problema desde un punto de vista
más fisiológico, estableciendo las siguientes reglas biofuncionales para la declara-
ción de un buen orador:
1. El orador debía estar anímicamente poseído del contenido de su discurso.
2. El oyente debía apreciar claramente esta versión anímica del orador.

La conocida escuela de los solfistas, con su expresiva valoración de la retórica


pura, condujo a exageraciones y desviaciones declamatorias, ya respecto a la fuer-
za, ya a la melodía de la voz, según dos tendencias escolásticas opuestas; la escue-
la de Rodes que podía considerarse como intermedia y contó entre sus discípulos al
más famoso orador romano, el gran Marco Julio Cicerón, quien estableció nuevas
leyes vocales, principalmente acerca del tono medio como punto de partida para la
elocución, a la vez que enfatizó la importancia de la entonación general y también
señaló la necesidad armónica entre la forma y el contenido.
Quintiliano continuó las teorías de Cicerón, y llegó a distinguir por primera vez
cantidad (amplitud y fuerza) de calidad (matiz tonal y movilidad) en la voz, sin
embargo son sus señalamientos sobre la deficiencia de la voz, atribuyéndolas en
parte a malas condiciones anatómicas de los órganos correspondientes, y en parte,
a desviaciones de hábito en la emisión vocal (disfonías funcionales y orgánicas), lo
que subraya la importancia de sus estudios.
El emperador Nerón que, como es sabido, se tenía por un gran orador, acos-
tumbraba en sus recitaciones a llevar siempre un fonasco que controlaba sus pero-
raciones y continuamente tenía que advertirle que cuidara su garganta. Le dice de
C. Graco que en sus discursos hacía que un esclavo estuviera de pie detrás de él,
el cual le apuntaba con un silbato la altura del tono que debía emplear cada vez.
Otras ramas del arte vocal antiguo, además de la retórica influyeron en un
mejor conocimiento de la voz, una de ellas, la Tragedia con sus características
declamatorias tonales y su canto, y la otra, el Canto Litúrgico y sus modificaciones
gregorianas, con sus añadiduras tonales en el recitado además de en el canto.

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Edad media

Durante la Edad Media, las investigaciones sobre los mecanismos del habla y
de la voz no adelantaron realmente después de estos impulsos iniciales tanto mé-
dicos como artísticos, a pesar de que los conocimientos anatómicos y estéticos
progresaron algo más.

Edad moderna

Es en la Edad Moderna, que se incuba en el Renacimiento, que se descubre al


individuo y se le abre el camino para sus ambiciones sociales, artísticas y científi-
cas; es entonces que el florecimiento de las actividades teatrales y operáticas,
sobre todo en Italia, proporciona una literatura cada vez más rica acerca de la
perfección artística del habla y de la voz, aunque abundando más bien en datos
fisiológicos y descuidando la patología propiamente dicha.
En el siglo XVI comienzan a modificarse los criterios que predominaban en las
Edades Antigua y Media, sobre los sordomudos. En la Antigüedad la mezcla de
ignorancia, superstición y temor determinaba el rechazo experimentado hacia las
anomalías físicas y psíquicas en la inmensa mayoría de los pueblos, hasta el punto
que, en Esparta los anormales eran arrojados desde la cumbre del Monte Taigete,
en Atenas los dejaban morir y los romanos los echaban al Tíber. Además de los
factores mencionados, típicos del oscurantismo de la época, hay que señalar los de
orden socio-económico, característicos de la sociedad esclavista pues al eliminar a
los impedidos físicos y mentales no había que preocuparse por facilitarle medios
para su subsistencia, este enfoque sigue vigente casi toda la Edad Media; solo
algunos pueblos como los hebreos, los egipcios y los persas acogían a estas perso-
nas con cierta compasión. A este enfoque no escapaban, como otros anormales,
los sordomudos, que se consideraban como seres irracionales, idiotas y por tanto
incapaces de ser educados.
Ya en el siglo XVI, el médico italiano Girolane Cardane planteaba que el sordo-
mudo gozaba de razón, y que podía ser educado para expresarse por medio de la
escritura y para comprender por medio de la lectura, pero es el monje benedictino
español Fray Pedro Ponce de León, nacido en Pahagún de Campes, quien real-
mente abre el campo de investigación científica sobre la sordomudez en 1555, al
iniciar la enseñanza oral de los sordomudos y descorrer definitivamente el velo de
idiotez en que se les envolvía. En ese mismo año, este pionero de la desmutización
del sordomudo comienza la educación de su primer alumno, de origen noble, en el
real monasterio de Oña, provincia de Burgos. A partir de entonces el estudio de la
fisiología y de la patología del habla y de la voz quedó íntimamente ligado a las
investigaciones sobre la sordomudez, siendo muchas veces las instituciones para
tales casos en las cuales se ocuparon primeramente del tratamiento de los otros
trastornos de la comunicación verbo-vocal. Bornet en 1620 publica la primera obra
sobre sordomudez "Reeducación de las letras y arte para enseñar a hablar a los
mudos" basada en los planteamientos de Ponce de León.

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La obra "De Arte Gymnástica" publicada en Venecia, en el año 1573 y escrita
por el médico italiano Gerónimo Mercuriales relaciona funcionalmente la respira-
ción con la voz, recomendando ejercicios inspiratorios-expiratorios para vigorizar
la fonación. También a este autor se debe el primer libro que se conoce, en que
aparece un capítulo dedicado a las patologías del habla y de la voz; es la obra
titulada "De Morbis Puerorum Tractatus" publicada en Brasilia, en 1584. Todos
estos documentos quedaron aislados hasta los siglos XVIII Y XIX, sobre este último en
que la atención de los hombres de ciencia de una parte, y la de los maestros de
canto y declamación de otra, se fijaron con creciente interés en la fisiopatología del
habla y de la voz; en este conglomerado, los médicos se interesaban primordial-
mente por el campo de las afasias.
El naturalista Dedart, a principios del siglo XVIII aporta nuevos puntos de vista
sobre la dependencia del tono de la voz del movimiento de las cuerdas vocales.
Más tarde, sobresale por sus investigaciones experimentales acerca de la fonación
en laringes aisladas. Poco después, Von Kempelen, naturalista vienés, reproduce
por primera vez, sonidos de la palabra por medios mecánicos muy ingeniosos, in-
tentando refundir las teorías de las dos investigaciones citados. Siguiendo las mis-
mas consideraciones mecánicas, posteriormente el célebre acústico Chladni llega
a establecer un paralelismo entre la fuerte tensión de las cuerdas vocales y la
amplitud de la glotis.
El fisiólogo francés Dutrechet, consideró el músculo tiro-aritenoideo con la
oposición del acústico Savart.
Más tarde de Magendie y Malgaigne, médicos franceses exponen nuevas ideas
sobre la actuación simultánea de las cuerdas vocales y el aire encerrado en la
laringe seguidos por los interesantes experimentos de Müler, fisiólogo alemán; es-
tos últimos estudios tenían lugar ya en pleno siglo XIX. Concomitantemente, el sur-
gimiento de la importante disciplina de la Fonética Experimental, bajo a dirección
de Marey y Rousselet, imprimen nuevos impulsos al avance de los conocimientos,
no solo sobre la fonación sino también sobre la articulación.
La ciencia de la fonación recibe un impulso decisivo en 1855, año en que se
publica en París la obra del célebre maestro de canto Manuel García "Memorias
sobre la voz" donde el autor describe su descubrimiento del espejillo laríngeo y
otras observaciones valiosas sobre los registros vocales (15 años antes el maestro
inglés Robert Listen había recomendado el uso de un espejo de mango largo para
examinar los tumores de la garganta, no parece probable que García conociera
este hecho). Con alguna reticencia inicial los laringólos incorporaron ese primer
laringoscopio a su trabajo de investigación, destacándose en ello los vieneses Türek
y Czermak. Al fin la laringe, que hasta entonces había tenido que ser estudiada in
vitro, podía serlo en vivo.
Mientras tenían lugar estas investigaciones en el terreno de la voz, en el campo
del habla se efectuaban igualmente estudios científicos de calidad siempre crecien-
te, siendo echadas las bases para la localización cerebral del lenguaje durante la
segunda mitrad del XIX 11, labor en la que se distingue fundamentalmente Broca y
Vernicke así como Jackson, aunque los planteamientos de este último no llegan a
conocerse bien hasta mucho después.

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En el estudio del lenguaje, y específicamente en el campo de las afasias debe-
mos destacar que ya Hipócrates y Crotón (siglo V a.n.e.) trataron de encontrar la
relación existente entre las lesiones cerebrales y las alteraciones en el lenguaje.
Años más tarde, Galeno intentó precisar la relación entre la vida espiritual y el
cerebro por lo que se considera el primero en tratar el problema de la localización
de los fenómenos psíquicos, estimaba que las funciones psíquicas superiores se
localizaban en los ventrículos y específicamente en los fluidos que estos contienen.
Estas ideas perduraron 1500 años.
Nemesio (siglo IV a.n.e.) ya divide el cerebro en tres ventrículos planteando
que en el primero o anterior se encontraba ubicada la percepción o imaginación, el
ventrículo medio era el del intelecto y el posterior de la memoria. Por tanto, los tres
ventrículos eran el substrato de las capacidades psíquicas superiores y esta con-
cepción se mantuvo inalterable durante siglos.
Vesalio en el siglo XVI realizó el estudio de la estructura sólida del cerebro y el
anatomista alemán L. A.
Mayer (1779) fue el primer científico que intentó enfocar diferenciadamente la
localización de las funciones psíquicas en la sustancia cerebral, y en su tratado
sobre fisiología y anatomía del cerebro, expresaba la idea de que la memoria se
localizaba en un punto de la corteza; en la sustancia blanca la imaginación y la
razón, en las porciones basales la percepción y la voluntad y que en el cuerpo
calloso y en el cerebelo se efectuaba la integración de todos los procesos psíquicos.
Sin embargo, es F. G. Gall quien mejor perfiló estos esfuerzos de localizar las
funciones mentales, dándole importancia por vez primera a la sustancia gris de
ambos hemisferios y señala sus relaciones con la sustancia blanca aunque mantie-
ne las concepciones localizacionistas de su época, creando el no menos famoso
mapa frenológico en el que se localiza cada función en un punto específico; así dio
un lugar fijo a sus funciones como memoria visual y auditiva, orientación en el
espacio, amor a los padres, amor a la patria, valentía, etc., señalando a los hemisfe-
rios como responsables de las funciones mentales.13 Estas ideas encontraban opo-
sición en algunos filósofos de la época quienes defendían una teoría
antilocalizacionista.
En 1769, Kaller, sin negar que las distintas áreas del cerebro tienen relación
con las diferentes funciones, planteaba que el cerebro constituye un todo único y
que la alteración de las diferentes capacidades se podían compensar en cierto
modo.
En 1824, Flaurers se planteó hipótesis similares basadas en experimentos fisio-
lógicos, observando que al destruir ciertas áreas en los grandes hemisferios de
aves, estas funciones más tarde o más temprano, se restablecían, lo que constituyó
un notable progreso comparado con los grandes razonamientos de Gall.
Esta hipótesis se mantuvo sin confirmación hasta que Broca, en 1861 realiza
un descubrimiento de fama mundial ya que exhibe el cerebro de un paciente que en
vida padeció del lenguaje articulado y en la autopsia se detectó una lesión en el
tercio posterior de la circunvolución frontal inferior del hemisferio izquierdo, lle-
gando a la conclusión que el hemisferio izquierdo es dominante para las funciones

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del lenguaje y establece además, esa área, como el centro de las imágenes motrices
de las palabras. Este famoso científico es quien primero le da el nombre a las
alteraciones del lenguaje causadas por una lesión focal cortical, llamándole afemias,
aunque más tarde se impuso en la Neurología la denominación afasia para este tipo
de trastorno.
En 1874 Vernicke descubre un caso en que la lesión se encontraba en un tercio
posterior de la circunvolución temporal superior izquierda y provocaba alteraciones
del lenguaje en relación con la compresión, por lo que localizó en esta zona las
imágenes sensoriales de las palabras.
Siguiendo a Broca y a Vernicke otros autores comienzan a localizar otros cen-
tros como escritura, conceptos, ideación, etc., llenándose el mapa de la corteza de
puntos de localización de funciones. Entre estos autores se encontraban Broadbent
(1872), Charcot (1887) y Grasset (1907) entre otros.
En 1870 Fristch y Hitzig estimularon ciertas áreas corticales como corriente
eléctrica y observaron que estro provocaba la contracción de ciertos músculos, por
lo que se establecían centros motores en distintos puntos de la corteza. Casi simul-
táneamente, el anatomista B. A. Betz (1874) descubre células gigantes piramidales
en la circunvolución central anterior y las asoció con la función motriz; de ahí el
nombre de células gigantes de Betz.
El eminente fisiólogo Goliz (1876-1881) realizó experimentos con perros, ob-
servando cambios de conducta en los animales de experimentación y llegó a la
conclusión de que existía una reacción general del cerebro y consideró la actividad
general como un todo.
Freud, en 1891 hizo una contribución de determinado valor al estudio de las
afasias, estando entre los primeros que señaló la importancia de las relaciones
funcionales entre las distintas zonas corticales del lenguaje.
Por esta época, el célebre neurólogo inglés R. Jackson formuló varias hipótesis
que impugnaban las ideas localizacionistas y planteó, muy inteligentemente, que no
era lo mismo localizar la lesión que dio origen al trastorno del lenguaje que localizar
el lenguaje como un todo.17 Este insigne investigador inglés, cuyos trabajos perma-
necieron durante mucho tiempo sin captar la atención de los hombres de ciencia de
su época, fue redescubierto por Read, el cual publicó sus trabajos en la revista
"Brain" en 1915.
Pierre Marrie, otro importante investigador francés fue llamado con justeza el
iconoclasta debido a sus esfuerzos por echar por tierra el simplista concepto de los
esquemas, explicando los cuadros afásicos que tanto se habían difundido en los
últimos años del siglo XIX, sin embargo este autor cayó como otros en el error de
exagerar los vínculos entre la afasia y la inteligencia.
Una posición parecida mantenía Kussmaul (1885), quien rechazaba la idea de
localizar el habla en un punto rígido de la corteza. Otros científicos como Read
(1926), Monakow (1928) y Goldstein (1934, 1942 y 1948) continuaron los estudios,
y este último, a pesar de los errores que cometió tuvo a su cargo el descubrimiento
De la actitud abstracta y la conducta categorial pero, mezclaba conceptos
localizacionistas y antilocalizacionistas; propone métodos de rehabilitación en los

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afásicos que, aunque ahora se consideran errados, en aquel momento significaban
al menos que alguien estaba preocupado por la situación de los pacientes afásicos
y por su rehabilitación (*).
Años más tarde, la neorofisiología moderna se encargó de sentar las bases de
las nuevas ideas acerca de la localización de las funciones y es L. P. Pavlov quien,
con sus descubrimientos y sus ideas acerca de la localización dinámica de las
funciones corticales, da un nuevo concepto de función y considera la formación de
estructuras dinámicas o centros combinatorios situados a veces distantes de la
corteza, unidos por un trabajo común y responsable de las distintas funciones psí-
quicas superiores.
Uno de los fisiólogos soviéticos más notables, P. K. Anojin (1935-1940) indica-
ba que en realidad, la función debe abordarse desde otro punto de vista y que es en
realidad el sistema funcional el destinado a cumplir las diferentes tareas. La impor-
tancia de este gran fisiólogo se debe a la introducción del concepto de sistema
funcional en la esfera del conocimiento acerca de las funciones psíquicas superio-
res.18 Bersnstein (1943-1947), siguiendo las ideas de Anojin indicaba que el siste-
ma funcional tiene una estructura no métrica sino topológica, en la que lo que
permanece invariable es el eslabón inicial y el final; además realizó otras investiga-
ciones relacionadas con la actividad motriz, su regulación y su control.
Entre 1940 y 1953, otro neurólogo soviético L. N. Filimonóv establece el prin-
cipio de localización por etapas de las funciones lo que va unido a sus trabajos
relacionados con el pluripotencialismo funcional de las estructuras cerebrales.
Figosky en 1960 establece que el lenguaje es social por su origen y mediatizado
por su estructura; él había realizado investigaciones relacionadas con la ontogénesis
y planteó el gran dinamismo del lenguaje durante la ontogénesis.
Por último, aparece en el campo internacional el profesor A. R. Luria, quien
comenzó sus trabajos con su camarada y profesor L. S. Vigostgy. El profesor
Luria editó varios libros relacionados con las funciones psíquicas superiores, con
ayuda de otros colaboradores y que revisten gran importancia para la ciencia ya
que ellos proporcionan un gran enfoque, concebido en forma dialéctica, de las
ciencias fisiológicas y psicológicas, apareciendo una nueva ciencia que Luria deno-
minó neuropsicología. Este destacado neuropsicólogo desempeñó una labor promi-
nente como jefe del Departamento de Psicología de la Universidad de Moscú y
actualmente se sigue su línea de trabajo y de investigación en el campo de las afasias.
Puede decirse, que la delimitación definitiva de la especialidad de Logopedia y
Foniatría, se debe al médico alemán Hermann Gutzmann, reconocido universal-
mente como su fundador. Hijo de un maestro de sordomudos, se interesa en el
habla y la voz, estudia medicina y profundiza en esos campos con notable capaci-
dad e inteligencia y, obviamente bajo la influencia de Kussmavi, presenta su tesis
de grado en 1887 sobre la tartamudez, la fecha de nacimiento de la especialidad se
liga a la publicación por Gutzmann de su libro "Trastornos del Habla en la Infancia"
en 1894; después de este notable científico germano gana una cátedra de Medicina
Interna en la Universidad de Berlín titulando "Los trastornos del habla y el lenguaje
como materia de enseñanza clínica", su trabajo de ingreso en la docencia.

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La escuela berlinesa de Logopedia y Foniatría, establecida por Gutzmann, era
básicamente organicista y se apoyaba esencialmente en la descripción minuciosa
de los síntomas y su registro objetivo por la Fonética Experimental. En esta escuela
estudiaron y se formaron logofoniátricamente numerosos maestros y direcciones
de instrucciones pedagógicas, así como otros muchos médicos y profesores de
Cátedras de Medicina, que se instalaron en varias universidades dentro y fuera de
Alemania.
Los dos libros clásicos de Gutzmann: "Trastornos del Habla y de la Voz" y
"Fisiología del Habla y de la Voz", cuyas últimas ediciones corresponden a 1924 y
1920 respectivamente. También Gutzmann fundó la primera revista Logofoniátrica:
"Revista Mensual Medicopedagógica de los Trastornos del Habla y de la Voz", que
representó en su tiempo el eje del desarrollo de nuestra especialidad.
Debemos mencionar a dos colaboradores transitorios de Gutzmann, uno de
ellos Th. S. Flatau cuyas publicaciones sirvieron como punto de partida para nues-
tros conocimientos actuales sobre los trastornos funcionales del habla y de la voz,
y H. Liepmann, quien introdujo elementos psicológicos en la consideración de las
alteraciones del habla y de la voz, echando especialmente las bases del análisis de
a entidad nosológica que hoy recibe el nombre de tartaleo.
El profesor Dr. Tr. Emil Fröschels (1884-1972), alumno eminente del otólogo
Víctor Urbanischitsch, así como del profesor de terapia del habla de la escuela
berlinesa H. Liepmann, fundada en 1911 la escuela vienesa de Logopedia y Foniatría.
Médico de grandes conocimientos en Otología, Pediatría y Neurología, se opuso
aún en vida de Gutzmann a las concepciones básicas de la escuela berlinesa, impri-
miéndole un sello más psicológico a la especialidad al mismo tiempo que le daba
una orientación decisiva hacia la terapéutica funcional.
Fröschels había sido nombrado en 1918 médico jefe del Departamento de Tras-
tornos del Habla y de la Voz de la Universidad de Viena, etapa en la que escribe
"Lenguaje Infantil y Afasia", una de sus obras más importantes.
Según E. D. Freud, la clínica tenía el título oficial de Ambulatorio para trastor-
nos del habla y de la voz (1926 - 1938). Este Ambulatorio formaba parte del labo-
ratorio de Otorrinolaringología de la Universidad de Viena, cuyo profesor jefe era
el Dr. H. Newmann. Todo el complejo médico estaba ubicado en el noveno salón
del Respiratorio General y para pasar a la clínica, había que cruzar un pasillo en
forma de puente con la inscripción que decía el puente vienés de los suspiros.
Los pacientes de la clínica provenían de muchas fuentes. Cada mañana, cinco
días a la semana, maestros entrenados en la especialidad traían grupos de niños al
consultorio, donde eran atendidos y diagnosticados.
Los estudiantes y asistentes de Fröschels, se sentaban en semicírculo a la
derecha y a la izquierda de él, que acostumbraba a solicitar de uno de ellos, hacer
el diagnóstico y sugerir el tratamiento y así sucesivamente para después intervenir
en él, comentando todo lo expresado.
En un grupo, los trastornos de estos niños consistían en una amplia variedad de
patologías orgánicas y funcionales del lenguaje, habla y de la voz.
Un segundo grupo de pacientes consistía en casos de ronquera persistente
secundarias a cirugía laríngea. El Dr. Fröschels se interesaba grandemente también en

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el tratamiento de los casos de fisura palatina y junto con el estomatólogo Dr. Schallit
creó y constituyó el meato obsturador. Una cuarta categoría de pacientes, que
mayormente acudían espontáneamente, eran los profesionales de la voz: maestros,
actores, cantantes, etc., muchos de ellos de fama mundial y que sufrían trastornos
funcionales de la voz.
El Dr. Fröschels, dos veces por semana impartía conferencias docentes sobre
afasia, tartamudez, etc. Y aún de filosofía y psicología; durante estas últimas ataca-
ba a S. Freud. Tres veces por semana los estudiantes tenían seminarios, encargán-
dose cada uno de una revisión bibliográfica en un campo específico como por
ejemplo, la educación especial de niños sordos, métodos de tratamiento en la tar-
tamudez, las diversas teorías sobre afasia, etc., a lo cual seguía una discusión general.
La gran mayoría de los alumnos discípulos de Fröschels eran del sexo femeni-
no, por lo que en Viena se le daba el nombre de Las muchachas de Fröschels. El
profesor Dr. Fröschels tenía una personalidad muy estimulante y era un maestro
muy estricto y responsable.
Según E. Freud, los doce años en que ella formó parte del equipo de Fröschels
fueron los más memoriales, importantes e interesantes de su vida.
Después de la muerte de Gutzmann en 1921, el centro de gravedad de la
Logopedia y Foniatría pasa a Viena por la importancia científica que adquiere esta
escuela.
En 1924, Fröschels funda en Viena la Asociación Internacional de la especia-
lidad, cuyos congresos se efectúan cada tres años, y fueron únicamente interrum-
pidos durante la Segunda Guerra Mundial. Perelló describe muy bien la historia de
la Asociación Internacional de Logopedia y Foniatría.
También en 1924, el Dr. Emil Fröschels es nombrado profesor de Logopedia
en la misma Universidad (Brodnytz). Es en esta época, que según Weiss, Fröschels
alcanza sus mayores contribuciones históricas en nuestro campo, y sienta las bases
de los conceptos psicofuncionales; además destaca analogías entre la conducta
verbal de niños con retraso en el lenguaje y del habla y los adultos afásicos.
La revista "Folia Phoniatrica" es el órgano científico de la Logopedia y Foniatría,
se publica trimestralmente y tiene sede editorial en Zurich y New York.
Las obras clásicas de Fröschels, representativas del pensamiento escolástico
vienés, al cual se afilia nuestra escuela son: "Philosophy and Aesthetics of Speech",
1935; "Psychological Elements of Speech", 1932; "Speech Therapy", 1933 y
"Practice of Voice and Speech Theraphy", 1941, esta última en colaboración con
Jellinek, y todas editadas por Expressions Co., Boston.
El profesor Fröschels, junto a su alumno, el pedagogo Dr. K. Rothe organizó en
Viena la asistencia social de los trastornos del habla y de la voz, valiéndose de la
colaboración de maestros especializados. Esta organización científica-administra-
tiva sirvió de modelo a instituciones similares en otros países, por la capacidad
personal de sus integrantes y por la armónica solución que se le daba a la coopera-
ción de médicos y pedagogos en la proyección social de la Logopedia y Foniatría.
El surgimiento en toda Europa de numerosos centros pedagógicos, asistenciales
hospitalarios y docentes universitarios, dirigidos por alumnos de las dos grandes

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escuelas; la berlinesa y la vienesa, contribuyó al avance y asentamiento de la espe-
cialidad. Podemos destacar entre estas instituciones; en la Unión Soviética, las
escuelas de Moscú y Leningrado, así como la de Jarkov dirigida esta por Paikin y
estrechamente ligada a la de Viena; La Institución Parrel en París; la de Dehnhardt,
en Eisenach, Alemania; la de Scülmann, en Budapest; la de Bering-Lushesg, en
Copenhague, etc.
Merecer nombrarse en este trabajo, además de las grandes figuras médicas
que hemos mencionado, entre otros, a los alumnos alemanes Nadoleczny y Schilling,
al hijo de Gutzmann, de igual nombre que él y fiel seguidor de su obra; al checoslo-
vaco Seeman, al francés Tarnaud, al húngaro Weiss; Stern, de Austria; Suchsinger
de Suiza y el español Perelló.
En el siglo XX en Estados Unidos de América se desarrolló un gran número de
pedagogos y algunos médicos que se dedicaron al tratamiento de los trastornos del
habla y de la voz, y alcanzaron tales avances que han llegado a competir
cuantitativamente hoy con todo lo que existió antes y después de la Segunda Gue-
rra Mundial en Europa. Actualmente, en algunas grandes ciudades funcionan im-
portantes organizaciones escolares.
Podemos mencionar entre las grandes figuras iniciadoras de la especialidad en
ese país al Dr. G. Greene, fundador en 1916 del National Hospital for Speech
Disorders, en New York; y de la revista "Talk" en 1920; Travis, Van Riper, Cisensen,
Vepman y otros. Otras publicaciones que siguieron a la revista mencionada fueron:
"Journal of Speech and Hearing Disorders", "Journal of Speech-Language-Hearing
Association".
En América Latina, no es hasta los últimos años de la primera mitad de la
presente centuria que tuvieron lugar los primeros intentos de formación logofoniátrica.
En Argentina, con el Dr. R. Segre entre sus pioneros, se crea una prestigiosa
sociedad científica: "Asociación Argentina de Logopedia, Foniatría y Audiología", y
una revista bien conocida en el continente: "Fonoaudiológica"; en México el Dr.
Barruecos es fundador del instituto mexicano de la Audición y el Lenguaje, y la
profesora Bienvenue como terapista del habla en el Hospital Infantil; en Venezuela
el Dr. Ferrer y su Instituto Venezolano de la Audición y el Lenguaje. En todos estos
países y Sur América, la especialidad se formó inicialmente bajo la tutela de la
otorrinolaringología y en muchos sigue así.
En 1965 se funda en Buenos Aires la Federación Latinoamericana de Socieda-
des de Foniatría, Logopedia y Audiología.
Hasta aquí hemos reflejado los datos más importantes en el surgimiento y
evolución histórica de la logopedia y foniatría, reflejando su origen multidisciplinario
y sus relaciones.

Desarrollo histórico de la logopedia y foniatría en Cuba


Los intereses iniciales de atención o asistencia a los problemas del habla y de
la voz en nuestro país, coinciden grandemente con las primeras noticias que se
poseen con respecto a los antecedentes más antiguos de la logopedia y foniatría

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en el escenario internacional, es decir, las relacionadas con las instituciones de
sordomudos. Internacionalmente, fue una escuela de sordomudos, la primera de la
enseñanza oral en el mundo, fundada y dirigida por el monje benedictino español
Fray Pedro Ponce de León, a mediados del siglo XVI en el real monasterio de Oña,
Burgos25 donde más temprano en la historia se atendieron los trastornos de la
comunicación oral; y en Cuba, todos los datos recolectados confirman esa coinci-
dencia con mayor o menor similitud.
Comenzaremos por la historia de la Pedagogía de Sordos en nuestro país e
iremos introduciendo los datos que conciernen específicamente al estudio de las
entidades logofoniátricas propiamente dichas en cuanto al surgimiento histórico de
la especialidad, y para mejor entendimiento, dividiremos en capítulos la historia de
la Sordopedagogía en Cuba.

Primeros intentos para introducir la pedagogía en sordos en Cuba

Este acápite corresponde casi por entero a la época colonial española. Los
intentos realizados en este período no pasaron realmente de ser iniciativas particu-
lares, algunas con relativo apoyo de corporaciones privadas y casi todas tuvieron
poco o ningún éxito.
En 1819, alguien de apellido Bergeón, del que no se ofrecen otras generales 27
solicita y recibe ayuda monetaria de algunos miembros de la Sociedad Económica
de Amigos del País para crear una escuela de sordomudos, enseñanza que debía
tener lugar en La Habana; también Bergeón pide y consigue alojamiento y manu-
tención en el colegio de Belén. La escuela comienza a funcionar el día primero de
diciembre del citado año de 1819, pero solo se matricula en ella un alumno, lo cual
dio lugar a la suspensión del apoyo y al consiguiente cierre de la incipiente escuela.
En 1878, ocurre el segundo intento de establecer una escuela de enseñanza de
sordomudos, esta vez para ciegos también. En octubre de ese año, un profesor
español de sordomudos, Antonio Segura y Escolano, abre una institución de esa
índole en nuestra capital, sita en la calle Estévez Nº 88, con aportes de los ayunta-
mientos de la isla. Esta institución se mantuvo hasta 1882, año del fallecimiento de
Segura Escolano y de su institución en el cargo por Luis Biesca, también graduado
en España. Esta escuela aunque oscura y pobre, puede aceptarse como la pionera
de la enseñanza de sordomudos en Cuba.
En diciembre de 1893, Don Ángel Villalba y González de Mendoza solicitaba
autorización para la apertura de una escuela de sordos en la Ciudad de La Habana,
siéndole rechazada la solicitud por carecer de la capacidad requerida para el ejer-
cicio de esa enseñanza.25
Se recogen también datos muy concretos acerca da Isidro Pérez Ponte, quien
a finales del siglo pasado o a inicios del presente ejerció, valiéndose del método
oral, como maestro particular de sordomudos.
A partir de entonces, es que da comienzo y se desarrolla la enseñanza privada
de sordomudos entre nosotros por supuesto, solo gozan de los beneficios de ella
aquellos niños pertenecientes a familias de elevada posición económica.

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Creación de escuelas propiamente dichas para sordomudas

Antes del triunfo de la Revolución

Este etapa se extiende entre 1923 y 1959, es el período de la república


mediatizada. En 1923, Pablo Beggiato Bresson, ciego el mismo funda la "Asocia-
ción "Valentín Haüy", institución cuyo objetivo consistía en la protección de las
personas privadas del sentido de la vista. En 1925 esta asociación es ampliada para
incluir a los sordomudos, fungiendo como director el pedagogo Eduardo Segura
Fernández, Profesor Titular de Sordomudos y Ciegos de la Escuela de Sordomudos
y Ciegos de Madrid, España, quien consigue una autorización de la entonces Se-
cretaria de Instrucción Pública y Bellas Artes (actual Ministerio de Educación)
para expedir certificados de participación a los maestros cubanos que trabajaban
con él en la institución.
En el año 1925, la Asociación sufre un cambio de nombre, transformándose en
Instituto Nacional de Anormales, Ciegos y Sordomudos "Valentín Haüy", ya que se
incorporan a ella desde entonces, niños retrasados mentales.
En abril de 1927 tiene lugar el establecimiento de la "Fundación Varona Suárez"
para ciegos, quedando el "Instituto Valentín Haüy" para sordos y anormales sola-
mente,. A finales de ese mismo año ocurre la separación de los anormales de ese
instituto, el cual se ocuparía desde ese momento solamente de sordomudos, funcio-
nando bajo la regencia de un patronato con gran inestabilidad económica, lo que
inevitablemente repercutía sobre la enseñanza porque los maestros remunerados
quedaban excedentes con facilidad, debiéndose depender entonces de otros maes-
tros con carácter honorario que quisieran cooperar. La dirección de este centro
estaba a cargo del Profesor Segura Fernández y se menciona al pedagogo Dr.
Emilio Teuma entre los primeros maestros de la institución; ambos habían sido
nombrados en las dos aulas que fueron creadas en el "Instituto Nacional de Anor-
males, Ciegos y Sordomudos Valentín Haüy" en virtud del
Decreto Presidencial Nº 1520 del 20 de septiembre de 1926. En 1936
se disuelve el patronato y se crea en ese año, el Asilo-Escuela Nacional de Sordo-
mudos, que dependía ya de subvenciones oficiales y fue dirigido administrativamente
en lo sucesivo por un Patrono Gubernativo designado por el Ministro de Salubridad
y Asistencia Social.
La primera tesis de grado sobre sordomudos en Cuba, "Historia de la Pedago-
gía del Sordo" fue presentada en 1940 por la maestra Mercedes Teuma al docto-
rarse en Pedagogía; ella trabajaba junto a su padre el Dr. Teuma.
En 1944 se funda en la ciudad de Camagüey el Instituto de Reeducación de
Sordomudos, bajo los auspicios del Club de Leones de la localidad, administrado
por un patronato privado y dirigido por un sacerdote católico, el Padre Pedro de
Orbe, titulado en la Universidad de Madrid y que había trabajado en Bilbao durante
quince años como maestro de sordomudos. La maestra Gloria Estrada colaboró
honorariamente junto al Padre Orbe y se especializó en la materia.

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En marzo de 1945 el Dr. Víctor Mimó fue nombrado Padre Gubernativo del
Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos de La Habana, prestigioso médico
endocrinólogo cubano, quien aceptó desinteresadamente el cargo realizando una
meritoria labor y esforzándose por mejorar la situación de los niños allí asilados,
que de treinta habían aumentado hasta cuarenta. En 1943 se había incorporado
honorariamente un grupo de cuatro maestros: la Dra. Olga Martínez (quien fuera
después directora pedagógica de la institución), Mercedes País, Mercedes Martínez
y Aurelia Pérez a las que se había unido la colaboración de un maestro de Artes y
Oficios, Max Mercerón. Excepto este maestro y la Dra. Mercedes Martínez, los
demás llegaron a ser nombrados oficialmente después.
Las condiciones del Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos eran pésimas en
ese tiempo. La institución ocupaba una vieja casona colonial, cita en la antigua
Calzada Real de Marianao (hoy avenida 51) Nº 33 y según Mimó28 resultaba pe-
queña, sin patios, aulas ni dormitorios adecuados para loa cuarenta niños que se
hacinaban en ella, además estos niños carecían de uniformes y padecían otras
necesidades. Esto se debía a la falta de recursos ya que la institución dependía
económicamente de pequeñas subvenciones mensuales que aportaba el Ministerio
de Salubridad y Asistencia Social (153.16 pesos), el Ministerio de Educación (113.60),
la Corporación Nacional de Asistencia Pública (50.00) y el Centro de Orientación
Infantil en forma de becas (300.00) lo que sumaba un total de 616.76 pesos para un
apretado presupuesto mensual de 733.50, por lo que cada mes el déficit pasaba de
116 pesos. Aunque temporalmente se conseguía algún pequeño aumento en las
subvenciones, ello coincidía a menudo con que otras se atrasaban lo que hacía que
las condiciones siguieran siendo malas, que muchas veces no se pudiera pagar al
personal de servicios y que, los mismos maestros nombrados por un tiempo queda-
ran cesantes cuando menos lo esperaban.
Entre 1945 y 1946, el Profesor Dr. Desiderio A. Weiss, de quien hablaremos
más adelante por ser fundador de la Logopedia y Foniatría en Cuba, colaboró en la
conducción científica del Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos.
El Dr. Emilio Teuma, junto a su hija Mercedes se reincorporaron honorariamente
al Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos en el curso 1946-1947, siendo designado
el Dr. Teuma como director técnico del asilo hasta el año 1949.
En 1950 se crea el Patronato Pro Instituto de Logopedia y Foniatría, tomando
como puntos de partida para su creación el Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos
y al Instituto de Reeducación de Sordomudos de Camagüey. Este patronato era
una organización privada presidida por la Sra. Lilia Rodríguez, esposa del entonces
Ministro de Salubridad y Asistencia Social, Dr., Carlos Ramírez Corría. El patrona-
to nunca llegó a obtener los fines que se propuso a pesar de sus buenas relaciones
sociales y oficiales; consiguió solo algunas mejoras mediante fondos particulares y
un crédito oficial. Se adquirió una mejor casa en el reparto Versalles para el Asilo-
Escuela Nacional de Sordomudos y una caballería de tierra en Rancho Boyeros
para ampliación y talleres, así mismo incrementó el personal docente y más adelante
establecieron servicio de ómnibus para los alumnos, suprimiendo el internado. En
1952 se le costeó un viaje de estudios por América Latina a la directora pedagógica
de la institución.

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A fines de 1952, auspiciado por el Distrito Escolar Nº 3 de la Junta de Educa-
ción de La Habana, se organiza el primer cursillo oficial de Iniciación de la Ense-
ñanza de los Sordos, en el que participaron médicos y pedagogos especializados.
En 1954 se realiza otro cursillo de este tipo.
Desde enero de 1951 se había constituido en el Ministerio de Educación, una
llamada Comisión para la Enseñanza de Sordos, cuyos objetivos eran: creación de
escuelas especiales, elaboración de planes de estudio y programas y preparación
docente; la contribución de dicho ministerio a la atención de sordomudos en nues-
tro país se limitó a los dos cursillos mencionados anteriormente, sin materializar
otra ayuda. Para la formación regular de maestros de sordomudos, los interesados
debieron agenciar sus becas en el extranjero por sus propios medios, como la
maestra Ilena del Valle quien por el punto 4 de la organización de la UNESCO
pudo tomar un curso de una año (1953-1954) en la afamada Clarke School, escuela
pionera del método oral en Norteamérica, regresando luego a Cuba para trabajar
en la escuela de sordos de Marianao bajo los auspicios del Patronato de Pro Insti-
tuto de Logopedia y Foniatría.
En 1959 solamente cuatro escuelas oficiales de sordomudos funcionan en todo
el país, apoyadas por Patronato y radicadas en Marianao, Matanzas, Santa Clara y
Camagüey respectivamente. Existían algunas escuelas de carácter privado en La
Habana, cuyas matrículas de elevado costo solo estaban al alcance de los hijos de
familias pudientes o de aquellos con influencias políticas suficientes como para que
los gobernantes de turno les otorgaran nuevas becas. Todo esto hacía que, antes de
la Revolución solamente una exigua cantidad de niños sordomudos gozase de los
beneficios de una educación especial.
Los primeros datos referentes a tesis de grado sobre la materia de lenguaje,
habla y voz, se corresponden más o menos cronológicamente a la etapa en que se
estableció y desarrolló el Asilo-Escuela Nacional de Sordomudos. En la Facultad
de Educación de la Universidad de La Habana, aparecen en sus archivos como las
tesis correspondientes más antiguas, las siguientes:
1. Perturbaciones de la palabra: corrección de la tartamudez y las dislalias mecáni-
cas. 132 páginas, 1920. Dr. José F. Castellanos Peláez.
2. Higiene de la voz. 127 páginas, 1926. Dra. Dulce M. De la Góndora.
3. La jerga del niño cubano. 62 páginas, 1928. Dra. Esperanza Cordero Carmenaty.
4. El desarrollo del lenguaje en el niño. 72 páginas. , 1939. Dra. Magdalena Asteinza.
5. El desarrollo del lenguaje infantil. Su desenvolvimiento normal. 85 páginas, 1939.
Dra. Carmen Pella Santamaría.
6. Defectos de la emisión de la voz en los niños normales y anormales. Perturba-
ciones más frecuentes en los escolares en Santiago de Cuba. 80 páginas, 1940.
Dra. Rafaela Pujols Villalón.
7. Patología del lenguaje en el niño. Importancia del Laboratorio de Ortofonía.
Investigaciones personales. 154 páginas, 1942. Dra. Guillermina Crespo Ca-
breriza.

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El Dr. Castellano Peláez, junto al también pedagogo especializado Dr. Teuma,


llevó a cabo investigaciones estadísticas en los años cuarenta, que aunque incom-
pletos señalaban que entre un diez y un 20 porciento de la niñez escolar cubana
sufría trastornos del habla o de la voz.
La fundación de la especialidad propiamente dicha de Logopedia y Foniatría
en Cuba, como rama de la Medicina, corresponde al profesor Dr. Desiderio A.
Weiss. Este eminente médico Logofoniatra llegó a nuestro país en 1941 como
refugiado de la Segunda Guerra Mundial, huyendo de la persecución nazi y tras un
largo peregrinar por Europa y África. Nació en Budapest el 31 de octubre de 1901
y recibió en esta ciudad la primera y segunda enseñanzas. En 1920 inicia los estu-
dios universitarios de medicina y los continúa después, en 1922 en la Universidad
de Viena, donde obtiene el título de médico en 1928. Durante los últimos años de su
carrera recibió clases de canto del célebre maestro Mazoni (*).
Una vez que termina su carrera, el Dr. Weiss comienza a especializarse en
trastornos del lenguaje, del habla y de la voz en la Clínica Universitaria por el Dr.
Hugo Stern, discípulo de Hermann Gutzman padre. Después de año y medio de
estudios, práctica e investigación científica, durante cuyo espacio de tiempo llega a
sustituir al Dr. Stern en la dirección de la consulta especializada, pasa en 1930
definitivamente a la cátedra del Profesor Dr. Emil Fröschels, Presidente de la
Asociación Internacional de Logopedia y Foniatría, junto a quien trabaja durante
ocho años convirtiéndose en su primer ayudante y colaborando con él en la organi-
zación municipal para los trastornos del habla y de la voz en la niñez escolar.
En 1941, año en que el Profesor Dr. Weiss arriba a Cuba ya era una fuga de
gran prestigio mundial en Logopedia y Foniatría. Secretario de la Asociación In-
ternacional desde 1934, autor de numerosos trabajos científicos sobre la materia,
poseedor de extensa experiencia clínica, era igualmente hombre de vasta cultura
ya que tenía grandes conocimientos de música, dominaba ocho idiomas y sabía
tocar dos instrumentos musicales. La divisa de este eminente profesor fue siempre
la de ser cincuenta porciento científico y cincuenta porciento humano, antes de ser
fríamente cien porciento científico. Al llegar a Cuba, inicia una activa y fructífera
labor científica, dictando conferencias, cursos y cursillos. En el antiguo Instituto
Psicopedagógico "Rafael H. Crespo" brinda su primera disertación del país, expositiva
del campo de la Logopedia y Foniatría. A esta exposición siguieron otras muchas,
de divulgación científico-cultural, en diversas instituciones como en la escuela
"Alfredo M. Aguallo" y otros.
También comenzó a colaborar en la Clínica de Lectura de la Facultad de Edu-
cación de la Universidad de La Habana. En esta casa de altos estudios ofreció los
siguientes cursos:
1. "Curso libre de Logopedia y Foniatría ". Facultad de Educación, Mayo-Junio, 1943.
2. "Curso de Logopedia y Foniatría". Departamento de Intercambio Cultural, Abril-
Junio, 1945.
3. "Curso 240. Logopedia y Foniatría". (Por la Escuela de Medicina). Escuela de
Verano, Julio-Agosto, 1945.

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En 1943, el Profesor Weiss funda la primera consulta médica de Logopedia y
Foniatría en Cuba, adjunta a la cátedra de Patología y Clínica Infantiles, en el
antiguo "Hospital Mercedes", la cual continúa hoy en día, con otros compañeros en
el actual Hospital Clínico-Quirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo".
La consulta del hospital "Mercedes" funcionaba en estrecha colaboración con
la Escuela Nº 127 del Distrito Escolar de La Habana, la que, a partir de su creación
en 1943 desarrolló siempre una labor especial, distinta a la de otras escuelas, dedi-
cándose a la atención de los niños retrasados mentales, retrasados pedagógicos y
con dificultades en el aprendizaje, así como, de manera específica, a la corrección
de los trastornos del habla y de la voz que se presentaban en estos tipos de alum-
nos. En agosto de 1948, esta escuela fue convertida en el primer Centro de Trata-
miento Psicopedagógico oficial, por resolución del Ministerio de Educación.
En 1945, el Profesor Weiss colabora en la reorganización del Pabellón Infantil
del Hospital de Dementes de Mazorra, además presta ayuda en al Asilo-Escuela
Nacional de Sordomudos y otras instituciones médicas y pedagógicas, sin detener-
se en sus múltiples actividades didácticas y culturales: Colegio Estomatológico
Nacional, Facultad de Estomatología, Liceo de Santa Clara, etc.
En 1945 se constituye la Sociedad Cubana de Logopedia y Foniatría con el
Profesor Weiss como Presidente de Honor, teniendo en cuenta la intensa labor
desarrollada por él en el campo de la especialidad.
La presidencia activa estaba ocupada por un médico psiquiatra, el Dr. Hugo
Fernández de Castro; y una de las vicepresidencias por el Profesor Dr. Ricardo
Cabanas. Aquella Sociedad, hoy en fase de reorganización, auspició entre otros
eventos, un Cursillo de Perfeccionamiento en Logopedia y Foniatría que ofreció el
Profesor Weiss en el Hospital "Mercedes", durante los meses de junio, julio y
agosto de 1946, justo antes de partir de Cuba a los Estados Unidos (*). Desde allí
sigue pendiente el desarrollo logofoniátrico en nuestro país, y a sugerencias suyas,
se crea y en 1950 el Patronato Pro Instituto de Logopedia y Foniatría. En 1952
vuelve temporalmente a Cuba como invitado para participar el Cursillo Intensivo
de Neuropediatría, que tuvo lugar en la unidad Nueropsiquiátrica "Carlos M. Ramírez
Corría", perteneciente a la Cátedra de Patología y Clínica Infantiles de la Escuela
de Medicina de la Universidad de La Habana, radicada en el hospital "Mercedes".
El Profesor Dr. Weiss falleció en la ciudad de New York en 1972 por una
afección cardiovascular. A su incansable y tesonera labor creadora, a su colabora-
ción noble y desinteresada en todo lo que pudiera significar aporte docente y
asistencial, a sus grandes conocimientos científicos sobre la especialidad, le debe la
Logopedia y Foniatría cubana todo cuanto es en la actualidad. Lo que le concedía
un valor extraordinario como ente humano, era la gran modestia de la que hacía
gala en todos los actos en que intervenía. Su labor fue reconocida en el antiguo
Colegio Médico Nacional en un acto ofrecido en su honor , poco antes de su
marcha de Cuba.
Después de la partida del Profesor Weiss, el peso fundamental del desarrollo
subsiguiente del curso científico de la Logopedia y Foniatría en Cuba, recae sobre
el Profesor Dr. Ricardo Cabanas Comas, quien fue alumno y más tarde asistente

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del Dr. Weiss durante la estancia de este en Cuba. El Profesor Cabanas se hace
cargo de la consulta del hospital "Mercedes" y es el primer cubano en presentar un
trabajo científico sobre la materia en un congreso internacional, el Primer Congre-
so Panamericano de Medicina Social, desarrollando en La Habana en diciembre
de 1946. Ofrece cursos en la Facultad de Medicina de la Escuela de Verano de la
Universidad de La Habana, los cursos M. 80 de Logopedia y Foniatría en los años
1948, 1950, 1951, 1952 y 1954, así como en la Escuela de Verano de la Universidad
de Oriente entre otros, y abre servicios logofoniátricos con carácter honorario en
distintos hospitales, como por ejemplo, en los antiguos "Hospital Curie" y Municipal
de la Infancia de La Habana (hoy "Instituto de Oncología y Radiobiología" y "Pe-
dro Borrás Artoga" respectivamente) en 1955. Desde 1950 hasta 1963 presta su
colaboración al centro de Rehabilitación de Inválidos "F. D. Rooselvelt". Participa
activamente en distintos eventos científicos internacionales de la especialidad, siendo
los primeros el VIII y IX Congresos de la Asociación Internacional de Logopedia y
Foniatría, que tuvieron lugar en Amsterdan en 1950 y en Zurich en 1953 respecti-
vamente; colabora en especialidades científicas nacionales de especialidades afi-
nes, como Otorrinonaringología, Neuropediatría y otros. Escribe artículos para revistas
nacionales e internacionales, labor que se continúa y amplía después del triunfo de
la Revolución. Entre sus publicaciones internacionales podemos mencionar, en la
Revista Folia Phoniátrica, los artículos: "About a particular case of Sttutering";
"Generalization of Schewing Meted in Logopedics and Phoniatrics" y "Some findings
in Speech Voice and Phoniatrics" y "Some findings in Speech Voice Disorders
amoung mentally Retardet Children". En las Revistas Cubanas de
Otorrinonaringología, Pediatría, así como en las revistas del hospital Psiquiátrico de
La Habana aparecen varios artículos del Profesor Cabanas.
A través de esta laboriosa actividad científica y asistencial realizada por el
Profesor Cabanas a lo largo de las décadas del 40, 50, 60 y aún hasta nuestros días,
se abre el camino para el desarrollo y establecimiento de la especialidad en
nuestro país.

Después del triunfo de la revolución cubana

"Logros alcanzados por la logopedia y foniatría en las líneas asistenciales do-


centes e investigativas de acuerdo a los lineamientos de la política Nacional de
Salud en Cuba".
Después del advenimiento de la Revolución, se crea en 1959 en el Ministerio
de Educación, el Departamento de Enseñanza Especial con la Sección de Sordos 29 y
la febril actividad creadora desarrollada por este Ministerio hace que hoy conte-
mos con 26 Escuelas para Sordos o Hipoacústicos en Cuba, distribuida en cada
capital de provincia y en varios municipios, incluyendo el municipio especial de la
Isla de la Juventud, así como el círculo infantil especial para sordos "Año Interna-
cional de la Mujer" y una Secundaria Básica para sordos, ubicada esta última en la
Escuela "Sierra Maestra" Nº 1.

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En la década del 60 comienza la formación de logopediatras educacionales
(maestros terapeutas) y posteriormente los logopedas defectólogos quienes se for-
man a través de dos escuelas: la "Salvador Allende" y el Instituto Superior Pedagó-
gico respectivamente. En la actualidad el Ministerio de Educación tiene en
funcionamiento 481 aulas en la enseñanza primaria, 507 en la enseñanza especial,
30 en círculos infantiles y además una escuela de Lenguaje.
En 1976 se crea el Ministerio de Educación, la Subcomisión de Educación
Especial, de la que forma parte el Grupo de Logopedia. Dicha subcomisión perte-
nece a la Comisión Nacional Permanente para la Revisión de Planes, Programas y
Textos de Educación, la que a su vez está bajo la dirección del Instituto Central de
Ciencias Pedagógicas.
Por primera vez, en 1960 aparece la plaza de Logopedia y Foniatría en las
nóminas de un hospital: el ortopédico "Frank País" y la segunda aparece más tarde
en el Hospital de Rehabilitación de Lisiados "Julio Díaz" en 1963; en 1971 aparece
la tercera en el Hospital Pediátrico Docente "Pedro Borrás Astorga".
En 1973 el Ministerio de Salud Pública reconoce y oficializa la docencia y
asistencia logofoniátrica, creándose así, la especialidad médica de Logopedia y
Foniatría, bajo la certera dirección del Profesor Dr. Ricardo Cabanas Comas. Des-
de el principio se fija la residencia en Logopedia y Foniatría con una duración de
tres años, estableciéndose también la formación de técnicos medios en la especia-
lidad o logofonotécnicos con tres años de estudio a partir del noveno grado de
escolaridad, después con dos y 3 años partiendo del duodécimo grado. Posterior-
mente en el año 2003 se inicia la Licenciatura en Tecnología de la Salud donde la
especialidad se une a la de Audiología creándose el licenciado en tecnología de la
salud en la especialidad de Logofonoaudiología.
La elevación de la Logopedia y Foniatría por el Gobierno Revolucionario al
nivel de la especialidad médica en nuestro medio, responde a una necesidad larga-
mente sentida de unificación y profundización de criterios gnoseológicos sobre una
patología tan vasta y compleja en sus relaciones como lo es la Logopedia y Foniatría.
El médico especialista logofoniatra, trabajando en estrecha colaboración con
logopedas educacionales, licenciados en Defectología especialización Logopedia,
psicólogos (fundamentalmente neuropsicólogos), audiólogos, fisiólogos y otros pro-
fesionales de distintas ramas del saber humano vinculados a la comunicación ver-
bo-vocal, podrá desempeñar una función de relevancia fundamental en el
establecimiento del diagnóstico y en la determinación de la línea general de trata-
miento a seguir en los casos correspondientes.
En cuanto a la organización de la logopedia y foniatría ha dado un paso al
frente dentro del campo de la Medicina, constituyendo un ejemplo para muchos
países y continúa su desarrollo en la especialidad como en tantas otras, con el firme
propósito de convertirse en una potencia médica mundial.
La elevación de la logopedia y foniatría por el Gobierno Revolucionario al
nivel de la especialidad médica en nuestro medio, responde a una necesidad larga-
mente sentida de unificación y profundización de criterios gnoseológicos sobre una
patología tan vasta y compleja en sus relaciones como lo es la logopedia y foniatría.

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Bibliografía
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22. Nezhin, E. A.: Los fundamentos del arte oratorio soviético. Cap. 1, pag. 20. Edit. Políti-
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23. Pavlov, P. I.: Obras Completas. Edición rusa, pag. 202, 203. 1951-1952.
24. Perelló, J.; Clínica y tratamiento de los trastornos de la voz y la palabra (Foniatría).
Introducción, pag. XI. Manuel Marín y Cia, Barcelona, 1954.
25. Reich, W.: Bases históricas y estéticas del arte vocal. Actas Ciba 1: 1, 17, 1951.
26. Reich, W.: Condiciones físicas y somáticas de la voz. Actas Ciba, 1: 1, 2, 1951.
27. Stern, H.:Hermann Gutzmann. Machr. Ohremheilk. Lar. Rhinel. 56; 887, 1922.
28. Svetkova, S. L.: Rehabilitación en caso de lesiones focales del cerebro. Editorial Pue-
blo y Educación. Pag. 17-28, 1985.
29. Tutor: Prof. Dr. Ricardo Cabanas Comas. Provincia Ciudad de la Habana, 1981.
30. Vigotsky Lev. S.: Pensamiento y Lenguaje. Edición Revolucionaria. Pág. 26-27. La
Habana, 1966.

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CAPÍTULO
3
Comunicación
La comunicación desde el punto de vista sociohistórico surgió en los inicios
mismos de la humanidad como proceso de intercambio de mensajes comprendidos
de manera simbólica. Es decir, desde los primeros momentos en que el ser humano
se enfrenta al proceso de transformación de la naturaleza para obtener de ella los
elementos necesarios para su subsistencia, la comunicación devino en el elemento
indispensable para la actividad práctica transformadora de los seres humanos.
Según Marx y Engels, la comunicación desde el comienzo fue indispensable
para el desarrollo de la conciencia y se desenvolvió paralela a la actividad laboral.
La creciente complejidad de la relación con la naturaleza, el desarrollo del trabajo
y su especialización, impulsaron la evolución de las relaciones sociales e hicieron
más complejas las formas de interacción entre los hombres en el proceso del traba-
jo. Todo esto exigió un perfeccionamiento cada vez mayor de la comunicación que
aseguraba esa interacción.
La comunicación es una condición necesaria para la existencia del hombre y
uno de los factores más importantes de su desarrollo social, al ser unos de los
aspectos significativos de cualquier tipo de actividad, así como condición de desa-
rrollo de la individualidad, la comunicación refleja la necesidad objetiva de los seres
humanos de asociación y cooperación mutua. En ella, se pone de manifiesto la
transmisión de ideas y afectos, lo que refleja la unidad entre lo afectivo y lo cognitivo;
por ello se hace necesario valorar no sólo la forma de comunicación, sino también
la efectividad de la misma.
La comunicación según el concepto lingüístico, es todo acto mediante el cual el
mensaje elaborado por un codificador es recibido como estímulo por un decodificador.
Esta denominación la exclusiviza como un proceso netamente humano, pues se
parte de la premisa que la posesión de una capacidad codecodificadora para ela-
borar intencional y convencionalmente un mensaje y entenderlo, no puede darse
en los animales.
La comunicación se basa en el intercambios de conductas verbales y no ver-
bales, entre un yo (emisor) y en un tú (receptor) con un elemento relacionante
entre ambos que es el mensaje; por lo que de manera general puede dividirse en
verbal y extraverbal.

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Comunicación extraverbal
La comunicación extraverbal es la que se efectúa por diversos canales exclu-
yendo el del habla, siempre sobre la base de capacitación codecodificadora; tal es
el caso de la mímica, la pantomima, gesticulaciones, señalización con banderolas,
tambores de la selva, alfabeto Morse utilizado en telegrafía entre otros.

Comunicación oral o verbal


La comunicación oral es aquella en la cual un mensaje, confeccionado median-
te la actividad de los complejos procesos corticales superiores del individuo
codificador, viaja en forma de energía nerviosa a los órganos fonoarticulatorios y
los movimientos de los músculos de estos los convierten en ondas acústicas espe-
cíficas que se propagan a través del medio aéreo, alcanzan los receptores auditivos
periféricos del sujeto decodificador, que transformándose nuevamente en energía
nerviosa sigue la vía nerviosa hasta llegar a las zonas corticales especializadas
correspondientes, donde es recibido y comienza su entendimiento.

Niveles de la comunicación oral

La comunicación oral se verifica estructuralmente en diferentes niveles que


son: lenguaje, habla y voz, los cuales definimos a continuación.
Lenguaje: El lenguaje es una capacidad que sólo poseen los hombres, y que
consiste en el poder de abstraer y generalizar los fenómenos de la realidad, refle-
jándola después con signos convencionales. Es una función cortical superior desde
el punto de vista neurofisiológico, que además de ser un hecho psicológico es tam-
bién un hecho social. Como plantea la teoría marxista, el lenguaje surgió de la
necesidad que tuvieron los primeros hombres de comunicar sus ideas durante el
curso del trabajo. Marx y Engels subrayaron que "el lenguaje es la realidad inme-
diata del pensamiento" que "sin lenguaje no hay producción social ni sociedad mis-
ma". El lenguaje con carácter histórico-social, nació en el hombre junto con su
conciencia y en lo adelante fue el instrumento del desarrollo de esa conciencia y
del pensamiento.
Habla: Hablar, ese arte maravilloso reflejado en signos las palabras, tan ligado
al pensamiento, del que se dice que es su envoltura material, se desarrolla en la
larga historia evolutiva del hombre, es inherente a él y conceptualmente uno de los
elementos esenciales que lo caracteriza. Todo lo que el hombre piensa y siente lo
canaliza fundamentalmente a través de la comunicación verbal. El habla tiene un
valor fundamentalmente semántico. Siendo el vehículo de las ideas, los conceptos,
la expresión del pensamiento y para su producción requiere de los movimientos del
aparato fonoarticulatorio respiratorio bien definidos, exactos, presentándose de una

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manera fluida y automática, dando lugar a movimientos complejos y secuenciales
regidos por el sistema coordinador de las funciones del habla y la voz ( sistema
endocrino y sistema nervioso).
Voz: La voz es le sonido que emite el órgano laríngeo. Ella sirve como vehículo
de las palabras, o sea, el habla constituye algo así como su fondo musical.
Si para el habla la palabra es el vehículo intelectual, por dar a conocer los
significados, la voz es el vehículo emocional, pues da a conocer la afectividad y los
estados internos del individuo.

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CAPÍTULO
4
Sistemas y estructuras relacionados
con las funciones del lenguaje, habla y voz
Es de gran importancia para el Logofonoaudiólogo tener conocimientos bási-
cos anatomofuncionales, ya que las realizaciones específicas de la voz y el habla
dependen del estado y funcionamiento de los órganos y sistemas, así como de
funciones tales como la respiración, la fonación, la resonancia, la articulación, con-
trol de la audición y de una coordinación general por parte del sistema nervioso y
endocrino.
El organismo humano se concibe como un todo, desempeña un papel dirigente
respecto a sus partes, siendo un ejemplo de ello la regulación nerviosa y hormonal
de todas sus funciones. De ahí que los órganos aisladamente no pueden realizar
aquellas funciones que le son inherentes al organismo entero.
El aparato verbovocal forma un todo inseparable. Se ha tratado de explicar y
comprender a través de numerosas hipótesis las relaciones existentes entre los
diversos componentes del aparato fonador, lo cual ha conferido al ser humano la
supremacía respecto a las comparaciones realizadas con instrumentos musicales
utilizados por él mismo; y es que el instrumento vocal depende estrechamente de
un organismo vivo con un sistema nervioso desarrollado capaz de coordinar el
funcionamiento de todos los sistemas que intervienen en la realización del acto
verbovocal.
El organismo está ligado al medio ambiente, influye sobre éste. En el proceso
de evolución se observa la variabilidad de la estructura de los organismos debido a
su adaptación a los cambios de las condiciones de existencia.
La voz es una energía sonora que debe proyectarse y como tal necesita una
base de apoyo que es el cuerpo. Todo el cuerpo participa directa o indirectamente
en el acto fonatorio. Su estado y su postura condicionan el resultado vocal.
Los hábitos nocivos de comportamiento postural pueden ser muy antiguos en
la vida del individuo y pertenecen al ámbito de sus conductas inconscientes.
Las posiciones corporales defectuosas pueden afectar una adecuada postura
para el desarrollo correcto de la respiración, la fonación y la proyección especialmente
en aquellas profesiones que se necesite de una buena proyección de la voz.

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Sistemas que intervienen en la comunicación oral

Sistema Órgano Función Producción

Sistema Nervioso Codificador y Habla intencional


Central Decodificador y Significativa
Sistema Nervioso Condiciones de
Coordi- Periférico Realización
nador Sistema Endocrino
(Glándulas de Equilibrio neuro-
secreción interna) muscular

Respiratorio Pulmones Respiratoria Aire respirado

Tonal Laringe Vibratoria Sonido

Resonador Cavidades de
Resonancia Modificadora Timbre vocal

Articulatorio Boca Articulatoria Palabras

Controlador Oído Reguladora Expresión correcta

Sistemas que intervienen en la producción del habla y la voz

1. Sistema Respiratorio. Es el que proporciona el aire imprescindible para la vibra-


ción de las cuerdas vocales. Se divide en:
•Vías respiratorias superiores: Boca, nariz y nasofaringe.
•Vías respiratorias inferiores: Faringe, laringe, tráquea y pulmones.

2. Sistema Tonal. Representado por la laringe. La función biológicamente prima-


ria de la laringe consiste en impedir la entrada de cuerpos extraños en el árbol
respiratorio. Por ello predomina la función de cierre y apertura necesarios en la
respiración.

La fonación depende sólo de las cuerdas vocales verdaderas, mientras que


otras funciones de la laringe como la tos, soporte en actos de fuerza o defecación
dificultosa se atribuyen a las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas.

3. Sistema Resonador. Integrado por las cavidades de resonancia (faringe, boca,


nariz, senos peri nasales). En menor cuantía existe resonancia en bronquios.
Tienen la función amplificadora y modifican el timbre vocal.

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4. Sistema Articulatorio. Representado por la cavidad bucal, lengua, dientes, velo
del paladar, maxilar inferior. Sus múltiples posiciones determinan la articulación
de los sonidos que, concatenados, producen las palabras.

5. Sistema Controlador. El órgano principal es el oído permitiendo con su función


reguladora la expresión correcta en cuanto a intensidad y modulación de la voz.

6. Sistema Coordinador. Está compuesto por el Sistema Nervioso y el Sistema


Endocrino. El primero con funciones codificadoras da el motivo para hablar,
proporciona las condiciones para la realización del Habla y la Voz y distribuye
las órdenes para que los demás aparatos cumplan la función de hablar. El se-
gundo, regula el equilibrio neuromuscular para la producción de ambas funciones.

Órganos que intervienen en la comunicación oral: Los órganos fonoarticulatorios


no deben estudiarse por separado, por lo que para una mejor integración de la
función, los analizaremos más detalladamente.

Sistema Respiratorio
Es el conjunto de órganos que participan en la función de la respiración. Es la
función que consiste en el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que
lo rodea en el cual adquiere oxígeno y elimina dióxido de carbono.
El sistema respiratorio se divide en: Vías aéreas superiores (boca, nariz y fa-
ringe nasal) y vías aéreas inferiores (faringe, laringe, tráquea y pulmones).

La respiración

El hombre ha aprendido a usar su respiración para el habla sosteniendo sus


exhalaciones a los propósitos de la fonación, ya sea el habla o el canto. Sin aire no
son posibles ni la palabra, ni el canto, ni la voz. Ellas requieren de una salida de aire
capaz de activar la vibración de las cuerdas vocales. El aire necesario para la
producción sonora lo suministran los pulmones. La respiración es la función vital
que asegura la llegada de aire a los pulmones (intercambio gaseoso); se realiza por
fuerzas musculoesqueléticas externas que actúan sobre los diferentes órganos de
las vías respiratorias. A pesar de que algunos órganos de las vías respiratorias
tienen músculos y son capaces de un movimiento independiente, ellos en su conjun-
to no pueden efectuar el intercambio de aire entre los pulmones y el medio.
La ejecución perfecta del gesto de la respiración es lo que determinará la
calidad y la facilidad de la sonoridad vocal.

Fases de la respiración

Todo acto respiratorio se compone de dos tiempos: inspiración y espiración.

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Para que se produzca la inspiración la presión intrapulmonar debe ser menor
en relación con la presión atmosférica. El aire penetra entonces a través de las
vías respiratorias superiores hasta los alvéolos pulmonares. En la espiración la
presión intrapulmonar se eleva, haciéndose mayor que la atmosférica, por lo que el
aire fluye hacia el exterior.
INSPIRACIÓN. Lo más frecuente es que la inspiración se efectúe por vía
nasal con el fin de que el aire se filtre y caliente. Cuando los silencios son muy
breves puede hacerse por vía bucal y nasal. La inspiración debe ser rápida, profun-
da y silenciosa para una adecuada emisión de voz. El diafragma representa la
mayor fuerza inspiratoria, cuando se contrae, baja y rechaza el contenido abdomi-
nal, tirando hacia abajo el piso de la caja torácica. En forma simultánea dilata las
últimas 6 costillas, aumenta los diámetros anteroposterior, el transverso y la dimen-
sión longitudinal del tórax. Los principales músculos que participan en esta fase son
el diafragma y los intercostales externos.
ESPIRACIÓN. Inicialmente es un proceso pasivo al tratar de regresar las
estructuras que participan en la inspiración a su posición de reposo, lo cual acarrea
el cierre de las costillas por la contracción principalmente de los intercostales inter-
nos y la elevación del diafragma. No obstante, cuando la espiración es mayor,
entran en juego, al contraerse, los músculos abdominales oblicuo y transverso que
también ayudan a bajar las costillas, así como el recto abdominal. La contractura
de la cincha abdominal aumenta la presión intrabdominal lo que provoca la eleva-
ción del diafragma. La ascensión lenta y regular del diafragma asegura la presión
espiratoria en función de la altura (intensidad), tono y duración de la voz.

Tipos de respiración

− CLAVICULAR: En ella se elevan los hombros en la inspiración usando los


músculos accesorios del cuello como movimiento primario. Hay elevación nota-
ble de las clavículas y se considera insatisfactoria para el logro de una buena
voz porque esa contracción muscular bloquea el libre movimiento de la laringe y
es insuficiente la cantidad de aire que se toma.
− TORÁCICA: No exhibe prácticamente expansión o inhalación superior torácica
o abdominal que se note. Las costillas fijas del tórax sólo permiten un pequeño
aumento de volumen pulmonar.
− COSTOABDOMINAL o COSTODIAFRAGMÁTICA: Exhibe expansión de
la cintura abdominal. El diafragma desciende siempre y los pulmones aumentan
el volumen especialmente ayudados por las costillas flotantes que tienen la
facultad de abrirse y cerrarse. Utilidad: Flexibilización con mejor control de los
músculos del tórax y aumento de la capacidad pulmonar lo que ofrece mayor
resistencia a la fatiga.

La respiración en la fonación

La respiración para la voz hablada y cantada debe ser costoabdominal, y exige


movimientos mejor coordinados y más controlados.

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− El ritmo. En la respiración biológica normal la relación inspiración/espiración
tiene más o menos igual duración, aproximadamente 2 segundos (I/E 1/1 o 1/
1.5). En la fonación se modifica la inspiración que debe ser por la nariz rápida,
breve y silenciosa. La espiración depende de la longitud de la frase, (I/E 1/2). El
tiempo de fonación es de 15 a 20 segundos y puede llegar a 50 segundos con
entrenamiento. La mayor parte de los especialistas que han investigado el tema
consideran que la espiración es la fase más importante en la respiración porque
podemos dosificarla y alargarla conscientemente a través de la contracción
abdominal. Sin embargo, también es igualmente importante tener en cuenta que
con una deficiente inspiración no es posible obtener una espiración adecuada.
Un requerimiento básico para el que habla o el cantante entrenado es la habili-
dad de prolongar la espiración, lo cual implica realmente una habilidad para
mantener una salida de aire suave y estable.
− Presión espiratoria. Es la presión de aire que se genera cuando la glotis se
cierra poniendo las cuerdas vocales en posición de aducción. Esta presión debe
regularse de manera variable por una dosificación permanente de la contrac-
ción abdominal según sea la voz: aguda, grave, fuerte o suave. Por tanto una
buena gestión de utilización del soplo así como la tonicidad de la cintura muscu-
lar abdominal y de la parte inferior de las costillas son los elementos esenciales de
una emisión eficaz y satisfactoria.
− Capacidad respiratoria. Los volúmenes de aire movidos dependen de la activi-
dad vocal, pero siempre son mayores que en la respiración tranquila.
• VVP (Volumen de ventilación pulmonar): Cantidad de aire que se mueve en
la respiración de reposo (400 a 500 mL).
• CRF (Capacidad de reserva funcional): Cantidad de aire contenido en los
pulmones después de una respiración normal (VRE más VR) (2 700 mL).
• VRE (Volumen de Reserva Espiratoria). A partir de una respiración normal
se hace una espiración forzada (1500 mL).
• VRI (Volumen de Reserva Inspiratoria). A partir de una inspiración normal
se hace una inspiración forzada (2500 mL)
• VR (Volumen Residual). Es lo que queda después de una espiración forzada
(1 200 mL)
• CV (Capacidad Vital) VVP+VRE+VRI. Se mide con la espirometría que
es una prueba que varía con el sexo, edad, estatura aproximada. (4 500 mL).

En el desarrollo de una buena fonación, es más importante el control de la


espiración que el aumento de la capacidad vital. De ninguna manera una gran
inspiración es necesaria para lograr una espiración controlada y prolongada. De
hecho, una "Super" inspiración probablemente cause un retroceso elástico excesi-
vo, o sea, una espiración más rápida, así como alteraciones de la presión subglótica
y en el volumen de la salida de aire.
De ahí que mientras más correcto respire un individuo, mejorará su rendimien-
to vocal en la medida que logre adecuar la cantidad y la presión de su respiración
a la función de la laringe.

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Sistema Tonal
La voz, como sonido laríngeo, hace que con sus modificaciones resonanciales
aparezcamos como somos -"nos desnuda ante los demás"-. Ello constituye otra
forma de identidad personal, pues cada ser humano posee un sonido vocal especial
mediante el cual se nos identifica.
La laringe constituye el órgano esencial para la producción del sonido. Es un
órgano impar, central, simétrico, situado en la parte anterior del cuello cuyo movimiento
está determinado por la acción de músculos insertados en una armazón cartilaginosa.
Se comunica con la faringe por detrás y por encima a través del aditus laríngeo
(orifico de entrada). Por debajo se continúa con la tráquea.
Su esqueleto cartilaginoso consta de cinco cartílagos fundamentales:
− Cartílago Tiroides. Es el mayor. Situado por debajo del hueso hioides y por
encima del cartílago Cricoides. Contribuye a la protección y sostén lateral y
anterior de la laringe. Compuesto por dos láminas que se unen por delante en
ángulo adoptando la forma de un libro abierto hacia atrás. En su ángulo interno
se insertan los dos repliegues vocales.
− Cartílago Cricoides. Tiene forma de anillo de sello invertido, con la lámina an-
cha hacia atrás y el arco hacia delante. Es una diferenciación del primer anillo
de la tráquea. Se articula con los cartílagos aritenoides y con el cartílago tiroides.
Cartílago cricoides. Aspecto lateral y posterior.
− Cartílagos Aritenoides. Son dos, simétricos, en forma de pirámide, articulados
por su base a la parte posterior del cartílago Cricoides y sus vértices hacia
arriba. En su base hay dos procesos: vocal o anterior donde se insertan los
pliegues vocales y muscular o lateral donde se insertan los músculos intrínsecos
de la laringe.
− Cartílago Epiglotis. Es una lámina de tejido cartilaginoso elástico en forma de
hoja, colocado encima y delante de la entrada de la laringe a la que puede cubrir
y cerrar para que no se aspiren líquidos o alimentos durante la deglución. Se
inserta por su extremidad inferior en el ángulo entrante del cartílago tiroides.
− Cartílago corniculados. Son dos y cada uno se articula con el ápice de su aritenoide
respectivo. No tienen función significativa en la laringe.
• Encima de esta armazón cartilaginosa está el hueso hioides en forma de
herradura, donde se insertan los músculos y ligamentos, por lo que ayuda al
sostén y a la movilización de toda la laringe.
• Musculatura de la laringe. Responsable de poner en movimiento los cartílagos
y hacer variar las dimensiones de su cavidad.
• Musculatura intrínseca. Pueden distinguirse tres grupos musculares:
− Músculos constrictores (cierran la glotis):
1. Cricoaritenoideo lateral.
2. Tiroaritenoideo.
3. Aritenoideo transversal y oblicuos (ariaritenoideos).

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− Músculos dilatadores (abren la glotis):
1. Cricoaritenoideo posterior (más importante).
2. Tiroepiglótico.
− Músculos tensores (varían la tensión de las cuerdas vocales):
1. Cricotiroideo.
2. Músculo vocal. Situado en el espesor de los pliegues vocales,
íntimamente aplicado al ligamento vocal.
• El repliegue vocal (cuerda vocal) está formado por el músculo tiroaritenoideo
interno y el ligamento vocal. Tiene tres segmentos: uno pequeño
fribrocartilaginoso (anterior), otro mayor fibroelástico (medio) y otro poste-
rior cartilaginoso. Las fibras musculares del tiroaritenoideo interno son cor-
tas y estriadas lo que permite que se contraigan una parte más que otra
(importante para los tonos agudos o graves). Se insertan por delante en el
ángulo interno del cartílago tiroides y por el extremo posterior en las apófisis
vocal de los aritenoides delimitando un espacio llamado glotis.
• Musculatura extrínseca cuenta con los músculos que están por encima del
tiroides y se insertan en él genohioideo, milohioideo, hipogloso, digástrico,
estilohioideo, estilofaríngeo, palatofaríngeo y otros por debajo del hioides
como esternohioideo, tirohioideo omohioideo; todos los cuales ayudan en el
movimiento de ascenso y descenso de la laringe.

Inervación

La laringe está inervada por las ramas nerviosas laríngea superior y laríngea
recurrente o inferior. El laríngeo superior con su rama interna se encarga de la
inervación sensitiva de las mucosas de la epiglotis y del interior de la laringe, mien-
tras que su rama externa es un nervio motor para el músculo cricotiroideo y el
constrictor inferior de la faringe. El laríngeo recurrente discurre a lo largo de la
laringe y baja hacia el cuello y parte superior del tórax antes de regresar a la laringe
para inervar todos los músculos intrínsecos salvo el cricotiroideo. Ambas ramas
nerviosas proceden del nervio vago espinal.7

Relaciones de la laringe

Está situada a nivel de las IV, V, y VI vértebras cervicales, por debajo del
hueso hioides. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica
a través del aditus laríngeo u orificio de entrada a la laringe. Por los lados corren los
vasos más importantes del cuello y por delante está cubierta por músculos extrín-
secos (infrahihoideos), la fascia cervical y los lóbulos laterales del tiroides. Por
debajo se continua con la tráquea.

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Funciones de la laringe

En primera instancia la laringe tiene función protectora de las vías respiratorias


inferiores porque evita la entrada de objetos extraños, secreciones de las mucosas
o alimentos aspirados por la vía equivocada.
La función tusígena se pone de manifiesto cuando las partículas que llegan a
las cuerdas vocales son expulsadas una vez que la glotis ha apretado su cierre,
haciéndola abrirse explosivamente durante la espiración. La función respiratoria
permite la conservación de la vida al facilitar la entrada y salida de aire a
través de la separación de las cuerdas vocales y la función de esfuerzo a
expensas, fundamentalmente, de las bandas ventriculares está presente en los
actos de cargar peso, defecar, en el parto, la tos. La función fonatoria, es en
segunda instancia, la responsable de la producción de la voz por ser las cuerdas
vocales el elemento vibrante.
La Cavidad Laríngea se abre por un orificio (aditus laríngeo). Por encima de
los repliegues vocales está la cavidad supraglótica o vestíbulo laríngeo que abarca
los pliegues o bandas ventriculares a ambos lados de la cavidad. En el espesor de
dichos pliegues está incluido el ligamento vestibular. Entre las bandas y las cuerdas
vocales están los ventrículos laríngeos o de Morganni.
Los repliegues vocales que se hallan por debajo de las bandas y sobresalen en
la cavidad más intensamente que el superior, delimitan la hendidura vocal (glotis)
que es la porción más estrecha de la cavidad. En ella se distingue una porción
intermembranosa (anterior) y una intercartilaginosa (posterior).
La porción inferior de la cavidad (debajo de las cuerdas vocales) se va estre-
chando (cavidad infraglótica) y se continúa con la tráquea.
La imagen laríngea que se obtiene mediante el espejo laríngeo consta de las
siguientes estructuras: Epiglotis, cuerdas vocales verdaderas, cuerdas vocales fal-
sas, (bandas ventriculares), cartílagos Aritenoideos, repliegues aritenoepliglóticos
y senos piriformes.
En la imagen laríngea, lo superior es anterior y la inferior es posterior. Lo
derecho sigue siendo derecho y lo izquierdo (viceversa del examinador).

Movimientos de la laringe

La posición de la laringe puede cambiar durante el canto, la respiración y al


tragar por los siguientes movimientos:
a) Movimiento vertical. Determinado por la forma de fijar, elevar y bajar su
posición en el cuello gracias a los movimientos de los músculos extrínsecos
de la laringe. Los movimientos respiratorios están ligados a las fases respi-
ratorias: inspiración (baja), espiración (sube). Al tragar, sube; mientras que
en el canto se mueve acorde al tono cantado, es decir, sube en los agudos y
baja en los graves.
b) Movimiento al nivel de las cuerdas vocales:
1. El movimiento de aducción y abducción: por la acción de los músculos
laríngeos intrínsecos que mueven los cartílagos, los cuales hacen que se
aproximen (aducción) o se separen (abducción) las cuerdas vocales.

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2. El movimiento vibratorio, atendiendo a un movimiento de vibración hori-
zontal y vertical y un movimiento ondulatorio, al desplazarse la mucosa
sobre el músculo y el ligamento vocal. Este es muy exquisito en el borde.

Teorias de la fonación

En 1898 Ewald explica la vibración laríngea por la teoría MIOELÁSTICA.


Cuando la presión espiratoria alcanza fuerza suficiente para separar las cuerdas
vocales aducidas y tensas para abrir la glotis, escapa el aire hacia la región
supraglótica, disminuyendo entonces la presión espiratoria y las cuerdas vocales
vuelven a acercarse, pues la contracción de los músculos aductores y tensores
persiste y la glotis se cierra nuevamente.
Por tanto, el sonido depende de:
1. La rítmica interrupción de la columna de aire espiratoria que atraviesa la glotis
2. La tensión de las cuerdas vocales.

En l950 Husson plantea otra la teoría NEUROCRONÁXICA según la cual


las cuerdas vocales no vibran en forma pasiva bajo la influencia del aire espiratorio,
sino que se contraen activamente a una frecuencia que depende de los impulsos
motores que llegan al músculo vocal por medio del nervio recurrente. Se descarta,
pues no hay fibras musculares que partan de la cuerda vocal que puedan moverla
hacia el lado y estudios posteriores demostraron que no hay relación entre la fre-
cuencia de las excitaciones y el tono audible.
La teoría MUCO-ONDULATORIA considera que la presión espiratoria des-
plaza parcialmente la mucosa subglótica que se desliza sobre los planos profundos
y que al entrar en vibración produce en parte el sonido laríngeo.
La teoría MIOELÁSTICA-AERODINÁMICA sostiene que el elemento
importante es la presión subglótica, que al nivel de las cuerdas vocales aducidas y
tensas (posición fonatoria) provoca un movimiento de aspiración hacia la línea
media (Efecto Bernoulli), es decir que el sonido es resultado de tres fuerzas mecánicas:
1. Una fuerza que tiende a conservar en contacto las cuerdas vocales.
2. Una fuerza que procura apartar las cuerdas vocales cuando están cercanas
(presión subglótica).
3. Una fuerza de atracción que tiende a cerrar las cuerdas vocales cuando están
apartadas y el aire fluye entre ellas (Efecto Bernoulli), o sea, el paso del aire a
gran velocidad entre las cuerdas vocales crea una presión negativa que tiende a
aspirar la mucosa de las 2 cuerdas vocales para así cerrar la glotis.

Sistema Resonancial
La corriente de aire resultante de la espiración controlada constituye una co-
lumna constante y regular y es convertida en sonido por la vibración de las cuerdas
vocales. Este sonido será modificado y ampliado por el aparato resonador. Por

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tanto, la resonancia es el refuerzo del sonido originalmente emitido. El sistema de
resonancia da a la voz el color, el timbre, la riqueza y la amplitud.
Las cuerdas de una guitarra o violín producirían, por sí solas, un sonido muy
pobre si estos instrumentos no tuvieran una caja de resonancia. Ocurre igual con la
voz humana, la fonación producida a nivel de la glotis constituiría un sonido muy
fino sin estructuras de resonancia que lo amplificaran. Ello se debe a que, el sonido
primitivo fundamental producido por la vibración de las cuerdas vocales es un
sonido sin timbre y sin color ya que las estructuras supraglóticas no pueden ampli-
ficarlo, por lo que la cualidad total de la voz es muy pobre y con un tono apenas
audible.

Estructuras resonanciales

Según Boone cuando el sonido recorre desde las cuerdas vocales hasta el
orificio bucal, pasa por un sistema resonancial supraglótico que le va a proporcio-
nar los armónicos, lo cual juega un importante papel en las diversas coloraciones
del timbre. Puede percibirse una impresión de resonancia en otras estructuras
infraglóticas que puede ser una guía sobre la técnica vocal.
− Estructuras resonanciales supraglóticas:
• Cavidad nasal.
• Senos paranasales.
• Cavidad oral.
• Faringe.
• Ventrículo Laríngeo.
− Estructuras resonanciales infraglóticas (estudiadas en el sistema respiratorio):
• Tráquea.
• Bronquios.
• Pulmones.
• Caja torácica.

Cavidad nasal. Posee una porción ósea y otra cartilaginosa que es la nariz
externa. La cavidad nasal está dividida por un tabique, el Septum, en dos mitades,
simétricas; su parte posterosuperior es ósea y la anteroinferior es cartilaginosa.
Cada una de las mitades de la cavidad nasal tiene tiene 4 paredes: superior, inferior,
interna y externa. La pared superior está formada por la lámina cribiforme del
etmoides, la pared inferior o suelo está formada por el paladar duro, la pared inter-
na es común para las dos mitades y está formada por el tabique nasal. La pared
externa o lateral es más compleja pues en ella se encuentran 3 salientes o conchas
llamadas cornetes superior, medio e inferior, debajo de los cuales se hallan los
meatos nasales. Se comunica por delante con las ventanas nasales y por detrás
con la faringe a través de las coanas. Está tapizada por epitelio vibrátil que calienta
y purifica el aire que llega a la laringe.

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Los senos paranasales son cavidades complementarias de la nariz y se locali-
zan en los huesos que intervienen en la formación de las paredes de la cavidad
nasal y se comunican con ésta mediante agujeros que se hallan en los cornetes
superior y medio. Ellos son: Senos maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales.
Sus paredes están revestidas por una membrana mucosa.
Boca. Es la parte inicial del tracto digestivo y sirve como órgano del habla y
para la respiración cuando la vía nasal está obstruida. Se divide en vestíbulo y
cavidad oral propiamente dicha. Como órgano también del sistema articulatorio la
detallaremos posteriormente.
Velo del paladar. Es una formación muscular suspendida oblicuamente hacia
abajo que separa la cavidad bucal de la faringe. Formado por los músculos palatinos
los que al estar relajados hacen que el velo cuelgue libremente y durante su con-
tracción, asciende y se desplaza hacia atrás. Su borde anterior se inserta en el
paladar óseo mientras su porción posterior termina en su parte central con la úvula.
Se continúa a ambos lados con los pilares anterior y posterior y entre ellos la
amígdala palatina.
Musculos del paladar. Existen cinco músculos en el paladar:
− Periestafilino interno. Se inserta en la porción petrosa del hueso temporal y
en la pared cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. La inserción de este
músculo forma gran parte del paladar blando. El periestafilino interno eleva
el paladar.
− Periestafilino externo. Se encuentra anterolateral al músculo periestafilino
interno. Se inserta en la lamina pterigoidea interna de la espina del esfenoides
y en la pared cartilaginosa de la trompa de Eustaquio. El periestafilino exter-
no tensa el velo. Ambos músculos(interno y externo) abren la trompa auditiva
como en el caso del bostezo, para permitir la entrada de aire en la cavidad
timpánica.
− Palatoestafilino. Se origina en un par de lengüetas del borde posterior del
paladar duro a cada lado de la línea media y de la aponeurosis palatina por
detrás del paladar blando; las lengüetas se dirigen hacia atrás en cada lado
de la línea media hasta formar la úvula.
− Palatogloso o glosoestafilino. Es una delgada lámina muscular que comienza
en la cara inferior del paladar blando y forma el pilar anterior del velo del
paladar, para insertarse en el dorso y a un lado de la lengua.
− Palatofaringeo o faringoestafilino. Con su cubierta de membrana mucosa,
forma el pilar posterior del velo del paladar.

Inervación. El músculo periestafilino externo está inervado (motor) por una


rama del nervio trigémino; los otros cuatro músculos del paladar están inervados
por el nervio espinal a través del plexo faríngeo. La inervación sensitiva del paladar
es de los nervios nasopalatino, palatino y glosofaríngeo.
Faringe. Es un tubo muscular que puede variar de forma y volumen según los
armónicos que deba reforzar durante la fonación. Es una porción común al aparato

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digestivo y al respiratorio. Se extiende desde la base del cráneo hasta la VI-VII
vértebra cervical. Por su cara anterior se comunica con las fosas nasales, boca y
laringe, por lo que puede ser dividida en tres porciones: nasofaringe, orofaringe y
laringofaringe, respectivamente.
− Nasofaringe. El segmento nasal de la faringe se encuentra posterior a la
nariz y superior al paladar blando. A diferencia de los segmentos orofaríngeo
y laríngeo, la nasofaringe siempre permanece abierta. Se une a través de las
coanas con las dos cavidades nasales anteriores a ella. En cada pared lateral
de la nasofaringe hay un orificio de la trompa de Eustaquio. Entre el tercio
superior y el medio de la pared posterior de la faringe, el músculo constrictor
superior forma un rodete llamado de Pasavant que contribuye al cierre
velofaríngeo, acto importante en la resonancia.
− Orofaringe. Es la porción bucal de la faringe. Se comunica por encima y por
detrás del paladar blando con la nasofaringe; en plano anterior se comunica
con la boca por el istmo de las fauces, y hacia abajo está limitada por la
porción posterior o faríngea de la cara de la lengua, sigue hacia abajo para
llegar hacia los lados y atrás hasta la epiglotis, porción de la laringe que sobre-
sale hacia arriba, para continuarse con la porción laríngea o laringofaringe.
− Laringofaringe. Es la porción laríngea de la faringe que continua a la
bucofaringe a nivel del borde posterior del epiglotis; es ancha por arriba pero
se angosta rápidamente a nivel inferior a la altura del cartílago cricoides de la
laringe, para continuarse con el esófago en el borde inferior del dicho cartílago.

Hay que señalar que las amígdalas faríngeas en sentido posterior y superior,
las amígdalas palatinas hacia los lados y la lingual en sentido anterior e inferior,
forman un anillo oblicuo de tejido linfático alrededor de la faringe que al parecer
tiene la función de impedir que penetren y se propaguen infecciones más allá de
este nivel, pero cuando se agrandan como resultado de la enfermedad, dejan de
constituir un mecanismo de defensa y su hipertrofia, por supuesto, origina obstrucción.
Dentro de estas estructuras hay partes óseas duras (huesos de la cara), fijos e
inmóviles que no podrán modificarse ni por trabajo, estudios ni voluntad. Sin em-
bargo, hay partes blandas, músculo- membranosas que son móviles, como la larin-
ge, velo del paladar, istmo de las fauces, lengua, mejillas y labios que sí podemos
someterla a nuestra voluntad a través de la ejercitación y utilizar al máximo las
cavidades de resonancia.
Cuando la apertura entre el velo y la pared faríngea está abierta, ocurre el
escape nasal de aire. La resonancia nasal es reconocida sobre todo para las conso-
nantes m, n y ñ. El grado de nasalización al hablar depende además de las influen-
cias idiomáticas y dialectales, de ejemplos de patrones lingüísticos y hábitos. La
participación sonora nasal se llama nasalidad. El mal funcionamiento velofaríngeo
puede tener influencia sobre la resonancia ya sea como estructura de caja de
resonancia o como pared de una cavidad de resonancia. La nasalidad abierta
(Hiperrinofonía) puede ser ocasionada por alteraciones orgánicas como por ejem-

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plo, parálisis del velo del paladar, fisura palatina o por una inactividad habitual
funcional. Esta nasalidad resulta poco estética y es una dificultad que no se resuel-
ve a corto plazo aunque no existan defectos anatómicos.
La nasalidad cerrada (Hiporrinofonía) se produce al estar cerrada la nariz o la
cavidad faríngea nasal. Puede ser ocasionada por catarros, adenoides, pólipos,
desviación del tabique nasal entre otros, que obstruyen el paso tanto del aire como
del sonido a la cavidad nasal.
Las variaciones de la nasalidad pueden oírse también en procesos alérgicos, lo
cual es frecuente en nuestra población cuando no existe un control de la enferme-
dad alérgica.
La orofaringe y la base de la lengua participan en la modificación del sonido
cuando se contrae la primera y la segunda se eleva para producir un estrechamien-
to de la garganta. El resultado de ello es la colocación muy atrás del sonido y un
engolamiento o guturalidad de la voz, con lo cual se dificultan los matices de la
expresión oral.

Sistema Articulatorio

Está integrado por las estructuras que están en la cavidad oral.


Cavidad oral. Consta de vestíbulo y cavidad oral propiamente dicha.
Vestíbulo: Es el espacio limitado por delante y por los laterales por los labios y
las mejillas y por detrás por los dientes y las encías.
Los labios constituyen un rodillo muscular formado por el músculo orbicular de
los labios que por su parte externa están recubiertos por piel y por su parte interna
por mucosa. Al pasar de los labios hacia las apófisis alveolares de los maxilares
superior e inferior, esta mucosa se adhiere fuertemente a ellos y forma las encías.
Superior e inferiormente, existen repliegues de esta membrana mucosa desde las
mejillas y los labios hasta las encías superior e inferior y un pliegue en la línea
media que es el frenillo de los labios y que une al labio superior e inferior con la
encía. Al contraerse el orbicular de los labios comprime un labio contra otro. Los
diferentes movimientos de los labios son garantizados por múltiples músculos que
se hallan alrededor de la boca. Las mejillas son formaciones musculares constitui-
das por el músculo bucinador recubierto en su parte externa por piel y en su parte
interna por mucosa que recubre toda la cavidad bucal excepto los dientes.
Los dientes están distribuidos en forma de 2 arcos (superior e inferior) reforza-
dos en los alveolos de los maxilares superiores e inferiores. En cada diente se
distingue la corona que sale de los alveolos del maxilar y la raíz que se encuentra en
el alveolo. Por la forma de la corona se dividen en incisivos, caninos y molares. La
interrelación entre las arcadas dentarias se denomina oclusión. En la oclusión nor-
mal como la arcada dentaria superior es algo mayor que la inferior, al unirse los
maxilares, los dientes inferiores son ligeramente cubiertos por los superiores, al
mismo tiempo que todos los dientes de la arcada superior se rozan con sus
correspondientes de la arcada inferior.

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Cavidad oral propiamente dicha: Esta limitada por encima con el paladar
duro y blando, y por el suelo con la lengua, por delante con los dientes y por detrás
con la faringe. El orificio que comunica la boca con la faringe se denomina istmo de
las fauces.
− Paladar. Se compone de dos porciones: La ósea o paladar duro ocupa los dos
tercios anteriores y separa la cavidad bucal de la cavidad nasal. Se forma en su
parte anterior con las apófisis palatinas del hueso maxilar superior y en la parte
posterior con las láminas horizontales de los huesos palatinos. La membrana
mucosa que lo cubre está fuertemente unida al periostio. En la línea media se
puede apreciar la sutura ósea. Por su forma tiene aspecto de bóveda. La por-
ción blanda o paladar blando constituye el tercio posterior y fue descrito ante-
riormente.
− Lengua. Órgano muscular macizo. Cuando las mandíbulas se hallan unidas, la
lengua ocupa casi toda la cavidad bucal, contactando en su cara dorsal con el
paladar, a causa de lo cual la cavidad oral queda reducida a una cavidad casi
virtual en forma de hendidura.

La parte anterior es móvil y la posterior es fija. Se distinguen en ella: la raíz


que se inserta en la mandíbula y el hioides, el cuerpo o dorso dirigido hacia delante
que se divide convencionalmente en 3 partes (anterior, media y posterior) y el ápex
o punta.
La lengua constituye el elemento más móvil de los articuladores y posee mús-
culos intrínsecos y extrínsecos que facilitan elevarla o bajarla, extenderla hacia
delante o atrás, estrecharla, achatarla, alargarla o acortar su cuerpo. Las contrac-
ciones de los músculos que se insertan en el esqueleto óseo (geniogloso, hiogloso y
estilogloso), garantizan el movimiento de la lengua como un todo y los que están
fijados por sus dos extremos a diferentes partes de la membrana mucosa (lingual
superior, medio e inferior) modifican la forma y posición de las diferentes partes de
la lengua.
La lengua puede cambiar ilimitadamente de posición y forma dentro de la boca
contrayéndose o distendiéndose, haciéndose redonda o puntiaguda y acercándose
su punta a cualquier lugar del interior de la boca. La mucosa de la boca al pasar a
la cara inferior de la punta de la lengua crea el frenillo lingual, cuya longitud es
importante a considerar en la articulación de los fonemas R y L.
Es el órgano que ofrece mayor variación en cuanto a tamaño y forma dado por
las diferentes posiciones de labio, lengua, dientes y del grado de apertura del maxi-
lar inferior. Este último, determina un aumento de tamaño de la cavidad bucal por
descenso del piso de la boca, así como a menudo un descenso laríngeo, por lo que
aumenta el tamaño de la cavidad faríngea.
El movimiento de la boca es una presentación con las demás personas pero sus
ajustes y variaciones en cuanto a tamaño y forma con las diversas combinaciones
y contracciones de la lengua, así como la adecuación estructural y el funcionamiento
normal del velo, permiten aseverar que la cavidad oral y sus estructuras móviles

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(lengua y velo) son esenciales en la articulación y resonancia.
Tal es así, que el transporte inadecuado de la lengua, la pobre apertura bucal o
superficialidad articulatoria(frecuente en nuestro medio) así como también una
apertura excesiva, son considerados factores que en el curso de la articulación
afectan la resonancia normal de la voz.
El maxilar inferior es el único hueso móvil. Estos órganos móviles hacen que la
forma y tamaño de los resonadores varíen a proporciones considerables.
A partir de lo antes expuesto, se concluye que el agrandamiento de la cavidad
bucal, la posición de la lengua, la forma del orificio labial y el movimiento de los
labios son los que, por medio de la articulación, dan a la voz una buena colocación,
resonancia y timbre.
Los puntos de articulación de los fonemas varían, según el sonido que les
antecede, y les sucede acorde a la posición que tienen en la palabra, conforme a las
normas sociales propias de cada entidad lingüística, y según las normas individua-
les del hablante, reforzadas por el hábito.

Sistema Controlador
Está compuesto por los órganos de la audición encargados de captar el sonido,
discriminar las frecuencias y transmitir la información auditiva hacia el sistema
nervioso central. Mediante esto podemos modular la intensidad de la voz, verificar
lo que estamos hablando y poder establecer una eficacia comunicativa con el en-
torno. Su órgano principal de estudio es el oído.

Oído

Se divide en oído externo, medio e interno.


− Oído externo. Tiene la función de captar el sonido y conducirlo hasta el oído
medio. Constituido por el pabellón de la oreja o aurícula y el conducto auditivo
externo. La aurícula está formada por cartílago elástico cubierto de piel. En ella
se distinguen el hélix, el antihélix, el trago, el lóbulo, la concha y el poro acústico
externo que se comunica con el meato acústico externo. El conducto auditivo
externo se compone, en su tercio más externo, de una parte cartilaginosa, con-
tinuación del cartílago de la oreja y los otros dos tercios se abren por fuera
mediante el poro acústico externo del hueso temporal. La membrana timpánica
limita el oído externo con el oído medio.
− Oído medio. Tiene la función de transmitir el sonido hacia el oído interno. Consta
de la cavidad timpánica, la Tuba auditiva y en antro mastoideo:
• Caja timpánica. Pequeña cavidad llena de aire situada en la porción petrosa
del hueso temporal. Su pared externa es la membrana timpánica; la pared
interna, el laberinto del oído interno; la pared posterior es el mastoide; la
pared anterior es la carótica y la tuba auditiva; la pared inferior, la yugular
interna y su pared superior o craneal es la fosa craneal media. Sus paredes

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están tapizadas de mucosa. Contiene los huesecillos (martillo, yunque y estri-
bo) unidos entre sí por articulaciones reforzadas por ligamentos cuya movili-
dad está regulada por múculos. Ellos se encargan de la conducción ósea del
sonido.
• Tuba auditiva o trompa de Eustaquio sirve para la entrada de aire de la farin-
ge en la caja timpánica y así mantener el equilibrio entre la presión atmosfé-
rica y la de la cavidad.
− Oído interno. Porción esencial del órgano de Corti donde radican los recepto-
res del equilibrio y de la audición. Situado en el espesor del hueso temporal.
Consta del laberinto óseo y el membranoso; este último dentro del primero y
separados entre sí por la perilinfa.

En el laberinto óseo se distinguen el vestíbulo, los canales semicirculares y la


cóclea. El vestíbulo es una cavidad pequeña que presenta 2 orificios, la ventana
vestibular y la ventana coclear. Los canales semicirculares son 3 que se disponen
en 3 planos perpendiculares entre sí y se denominan según su posición en anterior,
lateral y posterior. La cóclea es un tubo en forma de espiral de dos y media vueltas
arrollado a un eje óseo (modiolo). Dentro de ellos, una lámina ósea los divide en
rampa timpánica y la rampa vestibular que se comunican con las ventanas oval y
redonda en el vestíbulo y hacia la cúpula se continúan en la helicotrema. Dentro de
los conductos cocleares está el laberinto membranoso que contiene las partes
periféricas de los analizadores estatocinestésico y acústico. Está compuesto por
una serie de conductos y cavidades entre los que se destacan el sáculo y el utrículo,
dos vesículas localizadas en el vestíbulo, los conductos semicirculares en los cana-
les y el conducto coclear en la cóclea. El conducto coclear también adopta la
forma de espiral. La membrana basilar, contenida en estos conductos, es la que
posee los receptores nerviosos que transforman las oscilaciones mecánicas en
eléctricas.
Desde el punto de vista funcional, según Prives, la porción periférica del ana-
lizador auditivo constituida por el aparato conductor y receptor del sonido, son los
encargados de que las ondas sonoras recogidas por la oreja se dirijan al conducto
auditivo externo y engendren vibraciones en la membrana timpánica lo cual pone
en movimiento la cadena de huesecillos del oído medio. El movimiento del estribo
en la ventana oval ocasiona un desplazamiento de los líquidos del laberinto provo-
cando que estas vibraciones acústicas lleguen al receptor, ubicado en el órgano de
Corti y que la energía mecánica se convierta en nerviosa. Este estímulo eléctrico
llega a la corteza cerebral a través de las vías de conducción auditivas. El cuerpo
de la primera neurona se localiza en el ganglio espiral. La prolongación periférica
de las células bipolares de esta neurona entra en el órgano espiral muy cerca de las
células receptoras y la prolongación central va a formar parte de la parte coclear
del nervio vestibulococlear hasta sus núcleos dorsal y ventral situados en la fosa
romboidal. En estos núcleos se alojan los cuerpos de la segunda neurona cuyos
axones forman parte del tracto acústico central que se entrecruza con el homónimo

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del lado opuesto formando el lemnisco lateral, el cual termina en parte en los colículos
inferiores del cuadrigémino y en parte en el cuerpo geniculado medial donde se
encuentran las terceras neuronas. Los axones de estas últimas neuronas entran en
la composición de la cápsula interna y llegan a la corteza del lóbulo temporal del
cerebro. La terminación cortical del analizador acústico se halla en el giro temporal
superior o de Heschel.

Sistema Coordinador
El sistema coordinador está compuesto por los sistemas endocrino y nervioso.

Sistema endocrino

Es el conjunto de órganos constituidos por glándulas de secreción interna que


vierten su producción hormonal en los líquidos corporales e intervienen en la regu-
lación química de los procesos metabólicos del organismo manteniendo el equilibrio
del organismo. Influyen en otros procesos como el crecimiento, desarrollo corporal
y en la reproducción.
Las hormonas pueden ser generales y locales. Las primeras son secretadas
por glándulas endocrinas específicas, son transportadas por la sangre y actúan en
puntos distantes al lugar donde se producen. Las locales son secretadas por células
endocrinas de algunos órganos y ejercen efectos locales específicos en puntos
cercanos al lugar de producción. La intensidad de su secreción es variable, aumen-
tando o disminuyendo según las necesidades en el organismo y mediante determi-
nados procesos de regulación.
Hipófisis. Elabora numerosas hormonas algunas de las cuales actúan estimu-
lando otras glándulas endocrinas y asumen un papel dirigente al estar vinculada
con el sistema nervioso central lo que permite una función neurohormonal. Está
situada en la cavidad craneal en la silla turca. Se distinguen en ella un lóbulo ante-
rior o adenohipófisis y un lóbulo posterior o neurohipófisis.
Tiroides es una glándula endocrina importante ya que su hormona estimula el
metabolismo, el crecimiento y el desarrollo del organismo. Está situada en la parte
anterior y media del cuello en forma de H donde se distinguen 2 lóbulos laterales
(derecho e izquierdo) unidos por el istmo.
Suprarrenales elaboran hormonas esenciales para la vida, ya que regulan el
metabolismo mineral (sodio y potasio), segregan hormonas que tienen efectos se-
mejantes a la parte simpática del sistema nervioso que intervienen en reacciones
de adaptación del organismo ante los estados de stress. Son dos derecha e izquier-
da situadas encima de los polos superiores de los riñones en forma semilunar.
Gónadas (glándulas sexuales) están representadas por los testículos en el
varón y por los ovarios en la hembra. Las hormonas sexuales masculinas o
andrógenos se producen en los testículos y la testosterona es la mas importante ya
que es la causante de los caracteres distintivos en el varón pues tiene efectos sobre

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el desarrollo de los órganos genitales masculinos así como otras estructuras y fun-
ciones corporales del adulto (caracteres sexuales secundarios) tales como, la ma-
yor talla del varón por mayor crecimiento de los huesos y desarrollo de la musculatura
esquelética, espesor de la piel y tamaño de la laringe que favorece la voz grave,
típica del varón. Las hormonas sexuales femeninas elaboradas en los ovarios
(estrógenos y progesterona) intervienen en el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios femeninos tales como, crecimiento de las mamas y acúmulo de grasa
en el tejido celular subcutáneo, así como prepara el útero para el embarazo y las
mamas para la lactancia respectivamente. La secreción de hormonas tanto feme-
ninas como masculinas está regulada por las hormonas gonadotrópicas de la
adenohipófisis que a su vez están controladas por la secreción de gonadotropina
del hipotálamo.
Las glándulas de secreción interna pueden afectar el habla y la voz directa-
mente inhibiendo o irritando músculos que participan en el habla o modificando el
tono de la voz. Si hay una deficiencia de hormona tiroidea la voz se torna inflexible,
articulación pobre, laboriosa, inexacta. Si existe un exceso de hormona, la voz
puede ser clara o disfónica a causa de la irritabilidad nerviosa que trae como
consecuencia abusos y mal uso de la voz, así como la articulación puede ser rápida
y superficial. Una deficiencia de la producción hormonal de testosterona en el
hombre o una castración puede ocasionar una voz atiplada o más aguda y la defi-
ciencia de estrógenos en la mujer (más raro) la voz se torna más grave.
La Hipófisis por su regulación a las otras glándulas del organismo puede oca-
sionar deficiencias en la secreción de las glándulas antes mencionadas.

Sistema Nervioso

El sistema nervioso es el conjunto de estructuras y órganos constituidos princi-


palmente por tejido nervioso que tiene la función de regulación nerviosa.
Desempeña el papel dirigente en la regulación, control y coordinación de todas
las funciones del cuerpo humano y asegura la integridad del organismo y su rela-
ción con el medio que lo rodea.
La actividad nerviosa tiene características reflejas basada en las propiedades
de excitabilidad y conductividad del tejido nervioso.
La actividad psíquica comprende los procesos cognoscitivos (sensación, per-
cepción, memoria, imaginación y pensamiento), los afectivos (motivación y senti-
mientos) y los conativos (voluntad) que en conjunto forman la personalidad del
individuo y su máxima expresión es la conciencia, la cual se ha desarrollado bajo el
influjo de la actividad laboral y de las relaciones sociales estrechamente vinculadas
al lenguaje.

Organización horizontal o segmentaria y vertical

Según la filogenia, el sistema nervioso se divide en segmentaria y suprasegmen-


taria. El sistema nervioso segmentario es la organización más primitiva y se basa

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en un esquema anatomofuncional correspondiente a un segmento corporal; es la
parte que tiene relaciones directas, aferentes y eferentes con el resto del organis-
mo, donde se produce la mayoría de los reflejos incondicionados. Comprende la
médula espinal y tronco encefálico con la parte del sistema nervioso periférico que
le corresponde.
El sistema nervioso suprasegmentario es la parte del sistema nervioso cuyas
relaciones aferentes y eferentes se realizan con el sistema segmentario entre sí
pero no tiene relación directa con los segmentos corporales y está representado
por el cerebelo y el cerebro. Este sistema asegura una mejor distribución y análisis
de la información recibida de cada segmento y asegura la integración conductual
del organismo.

Histomorfología

El tejido nervioso está formado por las neuronas y las neuroglias. La neurona
constituye la unidad estructural y funcional de este tejido. Tienen forma ramificada
y están compuestas por un cuerpo y prolongaciones neurocelulares (dendritas y
axones). Las dendritas son cortas y ramificadas y los axones son únicos y alarga-
dos. Las neuroglias son importantes como células de sostén.
Desde el punto de vista funcional las neuronas se clasifican en sensoriales,
motoras y de asociación. Las sensoriales o aferentes conducen el impulso nervioso
desde los receptores hacia los centros nerviosos; las motoras desde los centros
nerviosos hacia los efectores (generalmente músculos y glándulas) y las neuronas
de asociación establecen enlaces entre las neuronas aferentes y eferentes que se
encuentran en el sistema nervioso central. Los cuerpos se agrupan y forman los
ganglios en el sistema nervioso periférico y la sustancia gris en el sistema nervioso
central.
El tejido nervioso se caracteriza por su especialización en las propiedades de
excitabilidad y conductibilidad. Todos los seres vivos están sometidos constante-
mente a cambios del medio externo e interno denominados estímulos, que provo-
can reacciones biológicas en el organismo. Los estímulos pueden ser de naturaleza
física, química o biológica cuyo efecto en las estructuras orgánicas es la estimulación
o irritación.
La capacidad de estas estructuras de responder a los estímulos se denomina
irritabilidad o excitabilidad y es lo que determina su posibilidad de adaptación a las
condiciones ambientales.
La actividad nerviosa tiene un carácter reflejo. El acto reflejo es el mecanismo
básico de acción de toda reacción del organismo que surge como respuesta a un
estímulo y que se realiza mediante el arco reflejo, el cual representa la unidad
morfofuncional del sistema nervioso.1
Las estructuras fundamentales del arco reflejo son: los receptores, las fibras
nerviosas aferentes o sensitivas, los centros nerviosos, las fibras nerviosas eferentes
o motoras y los efectores.

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Los receptores están situados en las terminaciones nerviosas ampliamente
distribuidos en el organismo y que están especializados en captar los estímulos y
transformarlos en excitación que se propaga como impulso nervioso.
Las fibras nerviosas son estructuras largas y delgadas compuestas por la pro-
longación neurocelular (axón) de una neurona y tiene la función de conducir el
impulso nervioso. Está rodeada por envolturas formadas por la vaina de mielina y
gliocitos que tiene la función de aislante. Las fibras aferentes conducen el impulso
nervioso desde los receptores hacia los centros nerviosos mientras que las fibras
eferentes lo hacen desde éstos a los efectores.
Los centros nerviosos son estructuras del sistema nervioso central (sustancia
gris de la médula y encéfalo) donde se procesa la información y se elabora una
respuesta determinada a la situación dada.
Los efectores son las estructuras situadas en las terminaciones nerviosas loca-
lizadas en los órganos efectores o de trabajo (músculos y glándulas) donde el im-
pulso se transforma en acción de respuesta que es ejecutada por los órganos
efectores.
La transmisión del impulso nervioso se lleva a cabo a través de la sinapsis al
ponerse en contacto una terminación axónica con la membrana celular de otra
neurona. El contacto puede ser entre el axón de una célula y el cuerpo, la dendrita
o el axón de otra neurona. Esta unión no es por continuidad sino por contigüidad.

División del Sistema Nervioso

Desde el punto de vista anatómico el sistema Nervioso se divide en: Sistema


Nervioso Central y Sistema Nervioso Periférico.
− El Sistema Nervioso Central comprende el encéfalo (cerebro, cerebelo y el
tronco o tallo encefálico) y la médula espinal.
− El Sistema Nervioso Periférico compuesto por nervios formados por raíces,
troncos y ramas nerviosas, algunas de las cuales se unen formando redes o
plexos nerviosos, está distribuido ampliamente en el cuerpo humano relacionán-
dose con todos los órganos y estructuras del organismo.

Desde el punto de vista funcional el Sistema Nervioso se divide en Sistema de


vida de relación y Sistema autónomo o vegetativo (dos aspectos de un sistema
único).

El Sistema Nervioso, de vida de relación, regula las funciones de vida de rela-


ción del organismo con el medio exterior y comprende la actividad sensorial y
motora del cuerpo, en las que intervienen aquellas partes del Sistema Nervioso
central y periférico relacionadas con los órganos de los sentidos, piel y aparato
locomotor.
El Sistema Nervioso Autónomo regula las funciones internas del organismo
relacionadas con el metabolismo y la reproducción, y está compuesto por las partes
del sistema nervioso Central y Periférico que inervan esencialmente vísceras, glán-
dulas y aparato cardiovascular. A su vez, se divide en Simpático y Parasimpático.

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Sistema Nervioso Central

El cerebro tiene forma ovoide y ocupa casi la totalidad de la cavidad craneana.


Su superficie está compuesta de capas de neuronas (sustancia gris) que forman la
corteza. Por debajo de la misma se encuentra la sustancia blanca, formada por
fibras o prolongaciones de los cuerpos neuronales que conectan al cerebro con
otras partes del mismo y con la médula espinal, tales como las fibras de proyección,
asociación y comisurales. En su superficie se hallan hendiduras, denominadas cisu-
ras las más profundas y surcos las más superficiales y a las eminencias entre estos
últimos se les llaman circunvoluciones. Las cisuras dividen el cerebro y separan
los diferentes lóbulos tales como: Cisura interhemisférica, divide al cerebro en
hemisferio derecho e izquierdo, la Cisura transversa, separa al cerebro del cerebe-
lo, la Cisura de Silvio, separa el lóbulo frontal del parietal y el lóbulo parietal del temporal.
Existen 5 lóbulos que adoptan los nombres de los huesos del cráneo debajo de
los cuales están colocados: Lóbulo frontal, temporal, parietal, occipital y el lóbulo
de la Insula que no se visualiza en la superficie externa del cerebro por encontrarse
en la profundidad de la cisura de Silvio.
El cerebro está cubierto por membranas de tejido conectivo nombradas meninges
y en su interior posee una serie de conductos y cavidades denominadas ventrículos:
Los laterales, tercer y cuarto ventrículos. El tercer ventrículo es un conducto que
comunica los laterales y el cuarto ventrículo. La comunicación entre los ventrículos
laterales y el tercer ventrículo se llama agujero de Monro y entre el tercer y cuarto
ventrículos, acueducto de Silvio. Por su interior circula el líquido cefaloraquídeo
que baja a la médula espinal por el canal central a través del agujero de Magendi.
El cerebro es un órgano altamente diferenciado cuyas distintas áreas desem-
peñan funciones complejas en íntima relación con distintos niveles del mismo. To-
das las partes de la corteza están interconectadas, por lo que los cambios de actividad
nerviosa de una gran parte alteran el equilibrio del todo. Por tanto, cualquier activi-
dad es el resultado de una serie de cambios efectuados en la totalidad de la corte-
za. No obstante, existen áreas que están más especializadas para ciertas funciones
que otras, y éstas a su vez, realizan funciones que aquellas no son capaces de
asumir.
La parte de la corteza que gobierna el movimiento muscular se denomina área
motora y está situada en la circunvolución de los lóbulos frontales por delante de la
cisura de Rolando. De las células ubicadas en esta región parten los impulsos
eferentes hacia los órganos efectores. Las representaciones topográficas de las
distintas áreas musculares del cuerpo en la corteza motora comenzando por la cara
y la región de la boca, están cerca de la cisura de Silvio; el área del brazo y la mano
en la parte media de la corteza, el tronco cerca de la parte alta del encéfalo y la
parte de las piernas y los pies en la parte de la corteza que se mete en la cisura
longitudinal. Más de la mitad de toda la corteza primaria está comprometida con el
control de las manos y los músculos de la articulación. El área premotora se extien-
de hacia adelante y abajo del área motora y tiene una relación funcional muy
estrecha con esta última.

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El área sensitiva está localizada en la región posterior a la cisura de Rolando y
recibe los impulsos nerviosos aferentes de las distintas partes del organismo.
El área visual está situada en la parte posterior del lóbulo occipital y el área
auditiva en la parte superior del lóbulo temporal.
La función motriz del lenguaje está situada al pie de la circunvolución frontal
ascendente, en el hemisferio izquierdo (Área de Broca) y la de recepción del len-
guaje en la parte posterosuperior de del lóbulo temporal (Área de Wernicke).
El tronco encefálico. Está situado en posición vertical alineado con el eje cor-
poral, Por debajo se continúa con la médula y por arriba con el diencéfalo; separa-
do del cerebelo por el IV ventrículo y unido a este por los pedúnculos cerebelosos.
Es la parte inferior del encéfalo que tiene como funciones fundamentales la con-
ducción de los impulsos nerviosos y actividad refleja. Las vías de conducción están
compuestas por fibras nerviosas largas (sensitivas y motoras) y cortas (de asciación).
Contiene centros nerviosos reflejos segmentarios relacionados con la mayoría de
los nervios craneales (III-XII) que inervan principalmente las estructuras de la
cara y mediante el nervio vago (X) órganos del cuello y de la cavidad torácica y
abdominal. Posee además, centros reflejos suprasegmentarios que regulan dife-
rentes funciones entre las que se destacan las de tipo vegetativo (cardíaca,
vasomotoras, respiratorias y digestivas)
Se divide en Bulbo raquídeo, protuberancia y pedúnculos cerebrales. El bulbo
raquídeo es la porción inferior del tronco encefálico; puede considerarse como una
prolongación de la médula espinal en la masa encefálica. En esta estructura ocurre
un entrecruzamiento de fibras que provienen de las zonas motoras de la corteza
cerebral llamado haz piramidal. En el interior de su sustancia reticular existen dife-
rentes centros que controlan funciones vegetativas y también, de él emergen los
nervios craneales IX, X, XI y XII.
La protuberancia es la porción intermedia del tronco encefálico, se encuentra
por encima del bulbo. En su constitución predominan las fibras transversales, las
que se continúan por los pedúnculos cerebrales medios que unen los dos hemisfe-
rios del cerebelo. De ella emergen los nervios craneales V, VI, VII y VIII.
Los pedúnculos cerebrales constituyen la parte superior del tallo encefálico.
Están formados por fuertes columnas de fibras que parten de la protuberancia y se
dirigen a la cápsula interna que es una de las porciones del haz piramidal. De ellos
salen los pares craneales III y IV.
La parte anterior expandida del tronco encefálico es el diencéfalo y de sus
estructuras nos interesa especialmente el tálamo y el hipotálamo.
El tálamo es una estructura suprasegmentaria relacionada con la corteza en
forma de masa ovoide, constituida por sustancia gris, situada en el extremo supe-
rior del tronco encefálico que ocupa la mayor parte del diencéfalo. Actúa como
estación de relevo de las vías de conducción nerviosa aferentes donde se realiza la
integración de los distintos tipos de sensibilidad (matiz afectivo de agradable o no)
y activa las células de la corteza cerebral. Está vinculado con el hipotálamo y a la
vía motora extrapiramidal con los cuales regula los movimientos somáticos y
viscerales involuntarios.

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El hipotálamo es la porción ventral del diencéfalo. Es un centro importante de
integración de las funciones vegetativas. Está íntimamente relacionado con el sis-
tema nervioso autónomo y el sistema endocrino por lo que interviene en la regula-
ción de numerosas actividades viscerales y metabólicas. Participa en la regulación
cardiovascular, de la temperatura, del equilibrio hídrico, el apetito, sueño, la activi-
dad sexual y las emociones.
Los ganglios basales son masas grises en estrecha relación con el diencéfalo.
Comprenden los núcleos lenticular y caudado (cuerpo estriado), el claustro y el
complejo nuclear amigdalino. El cuerpo estriado representa la parte principal del
sistema extrapiramidal. Es el centro superior que regula las funciones de
termorregulación y metabolismo de glúcidos. El complejo amigdalino es un centro
subcortical relacionado con las vías olfatorias.
Cerebelo. Se encuentra encima y por detrás del bulbo raquídeo y la protube-
rancia. Posee una porción media o vérmix y dos porciones laterales denominados
hemisferios cerebelosos. Su masa interna de sustancia blanca está recubierta por
sustancia gris y se conecta con el bulbo, la protuberancia y el mesencéfalo por los
pedúnculos cerebelosos.
Este órgano confiere el tono muscular al organismo, la coordinación de la acti-
vidad motora y el equilibrio. De ahí que es importante para la fuerza y ritmo de la
voz, porque ayuda a mantener el tono muscular normal de los músculos laríngeos y
contribuye a la organización de las órdenes impartidas por la corteza cerebral.
Médula. Es la porción inferior del sistema nervioso central cuyas funciones
principales son la conducción de los impulsos nerviosos y la actividad refleja. Por
encima se continúa con el bulbo o médula oblonga y por debajo las raíces nerviosas
de los nervios espinales inferiores en conjunto forman la cola de caballo. Es un tubo
cilíndrico que se encuentra en el canal vertebral. En ella se originan 31 pares de
nervios raquídeos que le dan el aspecto de segmentación externa que posee. Cada
segmento provee los filamentos dorsales y ventrales a cada par de nervios raquídeos
que se forman en cada segmento. Existen 8 segmentos cervicales, 12 torácicos, 5
lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.
Su configuración interna es de sustancia gris y la externa de sustancia blanca,
adoptando la primera una forma de H al corte transversal que destacan las astas
anteriores y posteriores. Por delante del orificio central (epéndimo) da inervación
motora a los músculos somáticos y a las vísceras y la que está por detrás recibe
sensibilidad visceral y muscular así como somatosensitiva (táctil, térmica y doloro-
sa). La sustancia blanca se distribuye en columnas llamadas cordones (posterior,
medio y lateral), cada uno compuesto de fascículos y haces ascendentes y
descendentes. Las vías ascendentes (sensitivas) están constituidas por los haces
de Goll y Burdach en el cordón posterior, haz espinocerebeloso y haz espinotalámico
en el cordón lateral. Las vías descendentes (motoras) están constituidas por el haz
piramidal, haces rubroespinales y vestibuloespinal.
La médula contiene centros nerviosos en todos los segmentos de la médula
espinal relacionados con la actividad muscular de la mayor parte del cuerpo excep-
to la cabeza.

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Ella no participa directamente en el Habla, pero si se analiza que de ella parten
nervios que gobiernan los movimientos del tórax en la inspiración, sí la considera-
mos importante para el Habla pues según la técnica de respiración habrá mejor o
peor voz.

Sistema nervioso periférico


Conecta la parte central del sistema nervioso (encéfalo y médula) con el resto
de los órganos y estructuras que componen el organismo. Está compuesto por
nervios, ganglios y terminaciones nerviosas.
Los nervios están conformados por las raíces, los troncos y las ramas nervio-
sas. Se clasifican de acuerdo a su origen en craneales y espinales según procedan
del encéfalo o la médula y en de acuerdo a sus funciones en sensitivos (aferentes),
motores (eferentes) y mixtos (aferentes y eferentes). Su estructura tiene aspecto
de cordón blanquecino, constituido por un grupo de fibras nerviosas (axón con su
envoltura), dispuestos en forma de haces unidos por tejido conectivo.
NERVIOS ESPINALES. Se originan en la médula espinal y existen en el
humano 31 pares. Se denominan de acuerdo a la región segmentaria a que perte-
necen. Son mixtos, formados por raíces procedentes de la médula espinal, una
posterior sensitiva donde se encuentra el ganglio espinal y una anterior motora que
se unen para formar el tronco del nervio, el cual emerge del canal vertebral por el
agujero intervertebral correspondiente. Forman plexos (exceptuando los torácicos
que constituyen los nervios intercostales) de donde parten los nervios periféricos.
NERVIOS CRANEALES. Se originan en el encéfalo y existen 12 pares. Se
denominan: I (Olfatorio), II (Optico), III (Oculomotor), IV (Troclear), V(Trigémino),
VI(Abductor), VII(Facial), VIII(Vestibulococlear), IX(Glosofaríngeo), X(Vago),
XI(Accesorio) y XII(Hipogloso).
La mayoría procede del tronco encefálico excepto los dos primeros que son
prolongaciones del encéfalo. El III y el IV proceden de los pedúnculos cerebrales,
el V, VI. VII y VIII de la protuberancia y los cuatro últimos (IX, X, XI y XII) del
bulbo.
De acuerdo con la función de sus fibras pueden ser sensitivos o aferentes (I, II
y VIII), motores o eferentes (III, IV, VI, XI y XII) y mixtos(V, VII, IX y X);
aunque los motores también tienen fibras aferentes que transmiten sensibilidad a
los músculos que inervan. Sólo algunos poseen ganglios en su trayecto y no adop-
tan disposición segmentaria como los espinales.

Nervios craneales sensitivos:


I (Olfatorio), Es sensitivo visceral especial (región olfatoria de la mucosa nasal).
II (Optico). Es sensitivo somático especial (retina del ojo).
VIII (Vestibulococlear). Es sensitivo somático especial (órgano del equilibrio y la
audición en el oído interno.

Nervios craneales motores:


III (Oculomotor). Motor somático(la mayor parte de los músculos externos del
ojo), motor visceral (parasimpático)(músculo esfínter de la pupila y ciliar).

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IV (Troclear). Motor somático (músculo oblicuo superior del ojo).
VI (Abductor). Motor somático (músculo recto lateral del ojo).
XI (Accesorio). Motor visceral (branquial) (Músculos de faringe y laringe,
esternocleidomastoideo y trapecio).
XII (Hipogloso). Motor somático (musculatura de la lengua).
Nervios craneales mixtos:
V (Trigémino). Motor visceral (branquial) (Músculos masticadores y
suprahioideos que se insertan en la mandíbula), sensitivo somático general
(piel de la cara, bulbo ocular, mucosa nasal y oral, dientes y parte anterior de
la lengua)
VII (Facial). Motor visceral (branquial) (Músculos faciales, palatinos y
suprahioideos que no se insertan en la mandíbula), motor visceral
(parasimpático) (glándulas lagrimal, nasal y salivales excepto la parótida),
sensitivo visceral especial (gusto de parte anterior de la lengua).
IX (Glosofaríngeo). Motor visceral (branquial) (estilofaríngeo), motor visceral
(parasimpático)(glándula parótida), sensitivo visceral especial (gusto de parte
posterior de la lengua), sensitivo visceral general (parte posterior de la lengua
y faringe).
X (Vago). Motor visceral (branquial) (músculos de faringe y laringe, motor
visceral (parasimpático) (vísceras de la cavidad torácica y abdominal), sensi-
tivo visceral especial (gusto de la raíz de la lengua) y sensitivo visceral gene-
ral (de las estructuras y órganos que inerva).
Los nervios que proceden de la médula y otros núcleos del tronco encefálico
nos permiten la movilidad de los músculos que intervienen en la respiración, fonación
y articulación.

Sistema nervioso autónomo


El sistema autónomo o vegetativo controla las funciones de las estructuras
viscerales representada por la musculatura cardiaca, la musculatura lisa de las
vísceras y de los vasos sanguíneos y glándulas e interviene en las funciones de
nutrición de todas los tejidos del organismo y en general sus reacciones son
involuntarias; por tanto tiene cierto grado de autonomía.
Las regulaciones neurovegetativas se integran en los distintos niveles del siste-
ma nervioso central (médula, formación reticular del tronco, hipotálamo, sistema
límbico y corteza cerebral). En el sistema autónomo, las fibras eferentes salen de
algunas porciones del sistema nervioso central (tronco y médula) y se interrumpen
en su trayecto hacia los órganos efectores al hacer sinapsis en los ganglios viscerales
o autónomos organizados laterovertebrales (tronco superior), prevertebrales y cer-
canos a los órganos.
EL sistema nervioso autónomo por las características de las fibras, se divide en
SIMPÁTICO Y PARASIMPÁTICO. El Simpático, realiza funciones de adapta-
ción rápida y global del organismo y el Parasimpático efectúa funciones más se-
dentarias y localizadas. Las fibras eferentes de ambas partes (simpática y
parasimpática) ejercen efectos opuestos complementándose armónicamente en
cada órgano que inervan (doble inervación).

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La parte simpática tiene amplia distribución por el cuerpo, está muy relaciona-
da con la médula suprarrenal y vasos sanguíneos siendo sus efectos más generali-
zados. Ella asegura la intensa actividad del organismo ante situaciones de stress.
Sus efectos más destacados son dilatación de pupilas y vasos coronarios y múscu-
los esqueléticos, constricción de vasos cutáneos y viscerales; aumento de la activi-
dad cardiaca, presión arterial y la capacidad de trabajo de los músculos esqueléticos;
disminución del peristaltismo intestinal y de la secreción de las glándulas en general
excepto las sudoríparas y la suprarrenal. Sus componentes centrales están en los
núcleos vegetativos (intermedios, laterales de las astas laterales de los segmentos
toracolumbares de la médula espinal) y las periféricas están representadas por
ganglios del tronco simpático o laterovertebrales, ganglios prevertebrales y las fi-
bras nerviosas eferentes pre y posganglionares que conforman los nervios, ramas
y plexos nerviosos correspondientes a esta parte del sistema nervioso autónomo.
La parte parasimpática se caracteriza porque se distribuye principalmente por
vísceras y glándulas del cuerpo; sus efectos están más localizados y sus fibras
posganglionares son colinérgicas. Actúa en estado de reposo, siendo sus efectos
más destacados la constricción pupilar, disminución de la actividad cardiaca y de la
presión arterial, aumento del peristaltismo intestinal y de la secreción de las glándu-
las en general. Los componentes centrales comprenden una porción cefálica en el
tronco encefálico constituida por los núcleos vegetativos de los nervios craneales
III, VII, IX y X y la porción espinal sacra que corresponde a los núcleos vegetativos
en S-2 a S-4. Los componentes periféricos están representados por ganglios termi-
nales y las fibras nerviosas eferentes que los nervios, ramas y plexos nerviosos
correspondientes a esta parte del sistema autónomo.
Ambos intervienen en la regulación de las funciones que desempeñan los de-
más sistemas.

Principios generales de organización neurológica

Según Truex y Carpenter, a pesar de que los dos hemisferios cerebrales apare-
cen duplicados como imágenes en espejo, existen muchas funciones cuya repre-
sentación es desigual en el nivel cortical. Los impulsos originados en los receptores
de cada lado del cuerpo se proyectan en la corteza cerebral (en su mayor parte
cruzada) a áreas simétricas, por lo que la información recibida en uno de los hemis-
ferios puede transferirse al otro a través de las comisuras interhemisféricas. No
obstante, en algunas funciones corticales superiores existe un dominio de alguno de
los hemisferios. Hay autores que plantean que en el 95 % de las personas el hemis-
ferio dominante es el izquierdo y que en más de la mitad de los recién nacidos el
área que terminará por desarrollarse como área de Wernicke es mayor en el he-
misferio izquierdo. El área motora para el lenguaje también es dominante en el
hemisferio izquierdo. Las áreas motoras que controlan las manos son también do-
minantes en el lado izquierdo de la mayoría de las personas, por lo que en los
individuos verdaderamente diestros, el hemisferio dominante es el izquierdo. La
dominancia cerebral se considera que tiene bases genéticas pero su determinación
hereditaria no es absoluta.

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Ahora bien, aunque las área motoras para el lenguaje están más desarrolladas
en el hemisferio izquierdo, ellas reciben información sensorial de los dos hemisfe-
rios y también son capaces de controlar actividades motoras en ambos hemisfe-
rios, para lo cual utilizan principalmente los haces de fibras del cuerpo calloso la
que permite la comunicación interhemisférica. Esta organización unitaria con ali-
mentación cruzada evita la interferencia entre las funciones de las dos mitades del
cerebro.
Aunque hablamos de hemisferio "dominante", este predominio no atañe otros
tipos de funciones como interpretar la música, experiencias visuales no verbales,
relaciones espaciales entre la persona y el entorno así como la entonación de las
voces entre otras; por lo que el hemisferio no dominante es realmente dominante
para otros tipos de inteligencia.
La afectación en alguno de los hemisferios permite que ciertas funciones pue-
dan llegar a alcanzarse a expensas del otro, aunque no totalmente, mediante el
entrenamiento, gracias a la plasticidad que se le confiere al sistema nervioso.
Las vías de conducción nerviosa son un conjunto de estructuras nerviosas que
tienen la función de transmitir el impulso nervioso en un solo sentido, desde la
periferia (receptora) y a la inversa, de los centros nerviosos a la periferia (efectores),
lo que permite al sistema nervioso la regulación e integración de todas las funcio-
nes del organismo.
En general se clasifican en vías sensitivas (ascendentes) y vías motoras
(descendentes). En las vías de sensibilidad se distinguen las vías espinotalámico
lateral (sensibilidad termicodolorosa) y tractos espinocerebelosos (sensibilidad
profunda). En las vías motoras se destacan la vía piramidal (tracto corticospinal y
corticonuclear) para el movimiento voluntario y la extrapiramidal para el movimiento
involuntario (tectoespinal, rubrospinal, vestibuloespinal y reticuloespinal) influenciados
por la acción moduladora del cerebelo y subordinados a la corteza cerebral.
La trasmisión de las señales de la corteza motora a los músculos se efectúa
mediante el haz piramidal o corticoespinal y tienen que ver con movimientos dis-
cretos y detallados especialmente de los segmentos distales de los miembros en
particular de las manos y dedos. Sus haces parten de la corteza motora y llegan a
la médula pasando por la cápsula interna y bajan por el tronco encefálico formando
la pirámide, donde la mayor parte de las fibras se entrecruzan al lado opuesto para
descender en los haces corticoespinales laterales de la médula y terminar en la
sustancia gris medular. Algunas fibras no cruzan al lado opuesto y desciende
ipsolateralmente.
En esta vía la neurona I está representada por las células gigantes piramidales
de la 5ta. Capa de la corteza cerebral ubicada en el área motora y premotriz; sus
fibras forman la vía piramidal (coticonuclear sus fibras cortas y corticoespinal las
más largas). La neurona II es el componente celular de la neurona motora periférica
en los núcleos motores de los nervios espinales (asta anterior de la médula) y de los
nervios craneales(tronco encefálico). Los axones de las neuronas periféricas son
las fibras motoras de los nervios espinales y craneales que van al músculo.
Todas las porciones del encéfalo y tronco encefálico que contribuyen al control
motor y que no forman parte del haz piramidal se le denomina sistema extrapiramidal
y comprende vías a través de los ganglios basales, la formación reticular del tronco,

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los núcleos vestibulares y a menudo los núcleos rojos. La vía corticorrubrospinal
funciona como una ruta accesoria de señales relativamente discretas desde la
corteza motora hasta la médula espinal. Está situada en las columnas laterales de
la médula espinal, junto con el haz corticospinal y termina en las motoneuronas que
controlan los músculos más distales de las extremidades. Al estar relacionados con
la vía piramidal y el cerebelo intervienen en la coordinación de los movimientos.
Desde el punto de vista fisiológico las funciones verbovocales se integran de la
siguiente manera: Cuando una palabra es escuchada, la recoge el oído externo y es
llevada al área cortical primaria (temporal), donde se recepciona el sonido. De ahí
pasa al área secundaria (primera circunvolución temporal izquierda), que es donde
se diferencian los sonidos (oído fonemático); es decir, se comprende el significado.
Estos sonidos tienen su reconocimiento con la imagen cinestésica en la parte
inferior de la circunvolución postcentral (parietal inferior). Si necesita respuesta
pasa al área que elabora ésta en términos de "movimientos articulatorios" y se
envía la orden a los órganos periféricos de la boca donde los movimientos muscu-
lares de estructuras como la lengua, la laringe, cuerdas vocales, entre otros; que
son responsables de las entonaciones, la coordinación y las rápidas variaciones de
las intensidades, aseguran la articulación. Las regiones faciales y laríngeas de la
corteza motora activan estos músculos; y el cerebelo, los ganglios basales y la
corteza sensorial ayudan a controlar las secuencias e intensidades de las contrac-
ciones musculares.

Bibliografía
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15. Truex R. Neuroanatomía Humana. La Habana: Edit. Instituto del libro, 1971.

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CAPÍTULO
5
Integración y desarrollo
de la Comunicación Oral

Ontogénesis del lenguaje


El desarrollo del lenguaje es un proceso de aprendizaje sociofisiológico único e
indivisible, en el que cada etapa, cada aspecto modifica a los restantes. Para su
estudio seguimos el método genético, es decir, el criterio de sucesión de estadíos,
que si bien están unidos evolutivamente en un proceso, se diferencian entre sí por
la complejidad creciente de sus características y por la aparición de otras nuevas.
Por lo anterior, se plantea que la ontogénesis del lenguaje comienza desde el
llanto inicial del recién nacido, continuando a través de una serie de etapas de
evolución acordes con el desenvolvimiento físico y mental del niño, hasta el uso,
fijación y automatización comunicativas de un medio de expresión oral fonético-
léxico-sintáctico, que constituye un verdadero código de señales.
Autores como Cabanas, Bouton3 dividen este complejo proceso en 3 etapas:
Prelenguaje, Primer lenguaje y Lenguaje propiamente dicho, que describiremos a
continuación:

Prelenguaje
Comienza desde el llanto o grito inicial del recién nacido hasta la emisión de las
primeras palabras en su valor de signos convencionales, al final del primer año de
vida del niño y consta de 6 subetapas:
1. Etapa refleja indiferenciada.
Comienza en el acto del nacimiento cuando el neonato sufre el embate de los
estímulos provenientes de las nuevas condiciones ambientales (luz, temperatu-
ra, etc.) reaccionando a estos estímulos inmediatamente con el llanto inicial del
recién nacido, reacción refleja parcialmente considerada dentro de un todo, ya
que el niño resulta totalmente estremecido por la brusquedad de esa modifica-
ción del medio.

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El primer llanto está representado por la apertura forzada de la glotis, más o
menos obstruída por mucosidades, ante la presión aérea espiratoria ocasionada
por la fuerte contracción de la pared abdominal. Así cualquier vocalización del
niño hasta más o menos la tercera semana de vida es de tipo refleja indiferenciada,
como respuesta orgánica a estímulos diversos externos e internos. La emisión
de sonidos en esta subetapa tendrá siempre como base el pasaje de la columna
de aire espiratorio a través de las cuerdas vocales suficientemente tensas para
producir una vibración sonora.
Se plantea que aunque los sonidos infantiles no llevan implícito un objetivo de-
terminado ni son portadores de un significado específico, ellos asumen el carác-
ter de respuesta a un medio con respecto al cual el niño no ha formulado inten-
ciones ni ha recibido de él significación alguna tampoco.
2. Etapa refleja diferenciada.
Varios autores unen estas dos subetapas en una sola denominándola Vocaliza-
ción refleja, que a su vez tiene 2 subetapas, nosotros preferimos denominarla
por separado aunque signifique lo mismo.
Esta etapa comienza al final de la tercera semana de vida, a veces al principio
de la misma y en ella ya se pueden observar diferencias en el llanto infantil.
Aunque éste último sigue siendo una respuesta refleja ante una situación deter-
minada, ya la manera especial de llorar indica una distinción de estímulos, una
relación más directa con éstos. Por ejemplo, la sensación de hambre, debida en
parte a la contracción de las paredes estomacales causa en el niño un cambio
de tonicidad en la musculatura laríngea y al llorar la vocalización resultante se
hace característica de estado de hambre.
Así, sensaciones de humedad, frío, dolor, sed, calor, mediante características
combinaciones de tensiones musculares correspondientes en diferentes porcio-
nes del aparato fonorespiratorio originan similarmente vocalizaciones poseedo-
ras de caracteres especiales acordes con la naturaleza del estímulo, es decir, las
distintas "fórmulas motrices", da lugar a las diversas modulaciones de la voz,
que le anuncian a la madre que el niño no sólo está reaccionando frente a un
estímulo, sino, en cierto modo, a qué índole de estímulo lo está haciendo.
En un sentido, estas diferentes vocalizaciones, aunque consideradas siempre de
tipo reflejo, se pueden catalogar como una clase rudimentaria de vocabulario
por las condiciones distintivas del llanto. Sin ser consciente de ello el bebé está
anunciando, "comunicando", cuáles son sus necesidades, valiéndose solamente
de las reacciones reflejas a sus estimulaciones internas o externas.
3. Balbuceo o juego vocálico.
No es sino hasta alrededor de la sexta o séptima semana de vida que el niño
comienza a evidenciar con sus reacciones que es consciente de los sonidos que
emite, éstos indican satisfacción al hacer los sonidos y se producen a su vez
cuando el niño está contento. Durante los primeros meses las características
están dadas por "murmullos". "gorjeos", y "vocalizaciones", y no son más que el
resultado sonoro de la movilidad muscular de los órganos fonoarticulatorios (la-
ringe, labios, lengua), que tiene lugar como expresión local de una movilidad

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general mayor de "juego" sobre todo con las extremidades en los que el niño se
envuelve de manera total.
El rejuego vocal engloba una cantidad y variedad de sonidos mayores que los de
cualquier idioma, no mostrándose diferencias ostensibles entre éstos. Se plan-
tea además que hasta esta etapa no hay diferencias ostensibles entre el niño
normal y el sordo de nacimiento, lo que sí se va a hacer más notorio en la etapa
siguiente asociativa acústico.motriz; también se señala que los niños no viden-
tes no están limitados en el balbuceo ya que de manera esencial éste constituye
una respuesta a estímulos internos de satisfacción.
También queremos hacer notar que el lactante con ausencia o retardo en la
aparición de esta etapa, o la supresión brusca o no, una vez iniciado el balbuceo,
puede servir de índice para sospechar la existencia de algún problema de salud
suficientemente importante para impedir el estado de satisfacción interna sobre
cuya base se realizan los mencionados sonidos.
Muchos autores opinan que este período se puede considerar como una especie
de ejercitación o ensayo general para la articulación definitiva de los fonemas
de la lengua que se hablará aunque sin premeditación. Los primeros sonidos en
aparecer durante la etapa del balbuceo son los que se parecen a vocales y a
consonantes que por su nivel de articulación pueden catalogarse como labiales
(M, P) o guturales (G, J)
4. Asociativa acústica motriz.
Este estadio, que continúa al anterior, comienza aproximadamente hacia el cuarto
o quinto mes de vida y se caracteriza porque en él comienza la audición a
representar un papel importante, hasta el punto, que por las características so-
noras que ella determina, es posible obtener datos de cierto valor para el diag-
nóstico diferencial entre el niño sordo congénito y el normal.
Esta etapa se caracteriza por repeticiones de sonidos o combinaciones de soni-
dos, ya que el niño ha comenzado a oírse, lo que le provoca una satisfacción
considerable: el éxito en la imitación se convierte en su incentivo para la repeti-
ción y ésta a su vez en estímulo para nuevas imitaciones.
En el niño sordo estas repeticiones se producen como en el balbuceo, respon-
diendo a estímulos internos de satisfacción producida por la actividad oral, cada
vez con menos frecuencia y no son consideradas como respuestas a las excita-
ciones auditivas ambientales. Al faltar el estímulo o aferencia auditiva o ser
insuficiente, el juego vocálico se empobrece y llega a desaparecer de forma
gradual y progresiva (las características específicas del déficit se observan en
la cantidad de sonidos y en la falta de modulación).
La importancia crucial de esta etapa consiste en que el niño, habiendo aprendi-
do a imitar sus sonidos, se pone en condiciones apropiadas para la imitación de
los sonidos del medio, lo que implica una condición imprescindible para desarro-
llar el idioma que hablará.
Durante esta etapa es posible observar un uso específico de las vocalizaciones:
el llanto puede tener una modulación especial para atraer la atención, se emiten

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sonidos particulares acompañando los actos motores de aceptación, rechazo,
demanda, etc. En cierta forma, aunque limitado por su inmadurez física y men-
tal, el niño está dándose a entender y a la vez controlando las actividades de las
personas a su alrededor, entonces es cuando se percata del valor de sus voca-
lizaciones.
5. Etapa ecolálica ambiental
Generalmente antes de los 8 ó 9 meses, el niño comienza a imitar sonidos que
emiten otras personas y que son repetidos regularmente en su medio. Los soni-
dos que se imitan más fácilmente son los que han sido ya repetidos durante la
etapa anterior, o que son realizados con placer por parte del niño.
Es necesario señalar que en esta etapa no existe todavía comprensión o signifi-
cación específica de los sonidos imitados, es una etapa más diferenciada que la
anterior, que revela una agudeza auditiva sobre las personas del entorno. El
repertorio de sonidos y combinaciones de ellos son limitados a lo que escucha
en el medio, que el niño deberá dominar a voluntad antes de seguir adelante en
el desarrollo del lenguaje.
6. Habla propiamente dicha
El consenso general de los autores coloca el comienzo de esta etapa entre los
10 a 12 meses pudiéndose extender un poco más. Sólo debe aceptarse que un
niño habla cuando de manera intencional, utiliza signos convencionales verbales
(palabras) a los cuales acompaña una conducta apropiada a la situación. Lógi-
camente antes de hablar el niño deben entender el habla o sea debe ser capaz
de reaccionar adecuadamente a las palabras dichas por otras personas (res-
puestas o reacciones mentales o motoras), se afirma que a medida que el niño
avanza en su maduración, durante un gran espacio de tiempo, su comprensión
excederá a la expresión articulada.
Después de la adquisición de las palabras iniciales, frecuentemente existe un
período de tiempo en el cual no existe una adquisición de nuevas palabras,
intervalo que está siendo aprovechado por el niño para comprender y fijar el
significado de las palabras.
Para llegar el niño a emitir sus primeras palabras, recordemos que durante la
etapa asociativa acústico motriz extendiéndose a la ecolálica ambiental existía
un sentimiento de placer y satisfacción que estimulaba al niño a vocalizar y
"articular" aunque sin intención intelectual ni apreciación del significado.
Una de las combinaciones de sonidos más escuchadas y aún desde la etapa del
balbuceo, es la de sonidos bilabiales primero monosilábicos y luego polisilábicos
como por ejemplo "ma ma pa", que tienen lugar desde antes de los 6 meses
hasta el octavo o noveno mes: La madre ansiosa de oírse llamar, cada vez que
escucha esa combinación de sonidos, la imita diciendo "mamá". Si tenemos en
cuenta que la mamá es una constante fuente de bienestar para el niño, éste
descubre que con la repetición de esos sonidos es capaz de causar un determi-
nado hecho agradable en su medio, es decir, comienza aquí la comprensión
infantil de la relación entre una realización sonora específica y la presencia de
"alguien" que resuelve sus problemas, de este modo la primera palabra "mamá"

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se convierte en un signo convencional usándose en lo sucesivo intencionalmente.
Las palabras iniciales se constituyen sobre la base de las repeticiones ecolálicas
de las imitaciones hechas por otras personas, al principio son "aproximaciones"
ecolálicas, ya que el niño no posee ni la habilidad motriz articulatoria necesaria,
ni la discriminación auditiva suficiente para controlar de modo perfecto, la
repetición, que se irá haciendo más exacta a medida que avanza la maduración
sensomotriz.

Resumiendo lo anterior puede decirse que la integración del habla, en sus eta-
pas iniciales, se efectúa mediante estímulos y respuestas, en su inicio de modo no
intencional, impremeditado, sin sentido, convirtiéndose más tarde en intencional,
selectivo y significativo. Así la primera palabra es como algo "accidental" en la
actividad fonoarticulatoria inicial del niño, la cual es imitada por un familiar, dando
lugar a una repetición ecolálica que luego se hace intencional y significativa sobre
la base de la satisfacción de los requerimientos biológicos y afectivos del niño.
Se señala que antes de que el niño haya aprendido a asociar conjuntos sonoros
con significados específicos, él adquiere la capacidad de diferenciar las diversas
tonalidades afectivo-emocionales que los adultos del entorno le imprimen a sus
palabras, paralelo a la adquisición de esta habilidad, la entonación de la propia voz
del niño cambiará significativamente, lo que repercutirá de modo favorable para la
comprensión de las palabras, las cuales son en realidad "palabras frases" con dife-
rentes sentidos. Además de la gesticulación correspondiente, los cambios tonales
ayudarán decisivamente a descifrar el contenido semántico de tales expresiones
sonoras.
Es necesario destacar la importancia que tiene los estímulos externos en esto
proceso, no sólo los acústicos-verbales, sino también los visuales. Únicamente por
medio de una adecuada presentación de estímulos y su refuerzo por la repetición
hará posible la creación de la necesaria red de conexiones nerviosas que conducirá
finalmente al establecimiento del sistema funcional del habla.
Tan pronto existan señales de que un niño sano ha llegado a una aceptable
etapa de maduración oral, los familiares deben darle ocasión de hablar para que así
mediante la comunicación oral, él derive sus necesidades, deseos, satisfacciones,
con el impulso consecuente con seguir manifestándose verbalmente.
Es conveniente señalar que el niño sólo entenderá de las palabras contenidas
en las oraciones que le dicen sus familiares, aquello que depende de lo que su
habilidad le permite reconocer como palabras aisladas, la posición mejor es al co-
mienzo o al final de la frase, es conveniente también que se haga énfasis en la
palabra, o sea, si la palabra conocida se encuentra confusamente intrincada dentro
de la oración, la comprensión será difícil.
Hasta aquí nos hemos referido a la primera etapa del desarrollo del lenguaje o
sea, al prelenguaje, sus características lingüísticas; ahora queremos referirnos a
esta etapa pero desde el punto de vista neurofisiológico.
Como sabemos cada vez que se realiza una contracción muscular, ésta origina
un mensaje propioceptivo que se dirige hacia la corteza cerebral (analizados

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cinestésico motriz) donde es registrado. El recién nacido normal pone en ejecución
un conjunto de actividades musculares, en especial respiratorias y digestivas que
envían mensajes propioceptivos al cerebro: la repetición de éstas tienden a fijarlos;
ya que la coincidencia representa un refuerzo; Es decir esas " fórmulas motrices "
dan lugar a correspondientes registros corticales propioceptivos, aún cuando nos
estamos refiriendo a actividades regidas por mecanismos reflejos innatos.
Estas repeticiones no siempre coinciden, cada contracción de un grupo muscu-
lar de una función determinada incluye o no varias unidades motrices que partici-
paron en la anterior; es decir, la reiteración y las variaciones ocasionales se deben
tener en cuenta al analizar este aspecto. Por ejemplo, durante el grito o llanto inicial
del recién nacido, la "formula motriz" de este grito involucra grupos musculares
muy diversos que se contraen algunos sincrónicamente y otros en sucesión y ya
que todas esas contracciones dan lugar a las correspondientes diferencias
propioceptivas, de ello resulta el registro cortical de una serie coordinada de aquellas.
Así, por lo anterior, se acepta que las modulaciones que van teniendo lugar en
el llanto del lactante pequeño son el resultado de esas variaciones ocasionales cuya
repetición va conformando, mediante el refuerzo, los subsiguientes registros esta-
bles en la corteza que así, se consolidan. Esta consolidación de registros corticales
de los movimientos musculares envueltos en las acciones de respirar, gritar, succio-
nar y tragar, constituye la base fundamental, neurofisiológicamente considerada
sobre la cual se asentará la futura comunicación oral, no sólo en su aspecto fonatorio
o vocal sino también en el articulatorio o verbal.
El hecho de que los sonidos bilabiales "papa mamama" o guturales "agggggg
ggggga " serian los que articulatoriamente aparezcan primero y predomine en la
etapa del balbuceo, se debe a la ejercitación previa, precoz y continua, de cada uno
de los conjuntos musculares que intervienen en ellos, es decir, en el primer caso
durante la succión y en el segundo de la deglución. Más tarde al introducirse la
masticación en la ablactación infantil, ésta proveerá de nuevas "formulas motrices"
que aumentarán y generalizarán la propioceptividad intrabucal necesaria, no sólo
para reafirmar los esbozos articulatorios iniciales, sino para crear los fundamentos
neurodinámicos corticales de los restantes sonidos artiuclados.
Concluyendo podemos decir que las relaciones: contracción muscular-
propioceptividad-registro cortical, se halla en la base del futuro control de la com-
pleja movilidad del habla, y que los conocimientos actuales sobre las funciones
corticales superiores del hombre confirma lo que Monakov y Mourge anticiparon
hace ya más de medio siglo.
Debemos señalar que junto a las aferencias propioceptivas, surgen las aferencias
táctiles (mucosa bucal y labios), vibratorias (paredes de la boca, velo, laringe) y un
poco más tarde auditivas, provocarán por supuesto, fórmulas propioceptivas cada
vez más complejas, ya que corresponden a aferencias de diversos analizadores
(somatoestésico, acústico, etc.); los mismos se combinan en nuevos esquemas de
actividad pero que obedecen a iguales leyes mencionadas anteriormente, su conso-
lidación por refuerzo que implica la repetición y la ampliación de la gama mediante
la reiteración de las variaciones ocasionales.

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Las aferencias auditivas tienen una especial importancia ya que intervienen en
el refuerzo de los fonemas de la propia lengua materna constantemente, este re-
fuerzo repetitivo y creciente de tipo auditivo tiende a fijar los sonidos similares ya
existentes en el juego vocal del niño eliminándose los sonidos no reforzados por el
medio a través de un mecanismo de inhibición diferencial.
Se constituyen así, finalmente los estereotipos fonemáticos que resultaran des-
iguales, (unos más dominantes que otros) de acuerdo a la frecuencia estadística en
el propio idioma y su reiterada repetición.
Este proceso de adquisición de los estereotipos fonemáticos no se desarrolla
aisladamente de la incorporación de significados, sino al mismo tiempo, además, los
significados de por sí actúan como refuerzos.
Como planteamos, las primeras palabras (estereotipos motores verbales en
neuropsicología) surgen en las proximidades del primer año de vida y corresponden
en todas las lenguas a factores u objetos relacionados con las necesidades biológi-
cas del niño: madre, padre, biberón y todo lo que se refiere a la actividad alimentaria,
etc.; todos estos elementos guardan propiedades especiales conectados con las
necesidades fisiológicas infantiles, así cada aspecto ligado a estas necesidades
fisiológicas se convierte en una señal anticipadora de satisfacción para el niño, por
ejemplo, al enseñarle el pomo de leche al niño provoca reacciones de bienestar.
Todas estas señales de orden sensoperceptivo conforman un sistema definido
que Pavlov llamó "primer sistema de señales", al surgir las palabras, puede decirse
que cada una de ellas es una señal condicionada, que más tarde se ligarán entre sí
y se irán cargando de significación, integrando finalmente el sistema nuevo de
señales: el segundo sistema de señales.
Al principio las palabras tienen un carácter oscilante: a veces estarán relativa-
mente bien configuradas, a veces se confundirán con el juego vocal. Esta situación
desde el punto de vista neurofisiológico, por la reflexología, se debe a la labilidad de
las huellas de los primeros estadíos, desapareciendo después la característica osci-
lante, a medida que la repetición y el refuerzo consolidan el proceso.
En las primeras etapas hay una incesante labor de análisis y síntesis en la
actividad formadora de palabras, los fonemas son agrupados y reagrupados cons-
tantemente. Este trabajo analítico-sintético está demostrado por los errores típicos
del habla infantil inicial: omisiones, sustituciones y adiciones articulatorias, así como
la utilización de neologismos en esta etapa. La "palabra frase" ya comentada puede
interpretarse todavía por la insuficiencia de la capacidad de síntesis.
En cuanto al tipo de palabras que el niño empieza a utilizar en primer lugar son
los nombres o sustantivos, ya que este tipo de palabras son las que tienen un signi-
ficado de interés inmediato para el niño, ellas son las "señales de señales" que
identifican los fenómenos de la realidad circundante relacionados directamente
con sus necesidades vitales.
Aun cuando su morfología puede ser irregular, las primeras palabras (verdade-
ras "palabras-objetos") son sustantivos, aunque pueden aparecer adjetivos y ver-
bos en función sustantiva o designativa.

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Es esta primera etapa analizada, en el aspecto pragmático (uso práctico que el
niño hace del lenguaje para satisfacer sus necesidades, controlar una situación e
interactuar con quienes se relaciona para comunicar sus experiencias) el niño ini-
cia la conversación temprana, en la cual utiliza el llanto, la mirada, la risa, la suc-
ción, entre otros, para establecer comunicación con su entorno de su desempeño
dependerá la mayor o menor habilidad de comunicarse en el futuro.
En una investigación nacional de tipo descriptiva y transversal realizada en
nuestro país, con el objetivo de describir las características del desarrollo del len-
guaje del niño cubano, se diseñó una batería heterogénea que se aplicó en niños
sanos desde los 6 meses a los 5 años de edad en varias provincias del país pudimos
obtener parámetros de referencia nacional de esta etapa importante del desarrollo
infantil, los resultados de dicha investigación lo informaremos de acuerdo a la etapa
del desarrollo del lenguaje que estemos analizando. En niños sanos menores de 18
meses se encontraron en el 50% de la muestra estudiada, los siguientes resultados:
Que usan jerga a los 8 meses de edad, comprenden órdenes sencillas alrededor de
los 9 meses y conocen partes del cuerpo alrededor de los 12 meses de edad, se
comienzan a decir las primeras palabras a los 10 meses, existiendo un promedio de
1 a 4 palabras entre los 10 y los 13 meses de edad y de 5 a 15 palabras después de
los 14 meses.

Primer Lenguaje
Siguiendo la línea lingüística, al inicio, el lenguaje acompaña a la acción del niño
y su percepción inmediata de las situaciones, más tarde el lenguaje desempeña en
papel de predicación. En este último período el enunciado adquiere mayor comple-
jidad y tiende a acercarse al enunciado del adulto, el manejo de la palabra es más
independiente y es cada vez más usada según la vaya adquiriendo, o sea, espontá-
nea y voluntariamente.
El orden de aparición de estas estructuras enunciativas es la afirmación, la
orden la negación y la interrogación, siendo estos patrones melódicos y tonales los
que constituyen las primeras verdaderas estructuras lingüísticas, que él usa con
todo el vocabulario de que dispone.
Este período se extiende sólo por algunos meses, observándose una progresiva
aparición de frases estereotipadas que son idénticas a las del adulto que le rodea y
de construcciones típicas de la lengua materna.
De acuerdo a algunos trabajos, el vocabulario /(entre los 24 y 30 meses) se
compone de un 50% de sustantivos, un 20% de verbos y un 7% de adjetivos, entre
los dos y tres años los agrupamientos de palabras duplican su longitud. Así llega el
niño a la última etapa que como sabemos no tiene límites precisos entre ambos y
que será ésta última la más larga y compleja.
En el aspecto pragmático se señala que el niño en esta etapa se mueve desde
el período prelinguístico hacia la comunicación verbal a través de la palabra o
palabra-frase, su léxico es reducido y utiliza el lenguaje con las siguientes funciones:

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instrumental, (para satisfacer sus necesidades), reguladora (para ejercer control
sobre la conducta de otros), de interacción (para establecer y mantener contacto
con los que se relaciona), personal (para expresar su propia individualidad), imagi-
nativa e informativa para comunicar experiencias. Todas estas funciones se pue-
den identificar mediante la observación cuidadosa de los actos verbales y no verbales
del niño.
Las intenciones de comunicación incluyen: denominación, respuesta o inten-
ción de responder, llamado o intención de dirigirse a la persona que llama, saludo,
protesta, repetición o intención de imitar al que habla o la acción de otras personas,
éstas, también se pueden verificar por la observación de la comunicación temprana
del niño.

Lenguaje propiamente dicho


El acceso al lenguaje propiamente dicho se caracteriza, por un abandono pro-
gresivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y de su vocabulario
específico.
La primera manifestación de esa evolución se traduce en el interés creciente
del niño por el habla del adulto, en el gusto por historias o lecturas que les hagan, en
la solicitud de que esto se repita continuamente.
El lenguaje se convierte por sí mismo en un medio de conocimiento, en un
sustituto de la experiencia directa y al mismo tiempo en un medio para compren-
derla mejor, para organizar mejor sus datos inmediatos. Es la época en que el juego
mismo se convierte en palabras, siendo éste creador de situaciones y acciones.}Existe
una lenta evolución de la toma de conciencia del niño de su "yo" conceptual, de sí
como identidad, que no se manifiesta al principio en el lenguaje, que durante cierto
tiempo, sólo hablará de sí en tercera persona, o en segunda, en imitación al adulto.
Cuando la adquisición de los pronombres se hace posible por los progresos realiza-
dos, en el estadío del primer lenguaje aparece el "yo", siendo planteado por diversos
autores que al ocurrir esto, lo esencial del lenguaje se ha constituido, siendo el
manejo del "yo" lo que caracteriza la transición (entre otras características) del
primer lenguaje a lenguaje propiamente dicho.
Con el empleo regular del "yo" el lenguaje del niño se normaliza con respecto al
del adulto, la comunicación adquiere nueva dimensión, pues puede manifestar su
personalidad, se ha vuelto para el niño un medio de descubrimiento en un diálogo
personal con el adulto proseguido indefinidamente, la actitud verbal demuestra su
descubrimiento del papel funcional del diálogo-comunicación.
El enriquecimiento del vocabulario progresa cada vez mas y a veces el niño
utiliza palabras o las repite si haber determinado exactamente su sentido, ocurrien-
do lo mismo con las estructuras lógico-gramaticales más adelante.
Una vez que ha adquirido el valor semántico de un término, el niño puede
servirse de él con un gran poder de imaginación en formulaciones que todavía no

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se ciñen a los límites de un curso muy preciso. Como lo demostró Piaget las
aproximaciones siguen siendo bastante tiempo la regla para el uso de términos
complejos de relación; la complejidad lingüística es escasa, mientras que la activi-
dad de conceptos es grande.
El lenguaje del niño evoluciona escalonadamente: a períodos de adquisición
intensos, suceden períodos de titubeos, de búsqueda ya veces de mutismo, que
corresponden a la maduración interior en cuyo transcurso los progresos no visibles
de la comprensión preparan los progresos interiores de la expresión, como sucede
en las etapas iniciales del habla propiamente dicha, ya referidos con anterioridad.
Repetimos, el proceso fisiológico que da lugar a la incorporación de los signifi-
cados de las palabras a la conducta del niño coincide con la adquisición de los
estereotipos verbales, los cuales son los soportes fisiológicos de los significados,
base imprescindible para los fundamentos de la comprensión del lenguaje y de la
serie de progresos cognoscitivos de conceptualización que tendrán lugar en el
decursar de la vida. Los primeros elementos gramaticales aparecen cuando se
articulan dos palabras unidas poco después del año (algunos autores señalan que
ocurre hacia los 18 meses). A la gramática elemental de 2 palabras relacionadas
entre sí, cada una de las cuales posee una función bien definida, le continúa un
complejo y gradualmente progresivo desarrollo en la incorporación de los demás
aspectos del lenguaje, con adaptaciones y transformaciones progresivas que el
niño realiza en su interacción verbal con las personas del medio durante el proceso
del aprendizaje
Por la complicación ascendente de las oraciones a través de la adquisición de
nuevos elementos y partículas gramaticales, se llega finalmente a la aparición de
los predicados como tales, apuntando, a los 2 años, las inflexiones y declinaciones
(plurales, género, tiempo verbal, etc.).
Una función importante le corresponde desempeñar a las conjunciones y pre-
posiciones que permiten identificar las primeras relaciones lógicas del lenguaje y
que más tarde hacen posible las formulaciones lógicas del propio niño en las opera-
ciones concretas.
En el sentido neurofisiológico, puede decirse que las relaciones que se consti-
tuyen entre las distintas partes de la oración después del año de edad, siguen un
mecanismo y un desarrollo similares a los expuestos anteriormente, en la forma-
ción de los estereotipos fonemáticos y motores verbales. Se establece una co-
nexión entre el artículo y el sustantivo y entre éste y el verbo, etc., y entre todos
ellos y las correspondientes inflexiones y declinaciones gramaticales, esta serie de
conexiones neurofuncionales que se rigen por las mismas leyes internas de
estructuración neurodinámica, van a conformar los estereotipos sintácticos, aun-
que con un carácter más flexible y lábil que los que enlazan los estereotipos
fonemáticos con los motores verbales (las redes nerviosas interconectivas en los
estereotipos dinámicos del lenguaje que poseen mayor firmeza y estabilidad son
aquellos que intervienen en la creación de los estereotipos fonemáticos).
En plena base de la comprensión del pensamiento verbal (lenguaje interno) se
encuentra el concepto del significado de las palabras. Siguiendo a Piaget se puede

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identificar el proceso de formación del lenguaje interno a punto de partida de lo que
él llama "lenguaje egocéntrico". Según este autor las funciones del lenguaje infantil
se enmarca en dos grupos: egocéntrico y socializado.
El lenguaje egocéntrico es llamado así ya que el niño habla, bien para él, bien
para placer de asociar algo a su acción inmediata, a él no le interesa a quien habla
ni si es escuchado, no busca colocarse en el punto de vista del interlocutor. Piaget
divide al lenguaje egocéntrico en 3 categorías:
− Repetición (ecolalia).
− Monólogo.
− Monólogo de a dos.

La primera se caracteriza por la repetición de sílabas o palabras, siendo aquí la


base el puro placer de hablar, sin que exista deseo alguno de dirigirse a alguien,
incluyendo a veces palabras sin sentido, a esta variante se le ha llamado como si
fueran los restos finales del balbuceo infantil.
El monólogo se caracteriza porque el niño habla para sí, sin dirigirse a persona
alguna, dando la impresión de que piensa en voz alta.
Durante el monólogo de a 2, se presenta la situación paradójica de las conver-
saciones infantiles, en las cuales cada niño asocia al otro a su acción o a su pensa-
miento momentáneo, pero sin deseo alguno de ser escuchado o comprendido
verdaderamente.
El lenguaje egocéntrico según Vigotsky es un fenómeno de la transición del
funcionamiento interpsíquico al intrapsíquico, o sea de la actividad social colectiva
del niño a su actividad más individualizada, un esquema de desarrollo común a
todas las funciones psicológicas superiores.
La función del lenguaje egocéntrico se puede considerar similar a la del len-
guaje interno, no sólo está presente en la actividad infantil, ayudando a su orienta-
ción mental y a su comprensión consciente, sino que la auxilia en las distintas
dificultades que van apareciendo en el decursar de su desarrollo y va evolucionan-
do a lo largo de una curva siempre ascendente hasta que al final se transforma en
lenguaje interno o pensamiento verbal alrededor de los 7 años permitiendo enton-
ces al niño la capacidad de "pensar en palabras" en vez de pronunciarlas.
Estas indicaciones de Vigotsky han sido reforzadas por Luria el cual demostró
experimentalmente que el ritmo del lenguaje egocéntrico aumenta en relación di-
rectamente proporcional con las dificultades que presenta una tarea a realizar por
el niño y que disminuye hasta cesar cuando dichas dificultades se superan.
A medida que las particularidades estructurales y funcionales del desarrollo del
lenguaje egocéntrico lo van aislando progresivamente del lenguaje externo se va
borrando su aspecto oral. Con este aislamiento del lenguaje para sí, su oralización
se hace innecesaria y sin sentido y por sus particularidades estructurales en au-
mento constante, también imposible. Así el lenguaje para sí mismos llega un mo-
mento en que no puede hallar expresiones en el lenguaje interno, cuanto más
independiente y autónomo se hace, al lenguaje egocéntrico va desapareciendo.

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Consideramos con Vigotsky y estamos de acuerdo, con la importancia de la
socialización del niño como premisa para la individualización de su lenguaje
egocéntrico convirtiéndose en interno.
Con la internalización del lenguaje egocéntrico se establecen las premisas ne-
cesarias para el desarrollo futuro del pensamiento discursivo, el razonamiento lógi-
co-abstracto y las operaciones de carácter hipotético-deductivo, capacidades
pertenecientes a las funciones corticales superiores del hombre.
En la investigación realizada antes mencionada encontramos los siguientes
resultados en niños mayores de 18 meses, el 50% de los niños sanos encuestados:
que la mayoría de los niños dominan todos los fonemas de nuestro idioma entre 3 y
tres y medio años de edad, exceptuando la R que se adquiere entre los 4 y 4 y
medio años (ver tabla de adquisición cronológica de fonemas), los elementos gra-
maticales y algunos aspectos semánticos analizados se adquieren con la cronolo-
gía siguiente: hasta los 2 años utilizan sustantivos y un promedio de 3 palabras por
frase, de 2 a 2 y medio, uso de adjetivos (comprensión), verbos pronombres, con-
cordancia gramatical, partes del cuerpo y funciones; de 2 y medio a 3 años de edad
adjetivos (expresión), adverbios, preposiciones y promedio de más de 4 palabras
por frase; de 3 a 3 y medio uso de síntesis y de 3 y medio a 4 años de edad uso de
la generalización.
Se comprobó que los cambios más importantes en el desarrollo del lenguaje
ocurren antes de los 3 y medio años de edad tanto en articulación como en los
aspectos gramaticales y semánticos.
Haciendo un análisis comparativo con las pruebas que evalúan el desarrollo del
lenguaje que se han estandarizado en Cuba (Prueba de pesquisaje del desarrollo
del lenguaje) y otras que no son propiamente de lenguaje sino de evaluación inte-
gral del niño (Bayley, Brunet Lezine) observamos que existen conductas lingüísticas
que nuestros niños adquieren un poco antes en comparación con la norma que
plantean estas pruebas que originalmente han sido diseñadas en otros países con
las características particulares de cada país.

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CAPÍTULO
6
Biofisiodinamia de la articulación

Principios que rigen la comunicación oral


Unidad Funcional: La unidad funcional es uno de los aspectos presentes en
la anatomofisiología del habla y de la voz y plantea que todos los órganos que
forman el aparato del habla y de la voz funcionan armónicamente en un todo, en
unidad, en equipo. La tarea de cualquiera de ellos está íntimamente relacionada a
la de todos los demás. Esto significa que si uno no funciona bien, ello repercutirá
sobre el resto, desorganizándolos.
Parasitismo Anatómico: Esto significa que ninguno de los órganos del apara-
to del habla y de la voz fueron creados por la naturaleza para desempeñar esa
función, cada uno de ellos desempeña una tarea biológica primaria para la conser-
vación de la vida, y secundariamente sirve a los fines de la comunicación oral.
Así, los pulmones que sirven de reservorio aéreo para el habla, son funda-
mentalmente órganos para el intercambio de oxígeno y nitrógeno en la sangre,
función vital para el hombre.
La laringe, que da el sonido para la voz, es esencialmente una válvula para
evitar la entrada de cuerpos extraños en el árbol respiratorio. La boca, donde se
articulan los sonidos, es fundamentalmente un órgano para la primera fase de la
digestión, y así sucesivamente.
Por eso se dice que el habla y la voz están parasitando anatómicamente
órganos que tienen un fin biológico primario.
Ambivalencia de la función: Esto se refiere a que la función verbo-vocal se
puede realizar de dos maneras distintas: estadística o idealmente.
a) Manera estadística: Es la manera de funcionar al mayor parte de las perso-
nas en un sitio determinado o en un momento dado.
b) Manera ideal: Es la manera, de acuerdo con los principios fisiológicos, en
que se debe funcionar. Es la manera de elección.

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Clasificación de los sonidos articulados


Sonidos articulados: Lo que se oye como resultado de la articulación se llama
sonido, o más propiamente fonema desde el punto de vista científico, reservándose
el nombre de letra exclusivamente para la representación gráfica de los mismos
sonidos, lo cual, con más propiedad científica se denomina grafema.
En principio, existen infinitas posibilidades de articulación, de las cuales
cada idioma opta por un número definido de sonidos que forman su alfabético
fonético; sin embargo, no existe idioma alguno, aun en el español mismo, cuya
ortografía sea enteramente fonética. En este idioma en el que existen cinco voca-
les y los diptongos respectivos por ellas formados, sin análisis fonético minucioso
demuestran que son distintos según se pronuncien, de manera abierta o cerrada,
breve o larga; muchas consonantes igualmente se pronuncian de manera diferente
según el lugar donde se encuentren, al principio, en el medio o al final de la palabra.
Al igual que existe un alfabeto fonético universal, existe uno específico para el
español.
Los sonidos articulados (consonantes) del habla se han agrupado para ser
estudiados siguiendo diversos patrones. La clasificación que más detallada encon-
tramos en la revisión bibliográfica realizada es la siguiente:
a) Desde el punto de vista de los órganos articulatorios.
1. Bilabiales (P, B, M).
2. Labiodentales (F, V).
3. Interdentales (Z, C).
4. Dentales (D, T).
5. Alveolares (N, R, S).
6. Palatales (CH, Y, LL, Ñ).
7. Velares (C, (ca, co, cu ó q) G (ge, gi), J, G, (ga, go, gu)).
b) Por el modo de articulación.
1. Oclusivas (P, T, C (ca, co, cu) M, N).
2. Fricativas (F, C, (ce, ci), Z, S, L, LL, J).
3. Africadas (CH).
c) Desde el punto de vista de acompañamiento o no de vibración laríngea.
1. Sordos (T, P, C, Z, S, CH y J).
2. Sonoros (B, D, G(ga, go, gu), M, N, Ñ, R, L, LL e Y).
d) Por otras características.
1. Vibrantes: R.
2. Laterales: L, LL.
3. Nasales: M, N, Ñ.

Esta puede sistematizarse según el proceso mecánico de su articulación, o sea,


el lugar donde se formen; debe aclararse que en realidad el idioma español no
posee consonantes explosivas propiamente dichas. La P, la T, y la K con sus equi-
valentes sonoros la B, la D y la G , sólo se convierten en explosivas cuando se
enfatizan, siendo puramente oclusivas en el habla normal y corriente.

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No obstante, Cabanas (1972) plantea un enfoque logofoniátrico al cual nos
afiliamos, reflexionando acerca de estas clasificaciones puesto que estos patrones
toman en consideración hechos o fenómenos aislados (movimientos linguales, na-
salidad, etc.) pero es necesario tener en cuenta la producción automática y al
unísono de una serie de fenómenos que constituyen un todo funcional. Por ello
dicho enfoque propone la correcta división de los sonidos consonantes en niveles
informativos de la posición y la conformación orgánica que entra en juego en ellos,
valorando los factores fundamentales funcionales que entran a formar parte del
esqueleto funcional de producción, tal como detallamos a continuación:
− Nivel de articulación I.- Situado entre labios y dientes, le corresponden los fonemas
P, B(V), M, F.
− Nivel de articulación II.- Situado entre el borde inferior de los dientes superio-
res y el límite de la cara interna de la encía superior pudiéndose extender esta
última zona 2 cm, Le corresponden los fonemas T, D, N, L, R, S.
− Nivel de articulación III.- Zona que bordea los límites entre el tercio anterior y
el tercio medio de la bóveda palatina con los fonemas CH, LL(Y), Ñ.
− Nivel de articulación IV.- Situado en la zona de istmo de las fauces que com-
prende el velo y sus pilares, la base de la lengua y la pared faríngea posterior
con los fonemas K, G, J.

Dentro de esta clasificación por niveles no se ha incluido la X porque es en


realidad una combinación de S y K; ni la Q porque es una representación gráfica
de la K ;ni la Z ni la C porque son fonemas que no se pronuncian habitualmente en
toda la América Latina y aún en muchas regiones de España, donde las pronun-
cian con variaciones locales, sobre todo la Z.
Todos los sonidos comprendidos en los niveles de articulación mencionados
corresponden funcionalmente a distintas proporciones del juego y rejuego de los
cuatro factores funcionales de producción que se relacionan a continuación:
a) Determinada presión orgánica o muscular: Esto se refiere a la tensión lingual
o labial, separada y conjuntamente, que se emplean en un sonido dado.
b) Determinada presión aérea: Se refiere a la fuerza de salida del aire espiratorio
en cada articulación.
c) Determinada posición velar: Ascenso o descenso del velo del paladar rela-
cionado con cada fonema.
d) Ausencia o presencia de vibraciones laríngeas: Las cuerdas vocales pueden
vibrar o no, acompañando a los distintos fonemas, lo que "determina" su
sonoridad o su "mudez", correspondientemente.

Es decir, que la influencia que estos cuatro factores realizan en el momento de


producción del sonido articulado sobre los correspondientes órganos de los niveles,
determinará la biofisiodinamia articulatoria.
Nivel I: Formado por la P, la B y la M. En estos tres fonemas hay una presión
muscular (labial) más marcada en la P, menos en la B y aún menos en la M.

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La presión aérea espiratoria para vencer esas resistencias musculares sigue
ese mismo orden.
En la P y en la B el velo del paladar asciende, cerrando la comunicación entre
la boca y la y la voz; en la M desciende para permitir la normal nasalización de este
fonema. En el caso de la N, durante su articulación el aire sale constantemente por
la nariz y la laringe vibra (no lo hace en la P, sí en la B). En el grupo de la F y la V
la presión muscular se ejerce sobre el labio inferior sobre los incisivos superiores y
es mayor en la F que en la V, como también lo es la presión del aire espiratorio, que
sale al exterior entre los intersticios. Estos dos fonemas se denominan sibilantes o
fricativos, por su impresión acústica. Durante la producción de ambos el velo está
alto; no existe vibración laríngea en la F y si en la V.
Nivel II: Abordaremos por separado el grupo de la T, la D y la N. En estos
fonemas la presión muscular está a cargo de la lengua contra la región correspon-
diente, y es mayor en la T, menor en la D y aún menor en la N. La presión del aire
espirado sigue en ese mismo orden. El velo asciende en la T y en la D y desciende
en la N para nasalizarla, igual sucede en la M.
La laringe no vibra en la T, sí en la D y en la N. El fonema L tendrá una presión
muscular media, y le aire sale por los lados de la lengua; durante su articulación el
velo está alto y existe vibración laríngea.
El fonema S se articula dirigiendo la punta de la lengua hacia los incisivos
inferiores, mientras los lados se adosan a las arcadas dentarias lateralmente y se
produce una discreta canalización central por donde corre el aire espiratorio, como
ocurre con la F y con la V; la S es otro fonema sibilante o fricativo. Durante su
pronunciación el velo asciende y no hay vibración laríngea.
La R nuestra tiene cuatro variantes; aunque el fonema tipo es descrito con
una presión media, el aire sale con igual presión por encima de la vibración de la
punta lingual; el velo del paladar está alto y hay vibración laríngea. Las variantes de
la R son cuatro:
r: intermedia (R1)
r: final (R2)
r: inicial (R3)
rr: doble (R4)
r: compleja (R5)

Se caracterizan porque la presión muscular de la lengua y el número de vibra-


ciones de la punta de esta van aumentando en ese orden, una quinta variante de
la R sería la compleja (R5), incluida en las sílabas dobles bra, cra, etc.
Nivel III: Se incluyen la CH, la Y(LL) y la Ñ, pueden ser estudiadas todas en
conjunto, descendiendo la presión muscular en el mismo orden, igual que la presión
aérea. La CH y la Y (LL) implican ascenso del velo, mientras que la Ñ no , por lo
cual se nasaliza. La vibración laríngea está presente en la LL (Y) y en la Ñ, no así
en la CH.

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Nivel IV: Se encuentran la K , la G y la J, en ambas se produce un abrazo
muscular a la altura del istmo de las fauces, pero la presión muscular es mayor en
la K como también la presión aérea.
En ambas el velo del paladar permanece arriba, pero la G tiene vibración
laríngea, mientras que la K no la tiene. La J; que es un soplo faríngeo, permite su
audición por el roce o fricción del aire espirado, contra la pared de este órgano;
todo ello se produce con presión media. El velo del paladar se eleva durante su
producción y la vibración laríngea está ausente.
Las vocales, vehículos del sonido por excelencia, apoyan su fisiología en los
siguientes puntos:
1. Juego y rejuego de la movilidad maxilar inferior y de los labios.
2. Diferentes contracciones de la topografía lingual.
3. Presencia constante de vibración laríngea.

Articulación de las vocales

En la A: Máxima apertura bucal por el descenso activo del maxilar inferior


acompañada de una contracción y levantamiento de la parte posterior de la lengua.
En la E: Apertura bucal menor y más horizontal que en la A y la contracción y
levantamiento de la lengua es en su parte dorsal media.
En la I: Extensión de las comisuras labiales, existiendo cierre bucal casi com-
pleto. Se observa contracción dorsal lingual anterior.
En la O: Los labios le dan aspecto redondeado al orificio de la boca, ocultán-
dose los dientes. La contracción lingual es dorsal media.
En la U: La apertura bucal es mas reducida que en la O, proyectándose los
labios hacia delante y la contracción lingual es en la parte posterior de su dorso.

Como denominador común, todas las vocales tienen vibración laríngea y hay
una resonancia de toda la boca.

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PARTE 2

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CAPÍTULO
7
Lenguaje

Clasificación de los trastornos del Lenguaje


Los trastornos del lenguaje se clasifican en dos grandes síndromes:
• Síndrome de Dis-integración.
• Síndrome de Des-integración.

Síndrome de Dis-integración: Se caracteriza por interferencias en la forma-


ción de aferencias que dan lugar al origen, desarrollo y consolidación del andamiaje
funcional de los estereotipos dinámicos del lenguaje. Es un fisiologismo frustre. El
síntoma básico común es la dificultad parcial o total en el desarrollo del lenguaje
tanto cualitativo, como cuantitativamente.
Los Retrasos del Lenguaje tanto primarios como secundarios pertenecen a
este síndrome.
Síndrome de Des-integración: Es el derrumbamiento funcional de los este-
reotipos dinámicos del lenguaje ya constituido. En este encontramos las Afasias.

Retraso del desarrollo del lenguaje


Como su nombre lo indica existe un retardo en la adquisición de las diferentes
etapas del desarrollo cronológico del lenguaje infantil. Debe considerarse a un niño
con retraso en el lenguaje cuando lo cuantitativo y lo cualitativo de su uso verbal se
halle por debajo de la cifra media de los otros niños de su edad, es decir, cuando un
niño continúa dependiendo de gestos para comunicarse cuando ya debiera estar
utilizando signos convencionales verbales; cuando aún usando palabras lo hace de
una manera tan deformada en su articulación que es ininteligible su lenguaje y
cuando sólo utiliza determinados elementos gramaticales tanto en el aspecto
sintáctico como en el léxico y en el aspecto pragmático, demorándose en la adqui-
sición de otros nuevos elementos lingüísticos.

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Se clasifican según su etiología en:
• Retrasos primarios del desarrollo del lenguaje.
• Retrasos secundarios del desarrollo del lenguaje.

El retraso primario del desarrollo del lenguaje está caracterizado principal-


mente por un retardo de la adquisición de las habilidades lingüísticas de acuerdo a
la edad cronológica, la mayoría de los autores está de acuerdo en que este diagnós-
tico se hace por exclusión generalmente, es decir, es todo desarrollo enlentecido o
retrasado que no pueda ser puesto en relación con un déficit sensorial, motor,
cognitivo, ni con trastornos psicopatológicos ni con disfunciones cerebrales eviden-
tes. Por lo que se le llama también Retraso específico del lenguaje, otros autores lo
denominan Disfasia de desarrollo.
Generalmente estos niños tienen una comprensión aceptable del lenguaje y el
trastorno se evidencia fundamentalmente en el área expresiva, que puede tomar
hasta los 2 a 2 y medio años de edad en forma ligera, o hasta los 3 a 3 y medio años
de edad en las severas, pudiéndose resolver por lo general espontáneamente, con
la permanencia de algunas secuelas de tipo articulatorio o Tartaleador en los casos
más prolongados o severos, en forma general reiteramos tiene buen pronóstico.
Clasificación según perfil lingüístico (independientemente de la causa):
− Leve (deficiencia mayor de 6 meses).
− Moderado (deficiencia mayor de 1 año).
− Grave (deficiencia mayor de 2 años).
− Profundo (deficiencia mayor de 3 años).

Clasificación del tipo de trastorno


− Retraso simple del lenguaje:

• Categoría nosológica con carácter de cronopatía (dimensión temporal del


desarrollo)
• Lenguaje se desarrolla normal pero lentamente.
• Patología transitoria con escasa repercusión sobre el aprendizaje.
• Sintomatología: trastorno fonológico y sintáctico.
• Fisiopatología: retraso de maduración.
− Disfasia:
• Patología duradera.
• Repercusión en el aprendizaje del lenguaje escrito.
• Núcleo sintomatológico extenso: fonológico, semántico, morfosintáctico y
en algunos casos pragmático.
− Origen estructural:
• Semiológico.
1. Cuantitativo
2. Cualitativo:
• Articulatorio.
• Léxico.

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• Morfosintáctico.
• Semántico.
• Pragmático.

El retraso secundario del desarrollo del lenguaje puede ser debido a diferen-
tes causas pero las que primero hay que descartar, pues son las que tienen peor
pronóstico, son las siguientes:
− Retraso mental: Es una causa bastante frecuente de retardo del desarrollo del
lenguaje, las conocidas relaciones entre éste y el pensamiento las explican cla-
ramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora marcada en la apari-
ción de las primeras palabras y la lentitud en la ulterior organización lingüística
en todos los niveles: pragmático, fonológico, sintáctico, léxico y semántico por
incoordinación psicomotriz, desinterés oral, inhabilidad para captar las relacio-
nes gramaticales, dificultades en la generalización de los significados, funda-
mentalmente.
− Lesiones del SNC o Periférico como la Parálisis cerebral: Los trastornos de la
comunicación oral prevalecen en los niños más severamente afectados; la ma-
yoría de los niños con Parálisis cerebral sufren afectaciones motoras más lige-
ras (hemiplejía, diplejia) sin trastorno de la comunicación relevante, aunque se
pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidad provoca primaria-
mente un Retardo del desarrollo del lenguaje en los casos más graves que en
muchas ocasiones comprometen las capacidades cognitivas y sensoriales,
evolutivamente van adquiriendo vocabulario, sintaxis, y aspectos pragmáticos
conjuntamente con mejoría de la articulación, quedando algunos pacientes con
tratamiento logofoniátrico portadores de una Disartria

Como estos pacientes (los más graves) están tan afectados desde el punto de
vista motor pues existen afectaciones de los movimientos biológicos de la deglu-
ción, masticación y succión lo que repercute en la adquisición adecuada de la
articulación de los sonidos, también es frecuente observar trastornos respiratorios
por el deficiente control neurológico de los músculos implicados en esta función
primaria, repercutiendo también en la voz y en el aire espiratorio, observándose
disminución de la intensidad vocal, resonancia nasal aumentada, timbre aereado,
trastornos de la entonación, etc. Otros síntomas frecuentes en estos pacientes es
el babeo, el deficiente control orofaríngeo, dificultades en la realización de las praxias
orales, hay que descartar trastornos auditivos, visuales, perceptuales, que pueden
asociarse a esta entidad lo que empeoran el pronóstico y alteraciones en el lengua-
je extraverbal (mímica facial coordinación ocular, lenguaje gestual, etc.).
El tratamiento tiene como objetivo trabajar diferentes áreas: praxias orofaciales,
respiración, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminación
auditiva, articulación, voz, control orofaríngeo, masticación, estimulación
sensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmática, y estimular los logros

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lingüísticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos. Existen otros
casos muy graves que se utilizan medios alternativos de comunicación considera-
mos con otros autores que estos pacientes deben tener al menos intención y nece-
sidad de comunicación así como no tan afectada la cognición.
− Alteraciones psíquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del lenguaje
en los niños autistas es lo que a veces lleva a consultar al médico, encontrándo-
se patrones deficitarios en articulación, sintaxis, semántica y pragmática del
lenguaje, una característica especial es el uso verbal y no verbal invariablemen-
te deficitario, otros síntomas verbales son la ecolalia, mal uso de pronombres, no
uso del lenguaje extraverbal, etc. El pronóstico para la adquisición del lenguaje
en estos niños es reservado, existiendo una regla empírica que los niños que no
hablan pasados los cinco años tienen un pronóstico negativo en lo tocante al
lenguaje y según algunos autores también se refieren a la inteligencia, aunque
hay casos no tan severos que pueden alcanzar mejoría en algunos aspectos
fonológicos, sintácticos, no tanto así en los aspectos semánticos y pragmáticos.
Siempre la atención precoz y el tratamiento adecuado según el caso van a dar
más probabilidades de adquisición de esta función psíquica superior.
− Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una pérdida auditiva
dependerán de la edad de instalación de ésta y de la gravedad de la misma; en
cuanto al momento de aparición del déficit auditivo es importante diferenciar las
hipoacusias prelocutivas, perilocutivas y poslocutivas. Las hipoacusias
prelocutivas y perilocutivas cuando son bilaterales y de intensidad severa o
profunda, interfieren en el desarrollo del lenguaje o lo impiden, encontrándose
en estos pacientes un retardo en la aparición del lenguaje, alteraciones acústi-
cas de la voz fundamentalmente en el tono, timbre y la intensidad vocal con
carácter alternante, si existe articulación será somera, inacabada y superficial,
ésta se altera porque falta la retroalimentación auditiva y además no se visualizan
determinados fonemas velares, palatales, etc.

La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades men-


cionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa es general-
mente equivalente a la permanencia y gravedad del estado de minusvalía principal.
Entre las otras causas y factores que pueden ocasionar también un retardo del
desarrollo del lenguaje aunque menos importante en cuanto al pronóstico, se en-
cuentran:
− Pobre estimulación verbal: Se relaciona específicamente con una baja oralidad
general de las personas que rodean al niño, así como a veces deficiencias en el
uso verbal.
− Sobreprotección familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de los de-
seos y necesidades infantiles sin estimular en el niño realizaciones verbales
definidas.
− Bilingüismo: Esto ocasionaría retardo en el desarrollo del lenguaje cuando no ha
habido una organización ni control de las situaciones en que el pequeño habla
una u otra lengua.

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− Trastornos de la lateralidad: Anomalías como el ambidextrismo prolongado que
demoraría la constitución de la hegemonía hemisférica cerebral necesaria para
el establecimiento cortical definitivo de las zonas del lenguaje, retardarían el
desarrollo del lenguaje, también puede tratarse de una lateralidad forzada.
− Enfermedades crónicas de la infancia (con hospitalización frecuente por ejemplo)
− Retardo en el uso de la masticación en la ablactación: Usamos los mismos
órganos para una función biológica primaria como es la alimentación (succión,
deglución, masticación) que para el habla, por lo cual cuando se retarda la apa-
rición de estos estímulos propioceptivos que proceden de estas actividades
motrices, se retarda consecuentemente el habla del niño (ver ontogénesis del
lenguaje lo relacionado con la neurofisiología de este proceso)
− Alteraciones del desarrollo motor: En los períodos iniciales del habla toda nueva
actividad motriz de carácter más general puede temporalmente, influir retar-
dándola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), por supuesto Síndromes
neurológicos con deficiencias motoras pueden concomitar con alteraciones del
desarrollo del lenguaje (Ver Disartrias).

Pronóstico

Depende de su etiología, del diagnóstico temprano y del tratamiento oportuno,


estando este ultimo dirigido en primer lugar a lograr una estimulación sensoperceptual
general, del vocabulario, de los logros lingüísticos que se van alcanzando así como
la instauración de técnicas logofoniátricas funcionales dirigidas a mejorar: la articu-
lación de los sonidos, la discriminación auditiva, la coordinación adecuada de los
movimientos biológicos de los órganos fonoarticulatorios, la respiración, la fonación,
etc., según sea el diagnóstico y el examen clínico funcional del lenguaje, habla y
voz que se haya realizado en cada caso.

Regresión del lenguaje


Hablamos de regresión del lenguaje cuando estamos en presencia de un niño
que deja de hablar. Podemos encontrar diferentes tipos de trastornos como son:
− Afasia.
− Mutismo selectivo.
− Regresión autista.
− Síndrome de Rett.
− Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central.

Afasia infantil

La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesión


cerebral adquirida después de la instalación del sistema funcional del lenguaje,

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puede darse el caso de destrucción del lenguaje adquirido aunque éste no haya sido
instaurado en su totalidad, puede predominar trastornos expresivos o comprensivos
de acuerdo a la localización de la lesión cerebral. El tratamiento va encaminado a
rehabilitar las funciones deterioradas mediante técnicas funcionales y estimulación
sensorial general, el pronóstico está en relación con la edad de instalación de la
lesión, la gravedad y extensión de la misma, el coeficiente intelectual del niño, la
cooperación familiar, entre otros factores. Es una afección del lenguaje que no es
tan frecuente como el Retardo del desarrollo del lenguaje, del cual hay que hacer el
diagnóstico diferencial, pero es conveniente tener en cuenta.

Afasia epiléptica de Landau Kleffner

Es una forma de afasia (pérdida de lenguaje) que generalmente se desarrolla


entre 3 y 7 años de edad. Esta es más frecuente en varones y hay un desarrollo
normal en todas las áreas.

Mutismo selectivo

Este trastorno se caracteriza por la negativa a hablar en determinadas situa-


ciones o personas expresándose correctamente entre su familia. Este se manifies-
ta de forma aislada pero puede presentarse en el contexto de un trastorno autista.

Regresión autista
Entre los pacientes autistas un 30% sufren regresión del lenguaje en donde
encontramos pérdida de las capacidades lingüísticas. Este suele ocurrir entre el
primer y segundo año y durante la adolescencia. En él hay un factor implicado que
es la actividad epileptógena con crisis o sin ella.

Sindrome de Rett
En el mismo encontramos un desarrollo previo normal. Aparece pérdida de
adquisiciones lingüísticas y de las praxias manuales con estereotipias. Este es más
frecuente en niñas en las cuáles observamos microcefalia y baja talla, además de
conductas autistas.

Enfermedades degenerativas del SNC

En el mismo tenemos en cuenta tres datos:


− Existencia de un período libre, con desarrollo psicomotor normal.
− Pérdida de adquisiciones ya alcanzadas (cognitivas, motoras, del habla, de la
visión, audición, etc.).
− Aparición de nuevos signos neurológicos (movimientos involuntarios, crisis, etc.).

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Estas pueden ser metabólicas o no.
Para diagnosticar un trastorno desintegrativo infantil:
• Se exige como criterio que haya un desarrollo normal hasta los dos años a
partir de esa edad, aparece una pérdida de las capacidades linguísticas den-
tro de un cuadro autístico o es difícil delimitar el diagnóstico entre este tras-
torno y un trastorno autista
• Enfermedad degenerativa o las encefalopatías degenerativas son enferme-
dades hereditarias, en las cuales una vez que se inician, son progresivas y
eventualmente incapacitantes o letales.
• Son enfermedades raras, pero en conjunto son prevalentes en la infancia o
se deben descartar: tumores cerebrales, enfermedades inflamatorias , hidro-
cefalia progresiva y algunos trastornos vasculares.

Afasia
Cuando se presenta una lesión orgánica que daña el cerebro afectándose
algunas de las estructuras que integran este sistema, la dinámica funcional no se
completa y entonces se manifiestan síntomas representativos de fallos en la fun-
ción, identificándose todo este proceso con el nombre de afasia. Tenemos que
conceptualmente la AFASIA se considera un trastorno del lenguaje como conse-
cuencia de una lesión cerebral que interfiere la función codificadora o decodificadora
o ambas a la vez pudiendo observarse además un compromiso de la lecto- escritura.
Con relación a la diversidad de planteamientos etiopatogénicos citaremos algu-
nos de los científicos más destacados en este estudio. Entre ellos y los que han
marcado época se encuentran; Goldstein, importante en este campo distinguiendo
tres tipos de afasias motoras y cuatro tipos de afasias sensoriales.
Otro de estos autores reconocido es Pedro Pons que también realiza una am-
plia clasificación de las afasias motrices y sensoriales. A continuación mencionare-
mos entre los estudiosos en la materia a Head, Alajoanine, Sabouraud, Konorski,
Lermithe, Gaurteer y otros cuya labor ha sido reconocida en el campo de la
afasiología. Debemos señalar con un sentido especial, a considerar por el enfoque
propio que le da al tema, a los científicos Azcoaga y Jackson.
Dejamos al final la explicación que da Luria a las afasias por ser la que hemos
aplicado a través de varias décadas sobre la base en la formación de los procesos
mentales complejos que incluye el lenguaje.
Luria, considera dos tipos de afasias al igual que el resto de los autores, pero
basa su clasificación del siguiente modo:
Las de tipo motriz, con alteraciones fundamentalmente en la elocución, lo que
no quiere decir ausencia de síntomas en la esfera sensorial y otros sistemas funcio-
nales, por ello empleamos la palabra fundamentalmente. Y esto es lo que se explica
en el concepto de sistema funcional que permite que diversos analizadores dentro
del lenguaje realicen los procesos de análisis y síntesis de los códigos orales, por lo
tanto, la alteración de un sector conduce inevitablemente a la perturbación de todos

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los componentes y se traduce por una variada gama sintomatológica que constitu-
ye el síndrome afásico. El otro tipo es el sensorial.
De esta forma el autor distingue varias formas dentro de cada una de ellas que
son las siguientes:
Afasias sensoriales:
• Sensorial propiamente dicha o acústica gnóstica
• Acústico amnéstica
• Semántica
Afasias motrices.
•Aferente
•Eferente
•Dinámica

Afasias sensoriales

Afasia sensorial propiamente dicha. En los sectores del tercio posterior de


la primera circunvolución del lóbulo temporal izquierdo, se realizan los procesos de
análisis y síntesis de la identificación de los sonidos del idioma. Esta estructura de
la corteza se identifica como oído fonemático; su función consiste en el análisis y
síntesis audioarticulatorio; si se lesionan estos sectores de la corteza cerebral se
produce la perturbación del sistema de diferenciación de los sonidos verbales,
presentándose este tipo de afasia.
Afasia acústico amnéstica. Surge como resultado de lesión en los sectores
medios de la parte convexa del lóbulo temporal izquierdo relacionados con los
analizadores auditivos y visuales además de tener relación con el sistema límbico.
El síntoma cardinal de esta afasia es la amnesia verbal que se manifiesta por la
búsqueda de palabras con relativa buena conservación de la expresión verbal.
Afasia semántica. Guarda relación con lesiones parieto-temporal-occipital del
lóbulo izquierdo y su expresión clínica está dada por anomias y dificultad con la
construcción lógico gramatical entre otros síntomas.

Afasias motrices

Afasia motriz aferente. Resulta de afecciones en la parte inferior de la cir-


cunvolución post-central, lugar donde se realiza la recodificación de los estereoti-
pos audio-verbales y que al lesionarse se pierde el esquema funcional lógico en la
organización cinestésica del movimiento oral. Son características de esta afasia las
apraxias orales con presencia de múltiples parafasias sobre todo de tipo literal.
Afasia motriz eferente. Aquí se observa una alteración de la estructura cinética
o programa motor de la expresión verbal, y que se expresa clínicamente por rup-
tura en la fluidez oral al presentarse una lesión en los sectores pre-rolándicos del
hemisferio izquierdo. La caracteriza clínicamente una imposibilidad del despliegue
oral en cualquier orden.

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Afasia dinámica. Se presenta lo que se conoce con el nombre de pérdida de
la espontaneidad o iniciativa oral y aquí se trastorna fundamentalmente la función
psicoreguladora del lenguaje con una traducción clínica de falta de motivación o
iniciativa en la predicación.

¿Qué le sucede a un paciente afásico?

Al presentarse una lesión orgánica neurológica con daños en el sistema funcio-


nal del lenguaje se van a ver desintegrados una inmensa red de conexiones
neurofisiológicas estructuradas dentro de este complejo mecanismo funcional.
Se conoce que a toda afección orgánica le siguen trastornos funcionales y ante
la presencia de síntomas como hemorragias, edemas, congestión y todo el com-
plejo orgánico resultante de la lesión, la corteza se impacta y la traducción clínica
oral se manifiesta en una diversidad de síntomas representativos del daño de la
función.
Puede suceder que no haya una regresión del proceso de organicidad lo que
condiciona la presencia de síntomas afásicos como consecuencia de una inhibición
dinámica o bloqueo de los sistemas funcionales que se encuentran total o parcial-
mente inhibidos, todo esto se conoce como diásquisis y abarca alrededor de los
tres primeros meses de la enfermedad.
Pasada esta etapa transitoria, es cuando se debe realizar un diagnóstico defini-
tivo de la entidad, ya que es cuando existe la verdadera secuela oral. Hasta ese
momento los procederes se desarrollan sobre un diagnóstico presuntivo.
La diásquisis es una etapa importante y determinante con relación a la conduc-
ta que debe tenerse en el afásico, precede a una terapia definitiva, pero es el
momento en el cual sin fines terapéuticos específicos ayudamos a organizar la
conciencia, centrar la atención, comenzar a equilibrar las emociones, trasmitir una
información con relación a la conducta que debe mantener el personal que rodea
al enfermo, garantizando de esta forma mejores resultados en el futuro programa
de rehabilitación que se le aplicará.
Este acápite lo desarrollaremos más ampliamente dada la importancia que
requiere.

¿Cómo sobreviene la enfermedad?

En presencia de una lesión neurológica que afecta el sistema funcional del


lenguaje como ya dijimos, se pueden manifestar síntomas representativos de acuerdo
al nivel topográfico de la lesión. Aquellas que afectan diferentes niveles de los
sectores parietales, temporales y occipitales del hemisferio izquierdo, donde se
asientan los analizadores encargados de los procesos de analizar y sintetizar las
funciones auditivas, mnésticas y en almacenaje de la información, cuando se per-
turban, se manifestarán síntomas que hablan de diferentes afasias sensoriales de
acuerdo al sector dañado, mientras opuestamente sí se dañan los sectores anteriores del

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córtex, como son las estructuras prefrontales y frontales, encargadas de la forma-
ción del articulema y de la dinámica y despliegue verbal, entonces se observarán
manifestaciones en la clínica oral de las afasias motrices.
Todas estas dificultades en la comunicación se acompañan de manifestacio-
nes en la esfera afectivo-emocional del enfermo perfectamente comprensible dado
los nuevos cambios inevitables en la esfera psicosocial a los que se enfrenta

Síntomas característicos del síndrome afásico

La investigación clínica de la afasia no debe limitarse a los efectos individuales


de la percepción, la memoria, y el lenguaje, la escritura, etc. que constituyen un
síndrome determinado. Se debe tener en cuenta la forma en que cada función se
ve afectada, la pauta de los trastornos y cuál es el factor común que une los
distintos sistemas, ya que todo queda integrado funcionalmente. No obstante, a
continuación analizaremos los principales síntomas presentes en el marco de un
gran síndrome afásico y la importancia de reconocerlos como parte importante de
la enfermedad. A continuación describiremos los principales de ellos y su sig-
nificado:
− Agnosias: incapacidad en el reconocimiento de las diferentes informaciones
sensoriales del medio, pudiendo ser: visual, auditivas, cinestésica, etc.
− Apraxia: incapacidad para la ejecución de movimientos encaminados a un fin
determinado debido a la falta de información aferencial.
− Parafasias: modificaciones en la estructura de las palabras caracterizadas por
el reemplazo de fonemas, sílabas o palabras. Se clasifican en:

Literales: se cambia un fonema por otro


Silábicas: se reemplaza una sílaba por otra
Verbales: se produce el cambio completo de la palabra conservando el mismo
sentido.
Morfológicas: Se sustituye la palabra con un cambio en el sentido.
− Perseveraciones: repeticiones incontrolables de una sílaba o palabra que inte-
rrumpe la elocución del acto oral.
− Estereotipia: forma de perseveración que consiste en el uso repetitivo y cons-
tante de una palabra o frase como única forma de expresión oral.
− Anomia: incapacidad para la denominación de objetos.
− Logorrea: emisión verbal profusa, sin control, fluida, con o sin trastornos
articulatorios a menudo sin contenido comunicativo.
− Parognosia: comprensión incorrecta del sentido de las palabras,
− Neologismos: expresiones verbales sin ninguna significación convencional.
− Jergafasia: modo de expresión ininteligible carente de valor significativo, carga-
do de neologismos, parafasias y logorrea, conservando la melodía entonacional
propia del idioma y con elementos anosognósicos.

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− Anosognosia: condición de no conciencia por parte del paciente, de sus dificul-
tades orales.
− Ecolalia: repetición de palabras, frases y hasta oraciones inmediatamente de
escuchadas o dejado pasar algún tiempo.

Causas más frecuentes de afasias

En la etiología de las afasias se agrupan numerosas entidades responsables de


este trastorno. A continuación citaremos las que originan con mayor frecuencia la
enfermedad.
Ocupan un lugar importante las de índole cerebro vasculares, reportándose un
alto número de pacientes con esta etiología a pesar del despliegue que realiza
nuestro Sistema Nacional de Salud en aras de promover modelos de vida más
sanos en el hombre, a través de la divulgación de diferentes campañas para mejo-
rar el nivel de salud; no obstante el hábito de fumar, el estrés, la hipertensión y otros
indicadores arraigados en el seno de una sociedad cada vez más compleja y de-
sarrollada, demuestran una relación muy estrecha en la aparición de la enferme-
dad. Con la presencia de cualquiera de las formas que se presenta ésta, ya sea
trombótica, embólica o hemorrágica, si el enfermo logra sobrevivirlas, entre las
secuelas presentes pueden observarse las afasias.
Los traumatismos cráneo-encefálicos son la cuarta causa de muerte en la
actualidad y en su mayoría van acompañados de trastornos orales. Las secuelas
en la comunicación en sus inicios pueden presentarse severamente pero logran
remitir espontáneamente o llegar a observarse una alta recuperación del proceso
en contraposición a otras etiologías. De ello se hablará más extensamente en la
esfera pronóstica.
También los tumores cerebrales, los cuadros infecciosos del tipo de las encefa-
litis, las de causas tóxicas, procesos degenerativos de la corteza, las malformacio-
nes aneurismáticas, diátesis hemorrágicas y en fin, todo lo que neurológicamente
afecte el sistema funcional del lenguaje en el córtex.

Pronóstico del afásico, algunos indicadores más importantes

El pronóstico de estos enfermos está sujeto a una serie de indicadores prelimi-


nares que se obtienen como datos de la historia clínica. A continuación vamos a
enumerar los principales. Ellos son:
1. Edad, se considera uno de los más importantes pues a pesar que el lenguaje
como función mental se encuentra definitivamente consolidado en el hombre
adulto, no sucede de igual forma en los niños donde la función se encuentra en
pleno desarrollo. Si en estas etapas se lesiona, el pronóstico es mucho más
favorable.
2. Etiología de la lesión. Guarda correspondencia con la extensión y etiología del
proceso que afecta el cerebro. Aquellas causas que tienen un carácter estático,

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como es el caso de los traumas cráneo encefálicos tendrán un pronóstico mejor
con relación a aquellas que lo hacen lenta y progresivamente como son los
procesos tumorales.
3. Tiempo de evolución de la enfermedad. Las orientaciones dirigidas al núcleo
familiar y a todo aquel personal que rodea al enfermo sobre la forma de condu-
cir al afásico en una primera etapa de la enfermedad, o la aplicación de una
terapia específica, permitirá una recuperación en un tiempo de mayor brevedad
con relación a los que acuden tardíamente a consultas. Es fácil comprender la
importancia de una estimulación temprana en ellos, donde es preciso la organi-
zación del nivel de conciencia que se requiere para la restauración de los siste-
mas intra e interpsíquicos dañados. La conciencia organizada permite que la
información que llega a la corteza se active y organice a través de las funciones
analíticas sintéticas, lo que permite reactivar el procesamiento de la actividad
cortical.

Secuelas: Es un factor a tener en cuenta ya que en su mayoría las afasias se


acompañan de enfermedades invalidantes que limitan motóricamente al enfermo y
lo hacen dependiente en su desenvolvimiento general, como son las hemiplejías,
cuadriplejías, hipoacusias, déficits sensoriales, traqueostomas, trastornos
conductuales y otros.
Estados emocionales: Al querer restablecer un programa de rehabilitación de
cualquier índole, debe considerarse la esfera síquica del enfermo, garantizando
que esté adecuadamente preparado para recibirlo. La mayoría de los pacientes
afásicos se ven lamentablemente afectados en este sentido, presentado un des-
equilibrio emocional que afecta el desarrollo ulterior de la terapia rehabilitadora. En
estos casos debemos previamente buscar su estabilidad sico-emocional de forma
tal que eso nos permita una terapia más dinámica y segura.
Tipo de afasia: Por su condición de daño en la función decodificadora, las
afasias sensoriales serán de pronóstico más reservado que las motrices, aunque en
esto se valora el nivel de compromiso de la lesión.
Apoyo familiar: Las afasias repercuten en la vida emocional y social del
enfermo. Esto hace que la presencia de marcados estados de desequilibrio
emocional requiera la presencia y apoyo de personas que en su entorno lo estimu-
len afectivamente y le faciliten eliminar el bloqueo emocional presente, de esa
forma lo ayudan a reiniciar su nueva vida.
La familia juega un rol muy importante en este aspecto al facilitar y apoyarlo
al enfrentamiento a ese nuevo estatus sico-social.
Atención del equipo multidisciplinario: Esta entidad en su mayoría se van a ver
acompañadas de otras afecciones a las cuales se les debe brindar la atención
requerida. Es importante que se realicen las interconsultas con las especialidades
médicas y paramédicas que van a garantizar la estabilidad física y emocional de
estos casos.
Estos no son todos, pero sí algunos de los principales indicadores que debemos
pensar y analizar al querer determinar la esfera pronostica del afásico.

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Orientaciones dirigidas al afásico y personal a su cuidado en la primera fase de
la enfermedad.
Para conocer e interpretar la nueva conducta que muestra el paciente afásico
debemos conocer que los trastornos funcionales presentes pueden obedecer a dos
causas:
1. Por pérdida temporal de la actividad en ciertas áreas cerebrales
2. Por destrucción de tejidos cerebrales.

En el primer caso, la actuación terapéutica debe ser dirigida a disminuir la


inhibición funcional específicamente; en el segundo aspecto, trabajamos en aras de
reintegrar el complejo funcional dañado.
La restauración de estas funciones debe efectuarse con base en la reorganiza-
ción de los sistemas funcionales como modo principal de terapia.
Existen dos tipos de reorganización funcional: intersistémico e intrasistémico,
si se quiere se pueden resumir ambos tipos diciendo que el restablecimiento se
alcanza a través de la incorporación de un nuevo tipo de aferentación en el sistema
perturbado.
En la reorganización funcional no sólo se cambia fundamentalmente la estruc-
tura, sino que se hace imprescindible la adquisición de una conciencia definida y
nueva para llevar a cabo el propósito. La conciencia es la condición necesaria de
toda función que quiera adquirir un nuevo sistema de aferentación. La nueva con-
ciencia tiene la condición de tener un carácter mediatizador y esto es lo que preva-
lece en esta etapa inicial de la enfermedad.
El tratamiento del afásico sobre todo en etapas muy iniciales debe ir dirigido a
organizar la conciencia del enfermo. Debe ser enfocado de manera integral, to-
mando parte en él según planteamientos del Prof. Cabanas todo el personal del
centro hospitalario e institucional, todo aquel que se interrelaciona desde etapas
muy iniciales debe conocer la importancia que requiere la conducción adecuada
del enfermo donde existe en muchos casos una conciencia no organizada con
marcados trastornos en su comunicación. Debe brindárseles una atención física y
sicológica ayudándolos en su desenvolvimiento general estableciendo un equilibrio
emocional y eliminar las alteraciones de ansiedad.
Por su importancia, citaremos algunas de estas orientaciones que van dirigidas
de forma muy especial a la familia instruyéndola para mejorar y organizar la con-
ciencia y su nueva relación de vida en las indicaciones terapéuticas específicas.
Las que de forma general se deben conocer y aplicar en todo programa de
rehabilitación del afásico son las siguientes:
− Siempre mostrar relajación y calma ante el enfermo, no dirigir en esta etapa
preguntas que exijan respuestas complejas, no presionarlos para que digan pa-
labras o frases completas.
− Sólo lo estimularemos hablándoles lenta y correctamente cada palabra, de ser
posible relacionarlas con el objeto mostrado y limitarnos a estas estimulaciones
sensoriales hasta que reciba indicaciones técnicas más específicas.

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− Nunca presionarlo ni hacer burlas ante la emisión de malas palabras o formas
estereotipadas de comunicación.
− Ante la fatigabilidad, de lo cual son muy susceptible, cambiar la tarea o recesarla.
− Evitar referencias a épocas anteriores o posteriores a su enfermedad.
− Nunca pedirle que hable, esto vendrá del enfermo en la medida que su estado
físico psicológico vaya mejorando y comience a desarrollar un programa de
rehabilitación más personal y específico de su enfermedad.

Terapia del afásico. Líneas generales de tratamiento

En este acápite nos vamos a referir solamente a los distintos medios de terapia
funcional aplicados a estos enfermos a través de ejercicios funcionales utilizados
en Logopedia y Foniatría, no considerando el uso determinado de agentes
farmacológicos que en ciertas circunstancias se han propuesto en el restableci-
miento de la función, esto debe ser dirigido más en el campo médico de especialis-
tas clínicos o neurólogos que son los encargados de atender y establecer la parte
correspondiente a los trastornos de organicidad latentes del daño cerebral.
Los trastornos residuales afásicos son susceptibles de reducirse en mayor o
menor grado por medio de una terapia funcional adecuada, dependiendo el pro-
nóstico muchas veces del tipo y de la continuidad de las medidas terapéuticas
adoptadas.
En el campo del restablecimiento oral del afásico múltiples son los métodos y
técnicas utilizadas en este empeño, podemos citar como ejemplo de ellas las que
persiguen la estimulación de estos enfermos a través de video-casettes; también el
método conocido como S.A.C. (sistema alternativo de comunicación) que intenta a
través de medios auxiliares externos lograr un mecanismo de comunicación, hasta
las técnicas modernas más actualizadas donde se introduce la computación como
mecanismo de restablecimiento del lenguaje, que si bien ayuda, no contempla la
individualidad del proceso además de conocer que una máquina nunca logra suplir
la actuación personal y humana. Es por eso que preferimos mostrar fórmulas que
de una manera personal contemplan y logran la rehabilitación oral del enfermo a
través de mecanismos específicos de actuación dirigida a cada uno de ellos.

Técnicas que abarca el programa rehabilitador del afásico

En primer término debemos aceptar que la restauración de estas funciones


debe efectuarse con base en la reorganización de los sistemas funcionales como
modo principal de la terapia que como ya se explicó anteriormente existen dos
formas básicas de reorganización funcional: intersistémica e intrasistémica, se puede
resumir ambos tipos afirmando que el restablecimiento se alcanza a través de la
incorporación de un nuevo tipo de aferentación en el sistema funcional perturbado.

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En el tratamiento del afásico hemos desarrollado algunas técnicas basándonos
en líneas de actuación que permiten la aplicación de forma organizada de un pro-
grama de rehabilitación en estos enfermos. Para su mejor estudio la dividiremos en
tres modalidades o aspectos que a continuación describiremos:
a) Líneas de actuación general. Pretenden de forma muy general la reorganiza-
ción de la función a través de asociaciones sensoriales diversas como son las
vías auditivas, visuales y cinéstesicas preferentemente, de esta forma se prepa-
ra al enfermo para una futura actuación más específica.
b) Líneas de actuación individual. Se aplica con el objetivo de restaurar de una
manera más personal y calibrada el daño presente. Es la vía por excelencia de
actuación encaminada a lograr establecer una terapia dirigida al daño inherente
a cada enfermo.
Siempre debemos hacer un enfoque individual del afásico aún cuando sea in-
corporada otras formas de estimulación como es la terapia grupal.
c) Líneas de terapia colectiva. Algunos terapeutas la utilizan de manera sistematizada
y única. No estamos en contradicción con su aplicación siempre que ella vaya
acompañada previamente o a la par de un tratamiento individual que es en
realidad el que va a permitir mejorar la solución de la afección.

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CAPÍTULO
8
Habla

Clasificación de los trastornos del habla


Los trastornos del habla se clasifican en dos grandes síndromes:
− Síndrome de Disarticulación.
− Síndrome de Disfluencia.

Síndrome de disarticulación
Aquí se incluyen las diferentes afecciones que interfieren en la articulación de
los sonidos del idioma.
En todos los casos de trastornos articulatorios, la nomenclatura se determina
tradicionalmente por el uso del nombre griego del fonema afecto al cual se le une
con las variaciones gramaticales correspondiente el sufijo ismo. Cuando el fonema
no esta incluido en el alfabeto griego se utiliza la simple denominación: Dislalia de
nombre del fonema en español.
A continuación realizamos la denominación por nivel articulatorio:

1er. Nivel: [f] Fiismo


[p],[b-v],[m] Dislalia de….
2do. Nivel: [l] Lambdacismo simple, complejo o completo
[s] Sigmatismo
[d-t] Deltacismo
[r] Rotacismo
[n] Dislalia de …
3er. Nivel: [ch], [y-ll], [ñ] Dislalia de…
4to. Nivel: [k] Kappacismo
[g] Ganmacismo
[j] Yotacismo

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En los casos de la [l] y [r] podemos decir que la denominación varía en depen-
dencia a la posición del fonema: luna, malo, Lambdacismo simple,
plato, blusa, lambdacismo complejo.
Si existe dificultad en las dos posiciones lambdacismo completo.

En cuanto a las [r] decimos que varia de acuerdo a la posición e incremento de


las vibraciones linguales: r1 posición intermedia (María).
r2 posición final (mar).
r3 posición inicial (rana).
r4 posición doble (arriba).
r5 compleja (frío).

Estos trastornos pueden clasificarse desde el punto de vista cuantitativo y cua-


litativo.
Cuantitativo, según el número de fonemas afectados: simple, múltiple y gene-
ralizado.
Simple: Toma de un sonido articulado.
Múltiple: Hasta dos sonidos articulados tomados.
Generalizado: Tres y más sonidos articulados alterados.
Cualitativo, depende de la característica de la alteración: omisión, distorsión,
sustitución y adición.
Omisión: omite el fonema.
Distorsión: distorsiona el fonema.
Sustitución: sustituye un fonema por otro.
Adición: adición de un sonido.
Se añade la alternancia de sonidos cuando el mismo en algunos momentos se
articula correctamente y en otras aparece alterado, siendo característicos de algu-
nas afecciones.
Dentro del síndrome de disarticulación encontramos las Dislalias y Disartrias.

Dislalias

Así se denominan los trastornos en la articulación o pronunciación de los


sonidos del habla.
Las dislalias se clasifican de acuerdo a su etiología en orgánicas y funcionales.
Orgánicas: Lesión anatómica de alguno de los órganos articulatorios.
Funcionales: Puede deberse a causas variadas, sin lesión anatómica de los
órganos.
Causas orgánicas: Fisura labial, parálisis facial, fisura palatina, velo corto, frenillo
sublingual, maloclusiones dentarias, dismorfias máxilofaciales.
Dentro de las causas orgánicas constituye la fisura del paladar asociada o no a
fisura labial una de las alteraciones del macizo facial que ocasiona con gran fre-
cuencia alteraciones en la articulación de los sonidos. Constituye una anomalía del
primer arco braquial y afecta al hombre desde la prehistoria.

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La fisura del paladar asociada a la fisura labial es la forma más frecuente en
nuestro medio según estudios publicados.
La alteración anatómica puede interesar el paladar completo o ser solamente
la fisura a nivel del velo; puede acompañarse de fisura labial unilateral o bilateral
con lesión de los alvéolos dentarios, denominándose a esta modalidad complicada.
Esta anomalía trae como consecuencia trastornos en la alimentación, respira-
ción, además son especialmente susceptibles de afecciones del oído medio, con
pérdida auditiva de tipo conductivo, y las afecciones propias en la articulación y
fonación.
Desde el punto de vista articulatorio existe una toma generalizada de fonemas
principalmente /p/, /s/, /t/, /k/, lo que constituye una dislalia orgánica generalizada;
siendo esta acusada por el aumento de la resonancia nasal para todos los sonidos,
caracterizando el habla de estos pacientes, lo que denominamos Hiperrinolalia.
Esta dificultad luego de la reparación anatómica se debe a una incompetencia
funcional velo-faríngea.
El velo palatino biológicamente juega un papel fundamental tanto la función
refleja en la deglución, como en la fonación a través de su función voluntaria deter-
minante en la articulación de los fonemas.
La Fisura labio-alveolo palatina es la afección biológica que repercute en
funciones vitales así como en el desarrollo psicológico y social del individuo, pues
"se ve", "se oye" y "se siente", la intervención temprana y oportuna en estos pacien-
tes garantiza la habilitación de forma más fisiológica de sus funciones, y con ello la
mejor integración social.
Otra afección que puede ocasionar una dislalia orgánica es el llamado frenillo
sublingual corto y esto es solo cuando la punta lingual no rebasa el borde labial
inferior, lo que provoca limitación en los movimientos linguales, manifestando una
dificultad para la articulación de los fonemas /l/,/r/.
Otras afecciones linguales poco frecuentes en nuestro medio es la macroglosia
como consecuencia de algunos déficit endocrinos.
Las alteraciones dentomaxilares en su mayoría son compensadas por los mo-
vimientos activos linguales, sobre todo en el caso de los llamados diastemas,
aunque debemos tener en cuenta las maloclusiones producto de malos hábitos
como la succión del pulgar o biberón que pueden ocasionar alteraciones funciona-
les en la deglución (atípica) y secundariamente trastornos en la producción de
fonemas sobre todo los correspondientes al segundo nivel articulatorio.
Toda alteración orgánica trae consigo una limitación funcional, corregible lue-
go de resuelto la organicidad.
En las dislalias funcionales existen factores etiológicos variados que interfieren
en una adecuada articulación de los sonidos; pueden ser por imitación, por déficit
auditivo, déficit atencional, socioculturales, dislalias fisiológicas y funcionales pro-
piamente dicha.
Las dislalias fisiológicas son aquella s que están en relación con la etapa
madurativa del niño, como dice su nombre responden a dificultades transitorias
producto de la inmadurez infantil, debe tenerse en cuenta la tabla de adquisición de
los fonemas en nuestro medio.

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En las dislalias por déficit auditivo existe una dificultad articulatoria secundaria
a la alteración en la discriminación auditiva, lo que altera el control necesario para
la producción adecuada de los diferentes fonemas. Esto esta en dependencia de la
cuantía de la pérdida y del momento de la vida en que se produce. Si existe habla
la pronunciación es borrosa e indiferente, la articulación de las vocales esta menos
comprometida que las consonantes y dentro de ella mayor las silbantes. Existe una
correlación entre pérdidas auditivas por zonas de frecuencia y trastornos
articulatorios.
El déficit atencional produce una alteración articulatoria de forma general dada
en su mayoría por alternancia en la producción de los fonemas, en correspondencia
con el nivel de atención del niño.
Las dislalias socioculturales son motivadas por la imitación de formas de pro-
ducción habitual en el medio en que se desenvuelve la persona, sin alteraciones
propias de los órganos que intervienen en dicho proceso.
En cuanto a las dislalias funcionales propiamente dicha, son las alteraciones en
la producción de los diferentes sonidos articulados producto de una incoordinación
funcional de los diferentes órganos o estructuras que intervienen en el juego y
rejuego de este proceso, pasado ya el periodo fisiológico de adquisición.
Pronóstico:
Este varía con las diferentes causas de las dislalias.
Los rotacismos tendrán un pronóstico más incierto que cualquier otra clase
aislada de la dislalia.

Disartria

Disartrias: Alteración en la articulación o pronunciación de los sonidos pro-


ducto de una afección neurológica.

Clasificación

Por el sitio de la lesión que causa la disartria:


− Asociada a trastornos de la moto neurona Superior.
− Asociada a trastornos del la moto neurona inferior.
− Asociada a trastornos cerebelosos.
− Asociada a trastornos extrapiramidales.
− Asociada a múltiples sistemas motores.
− Pérdida del control neurológico voluntario.

Por los síntomas acompañantes:


− Asociada a disartria espástica.
− Asociada a disartria flácida.
− Asociada a disartria atáxica.
− Asociada a disartria discinética: - Hipercinéticas

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- Hipocinéticas.
− Asociada a disartrias mixtas P/E: - Esclerosis múltiple.
- Parálisis Bulbar progresiva.

Otras clasificaciones:

a) Estados disártricos: Condición anormal de la articulación, siempre inscrito


dentro de un síndrome neurológico degenerativo determinado, con toma so-
lamente de la articulación general y no de la aislada, se observan en las
primeras etapas de ciertas enfermedades (Ej.: La enfermedad de Parkinson),
independientemente de afectarles más adelante la articulación aislada.
b) Disartria propiamente dicha: Aquellos trastornos articulatorios propios de
entidades neurológicas determinadas que afectan tanto la articulación gene-
ral como la aislada.
c) Restos disártricos: Fases finales de la disartria propiamente dicha

Disartrias asociadas a trastornos de motoneurona superior

Raras. 10 % de todas las disfonías neurológicas. Lesión unilateral da pocos


síntomas laríngeos. Puede ser por parálisis pseudo bulbar
Puede ser el resultado de pequeños lesiones isquémicas bilaterales encima del
núcleo del Vago.
Etiología: Accidente vascular encefálico, tumor, Parálisis Cerebral Infantil,
trauma cerebral, arteriosclerosis. Infección, Esclerosis múltiple, Polio
Síntomas:
- Voz: fonación forzada, ronca.
Tono grave.
Intensidad disminuye
Hiperrinofonía.
Monotonía.
- Habla: Imprecisión articulatoria por debilidad espástica de labios mejillas y lengua.
Lentitud articulatoria
Disartria espástica
- Labios y lengua: Ritmo de movimientos alternados lentos.
Limitación de movimientos por debilidad espástica.
Lengua pequeña.
- Velo: cuelga más debajo de lo normal. Poco móvil (debilidad espástica).
reflejo nauseoso aumentado.
- Laringe: normal. hiperaducción de cuerdas vocales y bandas ventriculares
- Otros: llanto y risa incontrolable o inmotivada (pseudo bulbares). Trastornos
en la deglución.

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Disartrias asociadas a trastornos de motoneurona inferior

Reducción del tono muscular por pérdida de aportación motora - flacidez.


Se acompaña generalmente de disartria flácida.
Síntomas generales:
− Hipotonía muscular.
− Debilidad:
− Paresia.
− Parálisis.
− Atrofia muscular por denervación.
− Disminución de reflejos.
− Fasciculaciones por pérdida de aporte motor.
− Fibrilaciones.
− Disfonía y disartria.

Clasificación:
− Disfonía asociada a la lesión aislada del vago:
− Parálisis aductora (unilateral o bilateral).
− Parálisis abductora (unilateral o bilateral).
− Disfonía y disartria asociadas a la miastenia grave.
− Disartria asociada a la distrofia muscular miotónica:
− Duchenne.(pseudo hipertrófica).
− Facio- escápulo humeral.
− Miotónica.
− Disartrias asociadas a las poli neuropatías periféricas: - metabólicas
- vasculares
- inflamatorias.

Disfonía y disartria asociada a miastenia grave. Enfermedad de la unión


neuromuscular. Se caracteriza por la fatigabilidad excesiva de los músculos estriados
ante la actividad repetida. Más frecuente en mujeres. Los músculos de pares
craneales están más afectados.
Etiología: Disminución del número de receptores de acetil colina en el lado
postsináptico de las unión neuromuscular, por tanto. La transmisión de los impulsos
nerviosos está disminuida.
Voz: Intensidad disminuida.
− Soplo aumentado.
− Tono disminuido.
− Nasalidad aumentada.
− Monotonía (todo empeora en la mediad en que habla o ejercita los músculos)
Habla: Superficialidad e imprecisión articulatoria después de conversación
prolongada.
Labios, lengua y mandíbula: Debilidad después de actividad.
Velo: Descenso bilateral hasta la inmovilidad después de habla prolongada.

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Laringe: normal. Reducción bilateral de la aducción y la abducción.
curvatura de los pliegues vocales.
Otros: Problemas oculares ptosis, disfagia, dificultad para masticar.
Debilidad de miembros. Estridor inspiratorio. Insuficiencia. Respiratoria regurgitación
nasal.
Diagnóstico: disfonía o disartria progresiva (ante actividad locutiva). Tensilon.
Disartrias asociadas a la distrofia muscular miotónica. Son enfermeda-
des hereditarias que dan debilidad progresiva y atrofia muscular. La distrofia mus-
cular míotónica es de la más frecuente en el adulto. Da miotonía y debilidad de
músculos de la cara y cuello. Disfonía y disartria flácida.
Distrofias musculares: - Duchenne (pseudo hipertrófica).
- Facio- escápulo- humeral (del cinturón
escapular).
- Miotónica.
Distrofia muscular miotónica.
Síntomas
Voz: - Soplo.
- Intensidad disminuye.
- Resonancia aumenta.
- Extensión disminuye.
- Monotonía.
Habla: - Disartria flácida.
Velo: - Incompetencia velo - faríngea.
Laringe: - Déficit de aducción y de abducción. Curvatura de cuerdas vocales
- Hipotrofia.
- Cara, cuello y labios muy hipotróficos. (Cara de hacha, cuello de cisne).
Otros: - Ptosis bilateral. - Disfagia.
- Hipogonadismo. - Calvicie frontal.
- Cataratas. - Trastornos respiratorios.
- Retraso Mental. - Estridor inspiratorio.

Disartria asociada a trastornos cerebelosos

Se acompañan de una disartria atáxica en la que se alteran los patrones rítmi-


cos coordinados del habla, incoordinación general del cuerpo, temblor vocal a ve-
ces, y trastornos del tono, la entonación y la intensidad de la voz.
Etiología: Accidente vascular encefálico, tumores, parálisis cerebral infantil,
infecciones, tóxicos, traumas, alcohol.
Síntomas:
Voz: - Normal.
- Ronquera dura.
- Tono grave.
- Intensidad aumenta (irregular).
- Monotonía, temblor..

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Habla: - Defectos articulatorios.
- Lentitud.
- Disprosodia.
- Alarga fonemas e intervalos.
- Superficialidad.
- Disritmia.
Labios y lengua: Ritmo de movimientos alternos son lentos e irregulares
(incoordinación).
Velo: Puede estar bajo por la hipotonía. Puede tener movimientos irregulares.
Laringe: Normal. Puede haber patrones de tensión y coordinación alterados.
Otros: Temblor cinético que aumenta con el stress y desaparece con el sueño
o cambio de postura.
- Hipotonía muscular.
- Ataxia:
- Trastornos del equilibrio.
- Incoordinación de actividades motoras.
- Irregularidad de extensión del movimiento.
- Temblor.
- Incoordinación fono respiratoria.
- Trastornos emocionales.

Parkinson

Síntomas del habla: Taquilalia cambiante, restricción de movimientos


articulatorios. Alteraciones en el automatismo del movimiento. Pausas inapropiadas.
Ritmo lento. Ecolalia. Palilalia. Quinesia paradojal.
Síntomas de la voz: Intensidad disminuida, a veces inaudible. Aeración.
Tono: Cambiante (influido por la aeración). Extensión tonal disminuida. Mono-
tonía. Timbre aereado, a veces tenso. Resonancia aumentada. Voz trémula
entrecortada. Diplofonía. Tiempo de fonación disminuido.
Síntomas respiratorios: Superficialidad respiratoria. Pobre aire respiratorio.
Enhaustación. Incoordinación fono respiratoria.Disartria hipocinética
Otros síntomas:
- Demencia (entre el 10 % y el 15 %).
- Disfagia.
- Babeo.
- Seborrea de la cara.
- Dificultad progresiva en la escritura, micrografía. Hipomimia.
- Trastornos en la marcha.
- Dificultad para reír.
- Dificultad para iniciar movimientos.
- Dificultad para balanceo de los brazos.

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Laringoscopía indirecta: - Temblor vocal y de bandas.
- Normal
- Déficit de abducción
- Déficit de aducción
- Asimetría por tensión desigual
- Cierre excesivo por rigidez o por movimientos de bandas

Enfermedad de Parkinson. Enfermedad degenerativa, progresiva del siste-


ma extrapiramidal (ganglios basales y sustancia negra) que disminuye la dopamina.
Causada por:
- Arteriosclerosis.
- Degeneración idiopática de sustancia negra.
- Uso de neurolépticos (piperazina, trifluoperazina, reserpina, butirofenonas
(haloperidol).
- Intoxicaciones (manganeso).
- Infecciones del Sistema Nevioso Central.
- Accidentes vasculares encefálicos.
- Traumatismos.
- Encefalitis (crisis oclusivas).
- Idiopático.

Se caracteriza por:
- Rigidez - Problemas posturales y de equilibrio.
- Bradicinesia - Hipotonía
- Temblor de reposo - Trastornos emocionales
- Trastornos del habla, la voz y la respiración.

Disartria asociada al mioclono

Enfermedad que produce disartria hipercinética, caracterizada por breves epi-


sodios de producción anormal de habla y voz por contracción muscular, cortas y
rítmicas del velo, faringe y laringe (mioclono palato faringolaríngeo) puede verse
en miembros y cara.
Etiología: Lesiones en vías que conectan núcleo rojo, cuerpos olivares y nú-
cleo dentado del cerebelo por degeneración o por accidente vascular encefálico
repetido de tronco cerebral.
Los movimientos mioclónicos son en reposo o en fonación.
Voz: Interrupción momentánea durante el episodio mioclónico sobre todo en la,
prolongación del sonido o en el canto o por mioclono del diafragma que afecta
respiración
Habla: Normal puede haber irregularidad durante el episodio mioclónico.
Labios y lengua: Puede verse movimientos mioclónicos de lengua, labio, cara y
faringe.
Velo: Brusco ascenso y descenso en sincronía con el mioclono laríngeo y
faríngeo. Nasalidad transitoria.

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Laringe: Normal. Mioclono.
Otros: Cierre y apertura del conducto de Eustaquio con ruido seco en oído
sensación de espasmo laríngeo. Movimientos subcutáneos ascendentes y descen-
so de laringe y faringe que pueden observarse en el cuello del paciente.

Disartria asociada a la corea

Es una enfermedad de los ganglios basales por la degeneración del núcleo


Caudado, putamen y núcleos Subtalámico, que produce movimientos sin propósi-
tos, irregulares, fluctuantes e involuntarios de miembros, cara lengua y disartria y
disfonías
Corea: - Huntington (hereditaria, afecta la corteza) degeneración celular cortical.
- Sydenham (en niños por infección por estreptococo a o fiebre reumática). Hay
restablecimiento.
- Gravídica (por cambios hormonales en el embarazo que afectan los niveles de
dopamina)
Mecanismo: Desequilibrio de la dopamina y la acetil colina en los músculos
estriados. Exceso de dopamina o falta de acetil colina.

Síntomas:
Voz: Fonación forzada, ronca, soplos, limitación de extensión, tono disminuido.
intensidad normal o aumentada, suspiros en inspiración y espiración Mono-
tonía, hiperrinofonía fluctuante. Incoordinación fono respiratoria.
Habla: Disartria, hipercinética: trastornos prosódicos, habla en segmentos cortos e
irregulares, pausas inapropiadas, fallas articulatorias que dependen del mo-
vimiento coreico.
Labios y lengua: Ritmo de movimientos alternos irregulares. Debilidad bilateral.
Movimiento sin finalidad.
Cara, mejilla, mandíbula: Muecas irregulares, rápidas espásticas. Babeo. Hinchar
las mejillas se dificulta.
Velo: Mecanismo irregular.
Laringe: Patrones de tensión inapropiados.
Otros: Demencia progresiva. Trastornos de la marcha, movimientos atetoides,
postura distónica.

Disartria asociada a la atetosis

Movimientos torcidos, involuntarios, sin objetivo y arrítmicos de cabeza, tronco


y extremidades que se superpone o interfieren los movimientos voluntarios, fre-
cuentemente asociados a la corea (coreo atetosis), cuya causa más frecuente es la
hiperbilirrubinemia, que daña ganglio basales y corteza. Puede dar retraso mental.
Las encefalitis y las enfermedades degenerativas también la provocan. El cuadro
clásico es de parálisis cerebral infantil.

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Atetosis:
- Hipoxia peri natal, kecníctero.
- Enfermedades degenerativas, encefalitis, arteriosclerosis, hipertiroidismo
Voz: Aumento repentino del nivel de intensidad. (similar a la corea).
Habla: Superficial, imprecisa y toda la sintomatología disártrica. Anartria.
Cara, mejilla, labios, lengua: Muecas, movimientos retorcidos, babeo, debilidad
tanto en reposo como en movimiento.
Síntomas respiratorios: Incoordinación entre respiración abdominal y torácica,
ritmo rápido dificultad para la inspiración profunda y espiración prolongada, capa-
cidad vital disminuida, movimientos involuntarios de la musculatura respiratoria,
incoordinación entre respiración, movimientos laríngeos y entre el ataque.
Otros: Dificultad de control visual auditivo, trastornos intelectuales y emotivos
tartamudez. Trastornos gnósicos y práxicos.

Disfonía asociada al temblor esencial

Temblor involuntario, benigno, ligero, hereditario de laringe que aumenta con el


stress y disminuye con el alcohol y los barbitúricos. Se produce en individuos nor-
males y es el más frecuente entre las anormalidades del movimiento. No se produ-
ce en reposo.
Etiología: No precisada, es más frecuente en hombres. A veces con antece-
dentes familiares.
Síntomas:
Voz: Trémula por alteración rítmica del tono e intensidad. Interrupciones en el
agudo, que son más regulares que en la disfonía espástica.
Habla: No afectada.
Labios, lengua mandíbula: Temblor sincrónico con la laringe en ocasiones.
Velo: Normal. Puede haber temblor sincrónico en la laringe.
Laringe: Normal. Oscilaciones aductoras - abductoras. A veces oscilaciones
verticales en cuyo ápice se producen interrupciones de voz. (pueden verse) si el
temblor es severo, aumenta la fuerza aductora lo que detiene la emisión.
Otros: A veces temblores de cabeza y manos, cuello y cara.

Disartria asociada a la distonía

Se caracteriza por movimientos lentos e involuntarios y deformaciones posturales


graves por contracción fija de los músculos. Pueden afectar solo una parte del
cuerpo (distonía focal) o todo el cuerpo (distonía muscular deformante o generali-
zada) en el 50 % de los casos transcurre con disartria hipercinética y con disfonía.
Distonía:
- Deformante.
- Focal:
- Discinesia tardía.

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- Tortícolis.
- Del escribiente.
- disfonía espástica.

Etiología:
- Lesiones en el sistema extrapiramidal por:
- Encefalitis
- Enfermedades degenerativas de ganglios.
- Traumatismos
- Intoxicación desconocida

Síntomas:
Voz: Intermitente, dura, ahogada, soplos transitorios, variación inapropiada de
la intensidad, limitación de la extensión, monotonía. Incoordinación fono respirato-
ria, inspiración y espiración bruscas.
Habla: Articulación muy imprecisa, interrupciones, intervalos prolongados en-
tre las palabras o sílabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongación de
fonemas, frases cortas.
Labios: Redondeamiento, movimientos fruncidos, de empuje, de lateralización,
ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares.
Mandíbula: Elevación y depresión lentas, movimientos laterales lentos e
irregulares.
Lengua: Empuje, rotación, lateralización, movimientos alternos lentos.
Laringe: Normal. Tensión inapropiada
Otros: Movimientos sostenidos involuntarios de tronco, cabeza cuello y miem-
bros tono muscular fluctuante entre hiper e hipotonía. Disfagia.
Discinesia tardía: Movimientos anormales de boca, labios lengua y protrusión
de mandíbula que puede afectar después el tronco y miembros. Movimientos
retorcidos de la lengua en el suelo de la boca. Tortipelvis, tracción constante de la
pelvis.

Disartria asociada al síndrome de Gilles de la Tourette

El síntoma inicial es un tics que afecta el ojo (niños). Luego progresan con
movimientos involuntarios de miembros y tronco, patadas, morder, ponerse de
cuclillas, rascarse etc. Su etiología es desconocida.
La difluencia, el aclararse la garganta y la coprolalia se desarrollan.
Ecolalia habla con ruidos inusuales, explosivos. Lo síntomas pueden disminuir
en la adultez.

Disartria y disfonia asociada a la Escleorosis Lateral Amiotrófica (ELA)

La ELA es una enfermedad progresiva y degenerativa de las células del cuer-


no anterior de la médula, de los núcleos motores del nervio craneal y de las vías

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córtico espinales y córtico bulbares que provoca disartria flácida - espástica (mix-
ta) y disfonía con igual características. Después de la edad mediana.
Etología:
Causa desconocida. Agente vírico. ¿Hereditario?
Voz: Si espaticidad: Voz forzada, ahogada, dura, sonido mojado por acúmulo de
saliva, monotonía, hiperrinolalia.
Habla: Grados variables de espasticidad o de flacidez. Imprecisiones
articulatorias (consonantes). Lentitud, pausas. Anartria en casos graves.
Labios y mandíbula: Reducción de la fuerza y ritmo de movimientos alternos.
Lengua: Pequeña con bordes escalonados, con fasciculaciones (atrofia). Mo-
vimientos lentos y disminuidos. Movimientos alternos reducidos.
Velo: Movimientos reducidos. Elevación. Reflejos hiperactivos o no. Movi-
mientos de pared faríngea disminuye.
Laringe: Hiperaducción o hipo aducción (movimientos de aducción y abduc-
ción disminuyen).
Otros: Parálisis de miembros y músculos respiratorios, llanto risa pseudo bulbar,
estridor inspiratorio. Temblor extrapiramidal y rigidez en ocasiones. Disfagia.

Disartria asociada a la escleorosis múltiple

Enfermedad desmielinizante que se caracteriza por placas de tamaño variable


de desmielinización en cualquier sitio de la sustancia blanca del sistema nervioso
central. Los nervios periféricos no estás afectados. Fluctúa en su curso clínico. Se
acompaña de una disartria atáxico - espástica (mixta). Alrededor de los 30 años.
Etiología: mecanismos auto inmunes o infecciosos, factores genéticos.

Síntomas
Voz: Fonación sostenida muy reducida por patrones pobres de respiración y
movimientos laríngeos inapropiados, tono aumenta y disminuye, intensidad aumen-
ta y disminuye. Timbre duro, nasalidad aumenta, monotonía. Incoordinación fono-
respiratoria.
Habla: Disprosodia, lentitud, defectos de articulación (signos de espasticidad y
ataxia)
Labios y mandíbulas: Ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares.
Velo: Paladar elevado simétricamente. Incoordinación de movimientos.
Laringe: Normal. Movimientos. Reducidos y movimientos incoordinados.
Otros: Ataxia de miembros, paresias, capacidad vital disminuye por trastornos
neuromusculares, nistagmo, temblor. Puede haber trastornos intelectuales: los sín-
tomas varían según afecte la neurona motora superior, inferior o el cerebelo.

Disartria y disfonía asociada a la enfermedad de Wilson

Degeneración hepatolenticular que produce disartria atáxica. Hipocinética -


espástica con disfonía, disfagia, temblores, distonía, rigidez y labilidad emocional.

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Etiología: Hereditaria, autonómico y recesivo que provoca depósitos de co-
bre en el cerebro y en el hígado.
Voz: Intensidad y extensión disminuye tono grave, voz ahogada, tensa, monoto-
nía, nasalidad aumenta y todos los síntomas que genera la progresión de la enfer-
medad (atetosis, rigidez, disfonía mioclono)
Habla: Imprecisión de las consonantes, silencios inapropiados y demás síntomas.
Labios, lengua mandíbulas: Ritmo de movimientos alternos lentos, restricción
de los movimientos por espasticidad y rigidez.
Velo: Extensión y velocidad de movimientos reducidos. Incoordinación.
Espasticidad.
Laringe: Hiperaducción. Incoordinación.
Otros: Labilidad emocional. Depresión, trastornos hepáticos. Parkinsonismo
con temblor de reposo y cinético en brazos, cabeza y lengua. Postura distónica con
gran espasticidad. Anillos de Kayser - Fleischer en la córnea por acúmulo de cobre.

Otras patologías

Mutismo acinético en: - Enfermedad de Pick.


- Enfermedad de Alzheimer. Provoca poca o nula
interacción con el medio.
Síndrome de Arnol Chiari:
- Anormalidad congénita hereditaria de cerebelo y mitad dorsal de la médula y
nervios craneales
- Parálisis Flácida.
Ataxia de Friedreich: Enfermedad degenerativa hereditaria de cerebelo y mi-
tad dorsal de la médula. Provoca disartria atáxica y trastornos motores.
Vago
Núcleo Ambiguo: Recibe igual número de fibras eferentes córtico bulbares de
ambos hemisferios. Inerva musculatura interna de la laringe y constrictor faríngeo
superior y medio.
Núcleo dorsal o parasimpático: Músculos involuntarios de bronquios, esófago,
estómago.
Tracto solitario: sensorial. Se une al glosofaríngeo. Termina en la circunvolu-
ción post central
El núcleo del nervio vago recibe una inervación bilateral desde los núcleos de
las neuronas motoras superiores
Vago: Rama faríngea Paladar y faringe.
- Rama laríngea superior:
• Rama externa: Motor al músculo Cricotiroideo y constrictor faríngeo inferior.
• Rama interna sensorial de epiglotis y laringe.
- Rama laríngea inferior o recurrente.
- Motor a músculos intrínsecos V, VII, XII. Inervan los músculos extrínsecos:

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• Suprahioideos
- Digástrico DI
- Geniohioideo GE
- Milohioideo MI
- Estilohioideo E
Elevan el hioides y la laringe.
Mejora resonancia para agudos.

• Infrahioideos:
- Omohioideo. Bajan la laringe.
- Esternotiroideo. Mejora resonancia para los graves.
- Esternohioideo.
- Tirohioideo - Eleva la laringe.

Parálisis asociadas del vago

Síndrome de Schmid: (Lesión bulbar) - Parálisis de los pares X, XI. Toma de


faringe, paladar blando y laringe. Debilidad y Atrofia de Esternocleidomastoideo y
Trapecio.
Síndrome de Tapia (Lesión Bulbar). Parálisis de los pares X, XII. Para toma
homolateral de faringe, paladar blando y laringe. Parálisis y Atrofia de la lengua.
Síndrome de Jackson: Parálisis de los pares X, XI, XII. Y toma homolateral de
Faringe, paladar blando y laringe. Debilidad y atrofia de esternocleidomastoideo,
trapecio y lengua.
Síndrome de Vernet (Lesión en agujero Rasgado post). Parálisis de los pares
IX, X, XI. Toma se sensibilidad de la parte posterior de la lengua. Toma de faringe.
Paladar, laringe, esternocleidomastoideo.
Síndrome Villaret: Parálisis de los pares IX, X, XI, XII. Se agrega al anterior la
parálisis y atrofia lingual.

Síndrome de disfluencia
Este relaciona una serie de trastornos de la fluidez verbal. Veamos como se
clasifican estos trastornos.

Clasificación de las disfluencias verbales

Las disfluencias verbales se clasifican en fisiológicas, patológicas y emotivas.


Dentro de las fisiológicas tenemos el tartaleo fisiológico. Las patológicas a su vez
se dividen a su vez en orgánicas y funcionales. En las orgánicas se encuentran las
disfemias y el Tartaleo definido.

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Las disfemias son trastornos de la fluidez verbal de aparición tardía con un
origen neurológico. El tartaleo definido es un trastorno de la fluidez con una base
heredo constitucional.
Dentro de las disfluencias patológicas funcionales se enmarca la tartamudez o
espasmofemia funcional.
Por último en las disfluencias emotivas se destacan el tartamudeo y la tartamu-
dez traumática. El Tartamudeo es una disfluencia emotiva de carácter transitorio
ante situaciones estresantes verbales y la Tartamudez traumática, trastorno de la
aparición tardía acompañada de un shock emocional o conflicto emocional cruento.

Tartamudez

Historia

La tartamudez o Espasmofemia funcional es una especie de flagelo universal


que ha afectado a la humanidad desde que se tiene conocimiento de la misma, sin
respetar diferencias geográficas, climáticas, étnicas y sociales. Es la afección oral
más llamativa con las mayores y peores repercusiones psicológicas.
Ya en le antiguo testamento, la Biblia, se menciona a Moisés, como portador de
una tartamudez. Éxodo 4.10 Moisés dijo al Señor: "Señor, yo no tengo la facilidad
de la palabra, ni anteriormente, ni desde que hablas a tu siervo; soy tardo en el
habla y torpe de lengua"…
Otra personalidad de la antigüedad que sufrió esta enfermedad fue Demóstenes,
gran orador y tribuno griego. Al inicio de su carrera presentaba serios problemas
con el habla y comenzó a entrenarse verbal y vocalmente con mayores dificulta-
des. Se hacía colocar piedrecitas en la boca y repetía arengas y discursos. Igual-
mente corría en contra del viento, ascendía colinas para mejorar de esta forma su
capacidad respiratoria, hablaba en voz alta en las orillas del mar tratando de domi-
nar el ruido de las olas.
Otros personajes de la antigüedad que padecían esta enfermedad fueron Virgilio,
Esopo y Aristóteles.
Se señala en nuestros días muchas personalidades que han sufrido esta entidad
como Carlos I, Jorge VI, W. Churchill, Charles Lamb, Charles Darwin (famoso
naturalista inglés del siglo XIX, conocido por ser el fundador de las teorías de la
selección natural, origen de la vida que le dieron fama internacional).
El famoso escritor inglés W. Somerset Maugham que en su lecho de muerte
dijo refiriéndose a la tartamudez: "al fin curado", demostrando el grado de sufri-
miento que durante toda la vida le causó esta enfermedad.
Los monjes fueron los primeros en tratar esta enfermedad. Numerosos médi-
cos desde épocas muy remotas han aplicado múltiples tratamientos en los que se
destaca Hipócrates, Galeno y Celso que trataron de curarla con el uso de aceites,
ungüentos, que aplicaban en la lengua, ejercicios respiratorios seguidos en la actua-
lidad por muchos autores. En el siglo XVI Y XVII se pensaba que la tartamudez

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era producida por humedad en el cerebro o frialdad en la lengua, tratándola con
vapores y vinos para calentarla.
Diversos han sido los tratamientos desde la magia negra, oscurantismo, psi-
coanálisis, cirugía con recepción en cuña de la lengua, hipnosis, fisioterapia etc.

Epidemiología

− Dos de cada cien personas son tartamudos en el mundo.


− Existe mayor rango de aparición en los hombres que en las mujeres.
− Ocupa el segundo lugar entre las anomalías del habla en cuanto a índice de
frecuencia siendo superada solo por las dislalias.
− Existen estudios recientes en nuestro país que revelan algunas estadística con
relación a la tartamudez, por ejemplo, en el municipio Cerro en la Ciudad de la
Habana se observaron 3/2 niños a la entrada del Círculo Infantil de los cuáles el
0.69 % presentaban Tartamudez.

Teorías acerca de sus causas

Numerosas han sido las teorías que tratan de explicar la causa de esta entidad.
Mencionaremos brevemente algunas de ellas.
Teoría Psicoanalítica. Esta teoría plantea que la Tartamudez es el resultado de
regresiones y/o fijaciones de la etapa pregenital o anal del desarrollo sexual. El
conflicto psíquico se vertería somáticamente en el habla.
Teoría neurológica. Refiere que la Tartamudez se producto de una deficiente
inervación de la musculatura por el aparato articulatorio, con base en la llegada a
destiempo o inapropiadamente de los impulsos nerviosos procedentes de centros
superiores.
Teoría de la disfunción neurológica: Plantea que la Tartamudez es el resultado
de una implantación deficiente del articulema (Teoría creada por nuestro profesor
R. Cabanas Comas)
La teoría aceptada por la Sociedad Cubana de Logopedia y Foniatría es la
teoría funcional de la escuela de Viena, la cuál plantea que la Tartamudez se desa-
rrolla a punto de partida de una ruptura y desviación del automatismo de integra-
ción del habla, proceso que tiene lugar en los primeros. Es una reacción fóbica del
Tartaleo Fisiológico.

Tartamudez. Concepto

¿Cómo definir esta enfermedad?


Es una disfluencia oral, debido a una ruptura del mecanismo de integración del
habla en los primeros años de vida.
Considerada como una superestructura, un epifenómeno psicofuncional que
monta sobre la base de un desequilibrio ideo-verbal fisiológico que es el Tartaleo
Fisiológico.

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Según la Sociedad Psiquiátrica Americana la tartamudez es "una alteración en
la fluidez normal y en el patrón de tiempo del habla, caracterizada por la presencia
de disfluencias que interfieren con el desempeño académico u ocupaciones y con
la comunicación social"
Van Riper en 1971 expresa en uno de sus artículos: el hecho que la tartamudez
aparezca normalmente en la infancia es uno de los elementos de información sóli-
dos que poseemos acerca de la tartamudez"
La tartamudez surge como complicación fóbica del tartaleo fisiológico. ¿Cómo
definir el tartaleo fisiológico?

Tartaleo fisiológico

Concepto: Disfluencia oral fisiológica que se presenta entre los dos y seis años
de edad debido al desequilibrio ideo- verbal existente en este período del desarrollo
del lenguaje infantil.
El niño en esta etapa tiene la facultad de pensar prácticamente sin límites en
desventaja con su capacidad articulatoria y vocabulario limitado en estos primeros
años de la vida, caracterizándose por vacilaciones, titubeos, imprecisiones orales,
repeticiones de sonidos, sílabas y palabras, elongaciones de sonidos y contraccio-
nes musculares espasmoideas aisladas y pocas (Tonus).
El porciento mayor de los niños evoluciona a la normalidad a través del equili-
brio pensamiento- habla y por lo tanto a una expresión verbal idónea, adquiriéndose
mediante le proceso de maduración del lenguaje infantil, en la que influye notable-
mente el medio familiar, debiendo adoptar una posición inteligente y comprensiva,
ignorando las dificultades normales de esta etapa y facilitando lenta y gradualmen-
te la adquisición de un mayor vocabulario.
El 1 % de los niños evolucionan hacia un tartaleo definido, existiendo una
incoordinación entre la mecánica del habla y la concepción verbal con una base
orgánica heredo- constitucional.
Existe un 2% de los casos que desarrolla una vivencia anormal y conciencia
exagerada de las dificultades orales inherentes a esa etapa fisiológica de integra-
ción del habla, detienen y desvían la formación del automatismo oral, reaccionando
de manera neurótica y convirtiéndose en tartamudos. Este proceso ocurre por dos
vías: la exógena y la endógena.
La tartamudez por vía exógena se produce por presiones familiares. Es el
medio ambiente que rodea al niño en que insiste para que le mismo hable mejor, en
un afán "perfeccionista oral" completamente fuera de tiempo, la mayoría de las
veces en tono exigente, demandando la supresión de las repeticiones y titubeos. Se
puede comprender fácilmente la situación crítica en que es colocado el pequeño,
dándose cuenta de que no habla bien, queriendo suprimir sus dificultades, para lo
cuál no encuentra a su disposición nada más que su esfuerzo muscular articulatorio,
ya que el equilibrio pensamiento-habla, que es en definitiva lo que va a resolver la
situación, no puede llegar más que por un proceso de maduración y enriquecimiento del

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vocabulario. Estas exigencias orales de los familiares, aun de buena fe, colocan al
niño en el callejón sin salida de las contracciones espasmoideas que adonde único
pueden conducirlo es a la tartamudez.
Otra vía, la endógena en la que algunos niños, evolucionan hacia la tartamudez
sin presiones externas, sociales o ambientales, pero están dotados de una sensibili-
dad tan fina e inteligencia tal de poderse percatar por sí mismo de sus dificultades
orales y desarrollan de esta forma el trastorno.
Hay algunos autores que partiendo del tartaleo fisiológico han llegado a plan-
tear el concepto de tartamudez evolutiva.
Es a Fröschels a quien se le reconoce entre otros méritos, el ordenamiento
estructural de la evolución de la tartamudez.

Evolución del tartaleo fisiológico

1%
Tartaleo definido 2% % mayor
(Orgánico heredo Tartamudez evoluciona
constitucional) (Vivencia anormal y a la normalidad a
conciencia exagerada de través del equilibrio
su dificultad) pensamiento habla, por lo tanto
a una expresión oral idónea

La evolución del cuadro clínico partiendo de las repeticiones del sonido, sílabas
y palabras (clonus) propias de la etapa del tartaleo fisiológico, vendrían las prime-
ras contracciones musculares para constituir una etapa de clonus- Tonus, al au-
mentar la incidencia del esfuerzo muscular, predominaría un estado de Tonus- clonus,
hasta llegar por último a una etapa caracterizada mayormente por Tonus más fre-
cuentes, de mayor intensidad y más organizados, enmarcándose la tartamudez
inicial. Estas dificultades continúan llamando la atención de los demás y del propio
niño que auto criticándose e insistiendo cada vez más en el empleo de la fuerza
muscular, lo llevan rápidamente a una concatenación de síntomas que lo conducen
hacia la tartamudez definida donde predomina la toma de conciencia de sus dificultades.
La tartamudez definida se caracteriza por una exacerbación de clonus y Tonus,
además por la aparición de una serie de síntomas que nos indican la toma de
conciencia de las dificultades orales. La finalidad de estos síntomas es evadir o
evitar el surgimiento de los Tonus. Dentro de estos se destaca las sincinecias o
movimientos concomitantes (cierre más o menos violento de los párpados, distintas
muecas, contorsiones faciales, golpes de puño etc.), embolofrasias (uso de muleti-
llas de apoyo, sonidos y hasta palabras que el tartamudo intercala en su habla,

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utilizándola a menudo al inicio de una palabra o frase), alteraciones respiratorias
(impresión falsa de un déficit respiratorio , intentos de habla en inspiración, respira-
ción rápida y superficial, predominio de respiración abdominal, desequilibrio entre
respiración torácica y abdominal), latencias, fases de encubrimiento (utiliza sinóni-
mos para evitar la palabra que con frecuencia produce el Tonus , rodeos gramati-
cales, decapitaciones de sonidos, sílabas etc.). Todo este cortejo sintomático
acompañado de serias repercusiones psicológicas como es el negativismo al ex-
presarse, comunicarse con las demás personas, relacionarse con sus compañeros
de escuela, vecinos etc. Conducen al individuo a la neurosis.
En la práctica médica existen dos formas de manifestación clínica:
− Clónica: Cuando predominan las repeticiones, vacilaciones y titubeos.
− Tónica: Cuando en el cuadro clínico predominan el esfuerzo muscular
espasmoideo.

El pronóstico de esta entidad es favorable en niños pequeños con diagnóstico


precoz. Este es desfavorable en casos muy crónicos con complicaciones psicológicas.
Existen otras vías por las que se puede llegar a la tartamudez:
− Como complicación del tratamiento de dislalias e hiperrinolalias, si no se toman
las medidas profilácticas.
− Como complicación del tartaleo definitivo (se encuentran casos de Tartaleadores
de base que se encuentran presionados por factores ambientales y sociales,
desarrollando cierta conciencia sobre su trastorno e incorporando síntomas
espasmofémicos)
− Imitativa o simulada (es de aparición tardía, no es muy frecuente, descrita por
algunos autores.
− Psicogénica (de aparición tardía, transitoria y brusca y es debido a un desorden
psicogénico relacionado con algún tipo de tensión psicológica, shock o conflicto
emocional relevante). El patrón del habla se caracteriza por que sus síntomas
no guardan una evolución, o sea, aparecen bruscamente. Presentan repeticio-
nes de sílabas iniciales y tónicas. No hay fase de enmascaramiento o encubri-
miento, no se observan síntomas secundarios, ni un comportamiento esquivo o
intentos de inhibición, no afectándose la lectura en voz alta, canto o diferentes
situaciones de interacción comunicativa.

Tratamiento profiláctico

Este está basado en una serie de medidas encaminadas a prevenir el surgi-


miento de la enfermedad o a evitar serias complicaciones. Para lograr este objetivo
es necesario:
• Estimular o favorecer el desarrollo del vocabulario en el niño (leyéndole cuen-
tos, relatándole anécdotas, hablándole mucho de manera clara, precisa y sin
deformar palabras)

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• Ignorar su forma de hablar. Esto consiste en:
− No se le debe interrumpir, ni apurar cuando esté hablando.
− No regañarlo cuando habla mal, ni rectificarle la palabra mal pronunciada en
ese momento. Cuando esto ocurra hacerle oraciones o frases sencillas con
la palabra en cuestión de manera clara, varias veces al día, para que el niño
oiga la palabra pronunciada correctamente. Si no logramos la mejoría, lleve
al niño al Logopeda para que le ponga tratamiento o le de instrucciones más
precisas, evitando de esta manera el establecimiento de huellas desagrada-
bles.
− No ridiculizarlo, ni hable por él cuando surge alguna dificultad, ni sugerirle
métodos pseudofacilitadores.
− No exigirle el habla con determinada carga emocional, estado de fatiga o
cansancio.
− No forzarlo a situaciones exhibicionistas orales o exigirle un mayor nivel
cultural en el habla.
− Tener en cuenta el factor imitación.
− No se deben tratar las dislalias cuando concomiten con esta patología.

Tartaleo

El tartaleo es una disfluencia oral patológica con características muy particula-


res que se le denominó en un inicio "Battarismo" por un rey persa llamado Báttaros
que al parecer hablaba muy rápido, se "trababa" y no se le entendía con facilidad.
Otras denominaciones han sido Falfulleo, Tartajeo.
Esta enfermedad durante mucho tiempo se incluía dentro de la espasmofemia
funcional definida, colaborando así a la inseguridad y confusionismo que durante
años reinó acerca de esta última entidad.
Fue el profesor Weiss en los años 1950 quien individualiza este trastorno con
características propias y distintas a la tartamudez.
Concepto: Es un trastorno de la fluidez verbal de origen heredo- constitucional
que puede afectar otros canales de la comunicación como el desarrollo general del
individuo.
Se basa en una incoordinación entre la mecánica del habla y la concepción
verbal, en la que el orden de la exposición está tomado intrínsecamente, hay una
desorganización del pensamiento verbal.

Cuadro Clínico

Su sintomatología es variable y cambiante, existiendo síntomas que siempre


están presentes en el tartaleador por lo que se les denomina síntomas constantes,
existiendo síntomas muy frecuentes que le denominamos síntomas eventuales y
por último los síntomas asociados que nos ayudan mucho a reafirmar el diagnóstico.

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Síntomas constantes. Uno de los síntomas más notables del tartaleador es la no
conciencia del trastorno, se entera de su dificultad cuando se lo dicen las demás
personas. Repeticiones de sílabas, palabras e incluso frases (clonus). Déficit de
concentración, memoria atencional, estos pacientes presentan serias dificultades
en concentrarse en una actividad intelectual determinada y luego memorizada.
Este síntoma se observa desde un inicio en etapas escolares, trayendo como con-
secuencia un bajo rendimiento escolar. Otro de los síntomas constantes es la débil
percepción general, este síntoma dificulta la observación de los detalles de las cosas.
Por último la desorganización del pensamiento verbal que se pone de manifies-
to por una inadecuada preparación mental para el habla, con una falta total de
talento verbal para la concepción central del lenguaje.
Síntomas eventuales. En ellos se destacan la taquilalia o excesiva velocidad en
el habla. Es uno de los síntomas más frecuentes por lo que algunos autores llaman
taquifemia a esta enfermedad. La detención y esfuerzo en las vocales, es un sínto-
ma que en ocasiones acompaña al tartaleador, realizando un esfuerzo muscular
espasmoideo (tonus) a diferencia del tartamudo que tiene selectividad por las con-
sonantes. Otros síntomas eventuales son las dificultades en la estructura gramati-
cal y la monotonía.
La gramática del tartaleador es pobre por la propia incapacidad para vertebrar
narraciones. Este síntoma se pone de manifiesto cuando le pedimos al tartaleador
que nos narre un cuento, película etc. No sigue un orden lógico en la secuencia
narrativa que junto a la monotonía hace que su habla se manifieste en "bloques" o
concentrado de varias palabras a la vez (ráfagas).
Los desórdenes articulatorios y motores finalmente se ponen de manifiesto en
su articulación verbal que es superficial, somera, desdibujada, con inversiones de
sonidos y atropellamiento de palabras largas o grupos de sonidos.
Síntomas asociados. Dentro de estos tenemos los desórdenes en la lectura y
escritura. Los trastornos en la lectura se ponen de manifiesto cuando invitamos al
paciente a leer. A medida que esto comienzan a aparecer una serie de síntomas
que a medida que avanza la lectura van siendo más numerosos. El individuo no se
percata de tales dificultades evidenciándose el déficit de atención y concentración
en los detalles de la lectura, saltando palabras e incluso renglones, lectura fantásti-
ca (inventa palabras que no existen en la lectura), inversiones de sonidos, sílabas y
palabras cortas.
Los desórdenes en la escritura es producto de la inhabilidad motriz. Al escribir-
nos un párrafo se observa con frecuencia irregularidades, descuidos, borrones y
chapucerías. Se destacan la condensación o la escritura en bloque. También apre-
ciamos fragmentaciones de palabras durante la escritura de una oración, con in-
versiones, omisiones, repeticiones y transposiciones de grafemas. Esto hace la
ortografía pésima trayéndole serias dificultades con el aprendizaje sobre todo en
aquellas asignaturas que requieren redacción y precisiones ortográficas. Como

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escribe como habla, su escritura en ocasiones es ininteligible. Muchos pacientes
tratados por trastornos en la lectura y la escritura no son más que tartaleadores.
Otros síntomas asociados son la inhabilidad rítmica, musical y la hiperactividad
e in tranquilidad que los hace ser en ocasiones indisciplinados, pero cuando se les
llama la atención hacen un esfuerzo por controlarse.

Formas clínicas

En la práctica médica la forma más frecuente encontrada es la taquilalia. El


cuadro clínico se caracteriza porque el paciente habla sin parar dando la impresión
de ser una maquinaria que no para nunca y lo realiza con una rapidez marcada.
En la forma clínica repetitivo vacilante predominan los clonus, el paciente repi-
te y repite palabras y frases. También se puede apreciar algunos tonus con selec-
tividad a las vocales y taquilalia.
Otra manera de presentarse esta entidad es con la forma confusionista. Aquí
se pone en evidencia la falta de vertebración en la narración, con una pérdida del
orden lógico de un relato. Existe una falta de talento verbal tal que es muy difícil
entenderlos.
Principal característica distintiva: Funcionan bien bajo presión, cuando es for-
zado a concentrar su atención
Características de la personalidad: Dentro de las características de la persona-
lidad en estos pacientes se destaca su facilidad para hacer amistades, son muy
extrovertidos por lo que son sociables y parlanchines. Por su desorientación espa-
cial y temporal son impuntuales, a veces les cuesta trabajo orientarse en cuál es la
derecha o la izquierda, tienen falta de interés en los detalles e incapacidad para
concentrarse.

Pronóstico

Es favorable en cuanto a la obtención de una actitud compensatoria de su


problema, no de una curación ya que se trata de casos en los cuáles hay una
disposición hereditaria-orgánica- constitucional.
El tratamiento siempre es largo, y la racionalización de sus procedimientos irá
paralelo a la reafirmación de la práctica en clases.

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Cuadro comparativo entre Tartamudez y Tartaleo
Síntomas Tartamudez Tartaleo
Conciencia de sus dificultades Sí No
Clonus Frecuentes, Concientes, Vivenciales Muy frecuentes, inconcientes, no
vivenciales
Tonus Vivenciales No vivenciales
Fases de encubrimiento Sí No
Sincinesias Presentes Ausentes
Tensión Oral (stress) Habla peor Habla Mejor
Taquilalia Poco frecuentes Muy frecuentes
Personalidad Introvertido Extrovertido
Desajuste social y emocional Mucho Poco o ninguno
Cuidado personal Bueno Deficiente
Vivencias psicológicas Infelicidad, hipersensible No hay complicaciones psico-
lógicas
Atención y concentración Buena Deficiente, mala
Actividad motriz Normal Hiperactividad
Capacidad narrativa (organi-zación Adecuada Inadecuada, anormal, rota, inconexa
del relato)
Lectura Oral Buena en etapas iniciales Mala (sobre todo al rato de estar
leyendo)
Ortografía Buena Mala

Referencias bibliográficas
1. Capó Alonso Marión T. Desafío escolar. Vol 3. 1998.pág 46, 48.
2. Notas de clase. Residencia de la especialidad de Logopedia y Foniatría. 1986.
3. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. Vol XIX. No 3 Julio -Septiembre 1999.
4. Revista Electrónica Cubana de Pediatría 2003.
5. Shirkey EA. Forensie verification of stuttering. Journal of fluency disorders 1987; 12:197-203.
6. Van Riper C. The nature of stuttering. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1971

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CAPÍTULO
9
Voz

Caracteres de la voz
La voz tiene muchos caracteres que a continuación se enumerarán y describi-
rán para que el futuro logofonoaudiólogo tenga una visión general de los mismos:
Tono: El tono de un sonido corresponde al número de vibraciones por segundo.
El tono es grave si el sonido tiene pocas vibraciones por segundo.
Tono es sinónimo de frecuencia y de altura. En la fisiología de la voz el tono
está dado por la tensión del músculo tiroaritenoideo; a mayor tensión de dicho
músculo, mayor número de vibraciones por segundo y mayor agudeza de la voz. A
menor tensión del músculo, menor número de vibraciones y mayor gravedad de la voz.
Timbre: Es sinónimo de calidad. Se refiere a la cualidad del sonido, depende
fundamentalmente de la consistencia y forma del cuerpo sonoro y de las modifica-
ciones resonanciales que sufre el sonido.
Intensidad: Esta está dada por el tamaño de la onda acústica, los equivalentes
de fuerza. Si las ondas acústicas de un sonido son grandes dicho sonido será fuerte,
si son pequeñas el sonido será débil.
Volumen: Este está en relación además de con la intensidad, con el tono y se
favorece con las tonalidades gruesas o bajas y da una impresión especial.
Proyección: Está en relación con la dirección a ella impresa y tiene su base en
la colocación.
Colocación: Se apoya en la resonancia y tiene su base en las sensaciones
cinestésicas de los órganos periféricos buconasales.
Resonancia: En una acepción es un fenómeno físico de reforzamiento de
fonemas, otra es un conjunto de sensaciones subjetivas experimentadas de distin-
tos niveles.
Apoyo: Es un esfuerzo muscular abdominal de la intensidad y de la duración
del sonido, sirve de base a las mismas.
Inflexión: Es un cambio tonal entre sílabas; la entonación es la dirección tonal
general de la frase (puede ser la palabra) y la melodía es la resultante de las
inflexiones y entonaciones del discurso.
Campos tonales: Son zonas determinadas de la gama tonal donde se desen-
vuelve la actuación vocal, de ellos se derivan los niveles tonales, habituales o normales.

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Tiempo: Envuelve la velocidad y la duración de los sonidos, así como las pau-
sas entre ellos.
Pausas: En la comunicación oral tiene un doble valor; en cuanto a las necesi-
dades respiratorias, debiendo en este sentido ser cortas y frecuentes en cuanto al
significado, y según su duración principalmente puede resaltar el sentido de las
frases que las preceden o continúan.
Ritmo: Se refiere a la repetición periódica de uno o varios elementos de la
producción sonora en el tiempo, pudiendo ser regular o irregular.

Clasificación de los trastornos de la voz


Los trastornos de la voz se clasifican en tres grandes síndromes:
− Síndrome de Dis-fonía.
− Síndrome de Dis-tonalidad.
− Síndrome de Dis-resonancia.

Síndrome de Dis-fonía: Conjunto de síntomas y signos cuya característica fun-


damental estará dada por la modificación patológica del timbre vocal. Aquí encon-
tramos las Afonías y las Disfonías.
Síndrome de Dis-tonalidad: Conjunto de síntomas y signos cuya característica
fundamental estará dada por la modificación patológica del tono vocal.
Síndrome de Dis-resonancia: Conjunto de síntomas y signos cuya característi-
ca fundamental estará dada por las alteraciones de la resonancia vocal. Aquí en-
contramos las rinofonías y las rinolalias.

Afonías y disfonías
Afonía: Ausencia total de la voz.
Disfonía: Alteración patológica del timbre vocal.

Clasificación

Según el tiempo de evaluación pueden ser agudas o crónicas.


Agudas: Menos de 21 días.
Crónicas: Más de 21 días.
Según las características pueden ser: espásticas o paréticas.
Espástica: La voz se siente apretada por una hiperfunción del órgano laríngeo.
Parética: La voz se siente aereada por una hipofunción del órgano laríngeo.
Según su etiología pueden ser orgánicas o funcionales.
Orgánicas: Pueden ser intralaríngeas o extralaríngeas.

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Intralaríngeas:
− Tumoraciones benignas o malignas.
• Benignas: Papilomatosis laríngea, quistes laríngeos, hemangiomas.
• Malignas: Neoplasias.
− Laringitis inflamatoria.
− Parálisis recurrencial.
− Úlcera de contacto.
− Luxación y artrosis cricotiroideo.
− Alteraciones vasomotoras.
− Nódulos y pólipos.
− Diafragma laríngeo.
− Traumas cervicolaríngeos.
• Externos: Accidentes de tránsito, golpes con objetos contundentes, heridas.
• Internos: Operaciones del cuello, mala técnica de sonda gasogástrica, intubación
rápida, quemaduras internas o externas, aneurismas de tórax, tumoración en
el vértice de pulmón.

Extralaríngeas:
− De causa respiratoria.
− Endocrina.
− Cardiovascular.
− Digestiva.
− Irritativas.
− Alteraciones del sistema hemolinfopoyético.
− Alteraciones del sistema osteomioarticular.

Funcionales:
− Disfonía audiógenas.
− Disfonías laborales.
− Disfonías profesionales.
− Disfonías crónicas de la infancia.
− Afonías y disfonías psíquicas.
− Espasmofonías.

Por la importancia para el trabajo del logofonoaudiólogo describiremos breve-


mente a continuación las de etiología funcional.

Disfonías funcionales

Disfonías audiógenas: Se caracterizan por alteraciones en el tono, intensi-


dad y timbre (gutural) y se deben a hipoacusias de grado diverso o anacusia. Esta
dificultad auditiva impide el exacto control de la propia voz.

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Entre sus síntomas además de la tendencia a la guturalidad y alternancias
diversas del tono, timbre e intensidad se encuentra hiperrinolalia o a veces
hiperrinofonía.
Disfonías laborales: La padecen trabajadores que exponen sus órganos vo-
cales a causas traumatizantes, crónicas o irritantes.
Disfonías profesionales: Estas la padecen las personas que utilizan como
instrumento de labor el órgano laríngeo.
Disfonías crónicas de la infancia: Esta se observa en los niños que hacen
mal uso de la voz o gritan demasiado, por ejemplo, en los cuentos infantiles de la
escuela o círculos infantiles, en los juegos, sobre todo de varones, quienes usan con
mayor intensidad la voz, ejemplo, en los juegos de pelota, juegos de pistoleros etc.
Afonías y disfonías psíquicas: A la afonía psíquica algunos autores la llaman
afonía histérica. Tiene un comienzo abrupto, el paciente refiere que estaba bien y
que bruscamente perdió la voz. Detrás de esto hay un conflicto emocional o una
alteración psíquica, además de tener el antecedente de otros episodios similares, en
las que la voz apareció de nuevo espontáneamente sin tratamiento. El paciente se
vale del cuchicheo para hacerse entender. La voz está presente en la tos y la risa
y la laringoscopía es normal.
Espasmofonías. A estos casos se le ha llamado en ocasiones tartamudez
laríngea, ya que el paciente refiere que la voz "se le entrecorta", que a veces es
clara pero en ocasiones al terminar una frase se le estrangula. En este tipo de
alteración vocal forma parte integrante un componente psíquico fácilmente deter-
minable.

Sintomatología de las disfonías funcionales:


− Leve dolor.
− Carraspera.
− Tensión cervical.
− Fatiga vocal.
− Disminución del rendimiento acústico vocal.
− Ronquera típica.

En una disfonía funcional cuando se le realiza la laringoscopía indirecta se


puede observar:
− Falta de unión (aducción) de las cuerdas vocales.
− Exceso de unión (hiperaducción).
− Puede ser normal. Esta finalmente, desencadena trastornos orgánicos si no se
trata.
Weiss y Froeschels plantean que los trastornos funcionales de la voz se dividen
en dos grandes grupos: hiperfuncionales e hipofuncionales.
Trastornos hiperfuncionales: Se consideran trastornos hiperfuncionales cuan-
do existe un monto excesivo de esfuerzo muscular o se hace en sitios equivocados.
Puede ser por un uso excesivo de:

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− Respiración.
− Fonación.
− Resonancia.

Respiración: Inspiración excesiva, tórax fijo, respiración cortical, hablar con


aire residual.
Fonación: Aproximación excesiva de cuerdas vocales, uso de nivel de tono
inadecuado, ataque glótico duro, aclaramiento de la garganta frecuente,
sobrearticulación, restricción mandibular, retracción lingual, adelantamiento, ten-
sión del cuello.
Resonancia: Contracción faríngea y velar, falta de apertura bucal, mala posi-
ción lingual.
Sitios comunes de hiperfunción:
− Nivel subglótico.
− Nivel glótico.
− Base de la lengua.
− Faríngeo.
− Velar.
− Lingual.
− Labial.
− Maxilar inferior.

Trastornos hipofuncionales: Existe una hipofunción cuando el tono muscu-


lar cae y se presenta una relajación muscular como consecuencia de una
hiperfunción. Representa la etapa final de las disfonías funcionales.

Profilaxis para evitar trastornos en la voz

− Economizar la voz lo más posible en los períodos de receso ó fuera de la activi-


dad docente
− Beber mucha agua.
− No fumar.
− Realizar ejercicios físicos sistemáticamente.
− No ingestión de bebidas alcohólicas, café, comidas con exceso de picantes ó
muy condimentadas para evitar la acidez y reflujo gástrico.
− Desarrollo de habilidades de escucha (aprender a escuchar).
− No competir vocalmente con ruido ambiental excesivo.
− No usar producciones de voz forzada.
− Evitar toser y aclarar la garganta excesivamente.
− Evitar los irritantes laríngeos.
− Eliminar los malos hábitos (no gritar).

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Lineamientos generales del tratamiento

Tratamiento Profiláctico: Las disfonías funcionales deben tenerse en cuenta,


en el círculo infantil, en el hogar, en la escuela y en los juegos infantiles, para evitar
la disfonía funcional crónica de la infancia y sus subsiguiente paso a al adolescen-
cia y a la adultez. Se debe tener en cuenta las medidas profiláctica descritas ante-
riormente.
Tratamiento medicamentoso: Este será indicado por el logofoniatra.
Tratamiento funcional: Se divide en dos grandes grupos:
a) Estimulantes: Ejercicios funcionales que propenden a la activación muscular
laríngea.
b) Relajantes: Se utilizan en la fase de la hiperfunción y son ejercicios
normalizadores y psicoterapia.

Este tratamiento depende del tipo y de la etapa en que se encuentra la disfonía.


Tratamiento quirúrgico: Este depende del otorrinolaringólogo, basándose en
el tamaño de los nódulos y en el aspecto de los mismos, o en las características de
las lesiones orgánicas de cualquier índole.
Pronóstico:
Ésta está en relación con la etiología, así como con la disposición del paciente
a enfrentar un tratamiento largo y tedioso para ellos.

Tonopatías
Son las alteraciones del tono.
Tono: Es el resultado del trabajo de las cuerdas vocales en posición fonatoria.
En las tonopatías hay una hiperfunción a nivel de las cuerdas vocales.
La voz humana es uno de los caracteres sexuales secundarios, que al entrar el
niño en la etapa de la pubertad sufre transformaciones al igual que el resto de los
órganos sexuales, así como el organismo en un todo.
A nivel del órgano vocal se produce un aumento de tamaño denominado muda
orgánica, y cambios funcionales como son: un descenso marcado del tono y cam-
bios del registro de voz, en la hembra alrededor de los 10 años, con un descenso
tonal de 2 a 3 sonidos; en el varón, alrededor de los 11- 12 años, con un descenso
tonal de una octava y cambios en el registro que pasa de la voz llamada "de cabe-
za" a la "de pecho".
La muda orgánica generalmente se produce normalmente, no así la funcional.
La muda orgánica se produce por no haber un desarrollo armónico entre la
laringe y el resto del organismo durante la pubertad. En esta existe un desarrollo
orgánico normal de la laringe pero el funcionamiento no es el adecuado. La mayo-
ría de los niños pasan esta etapa fisiológica sin presentar problemas residuales de
la voz. En algunos casos este cambio o muda de la voz se ve perturbado y es
cuando lo denominamos trastornos de la muda de la voz.

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Cuando existe una alteración en esta última, da lugar a las tonopatías funcio-
nales, o sea, modificaciones patológicas del tono vocal. Tenemos entre las altera-
ciones inmediatas:
− Voz alternante o rajada: Son cambios bruscos e involuntarios entre registros
agudos y graves. Este trastorno puede equilibrarse espontáneamente dentro de
los primeros 6 meses.
− Voz sobreaguda: Tono más agudo que el infantil, también llamada voz de fístula
de la muda, voz de pito o de falsete. Es una voz muy fina o extremadamente
aguda. Este trastorno comienza antes de haberse desarrollado totalmente la
laringe y no suele corregirse espontáneamente, si se produce por una contrac-
ción recesiva de los músculos laríngeos responsables de los sonidos agudos y un
ascenso marcado de la laringe.
− Voz ultra grave: Tono vocal excesivamente grave debido al esfuerzo exagerado
de los músculos que se relacionan con los sonidos graves y los que hacen des-
cender la laringe, añadiéndose un cierto relajamiento de las cuerdas vocales.

Tardíamente pueden presentarse velamientos y apagamientos vocales y tam-


bién puede presentarse fonastenia (presentando una voz más aguda que la normal,
sin llegar a una sobreaguda o a una ultragrave) donde progresivamente va apare-
ciendo una serie de síntomas como debilidad general de la voz, disfonías discretas
a repetición.
Estas alteraciones de la muda funcional pueden traer alteraciones psíquicas
muy serias, sobre todo la sobreaguda.
Profilácticamente se debe recomendar no abusar de la función vocal en la
etapa de la muda de la voz, o no hacer mal uso vocal, y retirar del canto formal a los
niños en esta etapa.
Todos los trastornos de la muda funcional de la voz se producen por una
hiperfunción.
Pronóstico: Este es favorable, y el tiempo de tratamiento es el más corto en la
especialidad (a veces menos de un mes).

Rinofonías
Es el aumento o disminución patológica de la resonancia nasal durante el ha-
bla. Cuando hay un aumento le denominamos hiperrinofonías, cuando hay una
disminución le llamamos hiporrinofonías.
Cuando este aumento o disminución de la resonancia nasal viene acompañado
de trastornos en la articulación de los sonidos, les denominamos hiperrinolalias o
hiporrinolalias.

Clasificación

Las hiperrinofonías y las hiperrinolalias pueden ser de causas orgánicas o fun-


cionales.

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Dentro de las causas orgánicas tenemos:
− Fisura palatina.
− Fisura palatina submucosa.
− Velo corto.
− Paresias o parálisis velares.
− Traumatismos del velo.
− Orificios velares.

Dentro de las funcionales encontramos:


− Audiógenas.
− Por imitación.
− Después de operaciones de adenoides y amígdalas.
− Paresias velares funcionales.
− Déficit atencional.

Las hiporrinofonías o hiporrinolalias pueden ser también de causas orgánicas o


funcionales.
Las orgánicas a su vez se clasifican en anteriores o posteriores.
Dentro de las anteriores tenemos:
− Desviaciones del tabique.
− Hipertrofia de cornetes nasales.
− Pólipos nasales.
− Tumoraciones nasales.
− Rinitis alérgica.

Dentro de las posteriores tenemos:


− Adenoides hipertróficas.
− Amígdalas hipertróficas.

En las hiporrinofonías o hiporrinolalias funcionales tenemos la hiperfunción del


velo del paladar. Estas son poco frecuentes.
Existen también la rinolalia mixta y las rinolalia activa o espástica.
La Rinolalia Mixta tiene 2 componentes, una hiperrinolalia funcional por déficit
velar y una hiperrinolalia orgánica por obstrucción nasal.
La Rinolalia activa o espástica consiste en un mal hábito funcional en la que
influye un tiraje hacia abajo del velo por hipercontracción faríngea y una retracción
de la base de la lengua. La manera de hablar de estos individuos es amanerada,
afectada, siendo característico en otros países, en determinadas clases sociales.
Por su importancia en la práctica del logofonoaudiólogo enfatizaremos más en
la fisura palatina por ser de mayor frecuencia en nuestras consultas.

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Fisura palatina

En la aparición de estas influyen factores exógenos y endógenos. Dentro de


los factores exógenos tenemos:
− Carencia o sobredosis de vitamina A y B.
− Déficit de oxígeno en las primeras semanas de embarazo.
− Sustancias tóxicas y radiaciones en el embarazo.
− Edad avanzada de los padres.

Dentro de los factores endógenos tenemos los genéticos.


Las fisuras palatinas se clasifican en completas o incompletas.
Las completas son cuando toman paladar óseo y blando acompañado o no de
fisura labial. Cuando están acompañados de esta pueden ser unilaterales y bilate-
rales. Como su nombre lo indica las unilaterales es cuando hay toma de un solo
lado del labio y bilateral cuando hay toma de los dos lados.
Las fisuras palatinas incompletas son cuando solamente toma el paladar blando.
Los niños que poseen esta afección tienen generalmente dificultades
articulatorias fundamentalemente en los sonidos p, t, k, s, ch, f. Estos poseen ade-
más trastornos de la alimentación, infecciones respiratorias altas, mala implanta-
ción dentaria, déficit auditivo, alteraciones psíquicas.
Tratamiento: Este se basa en un trabajo multidisciplinario en el que intervie-
nen especialistas en cirugía Maxilofacial, psicólogos, ortodoncistas, pediatras,
genetistas, audiólogos, logofoniatras.
Pronóstico: En las Rinolalias varía con las distintas clases de las mismas.
En las hiperrinolalias por fisura palatina, por ejemplo, existirán limitaciones
surgidas de las condiciones de la operación, además de la mala implantación den-
taria, etc. que conducirá a resultados parciales, pero favorables a largo plazo y el
tratamiento durará años.
En las hiporrinolalias funcionales es factible llegar a una solución completa del
problema y el tratamiento será más corto por lo general.

Algunas consideraciones acerca del paciente oncológico

Introducción

Son innegables los avances en los últimos años en cuanto a prevención, diag-
nóstico, tratamiento y rehabilitación del cáncer en cabeza y cuello, así como el
trabajo en equipo de disciplinas y especialidades que aunque diferentes, tienen
puntos comunes y complementarios, para obtener, el objetivo común e invariable,
que es restablecer o mejorar la salud del paciente oncológico.

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Existen diversos factores que pueden conducir al cáncer. Entre ellos encontramos:
− Tabaco.
− Alcohol.
− Virus (Epstein Barr).
− Lesiones premalignas (leucoplasia, (eritroplasia, etc).
− Radiaciones solares.
− Níquel.
− Fibras textiles.
− Polvo de aserrín.
− Dibujantes de esferas de relojes.

Nos detendremos a analizar detalladamente solo los tumores de cabeza y cue-


llo por ser estos los que pueden incidir directamente en trastornos de la comunica-
ción oral.

Tumores de cabeza y cuello

− Cavidad Oral.
− Faringe.
− Senos perinasales.
− Glándulas salivares mayores y menores.
− Laringe.
− Tiroides.
− Paratiroides.

Cavidad oral

La cavidad oral es asiento frecuente de tumores malignos en:


− Labios.
− Lengua.
− Suelo de la boca.
− Mandíbula.
− Paladar duro.
− Encías (superior e inferior).

Labios
− Resección parcial (no alteraciones funcionales).
− Resección completa
• Incontinencia de saliva y alimentos (disfagia).
• Alteraciones articulatorias (vocales o, u; consonantes bilabiales, labiodentales).
• Dificultad para soplar.
• Dificultad en la succión.
• Dificultad para silbar.

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Lengua:
− Glosectomía parcial (no alteraciones funcionales).
− Glosectomía subtotal.
•Alteraciones articulatorias.
• Alteraciones de la voz.
• Mala higiene bucal.
• Disfagia preparatoria y oral.
− Glosectomía total:
Sialorrea
• Disfagia preparatoria , oral y faríngea.
• Alteraciones del habla.
• Alteraciones de la voz.
• Déficit Nutricional.

Suelo de la boca:
La resección del suelo de la boca cuando va acompañada de alguna estructura
vecina como la lengua o la mandíbula dará las mismas alteraciones funcionales
descritas en dependencia de la extensión de la cirugía.

Mandíbula:
− Resección Parcial (No alteraciones funcionales).
− Resección Mayor.
• Dificultad del cierre de los labios.
• Incontinencia de la saliva y alimentos (disfagia).
• Dificultad en la emisión de fonemas bilabiales, labiodentales.
• Ininteligibilidad del habla.

Paladar:
• Dificultad en la masticación.
• Dificultad en la deglución.
• Alteraciones articulatorias.
• Alteraciones en la voz.

Espacio o región retromolar:


• Alteración de la deglución.
• Alteración de la masticación.
• Alteración de la movilidad de la lengua.
• Alteración de la voz.
• Dificultad en fonemas ( K, G, J).

Laringe

Constituyen la gran mayoría de los tumores de cabeza y cuello. Se clasifi-


can en:
• Cáncer supraglótico o vestibular.

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• Cáncer glótico.
• Cáncer subglótico o infraglótico .

Existen otras clasificaciones del Cáncer de laringe:


• Cáncer intralaríngeo.
• Cáncer extralaríngeo

Factores predisponentes para el cáncer laríngeo:


Factores exógenos: polvo de industrias Metalúrgicas, tabaco y alcohol.
Factores endógenos: herencia, constitución de la persona, estado inmunitario y
características hormonales.
Estados precancerosos: formas hiperqueratósicas de las laringitis crónicas, las
leucoplasias, los papilomas córneos y otros.

Sintomatología:
• Ronquera rebelde y progresiva.
• Dolor.
• Disfagia.
• Hemoptisis.
•Disnea.
•Mal estado general.

Consecuencias:
• Pérdida de la voz.
• Anosmia.
• Pérdida del gusto.
• Disminución del reflejo tusígeno.
• Disminución de la capacidad del esfuerzo físico.
• Modificación del hábito de vida.
• Trastornos respiratorios, digestivos y deglutorios.
• Limitación laboral.
• Pérdida de la autoestima.
• Depresión psíquica.

Cuando existe un cáncer laríngeo entonces se procede a realizar la extirpación


total o parcial del órgano lo cuál constituye una oportunidad de vida para la persona.

Laringectomizados

Aquellos pacientes que han debido ser intervenidos quirúrgicamente


extirpándoseles la laringe se les denominan laringectomizados.
No siempre cuando el paciente se interviene quirúrgicamente, se le realiza la
extirpación total del órgano. Por ello existen diferentes tipos de laringectomías:
− Laringectomía parcial.
− Laringectomía total.

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Como su nombre lo indica la laringectomía parcial es cuando se le realiza la
extirpación de una parte del órgano y la total es cuando se le extirpa completamente.
Las parciales se dividen a su vez en horizontales y verticales. Las horizontales
traen como consecuencia alteraciones en la deglución y las verticales alteraciones
en la fonación.
Las laringectomías totales se hacen en casos avanzados de la Enfermedad (III
y IV), cuando no hay éxito en el tratamiento por radioterapia u otro tratamiento o
en casos de recidiva de la enfermedad después de haber sido operado de una
laringectomía parcial.
Es de gran importancia para el paciente un trabajo preoperatorio, con vistas a
que el mismo después de ser operado pueda llegar a una rehabilitación logofoniátrica
satisfactoria. Este trabajo preoperatorio tiene grandes ventajas ya que permite
evaluar las capacidades locutorias del paciente, es de gran ayuda emocional y
permite relacionarlo con laringectomizados rehabilitados con éxito.
Existen diferentes alternativas de rehabilitación:
• Voz esofágica o erigmofónica
• Laringes electrónicas y mecánicas.
• Fístulas trarqueoesofágicas y prótesis de voz.

Consideramos que la más adecuada es la Voz esofágica o Erigmofónica ya


que el esófago como órgano tiene condiciones anatómicas y fisiológicas necesarias
para que el paciente pueda crear una voz lo más natural posible.
Factores favorecedores del esófago:
• Condiciones anatómicas: En la porción superior del esófago hay musculatura
estriada circular e inervada por el x par.
• Condiciones fisiológicas:
− Sincronización con la respiración.
− Presencia de contracción durante la fonación

Características de la voz esofágica:


• Reservorio aéreo: Tercio superior del esófago.
• Métodos de toma de aire:
− Aspirativo (de elección).
− Deglutorio (se utiliza al inicio).
• Acústica
− Tonalidad con tendencia a lo grave.
− Extensión promedio de 4 a 6 tonos
− Intensidad variable.
− Timbre ronco.

Contraindicaciones de la pseudovoz esofágica:


• Estenosis altas del esófago.
• Resección superior del esófago.
• Divertículos postoperatorios (pared esofágica anterior).
• Espasmos permanentes del orificio superior del esófago.

130
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El laringectomizado es un paciente que presenta dificultades en la respiración,
en el gusto y olfato, trastornos digestivos, reducción del reflejo tusígeno y de la
capacidad de esfuerzo físico lo cuál trae como consecuencia la inhabilitación ocu-
pacional o profesional y posteriormente si no se le da la ayuda psicológica necesa-
ria puede llegar a presentar una depresión psíquica e inadaptación social.

Pronóstico del laringectomizado total: Este depende de:


• Condiciones anatómicas.
• Estado de salud.
• Comienzo de la terapia vocal.
• Inteligencia y cultura.
• Habilidad y facilidad de imitación.
• Estado psíquico.

Trastornos en la deglución en pacientes con cáncer en cabeza y cuello

La actuación de la Logopedia y Foniatría en el campo de la oncología se limi-


taba solo al trabajo con el paciente laringectomizado. Hoy en día este contexto se
ha ampliado rehabilitando funciones vitales comprometidas tales como la respira-
ción, la deglución y la comunicación oral.
Deglución: Proceso dinámico de corta duración que consiste en el pasaje del
alimento de la boca al estómago.
Fases de la deglución:
− Fase preparatoria.
− Fase oral.
− Fase faríngea.
− Fase esofágica.

Fase preparatoria: Representa el proceso de triturar o transformar los ali-


mentos en un bolo semisólido. Esta es voluntaria (conciente).
Fase oral: Ocurre cuando colocas el bolo alimenticio en la parte central de la
lengua con el acoplamiento de la punta y regiones laterales de la lengua y reborde
alveolar. Es una fase voluntaria (conciente) que dura menos de 1 Segundo.
Fase faríngea: Cuando el bolo alimenticio alcanza los arcos palatinos anterio-
res (pilar anterior y base de la lengua) con el cierre de la laringe para evitar el paso
de líquidos y alimentos al sistema respiratorio. Al penetrar el alimento en la faringe
ocurre una contracción de las paredes faríngeas de arriba a abajo (peristaltismo
faríngeo) responsable del movimiento del bolo alimenticio al interior.
Fase esofágica: Se inicia cuando el bolo alimenticio pasa a esfínter esofágico
superior que inicia los movimientos peristálticos esofágicos para que se realice el
proceso de la digestión. Esta fase es involuntaria (inconciente).
Cuando ocurre alguna alteración en el proceso de la deglución entonces ocurre
lo que denominamos Disfagia.
A continuación mencionaremos las diversas alteraciones que se pueden pre-
sentar en las diferentes fases de la deglución:

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En la fase preparatoria:
•Tumores de labio.
•Tumores de lengua.
•Tumores de mandibula.
•Parálisis facial.
•Xerostom.

En la fase oral:
•Dificultad para mover y elevar el dorso de la lengua.
•Reducción de la tensión oral.
•Reducción del apoyo lingual contra el paladar.
•Cicatrices en el contorno de la lengua.

En la fase faríngea:
•Inadecuado cierre velofaríngeo.
•Reducción del peristaltismo faríngeo.
•Cicatrices de la base de la lengua.
•Cicatrices en las paredes faríngeas.
•Reducción del cierre laríngeo.
En la fase esofágica:
•Hipotonía e hipertonía del músculo cricofaríngeo.
•Reducción de los movimientos peristálticos del esófago.
•Fístulas traqueoesofágicas o cutáneoesofágicas.

Disfagias asociadas al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

El grado de dificultad de este proceso de deglución será determinado por:


•Tipos de tratamientos realizados.
•Dosis aplicadas.
•Naturaleza y extensión de la resección necesaria para extirpar totalmente el
tumor.
•La naturaleza de la reconstrucción realizada.

Disfagias post-radioterapia (radiaciones agudas) de cabeza y cuello: Ocurren


entre los 10-17 días.
•Mucositis.
•Xerostomía.
•Alteración del paladar (tardías).
•Osteorradionecrosis mandibular.
•Ulceraciones de la mucosa.
•Trismo.
•Fibrosis.
•Disminución del reflejo deglutorio.
•Disminución del peristáltico faríngeo.

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Disfagias después del tratamiento de radioterapia y quimioterapia adjuntas
•Fibrosis de la musculatura cervical.
•Atraso del reflejo de deglución.
•Disminución de la elevación laríngea.

Disfagias después de cirugía de cavidad oral u orofaríngea.


•Resección de lengua.
•Resección anterior del suelo de la boca.
•Resección lateral del suelo de la boca.
•Resección retromolares.

Disfagias después de laringectomías.


•Laringectomía parcial horizontal.
•Laringectomía supraglótica ampliada.
•Laringectomía parcial vertical.
•Laringectomía total.

El manejo terapéutico del paciente con una disfagia debe comenzarse 15 días
después de haber sido operado, cuando no ocurren interferencias. Este manejo
debe ser directo e indirecto.
El indirecto se realiza para mejorar la sensibilidad y el control motor oral esti-
mulando el inicio de la deglución oral y faríngea.
El directo se realiza para reforzar determinados comportamientos durante la
deglución, modificaciones de las posturas, sensorial, del volumen viscosidad del
bolo alimenticio.

133
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PARTE 3

135
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CAPÍTULO
10
Intervención temprana
El desarrollo infantil es un proceso dinámico, sumamente complejo, que se
sustenta en la evolución biológica, psicológica y social. Los primeros años de vida
constituyen una etapa de la existencia especialmente crítica ya que en ella se van
a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingüísticas, afectivas
y sociales que posibilitarán una equilibrada interacción con el mundo circundante.
La Atención temprana, desde los principios científicos sobre los que se funda-
menta: Pediatría, Neurología, Psicología, Psiquiatría, Pedagogía, Fisioterapia,
Logopedia y Foniatrías, etc., tiene como finalidad ofrecer a los niños con déficit o
con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras,
que faciliten su adecuada maduración en todos los ámbitos y que les permita alcan-
zar el máximo nivel de desarrollo personal y de integración social.
Según el Libro Blanco de Atención Temprana (Libro blanco) se entiende por
Atención Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la población infantil
de 0-6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más
pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños
con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas inter-
venciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por
un equipo de profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar."

Antecedentes históricos
El concepto de Atención Temprana es un concepto relativamente reciente, es
un término que ha reemplazado oficialmente al de Estimulación Temprana que en
su momento reemplazó el de Estimulación Precoz.
La intervención temprana data desde los años 50 y 60, así cuando los informes
de investigación indicaron que a través de la intervención precoz se podía modifi-
car significativamente el pronóstico a largo plazo de niños retrasados por ejemplo o
de los que se habían criado en entornos de deprivación radical tales como las
instituciones, muchos consideraron que era una prueba confirmativa tanto de la
importancia como de la maleabilidad del desarrollo en la primera infancia (libro
blanco).

137
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Si bien con anterioridad al siglo XX existía una base filosófica de la importancia
del período de la edad preescolar, es posible que el auténtico catalizador del desa-
rrollo de los programas educativos haya sido la preocupación por los niños que
crecían en condiciones de miserable pobreza.
Aunque es difícil seguir ciertos antecedentes con una perspectiva histórica tan
limitada cabe identificar determinados hechos que han ejercido una particular in-
fluencia en los últimos treinta años.
En nuestro país, en la década de los años '90 se comenzaron a dar los prime-
ros pasos a fin de instaurar programas de intervención temprana fundamental-
mente a niños con riesgo biológico y en menor grado a niños con riesgo socio
ambiental.
Uno de los más importantes trabajos en relación a programas de atención
temprana en nuestro país lo constituye el programa "EDUCA A TU HIJO" ela-
borado por prestigiosos especialistas de las ciencias psicológicas y pedagógicas,
dirigido a niños en edad temprana que por diferentes razones no asisten al Círculo
Infantil y que no disfrutan por consiguiente de las bondades tanto instructivas como
educativas que ofrecen estas instituciones.
Resultaron los pioneros en recorrer este camino la intervención temprana y su
aplicación como proceder terapéutico el "Programa para niños con déficit auditivo
del Hospital "William Soler '', el "Programa de atención temprana para niños con
Síndrome Down" auspiciado por Caritas; así como el "Programa de intervención
temprana integral para niños con alteraciones del neurodesarrollo" del Hospital
Pediátrico Docente "Pedro Borras Astorga".
Con solo mencionar estos ejemplos es evidente fácil comprender que cada
uno de ellos está diseñado, desde el mismo momento en que se produce la detec-
ción y el diagnóstico, para asistir al niño en riesgo y prevenir al máximo posible las
consecuencias de una posible discapacidad.
En estos momentos puede considerarse una realidad, el hecho de que la expe-
riencia obtenida por estos programas, unida a los resultados que refiere la literatura
especializada, que acerca de este tema se puede consultar, ha permitido que se
extiendan por todo el país los programas de intervención temprana, adoptando dife-
rentes modalidades y estilos de trabajo, en correspondencia con la realidad parti-
cular de cada uno de los centros que los han creado.
Debe señalarse además que en el año 1995 se celebró en nuestro país el Pri-
mer Congreso Iberoamericano de Intervención Temprana, donde se pudo compar-
tir con especialistas de otras latitudes, experiencias estas que sirvieron para
establecer nuevas estrategias en la aplicación de este proceder terapéutico.
También puede referirse que en el mes de Noviembre del año 2000 tuvo lugar
en la Ciudad de La Habana la Primera Jornada -Taller Internacional de Interven-
ción temprana, en la que pudo realizarse un balance general del trabajo realizado
por los diferentes programas instaurados en el país y que devino al mismo tiempo
en el marco idóneo para debatir las proyecciones futuras de esta novedosa forma
de manejo del niño con alteraciones del neurodesarrollo o con estigmas de las
mismas. Se celebró además la II Conferencia internacional de Intervención Temprana

138
ERRNVPHGLFRVRUJ
en el 2002 con excelentes resultados, creándose un Grupo Nacional de Atención
temprana que actualmente está en el procesamiento de la extensión a todo el país
de esta atención.

Fundamentos teóricos
La detección de la mayoría de las deficiencias se realiza en el periodo perinatal,
alrededor del nacimiento. Este descubrimiento abre la posibilidad de iniciar la inter-
vención o tratamiento lo más tempranamente posible.
En la actualidad es generalmente admitido que es necesario estimular adecua-
damente al niño durante su periodo de crecimiento, con el fin de potenciar la madu-
ración personal y social y en otros casos, impedir las alteraciones de su desarrollo.
Se podría decir que existen, entre otras muchas, una serie de razones que
avalan la importancia decisiva de la atención temprana en estas primeras edades:
1. Las bases del desarrollo de las capacidades fundamentales tienen lugar en los
primeros años de vida.
2. Desde el nacimiento, los procesos de maduración y de desarrollo son posibles
gracias a la interrelación e interacción del niño con el medio; por ello, cobran
especial relevancia desde las primeras edades y singular significado en aquellos
niños que presentan algún tipo de necesidad especial, ya sea como consecuen-
cia de alteraciones en su desarrollo o por deficiencias en el nacimiento.
Es por ello que la atención en intervención temprana debe posibilitar que desde
el inicio de las primeras experiencias en el niño se garantice el máximo desarro-
llo global de todas sus capacidades, a través y como consecuencia de una ac-
ción integradora en todos sus aspectos.
3. Las primeras edades constituyen un período vital, caracterizado por un potente y
cambiante ritmo evolutivo y de desarrollo, donde la plasticidad y flexibilidad de
las estructuras fisiológicas y psicológicas del niño adquieren y poseen un máxi-
mo exponente decisivo para su desarrollo posterior. Desde este punto de vista
cualquier anomalía de las capacidades debe ser compensada lo más pronta-
mente posible, a fin de evitar limitaciones en su posterior evolución.

El desarrollo infantil en los primeros años se caracteriza por la progresiva


adquisición de funciones tan importantes como el control postural, la autonomía de
desplazamiento, la comunicación, el lenguaje verbal y la interacción social. Esta
evolución está estrechamente ligada al proceso de maduración del sistema nervio-
so, ya iniciado en la vida intrauterina y a la organización emocional y mental. Re-
quiere de una estructura genética adecuada y la satisfacción de los requerimientos
básicos para el ser humano a nivel biológico y a nivel psicoafectivo.
La base genética es específica de cada persona, establece unas capacidades
propias de desarrollo y se están dando los primeros pasos con el estudio del genoma
humano para poder modificarla.
Los factores ambientales van a modular o incluso a determinar la posibilidad

139
ERRNVPHGLFRVRUJ
de expresión o de atención de algunas de as características genéticas, estos facto-
res son de orden biológico y de orden psicológico y social.
Los factores ambientales de orden biológico son el mantenimiento de la
homeostasis, el estado de salud, la ausencia de factores de agresión al Sistema
Nervioso, condiciones necesarias para una adecuada maduración.
Son factores ambientales de orden psicológico y social la interacción del niño
con su entorno, los vínculos afectivos que establece a partir del afecto y estabilidad
en los cuidados que recibe, la percepción de cuanto le rodea (personas, imágenes,
sonidos, movimientos, etc.). Estas condiciones que son necesidades básicas del ser
humano, son determinante en el desarrollo emocional, Funciones comunicativas,
conductas adaptativas y en la actitud ante el aprendizaje.
El sistema nervioso se encuentra en la primera infancia en una etapa de madu-
ración y de importante plasticidad. La situación de maduración condiciona una
mayor vulnerabilidad frente a las condiciones adversas de medio y las agresiones,
por lo que cualquier causa que provoque una alteración en la normal adquisición de
los hitos que son propios de los primeros estadios evolutivos puede poner en peligro
el desarrollo armónico posterior, pero la plasticidad también dota al sistema nervio-
so de una mayor capacidad de recuperación y reorganización orgánica y funciona,
lo que decrece de forma muy importante en los años posteriores.
La evolución de los niños con alteraciones en su desarrollo dependerá en gran
medida de la fecha de la detección y del momento de inicio de la atención tempra-
na. Cuanto menor sea el tiempo de deprivación de los estímulos mejor aprovecha-
miento habrá de la plasticidad cerebral y potencialmente menor será el retraso. En
este proceso resulta crucial la implicación familiar, elemento indispensable para
favorecer la interacción afectiva y emocional así como para la eficacia de los
tratamientos.
La ideas básicas que determinan el nacimiento de los programas de estimulación
surgen tanto de la psicología evolutiva o del desarrollo como de la neurología. La
estimulación temprana se basa especialmente en la influencia que los estímulos
ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la importancia de la relación
madre-hijo y en la plasticidad del sistema nervioso en los primeros años de vida.
La importancia de las relaciones tempranas (Isidoro Candell) se empezó a
reconocer con el estudio de los efectos de la institucionalización sobre el desarrollo
cognitivo y socio-emocional de los niños, demostrando que un ambiente estimulan-
te y con una adecuada capacidad de respuesta, podía invertir los efectos negativos
de las experiencias tempranas de deprivación, destacando la importancia de la
relación madre-hijo en el desarrollo saludable del niño, formulando el constructo de
apego.
La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del Sistema Nervioso Cen-
tral para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas sea
cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva situación
lesional y para compensar los efectos de la lesión, aunque sea de forma parcial es
mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. Todas las facetas del
funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del fenómeno de la plasti-

140
ERRNVPHGLFRVRUJ
cidad neuronal, la mayor parte de las veces por acción terapéutica farmacológica
y por estimulación sensitiva con rehabilitación física y psíquica. Se plantea que la
actividad cerebral, un estilo de vida activo y los entrenamientos del cerebro ayudan
a reorganizarse una vez lesionados más rápidamente, por lo que justifican los resul-
tados favorables obtenidos con la terapia de rehabilitación en todos estos casos.
Esto posibilita la existencia de modificaciones, que se presentan como debilitación
o atrofia de determinados circuitos neuronales por el desuso, y también como el
desarrollo o incremento de nuevas conexiones sinápticas y extensiones dendríticas.
La oportunidad de aprendizaje en un ambiente complejo produce aumentos en el
número de sinapsis corticales cerebrales y en las dimensiones del campo dendrítico,
de otro lado, parece que la adición sináptica se asocia con el aprendizaje, más que
con las demandas de actividad. Los períodos de desarrollo cerebral rápido y abier-
to para el aprendizaje durante las primeras etapas de crecimiento del cerebro su-
gieren como el ambiente puede cumplir su papel en el desarrollo de las estructuras
nerviosas, las cuales se desarrollan según el tipo de experiencia, así pues, el am-
biente es capaz de modificar la función y estructura cerebral, de forma que la
experiencia tiene consecuencias en diferentes niveles de integración más o menos
perdurables.
Parece que el tejido nervioso puede responder a la lesión no solo creando
nuevas sinapsis para recuperar la función, sino también cambiando la naturaleza
de su función preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado. Mediante
la ejercitación y estimulación sensoriales, es posible modificar funcional y
estructuralmente el cerebro, cambiar si organización somatotópica, incrementar
las conexiones sinápticas, influir en la organización dendrítica, etc.

Población a quien se dirige


La población susceptible de recibir atención temprana es la que se identifica en
el concepto de la misma, anteriormente definido, es decir:
− Niños/as entre 0 y 6 años.
− Niños/as con necesidades transitorias o permanentes originadas por alteraciones
en el desarrollo o por deficiencias.

En función del principio de normalización e integración, los niños deberán ser


atendidos en su entorno natural, siempre que sea posible.
Por ello la población de riesgo será objeto de un seguimiento exhaustivo por
parte de los profesionales de las áreas o servicios generales de atención a la infancia.
Manifestada una necesidad de atención especial, el niño será incluido en pro-
gramas de atención temprana (Documento de atención temprana Proyecto genisy).
En un principio, los programas de Atención Temprana fueron dirigidos a niños
que crecían en condiciones de pobreza, con el objetivo de modificar el curso del
desarrollo infantil en los primeros años, a fin de preparar mejor para la escuela a

141
ERRNVPHGLFRVRUJ
quienes se encuentran en situación de riesgo por vivir en ambientes sociales
desfavorecidos. Luego esto se extendió a niños deficientes y a los niños con pro-
blemas de desarrollo. En la actualidad, los programas de Atención Temprana no
sólo van dirigidos a los niños que padecen algún déficit físico, psíquico o sensorial,
sino también a aquellos otros, que por diversas circunstancias, pueden presentar
problemas madurativos o de adaptación, es decir, los niños llamados de alto riesgo,
y a los niños sin una patología evidente.
De acuerdo con Arizcun se define el criterio de riesgo, como toda caracterís-
tica o circunstancia determinable de una persona o un grupo de personas que,
según los conocimientos que se poseen, asocian a los interesados a un riesgo anor-
mal de sufrir un proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente por
tal proceso. Esta valoración de riesgo se puede hacer tomando criterios o indicadores
biológicos, asistenciales, sociales o ambientales.
Se han planteado tradicionalmente dos categorías de riesgo: Factores biológi-
cos y socio ambientales.

Factores de riesgo biológicos

1. Recién nacido de riesgo neurológico:


• Recién nacido con peso menor que el 10 percentil para su edad gestacional
o con peso menor a 1500 g o edad gestacional menor de 32 semanas.
• APGAR menor de 3 al minuto o menor de 7 a los 5 min.
• Recién nacido con ventilación mecánica durante más de 24 horas.
• Hiperbilirrubinemia que precise exanguíneotransfusión.
• Convulsiones neonatales.
• Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal.
• Disfunción neurológica persistente (más de 7 días).
• Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC.
• Malformaciones del Sistema Nervioso Central.
• Neurometabolopatías.
• Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos.
• Hijo de madre con patología mental y/o infecciones y/o drogas que puedan
afectar al feto.
• Recién nacido con hermano con patología neurológica no aclarada o con
riesgo de recurrencia.
• Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico.
2. Recién nacido de riesgo sensorial-visual:
•Ventilación mecánica prolongada.
•Gran prematuridad
•Recién nacido con peso menos a 1500 g.
•Hidrocefalia.

142
ERRNVPHGLFRVRUJ
•Infecciones congénitas del Sistema Nervioso Central.
•Patología craneal detectada por ECO o TAC.
•Síndrome malformativo con compromiso visual.
•Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central.
•Asfixia severa.
3. Recién nacido de riesgo sensorial-auditivo:
• Hiperbilirrubinemia que precisa exsanguíneotransfusión.
• Gran prematuridad.
• Recién nacido con peso menor a 1500 g.
• Infecciones congénitas del SNC.
• Ingesta de aminoglucósidos durante un período prolongado o con niveles
plastamáticos elevados durante el embarazo.
• Síndromes malformativos con compromiso de la audición.
• Antecedentes familiares de hipoacusia.
• Infecciones familiares de hipoacusia.
• Infecciones postnatales del Sistema Nervioso Central.
• Asfixia severa.

Factores de riesgo social

El riesgo socio-familiar es la variable de riesgo que más afecta a la mortalidad


perinatal aguda y a la de largo plazo. Son los siguientes:
• Acusada deprivación económica.
• Embarazo accidental traumatizante.
• Convivencia conflictiva en el núcleo familiar.
• Separación traumatizante en el núcleo familiar.
• Padres con bajo CI / entorno no estimulante.
• Enfermedades graves /exitus.
• Alcoholismo /Drogadicción.
• Prostitución.
• Delincuencia / Encarcelamiento.
• Madres adolescentes.
• Sospecha de malos tratos.
• Familias que o cumplimentan los controles de salud repetidamente.

Hay que tener en cuenta que es difícil encontrarse solamente los factores de
riesgo socioambientales, pues generalmente se encuentran asociados frecuente-
mente a variables tales como perinatales, neonatales, nutricionales, etc.
Las consecuencias de estas situaciones de riesgo no consiste necesariamente
en un retraso cognitivo, del lenguaje o motor, se encuentran pacientes portadores
de algún tipo de discapacidad donde no se pueden precisar ningún factor de riesgo
de los señalados anteriormente, por eso es necesario tener en cuenta en las consul-
tas de Puericultura o del niño sano sin antecedentes de riesgo los síntomas de
alerta, que en el caso del lenguaje exponemos a continuación.

143
ERRNVPHGLFRVRUJ
Signos de alerta de los trastornos del lenguaje, del habla y de la voz

3 meses: No vocaliza, sonrisa pobre, apatía, ronquera, voz nasal.


6 meses: No vocaliza, pobre relación con otras personas, sonrisa pobre, ron-
quera, voz nasal.
9 meses: no balbuceo, no uso de jerga, ronquera, voz nasal.
12 meses: Vocabulario menor de 3 palabras, no responde a su nombre, no
imitación vocal, no comprensión de órdenes sencillas, indiferente al medio, ronque-
ra, voz nasal.
18 meses: No incremento del vocabulario, no uso de frases de dos palabras,
no señala con el dedo índice, no intenta comunicación, ronquera, voz nasal.
24 meses:
1. Menos de 10 palabras a los 24 meses.
2. No uso de jerga con fines comunicativos.
3. Falta de comunicación.
4. Lenguaje ecolálico fuera de contexto.
5. No señala con el índice.
6. No expresa emociones.
7. No aparición de juego simbólico.
8. No frases de 3 palabras.
9. Tartamudea.
10. Ronquera frecuente.
11. Voz nasal.
12. Esfuerzo al hablar.
13. Deja de hablar.

3 años:
1. Menos de 100 palabras.
2. No uso de frases.
3. Habla ininteligible, no pronuncia bien.
4. No lenguaje conversacional.
5. No conoce su nombre, edad ni sexo.
6. No uso del pronombre yo.
7. No uso del lenguaje extraverbal.
8. Habla, pero sin intención comunicativa.
9. Tartamudea.
10. Deja de hablar.
11. Ronqueras frecuentes.
12. Voz nasal.
13. Esfuerzo al hablar.

4 años:
1. Habla poco o no habla.
2. Deja de hablar.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Tartamudea.
4. No pronuncia bien.
5. Incapaz de narrar cuento corto.
6. Ronqueras frecuentes.
7. Voz nasal.
8. Esfuerzo al hablar.

5 años:
1. Deja de hablar.
2. No se le entiende lo que dice.
3. Tartamudea.
4. Ronquera frecuente.
5. Voz nasal.
6. Esfuerzo al hablar.

6 años:
1. Deja de hablar.
2. Tartamudea.
3. Habla muy rápido y atropellado.
4. Ronquera frecuente.
5. Voz nasal.
6. Esfuerzo al hablar.
7. No pronuncia bien.
8. Alteraciones en el tono de la voz.

Objetivos de los programas de atención temprana


El principal objetivo de los programas de atención temprana es que los niños
que presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, reciban,
siguiendo un modelo que considere los aspectos biopsicosociales, todo aquello que
desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desa-
rrollo y bienestar, posibilitando de la forma más completa su integración en el medio
familiar, escolar y social, así como su autonomía personal.
Los principales objetivos son:
− Reducir los efectos de una deficiencia o déficit sobre el conjunto global del
desarrollo del niño.
− Optimizar, en la medida de lo posible, el curso del desarrollo del niño.
− Introducir los mecanismos necesarios de compensación, de eliminación de ba-
rreras y adaptación a necesidades específicas.
− Evitar o reducir la aparición de efectos o déficits secundarios o asociados pro-
ducidos por un trastorno o situación de alto riesgo.
− Atender y cubrir las necesidades y demandas de la familia y el entorno en el
que vive el niño.
− Considerar al niño como sujeto activo de la intervención.

145
ERRNVPHGLFRVRUJ
Desde un punto de vista más funcional se trata de:
− Proporcionar a los padres y a toda la familia la información, el apoyo y el aseso-
ramiento necesarios, con el fin de que puedan adaptarse a la nueva situación, y
mantengan unas adecuadas relaciones afectivas con el niño.
− Enriquecer el medio en que se va a desenvolver el niño proporcionando estímu-
los adecuados en todos los aspectos para favorecer su desarrollo.
− Fomentar la relación padres-hijo, evitando la aparición de estilos interactivos
inadecuados.
− Elevar al máximo los progresos del niño para lograr su independencia en las
distintas áreas del desarrollo.
− Emplear estrategias de intervención en un contexto natural y a través de las
situaciones rutinarias del niño, evitando fórmulas demasiado artificiales.
− Llevar a cabo una acción preventiva, ya que los programas de AT permiten,
frenar el deterioro progresivo de los niveles de desarrollo, evitando que los niños
presenten alteraciones más graves en los distintos aspectos evolutivos. Esto
también se refiere al ámbito familiar, instaurándose desde el principio compor-
tamientos adecuados, más adaptados a la realidad.

Objetivos generales de la atención temprana del lenguaje

Entendemos como atención temprana en el lenguaje el conjunto de acciones


encaminadas a desarrollar en los niños (sin forzar su propio ritmo evolutivo) las
habilidades fonológico/ fonéticas, morfosintácticas, semánticas y pragmáticas ne-
cesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de los más pequeños con
su entorno.
La intervención temprana en el lenguaje debe tener diferentes características:
− Está determinada por su carácter sistemático en cuanto que se trabaja día a día
un programa previamente elaborado de acuerdo con la edad de desarrollo y con
las expectativas que se intentan conseguir en cada momento.
− El carácter secuencial de la misma determina que cada paso alcanzado por el
niño en cualquiera de las áreas del lenguaje en desarrollo sirva como punto de
partida para lograr el siguiente.
− Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a través de evalua-
ciones periódicas del nivel alcanzado.
− Las técnicas de estimulación temprana se basan en la modificación ambiental lo
más tempranamente posible.
− Está orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva.

La intervención debe ser una estimulación sensorial y lingüística adecuada al


niño al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser humano, una
técnica pensada para prevenir y/o aminorar los déficit en el desarrollo lingüístico de
los niños, es decir, son un conjunto de acciones dirigidas a la globalidad del lenguaje,
que persiguen el desarrollo integrado de todas las habilidades comunicativas.

146
ERRNVPHGLFRVRUJ
La Intervención temprana no debe ser una aplicación masiva e indiscriminada
de estímulos lingüísticos y sensoriales, ni una estimulación anárquica sin planifica-
ción alguna.
Una atención temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolución del len-
guaje infantil tendrá como objetivos los siguientes:
•Facilitar el desarrollo de los elementos prelingüísticos y de los componentes
auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitación de sonidos, entonación,
comunicación no verbal, respiración, etc.).
•Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma (Fonología y
Morfosintaxis), Contenido (Semántica) y Uso (Pragmática).
•Prevenir la aparición y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje infantil
(detección temprana, uso de sistemas alternativos de comunicación)
•Compensar posibles déficits ocasionados por entornos linguísticamente des-
favorables (pobre estimulación verbal, dificultades del lenguaje,etc.).
•Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio del lenguaje
oral).
•Colaborar en la elaboración de un código más amplio (vocabulario).

Queremos abordar algunas normas de conducta lingüística previa, cuyo cum-


plimiento reportará evidentes beneficios en los procesos de adquisición y desarrollo
del lenguaje infantil, no tan sólo al niño con potencialidades de presentar trastornos
en el desarrollo del lenguaje sino también en el propio niño sano, sin riesgos:
•Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la comunicación
oral (implicación de la familia en la estimulación del desarrollo del lenguaje)
•Hablar clara y correctamente a los niños (adecuados modelos verbales)
•Evitar el uso de un lenguaje infantilizado
•Convertir en juego la imitación de sonidos, palabras y frases.
•No interrumpir la conversación para corregir dificultades articulatorias ni de-
trastornos de la fluencia verbal
•Servirse de la conversación normal para establecer las correcciones oportu-
nas (modelos verbales adecuados)

Afecciones susceptibles de intervención temprana


en logopedia y foniatría
Dentro de las afecciones de la comunicación oral que precisan de un diagnós-
tico precoz y una intervención temprana para obtener resultados adecuados y de-
finitivamente un buen pronóstico, se encuentran principalmente el Retardo del
desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfonía y en la Hiperrinolalia por Fisura
Palatina.
El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiología secundaria a otras afeccio-
nes que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta médica por ser el
lenguaje una de las áreas más afectadas, nos referimos a afecciones como el

147
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones estáticas del Siste-
ma Nervioso Central como la Parálisis cerebral. También existen otras causas que
provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingüismo, la pobre
estimulación verbal, la sobreprotección, etc., pero que son de mejor pronóstico que
las primeras mencionadas.
También el Retraso del lenguaje puede ser de etiología primaria, llamado Tras-
torno específico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el diagnóstico
por exclusión, una vez descartadas las entidades y factores que causan secunda-
riamente un retardo del lenguaje en el niño. En la medida que se haga un diagnós-
tico lo más precoz posible principalmente en los niños de alto riesgo de presentar
trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instaura un programa de intervención
temprana acorde a las características o perfil lingüístico que presente, el niño una
vez evaluado, el pronóstico, reiteramos, es mucho mejor.
Con relación a la Tartamudez, la Disfonía y la Hiperrinolalia por Fisura Palatina
también es importante el diagnóstico precoz, las orientaciones específicas oportu-
nas y la intervención lo más tempranamente posible. En este capítulo nos referire-
mos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero también tiene incluidos
orientaciones profilácticas para evitar la aparición de otros trastornos del habla y
de la voz, que se pueden perfectamente evitar o minimizar. La Hiperrinolalia por
Fisura palatina sí insistimos en la intervención precoz incluso antes de la interven-
ción quirúrgica, pues es necesario orientar a los padres y al equipo multidisciplinario
sobre las medidas a tomar en relación con la comunicación que generalmente está
afectada en estos niños.

Métodos de tratamiento de intervención precoz


en el lenguaje
Los métodos de intervención son heterogéneos, varían desde los más
conductistas hasta los más naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque limi-
tado y corta duración a otras de enfoque más amplio y duradero y desde la tera-
péutica aislada a modelos globales de programas curriculares.
El grupo más frecuente es el de la aplicación del método conductista que se
caracteriza por una secuencia específica de etapas programáticas y expectativas
de respuestas específicas; en los últimos años se ha fijado la atención en la genera-
lización de las destrezas linguísticas al uso conversacional y ha surgido una ten-
dencia paralela hacia los procedimientos de tratamiento que destacan el lenguaje
en el contexto de su utilización social, o pragmática del lenguaje llamado método
conversacional de intervención.
Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionados anteriormente
y otros incluyen un currículo básico que incluye secuencias de destrezas lingüísticas
tanto receptivas como expresivas, que reflejan las secuencias de las destrezas
observadas en el desarrollo normal. Debemos mencionar aquí el programa de in-
tervención denominado Sistema alternativo o aumentativo de comunicación que se

148
ERRNVPHGLFRVRUJ
emplean en los pacientes con graves dificultades en la comunicación, en especial
para aquellos que tienen graves deficiencias neuromotrices, aunque también para
otros pacientes; son modelos no orales que se pueden utilizar para expresar el
lenguaje simbólico.
Algunos autores plantean que los métodos de intervención se clasifican según
sean métodos centrados en el niño (funcionales) o métodos centrados en el tera-
peuta (formales) o métodos mixtos. En los métodos formales el terapeuta elige lo
que se va a enseñar, el entorno carece de importancia, se intenta seguir la secuen-
cia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraen del análisis de las
dimensiones del lenguaje, la secuencia general de tratamiento comienza por la
comprensión, le sigue la imitación, la expresión controlada y por último la generali-
zación. Como crítica a estos métodos se plantean que la intervención es individual,
con guías muy estructuradas y formalizadas y pueden crearse dificultades para
generalizar las destrezas por ser el tratamiento individual.
Los métodos funcionales se caracterizan porque el niño selecciona los objeti-
vos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a través de los intereses mostrados
por el niño, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, la interven-
ción va a responder a los intereses actuales del niño, las dimensiones del lenguaje
se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervención es lograr una comunicación
eficaz, no se proponen conductas con un fin comunicativo y hay una total implica-
ción del grupo en el tratamiento. Como críticas a este método se plantea el riesgo
de dispersión y que el niño puede comunicarse eficazmente pero con pocos recur-
sos, por lo que no se logra una mejoría ostensible del lenguaje.
Los métodos mixtos son los que tienen de ambos métodos anteriores, se trata
de que los objetivos aparezcan en contextos lingüísticamente no ambiguos, crea-
ción de métodos de evaluación para asegurarse de que las mejorías son por la
intervención, son estrategias basadas en la imitación, en el modelo presentado, con
una estimulación focalizada o concentrada a una determinada forma semántica,
léxica, fonológica o morfosintáctica, basadas también en la conversación por me-
dio de expansiones y reformulaciones (enunciados del adulto que completan los del
niño en los que se han omitido determinadas palabras y enunciados que corrigen los
del niño en los que se han producidos algunos errores fonológicos, sintácticos o
léxicos, respectivamente).
Los primeros requisitos imprescindibles para la intervención son la existencia
de deseos de comunicación y habilidades comunicativas básicas: atención conjun-
ta, juego referencial y ficticio, adaptación a los turnos de una actividad interactiva
e imitación.

Evaluación del desarrollo del lenguaje


Las principales funciones que cumple la evaluación del desarrollo para un
programa de atención temprana son:
− Conocer el nivel de funcionamiento o perfil en que se encuentra el niño.

149
ERRNVPHGLFRVRUJ
− Desarrollar objetivos individuales y familiares adecuados con el fin de dirigir el
desarrollo de la programación individual.
− Proporcionar información a los padres y a los profesionales acerca de los pro-
gresos del niño.
− Facilitar información para determinar la eficacia del sistema de intervención.

Para comprender las habilidades o competencias del niño y su relación con el


entorno sociofamiliar, es necesario buscar información en 3 dimensiones:
− La organización evolutiva del niño: habilidades comunicativas, desarrollo socio-
emocional, procesos cognitivos, estilo de aprendizaje, capacidad de respuesta al
medio, habilidades de juego.
− Las características de su entorno familiar y social.
− La relación entre el niño y su entorno: interacción padres-niño.

Debe tenerse en cuenta también el nivel de funcionamiento motor, el área


perceptivo-cognitiva y la adquisición de los hábitos de autonomía personal, junto a
las habilidades socio- comunicativas
Al evaluar el lenguaje infantil hay que precisar no sólo la comunicación oral
sino también la comunicación extraverbal, (ambas están indisolublemente ligadas),
así como la expresión y comprensión del lenguaje, que con fines evaluativos se
pueden analizar separadas.
Los aspectos a evaluar en la comunicación son:
− Articulación de los sonidos del idioma.
− Aspecto léxico-semántico.
− Morfosintaxis.
− Pragmática o uso funcional del lenguaje.
− Voz.
− Audición.
− Examen físico de los órganos fonoarticulatorios.
− Funciones biológicas de los órganos fonoarticulatorios.
− Lenguaje extraverbal.

Previo al examen de la comunicación hay que tener en cuenta en la Historia


Clínica: los antecedentes perinatales, antecedentes patológicos personales y fami-
liares, la conducta, el sueño, la lateralidad, el aprendizaje y el ambiente verbal, entre
otros para poder hacer un diagnóstico clínico correcto y trazar estrategias de inter-
vención adecuadas al nivel madurativo del lenguaje en que se encuentre el niño
evaluado.
La evaluación del lenguaje se puede realizar mediante:
− Registro y análisis de producciones espontáneas.
− Pruebas de evaluación del lenguaje.

150
ERRNVPHGLFRVRUJ
La evaluación de la comunicación espontánea supera cualquier tipo de prueba
de lenguaje, pero en Atención temprana hacemos pruebas de pesquisaje de eva-
luación del lenguaje y pruebas diagnósticas para tener parámetros de comparación
en los sucesivos controles evolutivos que se hacen en los niños sometidos a
Estimulación temprana.
La prueba de pesquisaje que utilizamos es la Prueba de Pesquisaje del Desa-
rrollo del Lenguaje (PPDL): Adaptación cubana por la Lic. Mayra Manzano y
colaboradores.
Como antecedente, esta prueba procede de la Escala Early Language Milestone
(ELM) propuesta por Coplan en 1983, la cual fue traducida y adaptada por los
autores cubanos antes mencionados.
Características:
− Es una prueba fácil de aplicación.
− Entrevista a la madre y en algunos ítems observación incidental o test.
− Tiempo de aplicación corto
− Edades de evaluación: 0 a 36 meses.
− Consta de 3 áreas: Auditivo expresiva, Auditivo receptiva y Visual (41 ítems)
− Cada ítem está representado por una barra horizontal donde se marcan los
valores percentiles para la edad de emergencia de cada ítem.
− Los resultados son: Vence o No vence
− Evolutivamente: Vence, No vence y No vence mejorado

Dentro de las pruebas diagnósticas tenemos:


− Inventario de Primeras Palabras (IPP)
− Prueba de vocabulario por imágenes Peabody.
− Prueba cubana de evaluación del desarrollo del lenguaje.

El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue estandarizado en Cuba por la


Lic. M. Manzano, tiene como antecedente el Inventario McArthur de Desarrollo
Comunicativo de Bates en 1988.
Características:
− Cuestionario dirigido a padres que consiste básicamente en una lista de pala-
bras donde se señalan las palabras que dice el niño
− Lista de 414 palabras divididas en 3 listas de 138 palabras cada una equivalen-
tes entre sí.
− Tiempo corto de aplicación.
− Edades de evaluación: 1 a 3 años de edad.
− Permite explorar el vocabulario tanto desde el punto de vista cuantitativo como
cualitativo.
− Se pueden realizar evaluaciones sucesivas sin recurrir al mismo material de
prueba (entre las 3 listas).
− Los resultados nos dan normas de edad de vocabulario en general y para cada
una de las categorías (sustantivos, adjetivos, etc.).

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La otra prueba diagnóstica que empleamos es la Prueba de vocabulario por
imágenes Peabody, la cual también es una adaptación cubana por los autores antes
mencionados. Tiene como antecedente la Peabody Picture Vocabulary Test, que
fue desarrollada por Lloyd Dunn en 1965 en inglés y se normó para hispanoparlantes
en 1985-86.
Características:
− Prueba construida para evaluar el vocabulario auditivo, no son necesarias res-
puestas orales ni escritas, por lo cual es útil en niños que no tengan comunica-
ción oral.
− El material consta de 150 tarjetas numeradas del 1 al 150 que contiene cada una
4 figuras diferentes numeradas del 1 al 4, la tarea consiste en seleccionar el
dibujo de la lámina que mejor represente a la palabra estímulo presentada oral-
mente por el evaluador, cada tarjeta está ordenada en orden de complejidad
creciente.
− Edades de evaluación: 2 y medio años a 17 y medio años de edad.
− Los resultados de la prueba se dan en 3 tipos de normas equivalentes entre sí:
normas para la edad (edad de vocabulario), normas percentiles y puntuaciones
típicas derivadas (ofrece Cociente de Inteligencia verbal).

La Prueba Cubana de evaluación del desarrollo del lenguaje fue diseñada por
López y Colaboradores, para una investigación nacional con el objetivo de obtener
referencias del desarrollo del lenguaje del niño cubano sano en las diferentes áreas
del lenguaje, ya que las otras pruebas estandarizadas en nuestro país , no evalúan
todos los aspectos formales y funcionales del lenguaje, aplicada en nuestro país en
1994 , la misma ha sido aplicada en niños con diferentes afecciones logofoniátricas,
contribuyendo a esclarecer el diagnóstico en estas afecciones.
Características:
− Edades de evaluación: de 18 a 60 meses de edad
− Evalúa varios aspectos del lenguaje: articulación, uso de elementos gramatica-
les, sintaxis, fluencia verbal, aspectos semánticos y pragmáticos del lenguaje
− Los resultados de la prueba se comparan con los obtenidos en la media de la
población cubana sana, lo cual nos ofrece información en cuál área es la que
está afectado el niño para poder diseñar la estrategia de tratamiento logofoniátrico
− El material consta de un grupo de láminas y la hoja de respuesta, se explora
tanto el lenguaje expresivo como el comprensivo.

Las dos primeras pruebas mencionadas, la de pesquisaje y una de diagnóstico


empleadas como se puede apreciar son de tipo referencial por lo que pueden estar
permeadas por varios factores como la escolaridad del entrevistado, el nivel de
aspiración de la familia así como la calidad de las consignas dadas por el evaluador.
En los equipos de Atención temprana se emplean las 2 primeras pruebas expli-
cadas con anterioridad, la tercera o Prueba cubana de evaluación del desarrollo del
lenguaje y la Prueba de evaluación del lenguaje espontáneo se realizan en los
Departamentos de Logopedia y Foniatría.

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Bibliografia
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Martín (ed) Logopedia escolar y clínica. Ültimos avances en evaluación e interven-
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Madrid, 1999
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Neurol 2002; 34 (Supl. 1) S130-135
5. Castroviejo P.: Plasticidad cerebral. Rev. Neurol (Barc) 1996, 24 (135):1361-1366
6. Colectivo de autores: Eficacia de una intervención temprana en los casos de alto
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8. Dunn, L. M. : Test de vocabulario imágenes Peabody. Adaptación española. Madrid,
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12. López B. M.: El lenguaje del niño. Editorial Ciencia y Técnica, Instituto Cubano del
Libro, 1998
13. Narbona Juan, Chevrie-Muller.: El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y
trastornos Editorial Masson, Barcelona, 2000
14. Programa de desarrollo integral: Educa a tu hijo, Ciudad Habana, 2002
15. Puyuelo-Sanclemente M.: Logopedia en la Parálisis cerebral infantil. Diagnóstico y
tratamiento, Editorial Masson, Barcelona, 1996
16. Retortillo F.F.: Programas de Detección y atención precoz. Madrid. Proyecto Genysis,
1998
17. Soprano, A. M.: La "hora de juego" lingüística. Buenos Aires, Editorial de Belgrano,
1997

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CAPÍTULO
11
Sistemas alternativos y aumentativos
de comunicación (SAAC)
La Comunicación Aumentativa y Alternativa (CAA) emergió a finales de los
años 50 y comienzos de los 60 como respuesta a las necesidades de los individuos
que, a pesar de llevar años expuestos a un tratamiento tradicional del habla, no
habían desarrollado unos adecuados patrones de comunicación oral. En mayo de
1983 se creó la Sociedad Internacional para la Comunicación Aumentativa y Alter-
nativa (ISAAC), de la que forman parte en la actualidad numerosos miembros de
más de 50 países, y desde 1985 se publica la principal revista en este campo,
Augmentative and Alternative Communication (AAC) .
Las palabras aumentativa y alternativa se pueden combinar intencionalmente
con el ánimo de ilustrar el concepto de que ambas pueden mejorar (aumentativa) y
reemplazar (alternativa) las formas convencionales de expresión para quienes no
pueden comunicarse utilizando primordialmente la expresión fónica - oral. Incluye
formas convencionales y no convencionales de transmitir información e ideas.
El SAAC se define como un campo interdisciplinario que abarca un conjunto
de elaboraciones teóricas, sistemas de símbolos, ayudas técnicas y estrategias de
intervención que se dirigen a sustituir y/o aumentar el lenguaje hablado. Tiene, por
tanto, dos objetivos: proporcionar un medio de comunicación temporal o a largo
plazo, cuando el habla no llega a ser funcional; y proporcionar un medio que facilite
el desarrollo o el restablecimiento del habla. En un sentido más amplio, puede jugar
un papel en el desarrollo cognitivo, del lenguaje, de la comunicación y de la educación.
La SAAC tiene, a su vez, un doble enfoque: funcional y multimodal. Tiene un
enfoque funcional porque elude los déficits y utiliza los aspectos relativamente
intactos de la comunicación, actuando a nivel de la incapacidad (mejorando la
participación del individuo en las actividades de la vida diaria) y, principalmente, de
la minusvalía (mejorando la participación del individuo en la sociedad). Tiene, tam-
bién, un enfoque multimodal porque se aconseja utilizar a la vez diferentes
sistemas de comunicación junto con el lenguaje hablado para lograr una comu-
nicación máxima.

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Las características más importantes del SAAC son:
− Son fáciles de aprender y utilizar en la vida diaria (por ejemplo, en la familia, con
compañeros de la escuela, en la calle, etc.).
− Facilitan una comunicación rápida, aunque en algunos casos limitada.
− La gramática no es compleja.
− Si existen grandes limitaciones en la movilidad, el usuario/a puede acceder a su
plafón a través de un puntero luminoso, con movimientos de la cabeza, señalan-
do con su mirada, etc.
− Muchos usuarios/as suelen utilizar plafones temáticos según la situación de la
vida que aborden, por ejemplo: un plafón temático para las vacaciones de vera-
no, un plafón de comidas y bebidas que le agraden a la persona.
− Es muy importante generalizar el uso dentro y fuera de la sesión logopédica, ya
que cada interlocutor, le pondrá su cuota comunicativa.
− Los SAAC deberán evolucionar paulatinamente, en la medida que el usuario/a
tenga nuevas experiencias de vida, madure, conozca y se vincule a más gente.
− Es importante ejercitar con los usuarios/as la discriminación visual (forma, ta-
maño, orientación, etc.), la comprensión auditiva, la memorización de símbolos, etc.
− También se deberá optimizar y personalizar el plafón de comunicación al máxi-
mo de las posibilidades. Por ejemplo, se podrán incluir: una lista de nombres del
círculo de amigos/as, dirección, teléfono, lugares que frecuenta muy habitual-
mente, saludos, frases (¡No soy sorda!/ por favor hazme caso, es urgente/,
tranquilo, no pasa nada/Repita con voz normal, las letras que señalo), etc.
En síntesis, los SAAC:
− Incrementan la motivación e iniciativa hacia la comunicación.
− Permiten anticipar las tareas a realizar durante el día, lo cual centra al usuario,
le da un marco referencial.
− Promueve la de emisión de mensajes.
− Permite cambiar de tema cuando lo desea, aunque el repertorio sea limitado.
− Da la posibilidad de expresar necesidades básicas y estados de ánimo.
− Puede dar opción a expresar una opinión acerca de algún tema concreto.

Los sistemas de SAAC se clasifican en dos grandes grupos: sistemas sin ayu-
da o manuales y sistemas con ayuda o gráficos. Ambos se diferencian del lenguaje
hablado por la naturaleza de los canales de entrada y de salida de la información y
por la forma simbólica de representar la realidad.
Dentro de los sistemas sin ayuda o manuales el más conocido es el lenguaje
de signos naturales empleados por la comunidad de no oyentes pero, también, se
incluyen otras formas de comunicación como los gestos, la mímica y los lenguajes
pedagógicos.
Los sistemas con ayuda o gráficos se clasifican de acuerdo con el grado de
iconicidad de los símbolos que utilizan e incluyen, entre otros, el empleo de objetos
e imágenes, el sistema SPC (Sistema Pictográfico de Comunicación), el sistema
Bliss y la ortografía tradicional. En los sistemas pictográficos se utilizan dibujos
muy representativos del objeto al que se refieren, a diferencia de los símbolos no

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pictográficos, que no guardan un alto grado de iconicidad, y que suelen emplearse
en otro tipo de SAAC para expresar ideas, acciones, artículos, relaciones, etc.
Otras técnicas no convencionales incluyen dispositivos electrónicos, denomi-
nados también de alta tecnología al igual que sistemas de comunicación
computarizados de alto rendimiento, como sintetizadores de voz.
Los primeros sistemas alternativos y aumentativos fueron los Tableros o plafo-
nes de comunicación, son los más usados llamados también en la literatura médica
como sistemas de baja tecnología.
Consisten en tableros rígidos y transparentes, en los que se centran, los signos
que se utilizarán para establecer la comunicación entre dos interlocutores.
El tablero se coloca entre ambos en posición vertical, de modo que los
interlocutores comparten los signos del tablero.
Estos sistemas de comunicación han sido bastante aceptados, dado que son
económicos y fáciles de realizar por los profesionales, pero requieren de esfuerzo
y constancia por parte del usuario y del interlocutor. Los tableros de comunicación
pueden ser diseñados a partir de diferentes símbolos, en función de las necesidades
y requerimiento del usuario (dibujos, pictogramas, palabras, etc.). En la selección
del vocabulario de cada tabla se consulta con el profesor y la familia del niño, pues
son ellos los que mejor conocen sus gustos e inquietudes.
En el caso de las personas con grandes disminuciones físicas (Paralíticas Ce-
rebrales), es muy evidente, que en la primera impresión que uno percibe, es que
tengan menguadas sus posibilidades de comunicación.
A menudo, se suma a esta percepción inicial, las grandes limitaciones de movi-
lidad, que hacen casi imposible la utilización de la gestualidad, como recurso comu-
nicativo.
Si la persona paralítica cerebral tiene un buen dominio de la lecto-escritura,
puede fácilmente utilizar un plafón de comunicación, ya sea alfabético, silábico,
frases de uso diario, mixto, diseñando a su medida.
Si el usuario/a no ha accedido a la alfabetización, se puede utilizar pictogramas
o ideogramas, sistema Bliss, entre otros.
Una variante más sofisticada de los tableros de comunicación corresponde al
Sistema Bliss en cuya aplicación los significados son transmitidos mediante formas
geométricas básicas, de tal forma que los símbolos pueden disponerse con diversas
combinaciones para formar nuevos significados, con lo que se crea un sistema
complejo capaz de expresar muchas ideas diferentes . Son candidatos a utilizarlo
aquellos niños con un nivel mental bastante bueno y que necesitan usar un vocabu-
lario extenso, pero que todavía no están en condiciones de aprender el alfabeto
tradicional. No obstante, el proceso de aprendizaje de los símbolos con el Sistema
Bliss es laborioso, y con frecuencia se objetivan abandonos y fracasos con la utili-
zación de este tipo de tratamiento. Se ha realizado una aplicación del Sistema Bliss
para ordenador, con la que se imprimen en pantalla los símbolos mediante un códi-
go numérico que incluye los números del 0 al 9.
Los Comunicadores electrónicos son dispositivos portátiles que pueden pre-
sentar una o varias de las siguientes características como son el barrido/pulsador

156
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en el que el usuario detiene el barrido voluntariamente; el teclado que requiere
capacidad motora adecuada para pulsar las teclas; la voz digitalizada con la que se
expresan mensajes grabados previamente y la síntesis de voz que permite escribir
cualquier mensaje y escucharlo posteriormente por voz.
La última y más novedosa tecnología incluye Sistemas Informáticos que de-
tectan movimientos de la cabeza y movimientos de los ojos. Los sistemas informáticos
que detectan movimientos de la cabeza son dispositivos que miden el campo mag-
nético que genera un sensor que el usuario lleva en la cabeza. De esta forma, el
valor de ese campo magnético varía con los movimientos de la cabeza de tal mane-
ra que la señal inicial producida es transformada en una señal final en unas coorde-
nadas cartesianas, de modo que el cursor se mueve en la pantalla y el usuario
puede dibujar distintos símbolos. La principal limitación que presentan es que no
todos los movimientos de la cabeza tienen una finalidad comunicativa, por lo que la
posibilidad de error no queda excluida.
Los dispositivos que detectan movimientos del ojo detectan y graban los poten-
ciales de polarización de córnea, retina y globo ocular cuando se producen peque-
ños movimientos del ojo. Basta con fijar la vista durante unos segundos sobre la
casilla deseada para que pueda producirse la comunicación.
Los sistemas de SAAC estarían indicados en los desórdenes severos de la
comunicación, que se piensa afectan aproximadamente al 0,5% de la población
general. Su utilización podría ser como forma de comunicación permanente o tran-
sitoria y, a su vez, como forma de comunicación principal o como apoyo al lenguaje
hablado.
Los desórdenes severos de la comunicación se producen en los primeros años
de vida en los niños, cuando el lenguaje no se ha desarrollado y son los Retrasos del
desarrollo del lenguaje tanto primarios como secundarios; en el caso de los retrasos
primarios, por supuesto nos referimos al retraso severo o llamado por algunos
autores Disfasias de desarrollo, en el caso de los retrasos secundarios, nos referi-
mos principalmente a los niños con parálisis cerebral, retraso mental, autismo y
sordera.
La mayoría de los SAAC que utilizan los niños con PCI son sistemas de comu-
nicación asistida, es decir, necesitan recursos ajenos a la propia persona que parti-
cipa en la comunicación. Esto se debe a que por regla general la afectación motora
impide la producción de los signos y símbolos que caracterizan a los sistemas no
asistidos.
En cuanto a la forma de seleccionar el mensaje que se quiere transmitir, se
debe exigir una respuesta motriz sencilla por parte del paciente. Algunas posibilida-
des para obtener esta respuesta motriz son la búsqueda directa de la misma con la
mano, el pie o la cabeza, la búsqueda indirecta con la vista, reservado para aquellos
niños que no poseen control voluntario, o, en ocasiones, la búsqueda automática
mediante barrido con una luz que recorre un panel y que el niño puede detener
cuando llega al símbolo que quiere expresar.
Las alteraciones severas de la comunicación adquiridos ocurren en los sujetos
adultos cuando el lenguaje ya se había desarrollado, y se clasifican según el déficit

157
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que predomina, sea un déficit físico (como en diferentes enfermedades neurológicas,
en pacientes conectados a respirador), un déficit cognitivo (como en los traumatismos
craneoencefálicos) o un déficit del lenguaje (como en las afasias).
El SAAC es un campo interdisciplinario que incluye a representantes de diver-
sas disciplinas como la ingeniería, la psicología, la educación, la lingüística, la logopedia,
la terapia ocupacional y la fisioterapia. Se necesita la colaboración de los distintos
especialistas o el conocimiento adecuado por el profesional responsable para una
correcta estrategia de valoración y tratamiento en SAAC
En la evaluación para seleccionar los sistemas más apropiados lo importante
es que, con el uso al máximo de sus potencialidades, la persona pueda:
• Iniciar interacciones comunicativas.
• Introducir temas de conversación.
• Mantener el tema.
• Terminar las interacciones cuando sea pertinente.
• Pedir lo que necesita.
• Proporcionar y compartir información.
• Utilizar las diversas modalidades comunicativas en los campos educativo y
laboral.

Las competencias a valorarse para la elección e implementación de un sistema


aumentativo - alternativo para la comunicación, no pueden verse desde una óptica
unilateral de la persona con trastornos severos en la comunicación, sino desde una
perspectiva multilateral y multidimensional que incluye a todos los actores en el
proceso, partiendo de su familia, compañeros de institución educativa, etc.
La valoración en SAAC es un proceso complejo debido a que la mayor parte
de los instrumentos existentes no se adaptan a las condiciones especiales de estos
sujetos . Es también, un proceso dinámico, pues la valoración inicial permite desa-
rrollar una hipótesis de trabajo sobre dónde comenzar y, una vez que el proceso
esté en marcha, qué es lo siguiente. De forma genérica, la valoración incluye dife-
rentes aspectos como la valoración de la deficiencia (valoración cognitiva, lingüís-
tica, motora y perceptiva), la incapacidad y la minusvalía de la comunicación, de las
necesidades de comunicación, de las barreras externas y de la efectividad de la
intervención. Debido a que la intervención en SAAC es primariamente a nivel de la
incapacidad y minusvalía, los esfuerzos se deberían focalizar en estos dos aspectos.
Respecto a la intervención en SAAC, hay que destacar el importante avance
en el empleo de ayudas técnicas de alta tecnología basadas en el ordenador que
incluyen, entre otras, la mejora de los dispositivos gráficos, el avance en la voz
sintética, así como el desarrollo de diferentes técnicas que aumentan la velocidad
de comunicación. Además existen ayudas técnicas de baja tecnología o ayudas
técnicas tradicionales, como los tableros manuales de comunicación y los
comunicadores de tecnología simple, que son de gran importancia por su menor
coste, su mayor accesibilidad y su utilidad en diversas situaciones.
Las Modalidades Alternativas / Aumentativas para la Comunicación permiten
un incremento en su autoestima, autonomía, relaciones interpersonales y ocupación,
dada por: la educación, vida familiar, actividades comunitarias, y empleo.

158
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Dentro del proceso de acercamiento a las necesidades y potencialidades del
individuo se acuerdan decisiones y estrategias conjuntas, con la finalidad de que
tanto el sistema elegido como los elementos que lo componen concuerden con la
realidad en la que éste y su familia se desenvuelven.
Probablemente el usuario más conocido de SAAC sea Stephen Hawking,
matemático y físico teórico, que desde hace más de 30 años padece una esclerosis
lateral amiotrófica. A él le debemos estas palabras sobre la importancia de la co-
municación en el ser humano: "Si podemos ayudar tan solo a una persona a comu-
nicarse, ello podría cambiar el mundo".

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future. Folia Phoniatr Logop 1995;47:165-92.
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159
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CAPÍTULO
12
Terapia de alimentación en intervención
temprana

Fisiología de la deglución
Los procesos de fonoarticulación y deglución son dinámicos y dependientes de
varios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructuras
orofaringolaríngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental conserva-
do, aparte de la voluntad y motivación para la alimentación y la fonación.
La deglución envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes,
conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinámico de corta duración
y tiene la función de satisfacer los requisitos nutricionales.
Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al día, aparte de satisfacer las
necesidades nutricionales, tiene la función de eliminar la saliva y mucus nasal, tiene
básicamente un control del tronco cerebral.
Se han distinguido didácticamente 3 fases en el proceso de deglución: oral,
faríngea y esofágica.
La fase oral tiene una actividad refleja inicial (secreción de saliva), un carácter
emocional (selección de alimentos y placer de comer), una actividad motora volun-
taria con control cortical y tiene a su vez dos fases: preparatoria y oral.
El mecanismo fisiológico del proceso de deglución se inicia en la fase prepara-
toria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento es colocado en la
boca, desde la captura del alimento por la oclusión de los labios hasta el movimiento
de la lengua necesario para la centralización del bolo. Para los alimentos sólidos
que exigen masticación, esa fase envuelve movimientos rotatorios y laterales de la
mandíbula y de la lengua en forma que el alimento sea mezclado con la saliva
transformándose en un alimento semiespeso, ocurre también un descenso del velo
del paladar casi en contacto con la base lingual que se eleva para evitar el pase de
alimentos a nasofaringe.
La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porción central de la
lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el reborde alveolar y

160
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el consecuente movimiento ánteroposterior de la lengua dirigiendo el alimento para
atrás, generando una presión negativa en la boca y la propulsión del bolo para la
faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el bolo alcanza los arcos palatinos
y la fase faríngea es desencadenada por medio del reflejo de deglución la fuerza
ejecutora de la lengua.
La fase faríngea tiene un control reflejo y del centro respiratorio, es involuntaria
y dura alrededor de 1 a 2 segundos. Durante esta fase el reflejo de deglución es
responsable de la elevación de la laringe y cierre glótico así como un estrecha-
miento velofaríngeo, el cual previene el reflejo nasal, también la base de la lengua
provee una protección adicional, ocurriendo en este momento un paro respiratorio
para proteger las vías aéreas. Con la penetración del alimento en la faringe, ocurre
el peristaltismo faríngeo responsable de la movilización del bolo para su interior,
comenzando entonces la siguiente fase con la apretura del esfínter esofágico superior.
La fase esofágica es también involuntaria, dura de 8 a 20 segundos, comienza
con la apertura del esfínter esofágico superior siendo el alimento trasladado al
esófago, que es descendido por el mismo por medio de los movimientos peristálticos
del esófago hasta la apertura del esfínter esofágico inferior para que el alimento
llegue al estómago.
En el desarrollo normal el niño comienza temprano el uso de la cuchara con los
semisólidos y el vaso para los líquidos, empieza a ingerir alimentos sólidos hacia los
7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses su masticación ya es
rotatoria.
La disfagia es el trastorno de la deglución que puede repercutir en el organis-
mo provocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ella im-
plica.
Existen diversas causas sistémicas de disfagia: Tiroides aumentado de tamaño,
Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hábitos tóxicos, medi-
camentos, tumoraciones , afecciones del esófago, otras enfermedades como el
Retraso mental, el Autismo, etc.
Independientemente de la causa de la disfagia, encontramos en las diferentes
fases del proceso de deglución, diversa sintomatología , manifestándose por tos,
abundante sialorrea, pérdida de peso, cambio de hábitos dietéticos, infecciones
respiratorias altas y bajas recurrentes, sensación de alimentos estacionados en
faringe o esófago, regurgitación de alimentos y alteraciones del habla.
En la fase oral encontramos:
− Cierre de labios insuficiente.
− Hipertonía o hipotonía facial.
− Masticación deficiente.
− Disminución de los movimientos mandibulares.
− Insuficiencia velar.
− Pobre función de las glándulas salivales.
− Obstrucción nasal.
− Anomalías estructurales de la boca (ejemplo: maloclusiones dentarias).

161
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En la fase faríngea puede presentarse:
− Insuficiencia de movilidad velar.
− Dificultad en la elevación de la laringe y cierre glótico (por ejemplo, por Paráli-
sis laríngea).
− Parálisis faríngea unilateral o bilateral.
− Disminución de los movimientos de la parte posterior de la lengua.
En la fase esofágica:
− Hipertonía o hipotonía del esfínter superior del esófago.
− Disminución de los movimientos peristálticos del esófago.
− Fístulas traqueoesofágicas.
− Cuerpos extraños en esófago.
− Estrechez esofágica.
− Acalasia.
− Traqueostomías.

En el niño con alteraciones en el neurodesarrollo, específicamente en la Pará-


lisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en la neuromotricidad de
la alimentación que repercuten en el desarrollo nutricional, psicológico, social y del
lenguaje, por lo que es importante tener en cuenta este aspecto en la atención
temprana de estos pacientes.
Específicamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectación que
tenga, encontramos generalmente alguna de esta sintomatología:
− No succión ni deglución (en el neonato, por lo que requiere alimentación por
sonda nasogástrica, por ejemplo).
− Inicio tardío en la alimentación.
− Patrón postural de la madre y el niño durante la alimentación inadecuado.
− Dificultad en la coordinación de la succión y masticación con la deglución y
respiración.
− Deglución atípica ( interposición anterior de la lengua en la deglución).
− Funcionalidad de labios y lengua restringida.
− Técnicas y dinámica de alimentación inadecuadas (uso prolongado del biberón,
no uso de cuchara, no introducción de alimentos semisólidos y sólidos en la
alimentación, depositar alimentos dentro de la boca sin favorecer movilidad de
labios y lengua, etc.).
− Derrame de alimentos de la boca.
− Babeo.

Evaluación de la alimentación
En la atención temprana, todos los niños deben ser evaluados previamente por
el Pediatra para poder conocer la valoración nutricional y descartar otras causas
generales o sistémicas que provoquen el trastorno de la alimentación, así como
para evaluar el proceso de la ablactación, si es correcta o no.

162
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La evaluación de la alimentación debe realizarse en el horario de comida de los
niños, para poder observar cómo se lleva a cabo este proceso, por lo que se le dice
la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, así podemos precisar tipo
de alimentos que ingiere y la forma de presentación de éstos.
En primer lugar debemos realizar un examen físico de los órganos que partici-
pan en la deglución: labios, boca, faringe, mandíbula, maxilar superior, etc., luego el
examen propiamente dicho del proceso de alimentación para llegar finalmente al
diagnóstico del trastorno, puede encontrarse en un mismo niño varios diagnósticos
de los mencionados, por ejemplo, un niño con Parálisis Cerebral de tipo cuadriparesia
espástica, presenta: Patrón postural inadecuado del niño y la madre durante la
alimentación, no control postural ni del tronco , disfagia de la fase oral y técnicas y
dinámica de la alimentación inadecuadas
La evaluación tiene como objetivo principal definir si necesita o no tratamiento,
precisar objetivos del tratamiento, definir técnicas a aplicar y realizar el pronóstico
provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas para cambiar la estrategia
de tratamiento según el estado en que se encuentre el paciente, normalmente cada
2 o 3 meses, se debe evaluar la alimentación.
A continuación mostraremos el cuestionario de evaluación de la alimentación.

Evaluación de la alimentación

FECHA:
NOMBRE:
EDAD:
DIAGNÓSTICO:
VALORACIÓN NUTRICIONAL:

I. Examen físico órganos fonoarticulatorios:

Labios:
1. Tono muscular:
a.- Normal
b.- Hipotonía
c.- Hipertonía
2. Movimientos:
a.- Normales
b.- Involuntarios
3. Postura en reposo:
a.- Oclusión bilabial
b.- No oclusión bilabial
4. Desviación de la comisura labial:
a.- Derecha
b.- Izquierda

163
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5. Anomalías estructurales:
a.- Labio leporino: Operado No operado
b.- Tumoraciones
c.- Macrostomía
d.- Otras

Lengua:
1. Tono muscular:
a.- Normal
b.- Hipotonía
c.- Hipertonía
2. Movimientos:
a.- Normales
b.- Involuntarios
c.- Limitación de movimientos: Verticales Laterales Protrusión
3. Anomalías estructurales:
a.- Frenillo sublingual
b.- Macroglosia
c.- Microglosia
d.- Otras

Maxilares:
Maxilar superior:

1. Tono muscular del velo del paladar:


a.- Normal
b.- Hipertonía
c.- Hipotonía
2. Anomalías estructurales:
a.- Fisura palatina : Operada No operada
Unilateral Bilateral Completa Incompleta
b.- Protrusión dental
c.- Fisura palatina submucosa
d.- Paladar ojival
e.- Otras
3. Movimientos del velo:
a.- Normal
b.- Involuntarios
c.- Movilidad deficiente

Maxilar inferior:
1. Anomalías estructurales:
a.- Prognatismo
b.- Retrognatismo

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2. Movilidad:
a.- Normal
b.- Involuntaria
c.- Disfunción articulación ATM

Oclusión dental:
1. Normal
2. Mordida abierta
3. Mordida cruzada
4. Ausencia incisivos molares

Faringe:
1. Movilidad:
a.- Normal
b.- Deficiente
2. Anomalías estructurales:
a.- Amígdalas hipertróficas
b.- Alteraciones pilares del velo
c.- Otras

Reflejos orales:

1. Búsqueda Presente Ausente


2. Succión Presente Ausente
3. Deglución Presente Ausente
4. Náusea Presente Ausente

II. Evaluación de la alimentación

1. Postura de la madre y el niño


a.- Correcta
b.- Incorrecta
2. Control postural y cefálico
a.- Normal
b.- Deficiente
3. Fase oral de la deglución:
a.- Coordinación succión-deglución: Normal Deficiente
b.- Coordinación masticación-deglución: Normal Deficiente
c.- Control de la mandíbula:
Normal
Exagerados movimientos durante la alimentación
Dificultades en alimentos: líquidos semisólidos sólidos
No control de mandíbula

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d.- Control de labios:
Normal
Cierre de labios para mantener líquidos o sólidos en la boca: Sí No
Uso de labios para retirar alimento de la cuchara Si No
Babeo Sí No
e.- Control de la lengua:
Normal
Empuja alimentos hacia fuera de la boca: Sí No
Moviliza alimentos dentro de la boca: Sí No
Interposición de la lengua durante deglución (Deglución atípica) Sí No
f.- Velo del paladar:
a.-Normal
b.-Pase de alimentos a Hipofaringe
4. Fase faríngea de la deglución:
a.- Normal
b.- Deficiente
5. Fase esofágica de la deglución:
a.-Normal
b.-Deficiente

III. Respiración
a.- Nasal
b.- Bucal
c.- Incoordinación con la succión Si No
d.- Incoordinación con la deglución Sí No

IV. Sensibilidad de los alimentos en la boca:


a.- Normal
b.- Hipersensibilidad de acuerdo a :
Consistencia y textura de los alimentos
Temperatura

Diagnósticos de trastornos de la alimentación


1. Patrón postural anormal del niño y madre durante la alimentación
2. No control cefálico ni del tronco
3. Disfagia de la fase oral de la deglución:
a. Incoordinación succión-deglución
b. Incoordinación masticación-deglución
c. Funcionalidad de labios restringida
d. Motricidad reducida de la lengua
e. Disfunción mandibular
4. Disfagia de la fase faríngea de la deglución.

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5. Disfagia de la fase esofágica de la deglución.
6. Técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas.

En el diagnóstico de patrón postural anormal del niño y madre durante la ali-


mentación se observan posturas frecuentemente en extensión, mal control de la
cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultades para ali-
mentar al niño ya que la madre se cansa durante la alimentación porque lo tiene
que cargar en posturas no correctas ni apropiadas, etc.
El diagnóstico de técnicas y dinámica de la alimentación inadecuadas, nos
referimos a que se usan técnicas inadecuadas en la alimentación, por ejemplo,
depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer la funcionalidad
de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensilios inadecuados (cubier-
tos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado del biberón), no uso adecuado de
alimentos sólidos en el momento oportuno, dar de comer muy rápido, etc.
Aunque no es precisamente la evaluación de la alimentación, siempre se debe
evaluar también la respiración.

Terapia de alimentación
El tratamiento de la alimentación es importante, ya que con él se ejercitan una
serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la movi-
lidad de la lengua y mandíbula, la coordinación de sus movimientos con la respira-
ción, etc. Es una de las áreas del tratamiento en atención temprana que puede
iniciarse ya en el primer mes de vida
Los objetivos del tratamiento de la alimentación son los siguientes:
• Desarrollar las praxias de la zona oral.
• Favorecer la autonomía personal.
• Participación de la familia en el tratamiento.
• Mejorar el estado nutricional del paciente.

Queremos hacer algunas consideraciones generales antes de comenzar por la


terapia propiamente dicha, que va a estar en relación con la evaluación de la ali-
mentación realizada.
− La alimentación con cuchara se considera normal cuando el niño abre la boca
aplanando la lengua y manteniéndola así hasta que la cuchara entre en contacto
con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cuchara para coger su
contenido, mientras se saca la cuchara de la boca.
− Para beber del vaso, se debe colocar el borde del mismo en contacto con el
labio inferior, se inclina para que el líquido se acerque al borde del vaso, el niño
adelanta la cabeza y labios para que éstos entren en contacto con el líquido, se
comienza entonces a aspirar el líquido.
− Durante la succión normal la mandíbula es flexible, la parte anterior de la lengua
oprime y desplaza el líquido hacia el paladar, los labios están colocados alrededor

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del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aire en el
momento de la succión, los maseteros intervienen elevando la mandíbula, la
parte anterior de la lengua se desplaza hacia arriba entrando en contacto con el
paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando hay suficiente
líquido dentro de la boca, se produce el paro de la respiración y se desencadena
la deglución.

El uso del biberón prolongado es perjudicial ya que se prolonga el movimiento


lingual ánteroposterior para aspirar el líquido, (forma primaria de deglución infan-
til), permaneciendo entonces la llamada deglución atípica (donde hay una interposi-
ción de la punta lingual en la zona anterior en el momento de la deglución y no en la
posición correcta, esto también puede provocar una maloclusión dentaria por la
presión de la lengua al deglutir, sobre los dientes), además no favorece la masticación
de sólidos.
El babeo es normal en el primer año de vida, ocasional en el segundo y raro
después de esa edad, las causas que lo producen son: factores de motricidad y
ortodóncicos. Dentro de los factores de motricidad se encuentran:
• Apertura exagerada de la boca.
• Protrusión importante de la lengua.
• Elevación del suelo de la boca.
• No cierre bucal al tragar.
• Ineficaz movimiento lingual para deglutir.
• Inclinación de la cabeza hacia adelante.

Los factores ortodóncicos que se mencionan como causa de babeo son las
maloclusiones, retrognatismo y prognatismo.
Existen otras causas como la obstrucción nasal mantenida (adenoiditis cróni-
ca) y las infecciones respiratorias altas.
La terapia de alimentación debe ser aplicada por el Logopeda o el Terapeuta
Ocupacional, con una participación muy activa de la madre o persona que atiende
la alimentación del niño, se deben citar a sesiones de terapia de alimentación una o
dos veces por semana, las primeras sesiones serán dedicadas al juego o a desarro-
llar actividades sencillas y agradables para el paciente, hasta que se consiga intro-
ducirlo en actividades más complejas, las sesiones serán breves y se llevaran a
cabo fuera de las comidas
El hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implica
necesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado, sino
que dependerá de las necesidades del paciente.

Tratamiento de la zona oral

Se incluyen aquí una serie de métodos para mejorar la movilidad, sensibilidad y


funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a través de ejercicios aislados y

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otros ligados a funciones que implican coordinación, como la succión, el reflejo de
morder, el reflejo de náusea y la deglución correcta:
• Técnicas para favorecer la succión.
• Técnicas para favorecer el cierre y control de labios.
• Técnicas para inhibir la protrusión lingual.
• Técnicas para el tratamiento de la deglución atípica.
• Técnicas para inhibir el reflejo de náusea y el de mordida.
• Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la mandíbula
y los labios.
• Técnicas para mejorar la sensibilidad de las encías.
• Técnicas para el control del babeo.

Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succión me-


diante ejercicios de sorber de un vaso, trago a trago ; ejercer presión con el dedo
pulgar e índice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos de estiramiento y
relajación cuando el labio superior es corto o apenas se mueve; lograr sorber el
líquido por medio de un absorbente (a los 4 años), etc.
Para los labios se pueden hacer ejercicios pasivos y activos de los mismos, con
la mandíbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo índice
sobre el labio superior y presionar con fuerza, esto favorece el cierre de labios,
reduce el babeo y facilita el cierre de la boca.
Para inhibir la protrusión lingual se debe evitar el uso del biberón, ejercer
presión bajo la boca, con el dedo índice, dar masajes en los músculos de la base de
la mandíbula en un movimiento anteroposterior en dirección al cuello y ejerciendo
un presión firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con las mejillas, lengua,
mandíbula y labios tanto pasivos como activos, como por ejemplo, los de soplo.
Se buscará la posición en la que el niño pequeño esté a la vez relajado y bien
controlado por el examinador, aunque éste permanezca sentado en una silla o en el
suelo, pero que esté cómodo. El examinador debe poder controlar bien la cabeza, el
eje del cuerpo del niño y los miembros inferiores.
Se debe hacer una educación terapéutica de la masticación, pero primero hay
que reducir la protrusión de la lengua (ejercer presión con uno de los dedos o el
pulgar bajo el suelo de la boca por detrás de la mandíbula, hacia arriba y adelante,
esto provoca retracción lingual y cierre de labios), invitar a masticar con los dos
lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, a despegarlos del
paladar y después a masticarlos y tragarlos sin ayuda.
Para el babeo se debe hacer una educación terapéutica de la masticación, de
coger los alimentos de la cuchara o de absorber los líquidos del borde del vaso,
ejercicios para un buen control de labios (esto es difícil en menores de 3 años),
también realizando un control de mandíbula adecuadamente se puede disminuir el
babeo y ayudar en la alimentación (aplicar el dedo medio inmediatamente detrás de
la parte ósea del mentón del niño, el dedo índice colocarlo inmediatamente por
debajo del labio inferior, el dedo pulgar al lado de la cabeza, a la altura del ojo del
niño, el propósito del dedo del medio es mantener la mandíbula cerrada, ayudando
a evitar que la lengua empuje el alimento hacia fuera)

169
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Para mejorar la sensibilidad se debe iniciar un programa destinado a aumentar
la cantidad de estimulación táctil tolerada por el niño, se debe empezar por las
áreas mejor toleradas por el niño, usar una presión firme y profunda en lugar de
estimulación táctil suave, e ir poco a poco llegar a la estimulación dentro de la boca.
Se debe entrenar al niño al uso del vaso para beber líquidos, a usar sus labios
para retirar el alimento de la cuchara

Bibliografía

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bral paralisy. Londres: En eficacia de una intervención temprana en los casos de alto
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Masson. Sa. Barcelona, 1996. 93-114
3. Metayer, M: Reeducación cerebro motriz del niño pequeño. Educación terapéutica.
Masson. Barcelona, 1995.
4. Narbona J.: El lenguaje del niño. Edit Masson, SA. Barcelona 2000, 219-237
5. Protocolo para el abordaje en personas paralíticas cerebrales. J: Peña. Casanova. www
espaciologopédico.com.
6. R. Bassin, MT, Fernando Lucas.:Primer Congreso Internacional de neuropsicología en
INTERNET. Tópico: neuropediatría 1999
7. Rehabilitación. Edit Dayma. Vol. 37, Nro 1; 40-54. enero 2003.

170
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CAPÍTULO
13
Integración de las técnicas funcionales
logofoniátricas
en intervención temprana
El lenguaje infantil es uno de los indicadores de salud integral del niño y como
se planteó anteriormente en los primeros años de la vida hay una progresiva adqui-
sición de funciones tan importantes como el control postural, la autonomía de des-
plazamiento, la comunicación y la interacción social. Esta evolución está
estrechamente ligada al proceso de maduración del sistema nervioso, ya iniciado
en la vida intrauterina y a la organización emocional y mental. Requiere de una
estructura genética adecuada y la satisfacción de los requerimientos básicos para
el ser humano a nivel biológico y a nivel psicoafectivo.
El manejo del paciente portador de afecciones logofoniátricas consiste en la
detección, evaluación y diagnóstico que se le haga al paciente para ubicarlo en el
nivel de desarrollo alcanzado.
Uno de los aspectos más importantes es la detección precoz de los trastornos,
esto se realiza en la puericultura o atención al niño sano y al niño en riesgo de
presentar trastornos de la comunicación, mientras más temprano se detecte el
trastorno podemos actuar precozmente minimizando los trastornos y eliminamos
las posibles repercusiones psicológicas, pedagógicas y sociales en el individuo.
En cuanto a la evaluación, es indispensable considerar al niño como un todo,
evaluando no solamente el lenguaje como tal sino también el desarrollo psicomotor,
el entorno donde el niño se desenvuelve (familia y entorno escolar), es decir, hacer
una evaluación integral para llegar a un diagnóstico etiológico y funcional que nos
serviría para diseñar la estrategia de tratamiento a seguir en cada caso, es decir, se
necesita conocer el desarrollo alcanzado en las diferentes áreas del desarrollo:
motor, cognitivo y del lenguaje, así como la dinámica familiar
Desde la década de lo años '60 del pasado siglo la atención a las desviaciones
del desarrollo y en especial del Neurodesarrollo ha seguido una línea de trabajo
tendiente a implementar estrategias de intervención en edades cada vez más tem-
pranas de la vida. Del mismo modo se han puesto en marcha diseños metodológicos
para cumplir con este objetivo a partir de diferentes estilos de atención:
multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario; siendo este último estilo el
más reciente y más novedoso.

171
ERRNVPHGLFRVRUJ
La expresión más acabada de este estilo transdisciplinario lo constituye sin
lugar a dudas el criterio del Estimulador o Terapista Único. Este especialista, que
puede ser del perfil de cualquier especialidad que guarde relación directa con la
atención a las desviaciones del desarrollo, debe estar preparado teórica y práctica-
mente con un determinado conjunto de conocimientos que, al ser integrados en la
práctica profesional, le permitirán ofrecer una atención más integral al niño con
alteraciones del Neurodesarrollo y su familia.
Este estilo tiene sus antecedentes en algunos centros que se dedican a la Inter-
vención Temprana en España y Argentina y, en el caso específico de nuestro país,
en el trabajo que desde el año 1997 se desarrolla en el Programa de Intervención
Temprana Integral que funciona dentro del Servicio de Medicina Física y Rehabi-
litación del Hospital Pediátrico Universitario "Pedro Borrás Astorga", que ha fun-
cionado desde entonces como Centro de Referencia Nacional para la Atención
Temprana
Por lo antes expuesto y tomando en consideración que la Atención Temprana
a pasado a ser una prioridad de los Servicios de Neonatología, Pediatría, Logopedia
y Foniatría y Rehabilitación, se considera necesario preparar un especialista que
pueda desempeñarse como Estimulador Único.
Sin lugar a dudas constituye un reto importante para los especialistas dedica-
dos a este tipo de trabajo la preparación del personal que tendrá a su cargo el
abordaje de una población de niños, quienes luego de sobrevivir al insulto que cons-
tituyen algunas injurias pre, peri y postnatales, necesitan ser incorporados a siste-
mas de tratamiento que se expresen en estrategias interventivas cada vez más
integrales
Los objetivos de este tipo de atención son: favorecer el manejo del niño en
riesgo o con alteraciones del neurodesarrollo y su familia, programar acciones que
incluya el seguimiento y la evaluación periódica del desarrollo e implementar estra-
tegias de intervención personalizadas para aquellos niños en riesgo con alteracio-
nes del desarrollo.

172
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PARTE 4

173
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CAPÍTULO
14
Consideraciones generales del sistema
de evaluación del lenguaje en desarrollo

En las últimas décadas los procederes interventivos diseñados para el manejo


de las alteraciones del supuesto curso normal del desarrollo han seguido la tenden-
cia de sustentarse en los resultados que aportan los procesos de evaluación del
desarrollo; a punto de partida de considerar este proceso como la base insustituible
para el diagnóstico del estadío funcional del niño teniendo como principio la siste-
matización y la periodización de la ontogénesis de los diferentes comportamientos
en las diferentes edades o períodos etéreos.
Desde épocas remotas ha sido, sin lugar a dudas una necesidad del hombre, el
utilizar elementos para definir la competencia para el desempeño de diferentes
funciones en la vida social.
El propósito de la evaluación ha sido, en consonancia con este aspecto, el de
intentar evaluar cualidades físicas o psicológicas con dos objetivos esenciales:
1. Encontrar individuos con aptitudes para desempeñar con la mayor eficiencia,
determinadas tareas.
2. Hacer clasificaciones de los sujetos de acuerdo con los resultados alcanzados.

Este segundo objetivo parece ser el más peligroso por cuanto significa en algu-
nos casos la estigmatización de algunos sujetos evaluados a partir de comporta-
mientos eventuales que no siempre son la evidencia del real estado funcional de un
individuo.
El proceso de evaluación ha evolucionado desde que se realizaban con medios
muy rudimentarios y con poca o ninguna base científica hasta la actualidad en que
la los diseños y aplicación de escalas de evaluación del desarrollo se caracteriza
por dos aspectos fundamentales: por una parte aquellas escalas que se basan en un
conocimiento sistematizado sobre las regularidades del desarrollo psicológico, motor,
etc.; su contenido y la dinámica de su formación; y por otra escalas que aún se
basan en una perspectiva innatista y biologicista del desarrollo.
Sin embargo un elemento importante es el apunta a que en la actualidad se
pretende rescatar que los resultados de los test implican y reflejan la mediatización

175
ERRNVPHGLFRVRUJ
de lo que evalúan o miden por las condiciones socioculturales y de educación que
han garantizado su proceso de formación.
La palabra evaluación se emplea con múltiples significados, es un término muy
utilizado, incluso en aquellas ocasiones que debería utilizarse el término "medición".
Evaluar implica un procedimiento intencionado, funcional, sistemático, conti-
nuo e integral, destinado a obtener informaciones sobre diversos aspectos. En sín-
tesis, la evaluación es un proceso en sí mismo, mientras que la medición es el acto
de un proceso.
En su más amplio sentido, el término de evaluación, con independencia del
campo en que se aplica, se vincula estrechamente con el hecho de juzgar el valor
de algo: características de las personas, procesos, cosas, fenómenos, sistemas,
ideas, situaciones, otros, y de atribuirle o negarle grados de mérito y de calidad.
De lo anterior, se desprende que la evaluación se materializa a partir de una
secuencia una variedad de pasos: establecimiento del procedimiento de evaluación,
determinación de la técnica de medición, valoración de instrumentos y respuestas,
para finalmente establecer opciones y tomar decisiones. Para realizar una correcta
evaluación del lenguaje es básico un buen nivel profesional y capacidad de comu-
nicación. Aunque aquí interesa el conocimiento en profundidad del lenguaje, esta
evaluación debe hacerse en el marco de una visión global del niño (sujeto), tenien-
do en cuenta los aspectos psicopedagógicos y sociofamiliares de éste, pues el
lenguaje, por importante que sea, es un componente más entre otros muchos, y
sería un error analizarlo en forma aislada.
Según, Gotzens (2000), para llevar a cabo con éxito esta misión se requieren
diversas habilidades y conocimientos, entre los que cita:
Equilibrio entre extensión y brevedad. La evaluación del lenguaje no debe ser
excesivamente larga en el tiempo ni exhaustiva respecto a todos y cada uno de los
elementos lingüísticos. Lo cual exige elegir los elementos fundamentales, los más
significantes tanto para el diagnóstico diferencial como para el futuro enfoque
reeducativo.
Poseer un buen conocimiento del desarrollo del lenguaje.
Considerar todos los diferentes instrumentos y formas de evaluación. General-
mente, se utiliza la observación, el registro y análisis de producciones verbales, las
pruebas y los test. Es altamente recomendable disponer de una grabación en vídeo.
Evaluar además, tanto la expresión como la comprensión. Lo cual no es una
tarea fácil.
Tener conocimiento amplio de la clasificación y del contenido de las diferentes
patologías del habla y del lenguaje, así como de sus posibles etiologías.
Crear un clima de confianza, de relajación de deseo de expresarse y comuni-
carse por parte del sujeto.

Clasificación de las escalas de evaluación


1. Según el requerimiento valorativo:
• Pesquisaje
• Diagnóstico

176
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Según el criterio de interpretación:
• Objetivas.
− Pruebas psicométricas.
− Escalas de evaluación de diferentes áreas del desarrollo.
− Subjetivas.
− Técnicas proyectivas.
− Encuestas.
− Entrevistas.
3. Según el concepto de aplicación.

Criterios de referencia: el funcionamiento expresado por el sujeto tiene como


parámetro de comparación al del propio sujeto.
Normas de referencia: el funcionamiento expresado por el sujeto tiene como
parámetro de comparación el que se considera como normal para la media de la
población de su propia edad.
En relación con la evaluación del desarrollo del lenguaje Puyuelo (2000), sos-
tiene que la evaluación y el diagnóstico de los problemas del lenguaje han registra-
do una evolución significativa. La evaluación del lenguaje no es la aplicación de
unas pruebas más o menos elaboradas, sino sobre todo una actitud de búsqueda
por parte de un profesional. El "especialista en lenguaje", además de administrar
las pruebas, debe saber situar los resultados con relación al contexto y a los aspec-
tos particulares de cada caso para:
• Decidir si hay o no problema (alteración) de lenguaje.
• Valorar si este problema afecta a todos los componentes del lenguaje o sólo
a algunos de ellos.
• Estudiar la significación que tiene este trastorno con relación a una persona
en concreto, con una historia personal y educativa determinadas.
• Valorar la necesidad de llevar a cabo la intervención del lenguaje.
• Pronosticar y diagnosticar el caso.
• Decidir en qué aspectos se basará la intervención.
• Considerar los interrogantes pendientes y tenerlos en cuenta en el proceso
posterior.

Factores para seleccionar un test o escala


El propósito del test o escala: es necesario conocer exactamente el contenido
de la escala y las posibilidades de esta para el proceso de diagnóstico de posibles
alteraciones.
La edad del niño: Las escalas de evaluación se validan teniendo en cuenta no
solamente determinados elementos relacionados con aspectos y requerimientos
poblacionales, culturales, etc., sino que además establecen rangos y períodos de
máxima sensibilidad para interpretar los resultados que los sujetos evaluados

177
ERRNVPHGLFRVRUJ
evidencian al ser enfrentados a ellas, y que si no se respetan afectan la caracteri-
zación del sujeto.
La impresión diagnóstica o el diagnóstico: La propia esencia de la prueba, los
requerimientos de comportamiento que establece determinan la aplicación a suje-
tos con determinados diagnósticos. Ej: un niño con parálisis cerebral puede tener
una edad cronológica de 4.06 años que se encuentra dentro del rango de aplicación
de la prueba de vocabulario de peabody y sin embargo tener un compromiso com-
prensivo severo lo que hace imposible la aplicación de esta prueba en su caso.
El grado de desarrollo presumible: Muy importante resulta conocer el nivel de
desarrollo que puede tener un sujeto antes de aplicar alguna escala para evitar
aplicar reactivos que sean o muy fáciles o quizás muy complicados para el sujeto lo
cual se convertiría en un elemento que atente contra el rendimiento o a favor de la
fatigabilidad del mismo en el proceso de la prueba.
Las metas de la terapéutica: Es recomendable escoger pruebas que realmente
ofrezcan información válida y viable para diseñar estrategias de intervención
personalizadas.
Sin embargo el uso de test o escalas de evaluación del desarrollo solo es facti-
ble si:
1. Se basa en una adecuada conceptualización del desarrollo.
2. Se complementa con el empleo de técnicas cualitativas que permitan una valo-
ración integral y teórica que garantice una correcta toma de decisión sobre
cómo debe continuarse la intervención.

Condiciones para una adecuada evaluación


Relacionadas con la aplicación de la prueba:
• Adecuadas condiciones del local (iluminación, ventilación, amplitud)
• El material de la prueba debe ser atractivo
• El sujeto viene a demostrar la habilidad, no a aprender a realizar el ítem
• Retirar a tiempo el material de la prueba cuando deje ser interesante para el
sujeto
Relacionadas con el evaluador:
• Conocer las regularidades del desarrollo y en especial del área del desarro-
llo que evalúa o mide la escala que aplica.
• Conocer y dominar perfectamente el instructivo metodológico de la escala
(objetivos de la misma, procedimiento para evaluar cada ítem).
• Ser un avezado observador

El lenguaje es un fenómeno complejo y su evaluación, por tanto, también resul-


ta inevitablemente complicada, aún más tratándose de niños, ya que añaden el
componente evolutivo. Hasta el presente no tenemos forma mejor de reconocer
los retrasos del lenguaje si no es con referencia al proceso de desarrollo normal.

178
ERRNVPHGLFRVRUJ
En la evaluación del lenguaje hay que considerar que:
− Existen diferencias individuales muy importantes entre los niños
− Un área del lenguaje puede funcionar mejor que otra en un mismo sujeto
− Los factores medio ambientales (tipo de crianza, características de la familia,
aspectos socioeconómicos, nivel educativo de los padres, implicación de la fa-
milia en la intervención del niño, etc.). Influyen en el desarrollo individual.
− Factores biológicos que también influyen en la evaluación y en la intervención
propiamente dicha (déficit sensoriales, motores, aspectos genéticos, malforma-
ciones, etc.).

La evaluación del lenguaje realizada por el médico logofoniatra consiste bási-


camente en:
− Historia clínica logofoniátrica ( anamnesis, examen clínico-funcional del len-
guaje, habla y voz y examen físico de los órganos fonoarticulatorios).
− Exámenes complementarios (si se considera necesario: pruebas metabólicas,
estudios genéticos, auditivos, radiológicos, etc.).
− Pruebas diagnósticas del lenguaje (batería de test estandarizados en nuestro
país, con lo cual obtenemos la información del perfil comunicativo del niño en
todas sus áreas).
− Recogida de informe pedagógico del niño por educadores (en caso de que asis-
ta a alguna institución educativa).

Es función del Tecnólogo de la Salud, Licenciado en Logopedia, Foniatría y


Audiología la aplicación de las diferentes pruebas diagnósticas y su valoración para
que junto al médico logofoniatra se prepare un programa de intervención adecuado
al trastorno que presente el paciente y lo aplique.
La evaluación debe ser continuada, lo cual permitirá ir ajustando el tratamiento
a las necesidades e introducir las modificaciones pertinentes, generalmente se debe
hacer cada 3 o 6 meses según considere el médico logofoniatra.
− Áreas del lenguaje en desarrollo: (esta temática se importante en la asignatura
Promoción y prevención de los Trastornos del lenguaje, en primer año de la
carrera, en el programa de estimulación del lenguaje del niño, por lo cual remi-
timos al estudiante al libro Logopedia I).

Las áreas que integran el lenguaje en desarrollo de forma simultánea son:


• Prelenguaje.
• Articulación.
• Orfosintaxis.
• Lenguaje extraverbal.
• Pragmática.
• Vocabulario o léxico.

Hay que evaluar el lenguaje expresivo y receptivo, desde el punto de vista


cuantitativo y cualitativo. En el segundo nivel de la comunicación, el habla, se

179
ERRNVPHGLFRVRUJ
evalúa además la fluidez verbal y aunque no precisemos la evaluación de la voz,
siempre hay que observarla durante el transcurso de la evaluación, para detectar
alteraciones en la misma de forma precoz y sea valorado por el médico logofoniatra.
Se debe tener en consideración las etapas del desarrollo del lenguaje del niño
sano. Es indispensable que por la evaluación se obtenga el perfil lingüístico del niño
en las áreas mencionadas ya que esto nos va a proporcionar la estrategia de inter-
vención logofoniátrica, por áreas afectadas de acuerdo siempre a la edad cronológica
del paciente y con las aristas particulares según la etiología de la enfermedad de la
cual es portador.
Los principales objetivos que cumple la evaluación del desarrollo del len-
guaje son:
− Conocer el nivel de funcionamiento o perfil del lenguaje en que se encuentra el
niño.
− Determinar si estamos en presencia de un niño con trastorno del desarrollo de
lenguaje.
− Desarrollar objetivos individuales y familiares adecuados con el fin de dirigir el
desarrollo de la programación individual.
− Proporcionar información a los padres y a los profesionales acerca de los pro-
gresos del niño.
− Facilitar información para determinar la eficacia del sistema de intervención.

180
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CAPÍTULO
15
Examen clínico funcional del lenguaje
y el habla
Este examen se realizará por el médico logofoniatra, procedimiento que está
incluido en la historia clínica, consiste en la descripción del lenguaje y el habla del
paciente durante el examen del lenguaje espontáneo que se realiza en la primera
consulta.
Los diferentes aspectos que se exploran son:
− Lenguaje expresivo cuantitativo.
− Lenguaje expresivo cualitativo.
− Lenguaje receptivo cuantitativo.
− Lenguaje receptivo cualitativo.
− Articulación general.
− Articulación aislada.

También se evalúa la voz y el examen físico de los órganos fonoarticulatorios.

Pruebas diagnósticas estandarizadas en Cuba


e internacionalmente
Comentaremos algunas de las pruebas más utilizadas internacionalmente, del
lenguaje infantil, sobre todo, las disponibles en español.
El Illinois Test of Psycholinguistic Habilitéis (ITPA): Permite obtener un perfil
psicolinguístico que informa acerca de las capacidades fonológicas, semánticas y
visomotoras, así como de la comprensión verbal de un relato, flujo verbal y comu-
nicación gestual. Existe una tipificación en niños españoles y otra en hispanoame-
ricanos, de 3 a 10 años.
La prueba de lenguaje oral (Menh) de Margarita Nieto-Herrera (1984) permi-
te una valoración muy completa de todos los aspectos del lenguaje en niños de 6 a
12 años. Fue originada en México y no aporta puntuaciones tipificadas, sino edades
de desarrollo para cada uno de los aspectos que explora (pruebas de discrimina-
ción fonológica y de programación fonológica, capacidades semánticas y
metalinguísticas, son de especial interés.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
La Prueba de Lenguaje Oral de Navarra (PLON) 1991, evalúa la forma, el
contenido y uso del lenguaje en niños de 4 a 6 años (valoración fonológica, capaci-
dad morfosintáctica y el uso del lenguaje).
La versión española de la Preschool Language Scale (PLS-3) de Zimmerman
y Cols. 1992, aplicable desde el nacimiento a los 6 años, investiga lenguaje expre-
sivo y comprensivo, permite la construcción de un perfil lingüístico bastante com-
pleto y trae como anexo un screening para articulación y una hoja para el registro
de una muestra de lenguaje espontáneo con su correspondiente guía de análisis.
Las escalas de lenguaje de Reynell (1985) posee una estructura interesante
para evaluar los aspectos formales, semánticos y preverbales, solo se dispone de
una traducción del inglés al español, el baremo es en inglés. Requeriría una adapta-
ción para niños hispanoparlantes
En cuanto a los test de evaluación del lenguaje que utilizamos en logopedia y
foniatría se encuentran los de pesquisaje, de referencias de padres y educadores y
otros de diagnóstico del estado del desarrollo lingüístico alcanzado.
La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) como su nombre
lo indica es un instrumento de detección de los trastornos del lenguaje, que fue
diseñada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone)
norteamericana y estandarizada por autores cubanos ( Manzano, 1987), que tiene
como ventajas que es de fácil y rápida aplicación (3 minutos), consiste en una
entrevista a la madre, con muy pocos ítems de aplicación directa al niño, el rango
de aplicación es desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y es aplicable tam-
bién en niños mayores de esa edad que funcionen por debajo de los 3 años, evalúa
3 áreas: auditiva expresiva, auditiva receptiva y visual, consta de 41 ítems en las 3
áreas, los cuales están representados en una barra horizontal en la que se marca el
surgimiento de cada ítems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 según la edad. En
cuanto a la calificación si el niño no vence un área que debería vencer por su edad,
ya no vence la prueba, la cual se califica en vence o no vence. Esta prueba fue
enseñada a los alumnos en primer año, por lo cual remitimos al estudiante al texto
correspondiente
El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseñado por Bates en 1978
denominado inventario Mc Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado en
niños cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo y
cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 años de edad, consta de una lista de 414
palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre
sí, de aplicación rápida (30 minutos), es una prueba referencial ya que se obtienen
los datos por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al
mismo material de prueba. La calificación se obtiene sumando las palabras que el
niño emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara con la norma estable-
cida ofreciéndose una edad de vocabulario expresivo.
Las dos pruebas anteriores son referenciales como se planteó anteriormente
por lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel de

182
ERRNVPHGLFRVRUJ
aspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistador y
por el nivel cultural de la persona entrevistada.
Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT)
que fue diseñada por Dunn en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985
(Dunn, y estandarizada en niños cubanos en 1995 (Manzano), es una prueba muy
útil en niños con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es necesario que el
niño hable, lea o escriba para ser aplicada, evalúa vocabulario receptivo o auditivo,
el rango de aplicación es de 2 y medio a 17 y medio años de edad, consiste en 150
láminas con 4 figuras cada una en orden de complejidad creciente según avanza la
edad, la duración de la prueba es de 15 a 20 minutos, obtenemos a través de la
calificación (puntaje bruto: suma de las respuestas correctas), las normas por edad,
por percentil o por puntuaciones típicas derivadas (CI), las normas por edad nos
ofrece la edad de vocabulario receptivo que tiene el niño según la edad , los
percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones típicas deriva-
das se consideran normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes
entre sí, por lo que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta.
La prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje es otra de las pruebas de
diagnóstico que aplicamos (López , 1994), es una prueba diseñada y aplicada en
niños cubanos sanos, se aplica desde los 18 meses a los 5 años de edad, consiste en
una batería heterogénea pues mide varias áreas del lenguaje: articulación, fluencia,
sintaxis, uso de elementos gramaticales y semántica, (estas dos últimas áreas mide
la expresión y la comprensión), así como indirectamente se observa la pragmática
también, existen criterios de referencia para cada aspecto, constituyendo así la
calificación, es de gran utilidad pues nos permite diseñar estrategia de tratamiento
según el área afectada.
La prueba del lenguaje espontáneo a través del juego es una de las únicas
pruebas que nos permite observar el uso pragmático o social del lenguaje, pues en
las anteriores pruebas esta área no es medible, excepto en la última mencionada,
consiste en el análisis de una muestra de lenguaje obtenida a través de una sesión
de juego interactivo durante una hora, nos permite observar todas las áreas del
lenguaje incluyendo la comunicación extraverbal, tanto el uso como la comprensión
así como la pragmática como mencionamos anteriormente( intención de comuni-
cación, uso de gestos, mímica o conductas afectivas para expresarse, etc.) Es útil
también en niños no verbales, ofrece aproximación al nivel lingüístico y a la capa-
cidad de comunicación del niño así como permite evaluar todos los componentes
del lenguaje.
La evaluación de la articulación se realiza mediante tres tipos de pruebas,
mediante el lenguaje repetitivo, denominativo y el espontáneo, se explora tanto la
articulación aislada como la general.
La prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje antes mencionada, tiene un
acápite que explora la articulación, la misma consiste en lograr la repetición por
parte del niño de palabras sencillas que contengas los fonemas de nuestro idioma

183
ERRNVPHGLFRVRUJ
en posición inicial, medio y final de la palabra. La evaluación mediante el lenguaje
denominativo se utiliza preferentemente en niños más pequeños y los que no co-
operan bien, consiste en la presentación de láminas que contengan figuras cuyos
nombres tengan los fonemas de nuestro idioma en posición inicial, media y final. La
evaluación de la articulación mediante el lenguaje espontáneo consiste en obtener
una muestra del lenguaje espontáneo del niño (grabado o escrito) en la cual se hace
un análisis de la articulación de los diferentes fonemas empleados por el niño
durante la sesión de lenguaje espontáneo a través del juego, intentando que él
exprese espontáneamente todos los fonemas de nuestro idioma, aquí se evalúa
tanto la articulación general como aislada, aunque las 3 pruebas mencionadas siempre
hay que estar atento a la articulación general en el intercambio comunicativo que
se establece naturalmente con el entrevistador y que se debe obtener de forma
espontánea durante la entrevista.

184
ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO
16
Descripción de las pruebas diagnósticas más
utilizadas en Cuba

Prueba de Pesquisaje del Desarrollo del Lenguaje (PPDL)


En el libro Logopedia I se ofrece el manual y la escala de esta prueba.

Inventario de primeras palabras (IPP)


Autores: Mayra Manzano, Armando Piñeiro y Gonzalo Inguanzo.
La adquisición del vocabulario se concibe como un progresivo dominio de las
palabras de la lengua y su significado convencional. También está relacionado con
la adquisición de las relaciones entre palabras: las relaciones de sinonimia, antonimia
y subordinación, o sea, la adquisición de las relaciones lexicales (Nelson, 1988).
Las primeras palabras del niño aparecen generalmente después de los 12 me-
ses de edad. En estos primeros momentos es difícil encontrar acuerdo entre espe-
cialistas acerca de la propia definición de palabra. Su forma fonética, su significado,
la manera concreta en que los niños pequeños las usan y las comprenden determi-
nan su complejidad.
El desarrollo del vocabulario es una importante faceta del desarrollo del len-
guaje sobre todo en la edad preescolar al inicio de lo que se reconoce como etapa
lingüística. Su evaluación es básica para seguir el desarrollo cognitivo y del lengua-
je del niño. Además, existen otras condiciones en las que el diagnóstico del vocabu-
lario es importante (por solo mencionar algunas: las pérdidas auditivas permanentes
o temporales, el retardo oral y el retraso mental) para poder diseñar estrategias de
intervención ajustadas a las necesidades del niño.
Para evaluar el desarrollo del vocabulario pueden utilizarse diferentes métodos
cada uno con sus ventajas y desventajas frente a los otros. Nosotros optamos por
el diseño de un cuestionario dirigido a padres que tiene como principal antecedente
en el inventario Mc Arthur de desarrollo comunicativo (Bates y Cols. 1988). El
cuestionario consiste básicamente en una lista de palabras donde se pueden seña-
lar las palabras que el niño dice. Después de diseñada la lista sobre la base de

185
ERRNVPHGLFRVRUJ
trabajos anteriores (Manzano, M., Perera, M. y Correa, S., 1987; Manzano, M.,
Piñeiro, a. y Perera, M., 1997, Piñeiro, A. y Manzano, M., en prensa), se comprobó
su diseño y se aplicaron a distintos grupos de sujetos. Los principales resultados
relativos al diseño giran alrededor de la equivalencia de las listas. Las medias del
porciento de producción esperado para cada una de las listas fueron respectiva-
mente, 11.48, 11.48 y 11.46; no encontrándose diferencias significativas entre las
medias de los porcientos esperados de producción para las distintas categorías que
componen las listas ni para las listas divididas en clase abierta, cerrada, sustantivos
y verbos. Esto significa que en cuanto al diseño las listas, aunque están compuestas
por palabras diferentes, son efectivamente intercambiables o equivalentes entre sí.
Al aplicar la lista a distintas muestras de sujetos el principal resultado está relacio-
nado con el hecho de que las medias de los puntajes totales y por listas aumentan
con la edad. Otro resultado importante que emerge de la aplicación de las listas a
los sujetos es su equivalencia, lo que confirma los resultados anteriormente reseñados.

Descripción de la prueba

El IPP consiste en una lista de 414 palabras dividida en tres listas de 138
palabras cada una que permiten:
1. La exploración del desarrollo del vocabulario de cualquier niño comprendido
entre 1 y 3 años de edad.
2. Realizar estudios con objetivos clínicos, educativos y de investigación.

Ella presenta varias ventajas en relación con otras pruebas que evalúan el
vocabulario. Con ella es posible evaluar a niños pequeños que quedan fuera de los
rangos normativos de otras pruebas; parte de un estudio de frecuencia de uso de
palabras realizado en las mismas edades que comprende la prueba; ofrece una
amplia visión del vocabulario del niño no sólo cuantitativa sino cualitativa; permite
evaluaciones sucesivas del niño sin recurrir al mismo material de prueba y se aplica
fácil y rápidamente por personal entrenado pero no necesariamente calificado.
En la lista las palabras están divididas en 21 categorías. Ellas son las siguientes
(entre paréntesis aparecen la cantidad de palabras que, en la lista total, pertenecen
a cada categoría): partes del cuerpo, ropas y prendas de vestir, comidas y bebidas,
muebles y habitaciones, objetos del interior, objetos del exterior, personas, lugares,
cualidades, cuantificables, preguntas, respuestas, tiempo, vehículos, juguetes, partí-
culas de relación y modificadores, pronombres, interjecciones, verbos, actividades
y animales. Las categorías cuantificables, preguntas, respuestas y tiempo tienen
las mismas palabras en las tres listas.

Muestra normativa

La muestra normativa seleccionada estuvo integrada por 605 niños de las


cuatro provincias occidentales de Cuba (Pinar del Río, La Habana. Ciudad de La
Habana y Matanzas). La edad promedio de los niños fue 27.06 (ds=8.92).

186
ERRNVPHGLFRVRUJ
La muestra fue seleccionada aleatoria y estratificadamente para que la misma
fuese representativa de la población que se quería estudiar. Los datos demográfi-
cos de base fueron tomados del informe anual de la oficina de estadística (1996),
del anuario demográfico de Cuba (1993 y 1994) y del anuario estadístico de cuba
(1988). Las variables estratificadas fueron la cantidad de niños por edad cronológica,
provincia de residencia, sexo, nivel de escolaridad de la madre (primaria, secunda-
ria, universitaria), vínculo laboral de la madre (ama de casa, ocupada), asistencia a
círculo infantil, área de residencia (rural, urbana).
Los niños que se seleccionaron, además, no presentaban problemas en el de-
sarrollo del lenguaje. Todos ellos pasaron satisfactoriamente el PPDL.

Materiales

El protocolo de las listas y la presente guía de aplicación.


Forma de aplicación. El evaluador selecciona según sus objetivos aplicar la
lista completa o una cualquiera entre las tres.
Las listas se aplican en forma de encuesta al padre del niño o cualquier perso-
na que cuide de él y esté en capacidad de brindar la información requerida. En
caso de que el padre sea contactado directamente asegúrese de establecer una
buena comunicación con él e interéselo en los resultados de la prueba.
En principio la lista puede ser aplicada de dos maneras: Contactando directa-
mente al padre en cuyo caso el evaluador obtiene las respuestas de los padres y
rellena el cuestionario y, de manera independiente, en cuyo caso los padres contes-
tan por sí solos el cuestionario.
Comience llenando los datos generales del niño y calcule su edad cronológica
exacta.
La consigna es la siguiente: Su hijo está creciendo y seguramente sería intere-
sante para ustedes. saber cómo se desarrolla su vocabulario: cuántas y cuáles
palabras dice, qué palabras todavía no dice, etc. ¡nosotros podemos ayudarlos!
Lea con detenimiento lo que sigue.
Le estamos entregando una lista con las palabras que dicen la mayoría de los
niños entre uno y tres años. Es muy importante que uds. Sepan que pocos niños
dicen todas las palabras de la lista, es decir, un niño dice sólo algunas palabras de la
lista. Ustedes deben marcar con una cruz (x) aquellas palabras que su niño dice.
Deben marcarla aún cuando no la diga del todo claramente, por ejemplo, los niños
suelen decir "papo" por zapato, "tic-tac" por reloj, "onde" por donde, o "ia" por mira,
etc., siempre y cuando él utilice siempre esa palabra para referirse al mismo obje-
to. También pueden marcarlas si el niño dice una variante de la palabra que apare-
ce en la lista, por ejemplo, si su niño dice "tiíta" en lugar de tía, "mima" en lugar de
mamá, etc. Los verbos aparecen en infinitivo ( dar, ser, ir, etc.) y deben ser marca-
dos siempre que el niño utilice cualquier forma conjugada del verbo (dame, soy, fui,
etc.). Del mismo modo las palabras de la lista aparecen siempre en singular y

187
ERRNVPHGLFRVRUJ
masculino y deben ser marcadas también si su niño las utiliza en plural o en
femenino, por ejemplo, la palabra gallo debe ser marcada si su niño dice gallo,
gallos, gallina, o gallinas. Lo más importante es que uds. Estén seguros de que el
niño dice la palabra. Algunas palabras aparecen más de una vez, en ese caso,
márquelas en todas las ocasiones. Si su niño dice algunas palabras que no están en
la lista, anótelas al final de la misma.
Le rogamos que recorra cuidadosamente la lista antes de entregarla.
Si cree que no tiene tiempo o no le interesa, por favor, no reciba las listas.
Muchas gracias por su cooperación
La consigna resulta demasiado larga para ser leída en caso de que sea el
evaluador quien rellene el cuestionario, pero es importante no olvidar:
1. Que las palabras que van a ser marcadas son palabras que el niño dice. Fre-
cuentemente los padres confunden "decir" con "entender" o "comprender".
2. En no pocas ocasiones los padres necesitan de un ejemplo, déselo sin vacilar.
Esto es más frecuente en los verbos, en ese caso diga el verbo en infinitivo y
después propóngale un ejemplo. Diga: "ser" (palabra de la lista), "dice su niño:
¿soy grande?" Otro caso en que con frecuencia es necesario recurrir a ejem-
plos es en las palabras clasificadas como partículas de relación. La razón es
que ellas son partes más abstractas del discurso y son difíciles de captar aisla-
damente. Por ejemplo, la palabra "a" no debe ser confundida con la interjección
"ah". Para que el padre sepa a lo que nos estamos refiriendo debemos decirle
un ejemplo: diga: "a", "dice su niño: voy a comer"
3. Si va a utilizar las tres listas en conjunto recuerde marcar todas las palabras
repetidas.
4. Utilice varios ejemplos para explicarle que la palabra puede ser marcada si el
niño dice cualquier variante de la palabra o incluso, una palabra sustituta siem-
pre y cuando el padre esté seguro de que esa "palabra" siempre, de manera
consistente, se refiere al mismo objeto, persona, cualidad, acción, etc.
5. Asegúrese de que está dando una explicación asequible al padre y que su com-
prensión sea correcta.

Después de explicar a los padres la consigna el evaluador le va diciendo al


padre una a una las palabras que conforman la lista. Si efectivamente el padre
reporta que el niño dice la palabra se marca en la hoja de respuesta, al lado de la
palabra, una cruz (x). Si el padre reporta que el niño no dice la palabra, el espacio
se deja vacío.
Al final de la lista hay una serie de preguntas que deben ser formuladas ate-
niéndose lo más posible a la manera en que aparecen en la prueba.
Hay un espacio disponible al final de la prueba para que el evaluador escriba
sus observaciones.

188
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiempo de aplicación

Puede variar en función de las personas involucradas en la evaluación pero


generalmente no excede de 30 minutos cuando se aplica la lista completa.
Obtención de los resultados de la prueba.

Normas de edad

La prueba está normada por edades y las puntuaciones transformadas a las


que haremos referencia son las llamadas normas de edad. Esto quiere decir que la
puntuación de un niño puede ser comparada con la de un grupo de niños de su
misma edad cronológica para determinar lo que podemos llamar su edad de voca-
bulario (EV). Por ejemplo, un niño que obtiene un puntaje bruto correspondiente a
los niños de 2 años y 6 meses se dice que tiene un vocabulario equivalente a la
puntuación de los sujetos de 2 años y 6 meses en la muestra normativa, o sea, que
tiene una edad de vocabulario (EV) de 2,6. Esta edad puede o no coincidir con su
edad cronológica, por lo que un niño puede tener una EV acorde a su edad
cronológica, por encima o por debajo de su edad cronológica.

Normas de edad para los totales de palabras

Para obtener los resultados se procede de la siguiente forma:


1. Se suman las palabras marcadas, en una lista o en todas, según el modo de
aplicación seleccionado por el evaluador.
2. Se comparan con la norma

Las normas han sido obtenidas para las listas individuales y para la lista total.
Para la lista total no se toman en cuenta las palabras repetidas a lo largo de las
listas más de una vez. En la norma para las listas individuales aparecen contempla-
das las palabras que se repiten. Por lo tanto si usted opta por aplicar la lista comple-
ta, cuente las palabras repetidas sólo una vez, en ese caso la cantidad máxima que
un niño puede decir es 391 (414 menos 23).
Si va a utilizar una lista en particular cuente todas las palabras que el niño dice.
En ese caso la cantidad máxima de palabras que un niño puede decir es 138 para
cada una de las listas.
Para tener una idea de si el vocabulario del niño corresponde o no a su edad
cronológica vaya a las tablas de la norma, busque en la primera columna el puntaje
bruto del niño (cantidad total de palabras que el niño dice), busque a la izquierda en
la segunda columna la edad que se corresponde con ese puntaje bruto. Esto le dará
la primera idea de la edad de vocabulario del niño. Después observe en la tercera
columna. Allí aparecen dos edades separadas por un guión. Ellas dan el margen de
error de la evaluación. Si, por ejemplo, según su puntaje bruto un niño parece estar
por debajo o por encima de su edad cronológica usted debe leer esa columna, si la

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ERRNVPHGLFRVRUJ
edad cronológica del niño se encuentra dentro de ese rango de edades la puntua-
ción es normal para su edad.
Normas de edad para cada una de las categorías en las que pueden ser dividi-
das las listas.
Como ya habíamos señalado, las listas pueden ser divididas en categorías que
pueden resultar de utilidad para el diagnóstico y la intervención.
Para saber si un niño dice la cantidad de palabras que corresponden a su edad
en cada una de las categorías ud. debe:
1. Sumar las palabras marcadas en las listas para cada categoría (ver hoja de
respuesta).
2. Comparar la suma de las palabras o puntaje con la norma en la tabla que co-
rresponde a las categorías por separado.

Para tener una idea de si el vocabulario del niño corresponde o no a su edad


cronológica busque en la columna que corresponde a su edad cronológica (primera
columna). Luego localice la categoría a evaluar y compare el puntaje del niño con
el número de palabras de la categoría que deben decir los niños de esa edad. Tenga
en cuenta que la misma cantidad de palabras puede estar asociada a varias edades.
En caso de que la cantidad de palabras que el niño diga sea menor que lo
establecido en la norma para su edad, busque la edad del niño dentro de uno de los
intervalos de confianza (segunda columna) aquel en el que la edad cronológica del
niño esté comprendida y lea de nuevo en la columna de la categoría que se desea
evaluar. Si la cantidad de palabras que dice el niño coincide con la allí señalada
entonces el niño no está por debajo de su edad para dicha categoría. Sólo en el
caso en que en esta segunda verificación la cantidad de palabras que el niño dice
esté por debajo de ese número se puede hablar de una probable afectación en esa
categoría.
Las siguientes palabras sumadas conforman la lista de sustantivos:
− Todas las palabras contenidas en las categorías: partes del cuerpo, comidas y
bebidas, muebles, objetos del interior, objetos del exterior, personas, vehículos,
juguetes, animales.
− Las palabras de las siguientes categorías: lugares ( cumpleaños, círculo, parque,
zoológico, escuela, cine, vacaciones); tiempo (mañana, años); actividades (tra-
bajo, cac, besito, canción, sed, pau pau, orine, yaya, comparsa, juego, miedo,
cuento, gracias)

Las siguientes palabras sumadas conforman la lista de clase abierta:


− Todas las palabras contenidas en las categorías: partes del cuerpo, comidas y
bebidas, muebles, objetos del interior, objetos del exterior, personas, cualidades,
vehículos, juguetes, verbos, animales.
− Las palabras de las siguientes categorías: lugares ( cumpleaños, circulo, parque,
zoológico, escuela, cine, vacaciones); tiempo (mañana, años); actividades (tra-
bajo, caca, besito, canción, sed, pau pau, orine, yaya, comparsa, juego, miedo,
cuento, gracias); partículas de relación (lado).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
A continuación enumeramos las palabras que pertenecen a cada categoría.

Lista 1 Lista 2 Lista 3


Partes del cuerpo
Pelo O Ojo O Nariz O
Corazón O Oreja O Cabeza O
Sangre O Cara O Barriga O
Mano O Dedo O Pie O
Ropas y prendas
de vestir
Zapato O Reloj O Cartera O
Bata O Ropa O Arete O
Saya O Blusa O Cinto O
Bebidas y comidas
Agua O Merienda O Comida O
Pan O Refresco O Caramelo O
Tomate O Galletas O Carne O
Dulce O Jugos O Naranja O
Café O Helado O Cake O
Frijoles O Chocolate O Leche O
Azúcar O Sopa O Cerveza O
Muebles
Casa O Silla O Cocina O
Cuna O Cama O Mesa O
Objetos del interior
Plato O Jarro O Pomo O
Teléfono O Cuchara O Coche O
Puerta O Lápiz O Vaso O
Jaba O Libro O Taza O
Perchero O Peine O Escalera O
Libreta O Cubo O Maleta O
Piso O Pala O Papel O
Tenedor O Foto O Luz O
Pluma O Cesta O Piñata O
Espejo O Escoba O Tapa O

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(Continuación)

Objetos del exterior


Sol O Flor O Mar O
Matas O Piedra O Estrella O
Espina O Calor O Yerba O
Hamaca O Rueda O Sombrilla O
Salvavidas O Calle O Bloque O
Personas
Nombres propios O Nombres propios O Nombres propios O
Seño O Mama O Papá O
Niño O Abuelo O Nené O
Payaso O Tío O Primo O
Hembra O Amigo O Macho O
Policía O Muchacho O Chico O
Enano O Enfermo O Maestra O
Lugares
Cumpleaños/ O Allá O Allí O
fiesta
Circulo O Zoológico O Cine O
Acá O Aquí O Ahí O
Parque O Escuela O Vacaciones O
Cualidades
Grande O Rojo O Lindo O
Carmelita O Verde O Blanco O
Amarillo O Feo O Azul O
Frío O Chiquito O Rico O
Suave O Bien O Igual O

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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Continuación)

O Cuantificadores
Un/unos/unas O Un/unos/unas O Un/unos/unas O
O
Mucho O Mucho O Mucho O
O
1 O 1 O 1 O
O
2 O 2 O 2 O
O Poquito O Poquito O Poquito O
Otro/otra O Otro/otra O Otro/otra O
ropios O 3 O 3 O 3 O
O Más O Más O Más O
4 O 4 O 4 O
O
Pedazo O Pedazo O Pedazo O
O
Preguntas
O
Qué O Qué O Qué O
O Quién O Quién O Quién O
O Dónde O Dónde O Dónde O
Cómo O Cómo O Cómo O
O Respuestas
No O No O No O
Sí O Sí O Sí O
O
Porqué O Porqué O Porqué O
O
Tiempo
O Mañana O Mañana O Mañana O
Años O Años O Años O
O Ahora O Ahora O Ahora O
O Después O Después O Después O
Vehículos
O
Carro O Tren O Grúa O
O
Tractor O Barco O Maquina O
O
Helicóptero O Avión O Moto O
Lada O Guagua O Camión O

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(Continuación)

Juguetes
Pistola O Muñeca O Pelota O
Motor O Juguete O Bolo O
Guitarra O Trompos O Globo O
Colores O Piano O Maraca O
Velocípedo O Tambor O Bicicleta O
Partículas de relación
El/la O El/la O El/la O
Y O Al/del O A O
De O Para O Lado O
Arriba O En O Abajo O
Pronombres
Se/me O Mi O Yo O
Mío/mía O Le/lo O El/ella O
Tuyo O Esa/eso/ese O Esta/esto/este O
Que O Te/ti O Tú O
Interjecciones
Ay! O Eh! O Uh! O
Oh! O Ah! O Ia! O
Verbos
Dar O Mirar O Ir O
Tomar O Querer O Coger O
Hacer O Estar O Pasear O
Ser O Comer O Traer O
Oír O Tener O Poner O
Llorar O Correr O Comprar O
Gustar O Echar O Vivir O
Caer O Haber O Saber O

194
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Continuación)

Sentar O Botar O Bañar O


O
Nadar O Cocinar O Dormir O
O
Limpiar O Faltar O Doler O
O
Llamar O Partir O Morder O
O
Guardar O Llevar O Buscar O
O
Llenar O Cargar O Ayudar O

O Manejar O Pinchar O Bailar O


O Llover O Matar O Cantar O
O Hablar O Enseñar O Abrir O
O Venir O Reír O Cerrar O
Cuidar O Prestar O Escribir O
O Pelear O Pasar O Servir O
O Montar O Peinar O Arrancar O
O Safar O Empujar O Apretar O
O Salir O Fregar O Acostar O
Tapar O Mojar O Bajar O
O
Volar O Pescar O Curar O
O
Rodar O Perder O Esperar O
Retratar O Picar O Aplaudir O
O
Robar O Poder O Acabar O
O
Sentir O Parar O Barrer O
O
O Soltar O Portarse O Caminar O
O Soplar O Tirar O Dejar O
O Sacar O Romper O Estudiar O
O Sonar O Saltar O Esconder O
O Verbos (cont)
Recoger O Pintar O Lavar O
Ver O Quitar O Tocar O

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(Continuación)

Actividades
Trabajo O Pau-pau O Juego O
Caca O Orine O M iedo O
Besito O Yaya O Cuento O
Canción O Gracias O Adiós O
Sed O Comparsas O Ya O
Animales
Perro O Pollo O Gato O
Araña O Caballo O Pecesito O
Chivo O Jicotea O Pato O
Jirafa O M ariposa O Rana O
Lagartija O M ono O Oso O
Ala O Pajarito O Caracol O
Cola O Cucaracha O Elefante O
Trompa O Gallo O Pingüino O
Lechuza O Animal O Ratón O
Ardilla O Cochino O León O
Cangrejo O Vaca O Conejo O

Nota: sustantivos:Todas las palabras que estan en negritas


Clase abiertas: Todas las palabras que están letra cursiva más todos los
sustantivos
Clase cerrada: Todas las palabras que están subrayadas.

Las siguientes palabras sumadas conforman la lista de clase cerrada:


− Todas las palabras contenidas en las categorías: cuantificadores, preguntas y
respuestas, pronombres, interjecciones.
− Las palabras de las siguientes categorías: lugares (acá, allá, allí, aquí, ahí), tiem-
po (ahora y después), pronombres (el/la, y, de, arriba, al/del, para, en, a, abajo),
actividades (adiós, ya).

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Edad Intervalo P. del C. Ropas Muebles Comidas Obj. del int. Obj.del ext. Personas Lugares

12 12.00-13.5 1-2 1-2 0-1 4-5 2-3 0-1 4-5 0-1

13 12.00-14.6 2-3 1-2 1 6-7 4-5 1-2 5-6 1-2

14 12.00-16.05 3-4 1-2 1-2 7-8 5-6 1-2 6 2

15 13.26-17-04 4-5 2-3 2 9 7 3 6-7 2-3

16 14.16-18.09 5 2-3 2-3 9 - 10 8-9 3-4 7-8 3-4

17 15.22-19.19 5-6 3-4 2-3 11 10 - 11 4-5 8-9 4

18 16.20-20.13 6-7 4 3 12 11 - 12 5 9 4-5

19 17.17-21-1 7 4 3 12 - 13 12 - 13 5-6 9 - 10 5

20 18.08-22.13 7-8 4-5 3-4 13 -14 14 - 15 6 10 5

21 19.11-23.17 8 5 4 14 -15 15 - 16 6-7 10 - 11 5-6

22 20.06-24.17 8-9 5 4 15 16 - 17 7 11 6

23 21.10-27.08 9 5-6 4 16 - 17 17 - 18 7-8 11 - 12 6

24 22.13-28.25 9 6 5 19 8 12 7

25 23.02-29.3 9 6 5 17 20 8-9 12 7

26 23.11-30.10 10 6 5 17 20 9 13 7-8

27 23.14-32.12 10 6 5 21 9 13 8

28 24.17-33.19 6 5 18 21 9 13 - 14 8

29 25.1-35.3 10 6 5 18 22 10 14 8-9

30 26.19-36.12 10 7 23 10 14

31 26.2-37.03 7 5 18 23 10 14 9

32 27.15-37.25 10 11

33 28.19-38.22 7 5 18 24 11 15 9

34 29.00-39-06 11 7 24 15

35 29.14-40.11 7 5 18 25 11 15 9

36 29.22-40.18 11 8 19 25 11 - 12 16 9 - 10

37 32.12-42.00 8 6 19 26 12 17 10

38 33.19-42.00 8 6 20 27 13 17 10 - 11

39 34.15-42.00 11 8 20 27 - 28 13 17 - 18 11

40 36.13-42.00 8 6 20 29 14 18 11

41 30.09-42.00 12 9 29 14 - 15 19 12

42 32.18-42.00 12 9 6 21 30 15 19 12

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Edad Intervalo Cualida- Cuantifi- Preguntas Respues- Tiempo Vehículos Juguetes Partículas

des cador tas

12 12.00-13.5 0-1 1-2 1 3-4 0-1 1 0-1 0-1

13 12.00-14.6 1-2 2 1-2 4-5 1 1-2 1-2 1-2

14 12.00-16.05 2 2-3 2 4-5 1 2 2-3 2

15 13.26-17-04 2-3 3-4 2-3 5-6 1-2 2-3 3-4 2-3

16 14.16-18.09 3-4 3-4 3-4 6 2 3-4 4 3

17 15.22-19.19 4 4 4 6 3 4-5 4-5 3

18 16.20-20.13 5 5 5 6 3-4 5 5 3-4

19 17.17-21-1 5 5-6 5 7 4 5-6 5-6 4

20 18.08-22.13 5-6 6 5-6 7 4-5 6 6-7 4-5

21 19.11-23.17 6-7 6 6-7 7 5 6 7 5

22 20.06-24.17 7 6-7 7 7 5-6 6-7 7 5-6

23 21.10-27.08 7-8 7 7-8 8 6-7 7 7-8 6

24 22.13-28.25 8 7 8 8 7 7 8 7

25 23.02-29.3 8 7 8 8 7-8 7 8 7

26 23.11-30.10 8-9 8 8 8 8 8-9 7

27 23.14-32.12 9 8 8-9 8 8 8 9 7

28 24.17-33.19 9 - 10 8 9 8 8-9 8 9 7

29 25.1-35.3 10 8 9 - 10 8 9 8 9 - 10 7-8

30 26.19-36.12 10 8 10 10 8

31 26.2-37.03 11 10 8 10 9 10

32 27.15-37.25 11 9 10 8 10 10 8

33 28.19-38.22 11 - 12 9 10 9 8

34 29.00-39-06 12 10 9 10 11 8

35 29.14-40.11 12 9 11 10 11 9

36 29.22-40.18 12 9 11 10 - 11 9 11 - 12 9

37 32.12-42.00 12 - 13 9 11 9 - 10 12 9

38 33.19-42.00 13 11 9 11 10 12 - 13 9

39 34.15-42.00 13 - 14 9 11 11 10 - 11 13 9

40 36.13-42.00 14 10 11 - 12 11 13 - 14 9 - 10

41 30.09-42.00 14 12 11 - 12 14 - 15

42 32.18-42.00 15 10 12 9 12 12 15 10

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etes Partículas Edad Intervalo Pronom- Interj. Verbos Activi- Animales Sustantivos C. abierta C. cerrada

bres dades

1 0-1 12 12.00-13.5 1-2 2 4-8 3-4 3-4 23 - 30 28 - 40 9 - 11

2 1-2 13 12.00-14.6 2-3 2 10 - 12 4-5 5-6 33 - 41 45 - 57 12 - 14

3 2 14 12.00-16.05 2-3 2 14 - 15 5 7 43 - 50 62 - 68 15 - 16

4 2-3 15 13.26-17-04 3-4 2 18 - 22 5 8-9 54 - 60 74 - 85 17 - 18

3 16 14.16-18.09 4 2-3 24 - 26 6-7 10 - 11 64 - 71 91 - 102 20 - 22

5 3 17 15.22-19.19 4-5 3 28 - 30 7- 8 12 74 - 81 108 - 114 22 - 24

3-4 18 16.20-20.13 5-6 2-3 34 - 36 8 13 84 - 88 119 - 131 25 - 27

6 4 19 17.17-21-1 6 38 - 40 8-9 14 - 15 91 - 95 136 - 142 27 - 29

7 4-5 20 18.08-22.13 6-7 3 42 - 46 9 14 - 16 98 - 101 148 - 154 29 - 30

5 21 19.11-23.17 7 48 - 50 9 - 10 16 - 17 105 - 108 159 - 165 31 - 33

5-6 22 20.06-24.17 7-8 3 52 - 56 10 - 11 17 - 18 112 - 115 171 - 176 34 - 35

8 6 23 21.10-27.08 8 58 - 60 11 18 - 19 118 - 122 182 - 194 36 - 37

7 24 22.13-28.25 8 3 62 11 20 125 199 37 - 38

7 25 23.02-29.3 9 3 64 20 - 21 129 205 38 - 39

9 7 26 23.11-30.10 9 3 66 - 68 11 21 - 22 132 - 136 211 40

7 27 23.14-32.12 9 3 70 12 22 137 216 41

7 28 24.17-33.19 9 72 12 23 142 222 42

10 7-8 29 25.1-35.3 9 - 10 3 74 24 146 228 43 - 44

0 8 30 26.19-36.12 10 3 76 12 24 - 25 149 234 44

0 31 26.2-37.03 4 78 12 239 45

0 8 32 27.15-37.25 10 4 80 12 - 13 25 153 245 46

8 33 28.19-38.22 10 4 82 156 251

1 8 34 29.00-39-06 84 13 26 256 46 - 47

1 9 35 29.14-40.11 10 4 86 13 159 48

12 9 36 29.22-40.18 11 88 - 90 13 26 - 27 163 - 166 262 - 268 48

2 9 37 32.12-42.00 11 4 92 13 - 14 27 - 28 170 274 49

13 9 38 33.19-42.00 11 94 14 28 - 29 173 - 174 279 - 285

3 9 39 34.15-42.00 11 5 96 - 98 14 30 180 291 51

14 9 - 10 40 36.13-42.00 11 - 12 5 100 14 31 183 - 187 296 - 302 52

15 41 30.09-42.00 5-6 102 14 - 15 32 190 308 53

5 10 42 32.18-42.00 12 6 105 15 33 194 314 54

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Prueba de Vocabulario por Imágenes de Peabody (PVP)

Manual de usuario

Adaptación Cubana por: Mayra Manzano, Armando Piñeiro, Gonzalo Inguanzo,


Vivian Reigosa, Aymara Morales y Caridad Fernández.
El Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), desarrollada por Lloyd Dunn,
(1965) evalúa el vocabulario receptivo. Entre las ventajas que ofrece este test
tenemos que no es necesario que los sujetos sepan leer, no son necesarias respues-
tas orales ni escritas, a la vez que el rango de edad que cubre es bastante amplio
Esta prueba fue diseñada originalmente para sujetos angloparlantes, pero en la
actualidad se ha normado para diferentes poblaciones hispanohablantes, (Dunn,
1985, Dunn y colaboradores, 1986). Al revisar los estudios normativos para las
poblaciones hispanohablantes se encontró que muchas imágenes y palabras utiliza-
das no eran aplicables a la población cubana, debido a que no eran comunes en
nuestra cultura. Por ello el test exigía una adaptación y por supuesto una norma
para nuestra población ya que las normas existentes no podían ser utilizadas en la
evaluación de sujetos cubanos. Ante esta dificultad decidimos adaptar el test a
nuestras condiciones y construir nuestras propias normas.

Normas cubanas

El estudio normativo se realizó con 775 sujetos (401 hembras y 374 varones)
de entre 2.05 y 17.05 años de edad. Las normas fueron constituidas para los 15
intervalos de edad siguientes: 2.05-3.05, 3.06-4.05 4.06-5.05 5.06-6.05 6.06-7.05
7.06-8.05 8.06-9.05 9.06-10.05 10.06-11.05 11.06-12.05 12.06-13.05 13.06-14.05
14.06-15.05 15.06-16.05 16.06-17.05
En cada intervalo de edad fueron incluidos 50 niños o más. En el Anexo 1 se
muestran los resultados de la normación por grupos de edad. Los Anexos 2 y 3
muestran los resultados del estudio de confiabilidad y validez de la adaptación
cubana.

Edad de aplicación

El test puede ser aplicado para sujetos cuyas edades estén comprendidas des-
de los 2 años y 5 meses hasta los 17 años y 6 meses. La prueba puede ser aplicada
en otras edades no comprendidas en el intervalo antes señalado, pero los resulta-
dos no pueden ser comparados con los datos normativos, ya que no se calcularon
para edades menores de 2.05 ni mayores de 17.06. Se recomienda la aplicación
individual de la prueba.

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Descripción del Test

El material de evaluación consta de 150 tarjetas numeradas del 1 al 150 que


contiene cada una cuatro figuras diferentes numeradas como 1, 2, 3 y 4. Las
figuras están trazadas con líneas negras sobre fondo blanco. La tarea del sujeto
consiste en seleccionar el dibujo de la lámina que mejor represente una palabra
estímulo presentada oralmente por el evaluador. Cada lámina tiene asociada una
única palabra. Las palabras estímulos están ordenadas en sentido de complejidad
creciente.
La prueba consta además de tres láminas de ensayo para entrenar al sujeto
antes de la ejecución de la prueba.
En la hoja de respuestas aparece para cada lámina la palabra asociada y el
número de la figura correcta.

Consigna

Se les presenta la prueba a los sujetos diciendo:


"Quiero que mires unos dibujos conmigo. Yo te diré una palabra, quiero que me
señales el dibujo que se corresponde con la palabra que te he dicho". También se le
puede pedir al sujeto que diga el número de la figura que se corresponde con la
palabra.
Se comienza con las láminas de ejemplo. Si en el principio el sujeto elige la
ilustración incorrecta, antes de continuar se le señala la respuesta correcta dicién-
dole por ejemplo: "Lo has hecho bien, pero la respuesta correcta es esta". Al mismo
tiempo se le explica por qué la que se le señala es la respuesta correcta. Se repite
el ítem hasta que sujeto de la respuesta correcta, en este caso se pasa a la lámina
siguiente.
Cuando el sujeto ha dado la respuesta correcta en dos láminas de ejemplo
consecutivas, entonces se comienza la evaluación. Para comenzar se le dice al
sujeto: "Ahora te voy a mostrar otros dibujos, cada vez que yo te diga una palabra
me señalas el dibujo que mejor la representa. A medida que avancemos en el libro,
puede que no estés seguro del significado de alguna palabra. Mira con cuidado
todos los dibujos y elige el que pienses es el correcto."
En la medida en que se aplica la prueba, el evaluador deberá estimular positi-
vamente al evaluado, tanto cuando sus respuestas son correctas o erróneas. No se
deben sustituir en ningún caso las palabras estímulos por sinónimos. No se deben
ofrecer definiciones, ni mostrar la palabra impresa. La palabra estímulo puede ser
pronunciada más de una vez si el sujeto evaluado lo pide, o si el evaluador así lo
cree necesario.
Si los sujetos seleccionan persistentemente una determinada posición en las
láminas es necesario hacerles notar que son cuatro dibujos, y que los observe todos
antes de responder.
Si se selecciona una respuesta y se cambia espontáneamente por otra se con-
sidera la selección final (sea correcta o no) y se anota en el protocolo de respuesta.

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Tiempo de aplicación

La duración de la prueba es de alrededor de 15 a 20 minutos. En cada lámina


el sujeto puede demorarse el tiempo que crea necesario, pero si la respuesta es
muy demorada (1 minuto o más), se le debe pedir que responda. Si la respuesta es
muy precipitada se le debe pedir a los sujetos que observen todos los dibujos antes
de la selección.

Modo de aplicación

Como primer paso debe establecerse una buena comunicación con el sujeto a
evaluar, especialmente si es un niño, para garantizar su cooperación en la evaluación.
Después de establecida la comunicación debe llenarse la ficha de datos del
sujeto. Debe calcularse la edad cronológica exacta de los sujetos en años y meses.
Para ello se debe restar la fecha de aplicación y la fecha de nacimiento del evaluado.
Después de calculada la edad cronológica exacta en la columna Inicio de la
hoja de respuesta se debe buscar la edad cronológica del sujeto evaluado y deter-
minar la lámina asociada a esa edad, esta es la lámina por la cual se debe comenzar
a evaluar. Todos los sujetos no comienzan en la misma lámina, ni en la lámina
número 1, por la forma en que está construido el test. Se aplican sólo las láminas
que están en torno a la edad cronológica del sujeto, en cada edad no se aplican ni
las láminas muy fáciles que son propias de edades muy pequeñas, ni las láminas
muy difíciles propias de edades superiores. Por ejemplo, un niño cuya edad
cronológica sea 8 años y 6 meses debe comenzara a ser evaluado en la lámina 61,
mientras que un joven de 15 años debe comenzar la prueba en la lámina 101.
Después de determinada la lámina de comienzo se le dice al sujeto la palabra
asociada a la lámina. Si la respuesta es correcta se anota en la hoja de respuesta un
1. Si el sujeto comete un error se anota un 0 y se añade el número de la respuesta
seleccionada. Para determinar si la respuesta es correcta o no el investigador
puede apoyarse en la lista que se le presenta en la hoja de respuesta en la columna
llamada Figura.
Posteriormente se pasa a la lámina numéricamente anterior a la de comienzo y
se continúa evaluando en orden descendiente hasta que el niño logre en 8 láminas
consecutivas responder 6 correctamente. La última lámina respondida se conside-
ra el ítem base. Por ejemplo, un niño de 9 años debe comenzar a ser evaluado en la
lámina 61, para determinar el ítem base debe ser evaluado después usando la
lámina 60 hasta que tenga 6 aciertos en 8 láminas consecutivas. Se considera
automáticamente que todas las láminas que están por debajo numéricamente del
ítem base han sido respondidas correctamente.
Después de determinar el ítem base se vuelve al ítem donde se comenzó la
aplicación y se continua en un orden ascendente hasta que en un grupo de 8 lámi-
nas consecutivas el niño ha fallado en 6, entonces se interrumpe la prueba y se
considera la última lámina como ítem techo. Se considera automáticamente que

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todas las láminas que están por encima del techo han sido respondidas incorrecta-
mente.

Calificación de la prueba

Para la calificación de la prueba se ofrecen tres tipos de normas: normas por


edad, normas percentiles y las puntuaciones típicas derivadas (CI). El evaluador
puede escoger el tipo de dato normativo que desee, puesto que todos ellos son
equivalentes.
Antes de comparar los resultados de un sujeto evaluado con los datos norma-
tivos es necesario determinar el puntaje bruto del sujeto.
El puntaje bruto se calcula restando la cantidad de láminas en las que el niño
fue evaluado menos la cantidad de errores. Por ejemplo un niño cuya lámina techo
haya sido la 130 y haya cometido 20 errores tendrá un puntaje bruto de 110.
A partir de la edad cronológica del sujeto y su puntaje bruto entonces puede
hacerse la comparación con los datos normativos.
La tabla 1 muestra las normas por edad. En la primera columna se muestra los
puntajes brutos que pueden obtener los sujetos, en la siguiente columna se muestra
la edad de vocabulario correspondiente a ese puntaje bruto y el intervalo confiden-
cial de la edad de vocabulario. Por ejemplo si un sujeto obtiene un puntaje bruto de
100 su edad de vocabulario será de 9 años y 10 meses. Si hay coincidencia entre la
edad de vocabulario y la edad cronológica entonces se considera que el sujeto tiene
un desarrollo normal del vocabulario. Si la edad cronológica no coincide con la
edad de vocabulario pero cae dentro del intervalo confidencial de la edad de voca-
bulario (para un puntaje bruto de 100 el intervalo confidencial esta comprendido
entre los 9 años y 7 meses y los 10 años y 3 meses) se considera también que el
sujeto tiene un desarrollo normal del vocabulario. Por otra parte si la edad cronológica
es mayor que la edad de vocabulario y no cae dentro del intervalo confidencial se
considera que hay un retraso en el vocabulario. Se puede determinar el monto de
ese retraso restando la edad cronológica y la edad de vocabulario. Si por el contra-
rio la edad cronológica es menor que la edad de vocabulario y no cae dentro del
intervalo confidencial, entonces se considera que el sujeto tiene un vocabulario
mayor a lo esperado para su edad cronológica.
La tabla 2 permite ubicar al sujeto evaluado en un determinado percentil. Pri-
meramente debe ubicarse en la primera columna la puntuación bruta del sujeto
evaluado y hacerla coincidir con el intervalo donde se ubica su edad cronológica.
Por ejemplo si un sujeto ha obtenido un puntaje bruto de 99 y tiene 9 años y 7 meses
se ubica en el percentil 50. Se considera que un sujeto está dentro de límites nor-
males cuando se ubica entre el percentil 25 y el percentil 75. Por debajo del percentil
25 se considera que el sujeto evaluado rinde peor que los sujetos de la norma que
tienen su misma edad cronológica. Si los sujetos se ubican por encima del percentil
75 entonces se considera que rinden en la prueba mejor que los sujetos de la norma
que tienen su misma edad cronológica.

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Para determinar la puntuación típica derivada (CI) primeramente debe deter-
minarse en que percentil se ubica el sujeto en dependencia de su edad cronológica.
Después de determinar el percentil se debe utilizar la escala que aparece en el
reverso de la hoja de respuesta. Trace una línea vertical por el percentil obtenido y
cruce la escala de las puntuaciones típicas derivadas, el punto de intersección
representa la puntuación típica derivada.
Si las puntuaciones típicas derivadas (CI) son menores de 75 se consideran
que el rendimiento del sujeto es muy bajo. Entre 70 y 85 las puntuaciones son
moderadamente bajas. Entre 86 y 115 se consideran normales. Entre 116 y 130 las
puntuaciones son moderadamente altas y por encima de 130 las puntuaciones son
muy altas.
Tanto en el caso de los valores percentiles como en el de las puntuaciones
típicas derivadas es necesario estimar los intervalos de confianza. Para determinar
estos intervalos de confianza primeramente marque en la escala de las puntuacio-
nes típicas derivadas (CI) la cantidad de unidades a la izquierda y a la derecha que
se indican a continuación

Puntuación típica (CI) Unidades a la izquierda Unidades a la derecha


derivada obtenida

Menos de 70 2 6
70-85 3 5
86-115 4 4
116-130 5 3
Más de 130 6 2

En el caso de los intervalos de confianza de los percentiles debe prolongar las


líneas trazadas en la escala de las puntuaciones típicas derivadas hasta la escala de
los percentiles, el intervalo marcado sería el intervalo confidencial para el valor
percentil. Por ejemplo un sujeto cuya edad sea 4 años y 4 meses y tenga un puntaje
bruto de 39 se ubicará en el 10 percentil con un intervalo confidencial entre el 7 y
el 16 percentil. Tendrá un CI de 81 con un intervalo confidencial de 78 (3 unidades
a la izquierda) y 86 (5 unidades a la derecha).
En la parte inferior de las escalas aparecen una serie de categorías descripti-
vas que ayudan al evaluador en la clasificación de los resultados de los sujetos.Para
determinar si las diferencias observadas en los puntajes entre las distintas edades
eran estadísticamente significativas se calculó un análisis de varianza (anova one-
way). Los resultados del análisis de varianza confirman que las diferencias de los
puntajes entre las edades son significativas: f(14,760)=462.55 p<0.0001.
Se compararon las medias de los puntajes por edad usando el test de newman-
keuls. Las medias resultaron significativamente diferentes en la mayoría de los
contrastes (p<0.05). Cuatro comparaciones no resultaron estadísticamente signifi-
cativas, estas fueron: entre 8.06-9.05 y 9.06-10.05, entre 12.06-13.05 y 13.06-
14.05, entre 12.06-13.05 y 14.06-15.05 y entre 13.06-14.05 y 14.06-15.05.

204
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para determinar si las diferencias observadas en los puntajes entre las distintas
edades eran estadísticamente significativas se calculó un análisis de varianza (anova
one-way). Los resultados del análisis de varianza confirman que las diferencias de
los puntajes entre las edades son significativas: f(14,760)=462.55 p<0.0001.

Tabla 1. Edades de Vocabulario e intervalos confidenciales al 68% de las puntuaciones


brutas.

Puntuación Bruta Edad de Vocabulario Intervalo Confidencial

28 2.05 -2.10
29 2.06 -2.11
30 2.07 -3.00
31 2.08 -3.01
32 2.09 -3.02
33 2.10 2.05-3.03
34 2.11 2.06-3.04
35 3.00 2.07-3.05
36 3.01 2.08-3.06
37 3.02 2.09-3.07
38 3.03 2.10-3.08
39 3.04 2.11-3.09
40 3.05 3.00-3.10
41 3.06 3.01-3.11
42 3.07 3.02-4.00
43 3.08 3.03-4.01
44 3.09 3.04-4.02
45 3.10 3.05-4.03
46 3.11 3.06-4.04
47 4.00 3.07-4.05
48 4.01 3.08-4.06
49 4.02 3.09-4.06
50 4.03 3.10-4.07
51 4.04 3.11-4.08
52 4.05 4.00-4.09
53 4.06 4.02-4.09
54 4.06 4.03-4.09
55 4.07 4.04-4.10
56 4.08 4.05-4.11
57 4.09 4.06-4.11
58 4.09 4.06-5.00
59 4.10 4.07-5.01
60 4.11 4.08-5.02
61 4.11 4.09-5.02

205
ERRNVPHGLFRVRUJ

Puntuación Bruta Edad de Vocabulario Intervalo Confidencial


62 5.00 4.09-5.03
63 5.01 4.10-5.04
64 5.02 4.11-5.04
65 5.02 4.11-5.05
66 5.03 5.00-5.06
67 5.04 5.01-5.07
68 5.04 5.02-5.08
69 5.05 5.02-5.09
70 5.06 5.04-5.09
71 5.07 5.04-5.10
72 5.08 5.00-6.00
73 5.09 5.06-6.01
74 5.10 5.07-6.02
75 6.00 5.08-6.03
76 6.01 5.09-6.05
77 6.02 5.10-6.06
78 6.03 6.00-6.08
79 6.05 6.01-6.10
80 6.06 6.01-7.02
81 6.08 6.02-7.04
82 6.10 6.03-7.06
83 7.00 6.05-7.07
84 7.02 6.06-7.09
85 7.04 6.08-7.10
86 7.06 6.08-8.01
87 7.07 6.10-8.03
88 7.09 7.00-8.04
89 7.10 7.02-8.06
90 8.00 7.04-8.10
91 8.01 7.06-9.03
92 8.03 7.07-9.07
93 8.04 7.09-9.08
94 8.06 7.07-9.11
95 8.10 7.09-10.00
96 9.03 7.10-10.01
97 9.07 8.04-9.11
98 9.08 8.06-10.00
99 9.09 8.10-10.01
100 9.10 9.03-10.02
101 9.11 9.07-10.03
102 10.00 9.08-10.04
103 10.01 9.09-10.05
104 10.02 9.10-10.06
105 10.03 9.11-10.08
106 10.04 10.00-10.10
107 10.05 10.01-11.00

206
ERRNVPHGLFRVRUJ

Puntuación Bruta Edad de Vocabulario Intervalo Confidencial


108 10.06 10.02-11.02
109 10.08 10.03-11.05
110 10.10 10.04-11.07
111 11.00 10.05-11.08
112 11.02 10.06-11.10
113 11.05 10.08-11.11
114 11.07 10.10-12.01
115 11.08 11.00-12.03
116 11.10 11.02-12.04
117 11.11 11.05-12.06
118 12.01 11.07-12.10
119 12.03 11.08-13.03
120 12.04 11.10-14.06
121 12.06 11.11-14.08
122 12.10 12.01-14.10
123 13.03 12.03-15.00
124 14.06 12.04-15.01
125 14.08 12.06-15.03
126 14.10 12.10-15.05
127 15.00 13.03-15.06
128 15.01 14.06-15.08
129 15.03 14.08-15.10
130 15.05 14.10-16.00
131 15.06 15.00-16.01
132 15.08 15.01-16.03
133 15.10 15.03-16.05
134 16.00 15.05-16.06
135 16.01 15.06-16.07
136 16.03 15.08-16.08
137 16.05 15.10-16.09
138 16.06 15.03-17.03
139 16.07 15.05-17.04
140 16.08 15.06-17.05
141 16.09 15.08-17.06
142 16.10 15.10-
143 16.11 16.00-
144 17.00 16.01-
145 17.01 16.03-
146 17.02 16.05-
147 17.03 16.06-
148 17.04 16.07-
149 17.05 16.08-
150 17.06 16.09-

207
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 2. Puntuaciones percentiles equivalentes a las puntuaciones brutas por grupo
de edades.
Edad cronológica
Puntu 2.05- 3.06- 4.06- 5.06- 6.06- 7.06- 8.06- 9.06- 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0
a ción 3.05 4.05 5.05 6.05 7.05 8.05 9.05 10.0 6- 5- 6- 6- 6- 6- 6-
bruta 5 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0
5 5 5 5 5 5 5
18 6
19 10
20 19
21 25
22 28
23 32
24 42
25 47 6
26 50 7
27 60 8
28 64 10 2
29 65 10 4
30 66 17 6
31 67 18 7
32 72 20 7
33 75 25 8
34 81 32 9
35 83 38 9
36 84 42 10
37 87 43 10
38 90 44 10
39 91 48 10
40 92 50 13 2
41 93 50 13 3
42 94 58 14 4
43 94 60 15 5
44 95 64 17 5
45 95 66 20 5
46 96 68 22 6
47 97 69 23 7
48 97 70 25 7
49 98 75 33 8
50 99+ 76 35 9
51 81 39 10 2
52 82 46 10 3
53 84 50 13 3
54 88 56 14 4
55 90 59 15 6
56 90 65 15 6
57 98 69 16 7
58 99 70 18 9
59 99 75 20 10
60 99 77 25 10

208
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Continuación)

15.0 16.0 61 99+ 80 30 10


6- 6-
16.0 17.0 62 81 34 11 2
5 5
63 82 36 11 3

64 83 38 12 4

65 84 39 15 5

66 85 40 19 6

67 89 44 20 7

68 90 46 25 7

69 94 50 25 7

70 95 50 26 8 2

71 95 58 28 9 3

72 96 60 29 10 2 2 4

73 98 62 30 10 4 3 5

74 98 68 35 12 8 6 5

75 99 70 37 14 9 8 6

76 99 72 44 16 10 10 7

77 99 73 46 22 10 10 8

78 99 74 48 25 12 13 10

79 99 75 50 30 13 15 10 2

80 99+ 79 50 32 14 17 10 2

81 80 54 40 14 19 10 2

82 82 56 45 14 20 10 2 2

83 83 57 46 15 20 10 3 2

84 84 59 50 19 20 10 3 2

85 86 61 56 23 20 10 3 2

86 88 63 57 23 21 10 3 3

87 89 65 58 25 22 10 4 3

88 90 67 60 25 22 10 5 3

89 90 68 64 31 23 10 5 3

209
ERRNVPHGLFRVRUJ

Edad cronológica
Puntuac 2.05- 3.06- 4.06- 5.06- 6.06- 7.06- 8.06- 9.06- 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0
ión 3.05 4.05 5.05 6.05 7.05 8.05 9.05 10.0 6- 5- 6- 6- 6- 6- 6-
bruta 5 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0
5 5 5 5 5 5 5
90 90 72 70 38 25 10 5 3
91 92 74 72 40 28 10 6 3
92 93 75 74 42 30 10 7 3
93 93 81 74 48 33 10 7 3
94 93 83 75 50 35 13 8 4
95 93 87 82 50 37 15 9 6
96 93 88 82 60 40 16 10 7
97 94 89 83 62 46 16 10 7
98 95 90 86 65 48 17 16 7 4
99 95 93 90 67 50 19 17 8 4 2
100 96 93 90 69 56 20 17 9 5 3
101 98 94 93 75 63 23 17 9 6 4
102 99 96 93 75 69 25 18 9 6 5
103 99 96 94 81 73 28 22 9 7 5
104 99 98 95 87 75 32 25 9 7 5
105 99 99 95 89 75 33 26 9 7 5
106 99 99 95 90 83 40 30 9 7 5
107 99 99+ 96 92 85 42 31 10 9 5
108 99 98 93 90 45 32 10 10 5
109 99 99 93 91 50 33 10 10 2 5
110 99+ 99 93 91 58 36 14 11 6 5
111 99 93 91 59 38 16 12 10 6
112 99 93 92 60 40 20 14 10 7
113 99 93 94 62 42 22 16 10 7
114 99+ 94 96 64 44 25 18 10 7
115 96 96 68 48 25 21 10 8
116 97 96 72 50 26 22 25 10
117 98 98 75 60 28 23 25 16
118 99+ 99+ 77 66 34 25 26 17
119 79 68 36 32 30 18
120 83 75 40 37 34 19
121 87 80 42 39 42 20
122 89 82 48 40 44 21
123 90 84 50 46 48 22
124 90 85 50 47 50 23
125 90 85 50 50 58 25
126 94 86 60 58 66 25
127 96 87 66 60 68 25
128 97 88 68 68 74 26
129 97 90 70 74 75 28 2
130 97 92 75 75 78 32 6

210
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Continuación)
15.0 16.0
6- 6-
131 97 94 86 81 80 34 10
16.0 17.0 132 97 95 90 84 82 40 10
5 5 133 97 96 94 89 85 48 20
134 97 97 96 90 88 50 22
135 98 98 98 90 90 58 25
136 99 99 99+ 90 96 72 46
137 99+ 99 93 98 75 50
138 99 93 99 80 62
139 99 95 99 82 66
140 99 95 99 86 75
141 99 96 99+ 90 84
142 99 98 99 88
143 99 99 99+ 89
144 99 99 90
145 99 99+ 90
2
146 99+ 94
3 147 98
4 148 99+
5 149
150
5
5
5
Anexo1. Resultados de la normación por grupos de edad.
5
5 Se muestra para cada edad la media, la desviación estándar, los valores míni-
5 mos y máximos y los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90.
5
5 Edades Media D.s. Rango 10%il 25%il 50%il 75%il 90%il Skew Kurtosis
6
2.05-3.05 28.00 8.03 18-50 19 21 26 33 38 .97 .48
7
3.06-4.05 41.22 10.05 25-61 29 33 41 49 56 .18 -1.10
7
7 4.06-5.05 53.37 11.19 28-80 39 48 53 59 68 -.20 .22
8 5.06-6.05 70.30 14.80 40-110 52 60 70 79 90 .45 .26
10
6.06-7.05 80.22 14.06 51-107 61 68 80 92 98 -.13 -.74
16
17 7.06-8.05 86.12 10.89 62-114 73 78 84 94 100 .36 -.04

18 8.06-9.05 94.20 11.23 72-118 77 88 95 102 106 -.05 -.22


19
9.06-10.05 96.50 11.98 72-118 77 90 99 105 108 -.47 -.43
20
10.06-11.05 108.26 14.54 70-137 93 102 109 117 125 -.82 .98
21
22 11.06-12.05 113.62 12.82 82-146 97 104 116 120 129 -.21 .26
23 12.06-13.05 121.16 11.71 79-136 109 114 125 130 132 -1.46 2.65
25
13.06-14.05 123.61 10.14 98-145 109 118 125 130 136 -.38 .26
25
25 14.06-15.05 123.72 8.13 109-141 115 116 124 129 135 .028 -.74

26 15.06-16.05 130.84 10.19 99-143 116 125 134 137 141 -1.44 1.841
28 2
16.06-17.05 137.54 4.63 129-148 132 135 137 140 145 .39 -.21
32 6

211
ERRNVPHGLFRVRUJ
La media del puntaje de las hembras fue igual a 94.2 (ds=34.5) y la media del
puntaje obtenido por los varones fue 93.10 (d.s.=34.4). No se encontraron diferen-
cias entre el puntaje de hembras y varones al realizar una comparación utilizando el
estadígrafo t de student t(773)=.63 p>0.10. La correlación entre la edad de los
sujetos y el puntaje fue alta y positiva r= .918 p=0.000.

Anexo 2. Resultados del estudio de la confiabilidad

Los test psicométricos, al igual que otros tipos de medida, en la evaluación


tienen algún grado de error. Las causas de estos errores pueden ser diversas, por
ejemplo deficiencias en la construcción del test, problemas en la calificación, varia-
ción de estilos de aplicación de los examinadores, fluctuaciones en el rendimiento
de los sujetos, etc. La confiabilidad puede ser definida como la parte de la varianza
de la prueba libre de errores, e indica hasta que punto son replicables los resultados
que obtiene un sujeto en una prueba.
Para determinar si la adaptación cubana de la PVP era confiable se utilizaron
dos procedimientos diferentes. Para determinar la consistencia interna se
correlacionaron los puntajes de los ítems impares con el puntaje de los ítems pares
obtenidos por los sujetos de la muestra normativa dividida por grupo de edades.
Para ello se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y luego se aplicó la
correción de Sperman-Brown (Guilford, 1950). A partir de los coeficientes de co-
rrelación se calculó para cada grupo de edad los errores de medida. Para ellos se
utilizó la fórmula:

Em= 15 1-rpi

Donde: em= error de medida y rpi es la correlación entre los puntajes de los
ítems pares e impares, corregidas con la fórmula de Sperman-Brown.
El monto de los errores de medida indica la amplitud del intervalo confidencial
en las normas de las edades de vocabulario. Por ejemplo para la edad verbal de 5
años el error de medida es igual a 3, por lo tanto el intervalo confidencial debe ser
igual a 3 meses (entre 4 años y 9 meses y 5 años y 3 meses). En la siguiente tabla
aparece para cada grupo de edad el coeficiente de confiabilidad y el error de
medida .
En todos los grupos de edad la confiabilidad es significativa estadísticamente.
El valor de la mediana del coeficiente de confiabilidad es .93 y del error de medida
es 4 en la otra estimación que se hizo de la confiabilidad de la prueba se utilizó la
técnica de test- retest. Para ello se seleccionaron 32 niños que no participaron en el
estudio normativo (13 varones) con una edad promedio de 9.19 años (ds=0.311).
En este estudio se le aplicó la prueba a los niños y pasado un mes se les volvió a
aplicar. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson entre el puntaje obteni-
do en la primera y la segunda aplicación. El valor del coeficiente de confiabilidad
obtenido en esta forma fue .72 (p=0.000) y el error de medida fue igual a 7.19. Las
dos evaluaciones de la confiabilidad indican que la adaptación cubana es fiable y
que la proporción de la varianza debida a errores es baja.

212
ERRNVPHGLFRVRUJ

Edades Coeficiente de confiabilidad P Error típico de medida

2.05-3.05 .88 0.000 5


3.06-4.05 .91 0.000 5
4.06-5.05 .93 0.000 4
5.06-6.05 .95 0.000 3
6.06-7.05 .94 0.000 4
7.06-8.05 .90 0.000 5
8.06-9.05 .80 0.000 7
9.06-10.05 .93 0.000 4
10.06-11.05 .94 0.000 4
11.06-12.05 .93 0.000 4
12.06-13.05 .92 0.000 4
13.06-14.05 .93 0.000 4
14.06-15.05 .88 0.000 5
15.06-16.05 .94 0.000 4
16.06-17.05 .60 0.002 9

Anexo 3. Resultados del estudio de validez de la prueba

Se considera que una prueba psicológica es válida si mide aquello que pretende
medir. La PVP fue diseñada para evaluar el vocabulario y por ello los resultados
obtenidos con esta prueba deben correlacionar con otras que también evalúen el
vocabulario. Para determinar la validez de la PVP se correlacionó el puntaje obte-
nido en esta prueba con la cantidad de palabras producidas en el inventario de
primeras palabras (IPP) de Manzano, Piñeiro e Inguanzo (1998). El IPP fue dise-
ñado para el estudio del vocabulario de niños de habla hispana de entre 1 y 3 años
y 6 meses de edad. La primera parte del IPP es una lista de 368 palabras de
diferente tipo gramatical y categoría. En este instrumento los padres deben marcar
las palabras que sus hijos producen. Se les aplicó el peabody y el IPP a 26 niños del
grupo normativo de entre 3 y 3 años y 5 meses (media de edad=3.02 ds=0.16. La
correlación obtenida entre el puntaje del peabody y del ipp fue de r=.44 p=0.02.
Como se puede observar esta correlación es significativa estadísticamente, lo que
indica que ambas pruebas están midiendo un mismo proceso: el vocabulario. El
otro estudio de validez se hizo correlacionando los C.I. Obtenidos en la PVP con
los obtenidos en el WISC-R. (Weschler, 1974). Ambas pruebas se les aplicaron a
un grupo de 40 niños (18 varones). Veintiocho niños también participaron en el
estudio de test- retest. Se aplicaron todas las tareas del WISC. La correlación
entre el C.I. Obtenido en la PVP y el C.I. Obtenido en la escala verbal del WISC
fue .51 (p=0.001). La correlación entre el CI de la PVP y el CI de la escala
ejecutiva fue .49 (p=0.001). La correlación entre el CI de la PVP y el CI total del
WISC fue .52 (p=0.000). En las escalas la mayor correlación se obtuvo entre el
CI. del PVP y la escala verbal.

213
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prueba de Vocabulario Peabody (HOJA)

Adaptación Cubana por: Mayra Manzano, Armando Piñeiro, Gonzalo Inguanzo,


Vivian Reigosa, Aymara Morales y Caridad Fernández.

Nombre y Apellidos:
Fecha de nacimiento: ____/____/____ Sexo:_______
año mes día
Fecha de aplicación: ____/____/____ Grado escolar:_______
año mes día
Edad: años ____ meses_____
Datos Adicionales

Ejemplos

Resultados
Puntaje Bruto: Edad de Vocabulario: Percentil: CI:
Intervalos confidenciales:
Observaciones:
Lenguaje: calidad: pobre para la edad bueno superior
cantidad: conversados medio taciturno
inteligibilidad: pobre media superior

Test: número de ejemplos: sólo 1 2 ó3 más de 3


rapport: bueno regular malo
adivinanzas: no adivina en algunas no adivina prima
adivinanzas rapidez de la respuesta: rápida normal
lenta atención: muy atento normal distráctil
timidez: amistoso medianamente tímido muy tímido
esfuerzo: buen esfuerzo medio poco esfuerzo
seguridad: muy seguro medianamente seguro inseguro

214
ERRNVPHGLFRVRUJ

Palabra Fig.
1 Cuna 1
2 Pez 4
3 Lápiz 2

Inicio # Palabra Fig. Res- Inicio # Palabra Fig. Res-


puesta pues
1 Carro 4 ta
2 Pelota 1 51 Pecoso 4
3 Niña 2 52 Ceremonia 2
4 Llave 1 53 Potro 4
5 Vaca 3 6.06- 54 Cavando 1
6 Lata 4 7.05
7 Ventilador 2 55 Destrucción 4
8 Mata 3 56 Comunicación 2
9 Payaso 2 57 Surco 4
10 Gallina 2 7.06- 58 Arquero 4
11 Abeja 4 8.05
12 Soplando 4 59 Vaina 3
13 Bate 2 60 Jamo 4
14 Hoja 3 8.06- 61 Cósmico 1
15 Tambor 1 9.05
16 Saya 1 62 Embudo 4
2.06- 17 Bebe 1 63 Transportación 1
3.05 64 Bostezando 2
18 Coche 4 65 Estadio 1
19 Cubo 3 66 Cápsula 1
20 Flecha 3 67 Costa 2
21 Maestra 2 68 Excavar 1
3.06- 22 Reina 3 69 Dirigiendo 3
4.05 70 Estante 1
23 Cosiendo 1 71 Distintivo 1
24 Cogiendo 4 72 Vagón 4
25 Espejuelos 3 9.06- 73 Conferencista 3
26 Pavo real 2 10.05
27 Accidente 3 74 Guanteleta 4
28 Canguro 2 75 Diagnosticando 1
4.06- 29 Cerca 1 76 Torcido 2
5.05 77 Sobrecargado 2
30 Construyendo 3 78 Cascada 3
31 Amarrando 4 79 Escalando 3
32 Echando 1 80 Atajando 3
33 Limpiando 4 81 Iluminación 4
34 Nido 3 82 Gemelos 1
35 Sobre 1 10.06- 83 Químico 4
5.06- 36 Proyector 3 11.05
6.05 84 Berrinche 2
37 Recogiendo 2 85 Mercantil 4
38 Submarino 4 86 Engrillar 1
39 Látigo 1 87 Graduado 3
40 Cayendo 2 88 Malabarismo 1
41 Águila 3 89 Absorber 2
42 Termo 4 11.06- 90 Agrediendo 4
43 Señal 1 12.05
44 Grupo 4 91 Anfibio 1
45 Saborear 2 92 Orar 1
46 Merengue 1 93 Nuca 1
47 Maletero 3 12.06- 94 Centinela 2
48 Salchicha 4 13.05
49 Alzando 4 95 Canino 1
50 Lloriquear 1 96 Presuntuoso 4
97 Depredador 3
98 Empalar 2

215
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inicio # Palabra Fig. Respuesta
100 Aflicción 3
14.06-15.05 101 Desvalido 4
102 Eminencia 4
103 Concéntrico 3
104 Pulimentando 3
105 Huidizo 3
106 Tarja 3
107 Sumergido 1
108 Precipitación 4
109 Calesín 3
110 Dial 2
111 Consternado 4
112 Revolotear 2
113 Genealogía 2
114 Utensilio 3
115 Risco 4
116 Obeso 3
15.06-16.05 117 Demolido 4
118 Monograma 4
119 Kayak 3
16.06-17.05 120 Fragmento 3
121 Conífero 2
122 Pensil 3
123 Sonsacar 4
124 Espiral 2
125 Senil 4
126 Escabel 2
127 Deletéreo 2
128 Entomología 2
129 Legumbre 3
130 Escocesa 2
131 Viga 1
132 Jeroglífico 2
133 Tasando 3
134 Gángster 3
135 Bovino 1
136 Obelisco 4
137 Incertidumbre 1
138 Inclemente 1
139 Ambulación 2
140 Obstruir 2
141 Elipse 2
142 Vítreo 3
143 Confinado 4
144 Cornisa 1
146 Marsupial 4
147 Criptógamo 4
148 Alféizar 4
149 Homúnculo 3
150 Repujado 2

216
ERRNVPHGLFRVRUJ

Prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje


Una de las líneas de investigación orientadas por el Grupo Nacional de Logopedia
y Foniatría como parte de la estrategia del desarrollo de la especialidad, fue preci-
samente dedicada al estudio del desarrollo del lenguaje del niño cubano.
Por lo cual se realizó esta investigación nacional, de tipo descriptiva y transver-
sal, para la misma se diseñó una encuesta que se aplicó a niños sanos desde los 18
meses a los 5 años de edad de varias provincias del país, la cual nos sirvió para
describir algunas características del desarrollo del lenguaje en nuestros niños y a su
vez para validar una prueba que nos permitiera detectar los trastornos del desarro-
llo del lenguaje.
La encuesta consiste en una batería heterogénea que consta de los siguientes
aspectos: Datos generales: Sexo, edad, lugar que ocupa en la familia y nivel escolar materno
Evaluación del habla y lenguaje: Articulación, gramática, semántica , sintaxis y
fluencia verbal.
La validación del test se realizó utilizando la Prueba Chi cuadrado, el análisis
de varianza, la correlación lineal simple y el coeficiente de determinación.
Para la confiabilidad se utilizó el Alpha de Cronbach para cada grupo etáreo.
La prueba es de administración individual, con un tiempo de duración variable
según la edad, hasta 40 minutos como máximo. El material consta de la Prueba de
evaluación, la hoja de respuesta y un grupo de láminas.
Definiremos someramente la forma de aplicación de la misma, en primer lugar
los datos generales de identificación y en segundo lugar la evaluación específica de
las diferentes áreas:
La articulación se aplicará mediante la repetición de palabras sencillas, donde
estén incluidos todos los fonemas de nuestro idioma, en diferentes posiciones den-
tro de la palabra, se anota la pronunciación correcta o incorrecta de cada uno de
los fonemas emitidos por el niño.
La gramática se explora mediante la presentación o no al niño de láminas con
figuras, se anota el uso correcto o no de la expresión y comprensión de determina-
dos elementos gramaticales: sustantivos, adjetivos, adverbios, concordancia gra-
matical, verbos, pronombres, preposiciones anotándose el número de respuestas
correctas y la sintaxis con el mayor número de palabras por frase emitidas por el
niño durante la entrevista. Las figuras proceden de un libro utilizado en los Círculos
Infantiles, confeccionado por educadores cubanos, para que las figuras no ofrecie-
ran dificultad en su reconocimiento por los niños. Se suman todas las puntuaciones
de la gramática y se busca en la tabla de la media según la edad en meses, esto
mismo con la semántica, obteniendo así el funcionamiento promedio del niño en
cada uno de estos aspectos.
La semántica con igual proceder que en la gramática, se exploran en el niño el
uso correcto o no de los siguientes aspectos: síntesis, generalización, numerales,
conocimiento de partes del cuerpo y funciones.
Teniendo en cuenta la edad de adquisición cronológica de los diferentes ele-
mentos gramaticales, se precisa entonces si está acorde con la edad cronológica o no.
La fluencia se mide durante toda la prueba, si es normal o presenta síntomas
de trastornos de la fluidez verbal

217
ERRNVPHGLFRVRUJ
Medias de la gramática según la edad

Grupos de edad (meses) Media

18 a 23 7
24 a 29 22
30 a 35 29
36 a 41 35
42 a 47 39
48 a53 42
54 a 59 47

Medias de la semántica según la edad


Grupos de edad (meses) Media
18 A 23 3
24 A 29 13
30 A 35 16
36 A 41 22
42 A 47 23
48 A 53 29
54 A 59 31

Prueba de evaluación del desarrollo del lenguaje infantil

I. Datos generales de identificación


1. Nombre Fecha de realización
Fecha de nacimiento Edad en meses Sexo:
2. Escolaridad de los padres:
Madre: Primaria: Secundaria: Preuniversitaria: Universitaria:
Padre: Primaria: Secundaria: Preuniversitaria: Universitaria:
3. Núcleo familiar:
Lugar que ocupa entre hermanos: Primero: Otro lugar:
4. De la vivienda: Condiciones: Buena: Regular: Mala:
Hacinamiento: Si: No:
5. Ambiente verbal: Retraso del habla familiar: Si: No:
Estimulación verbal: Si: No:
6. Educación: Asiste a: Círculo Infantil:
Escuela:
Vías no formales:
Otro: Nivel escolar de esa persona: Primaria:
Secundaria: Preuniv.: Univ:
7. Examen físico fonoarticulatorio: Normal: Patológico: Describir:
II. Examen del habla y lenguaje:
A: Articulación:
1. Articulación aislada:
1.-A 6.-F 11.-L 16.-Ñ 21.-R3
2.-B 7.-G 12.-Lc 17.-O 22.-R4
3.-Ch 8.-I 13.-LL 18.-P 23.-R5

218
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.-D 9.-J 14.-M 19.-R1 24.-S
5.-E 10.-K 15.-N 20.-R2 25.-T
26.-U
2. Articulación general: Se entiende: No se entiende:
B: Gramática:
1.- Sustantivos:
Expresión: Se le dice al niño ¿Qué es esto?, se le muestran las láminas una
a una. Láminas: mariposa caballo pelota bandera guitarra
Comprensión: Se le ponen sobre la mesa las 5 figuras junto con las que se
exploran en la expresión y se le pide señale la lámina que le vamos nombran-
do. Láminas: sombrilla silla globo sombrero casa
2. Adjetivos:
Expresión: Se le van mostrando las láminas y se le pregunta al niño cómo es
cada una de ellas considerándose correcto si el niño usa cualquier palabra
que sea un adjetivo. Láminas: flor gato sombrero globo carro
Comprensión: Se ponen delante del niño todas las láminas correspondientes
al examen de los adjetivos y se le dice al niño que busque las láminas simila-
res (por ejemplo de las flores) y luego que las tenga, se le da la orden que
señale la que le nombramos. Láminas: flor roja, gato grande, sombrero lindo,
globo azul, carro chiquito.
3. Adverbios:
Expresión: Aquí se le pregunta sin láminas ¿Cuándo vienes otra vez? ¿Cómo
camina la tortuga?, luego con lámina: ¿Dónde está la pelota?
Lámina: pelota arriba de la mesa
Comprensión: Se le ponen todas las láminas en la mesa incluyendo la que se
usa en la expresión y se le dice que señale la lámina que tiene la pelota debajo
de la mesa, la lámina que tiene la pelota detrás del pollito y la lámina del
animalito que corre más. Láminas pelota debajo de la mesa, pelota detrás del
pollito, pelota delante del pollito, jicotea y conejo.
4. Verbos: En este elemento se exploran la expresión y la comprensión unidas, se le pregun-
ta ¿Qué hace el niño con...? Láminas: trompo guitarra teléfono mango cuchara
5. Preposiciones: Al igual que los verbos se exploran la expresión y la compren-
sión juntas, se le pregunta ¿Dónde va el gatico? ¿Para qué usamos el plato?
¿Con quién está el niño? ¿Dónde está el lazo de la niña? ¿De quién es este
sombrero? Láminas: gatico, niña, plato, niña y niño, niña y payaso
6. Pronombres: Algunas preguntas son sin láminas, según corresponda y se explo-
ran unidas la expresión y la comprensión, se le pregunta ¿De quién son los
zapatos que tienes puestos? ¿De quién es la pluma que tengo en la mano?
¿Quién quiere este globo? ¿Ahora quién está hablando contigo? Dame ese
caballo. Lámina: globo, caballo
7. Concordancia gramatical: Igual a los sustantivos
Expresión: ¿Qué es esto que te muestro? Láminas: Las banderas el árbol los
elefantes los carritos la sombrilla
Comprensión: Igual a los sustantivos: Muéstrame donde está la lámina de...
Láminas: La bandera los árboles el carrito el elefante las sombrillas
8. Longitud de la oración: Mayor número de palabras que dice por frase:
2 palabras, 3 palabras, 4 palabras y 5 palabras o más:
C: Semántica:

219
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Partes del cuerpo:
Expresión: (sin láminas): Dime el nombre de las partes del cuerpo que yo te
diga: ojo mano oreja rodilla codo
Comprensión: (sin láminas) Señala la parte del cuerpo que yo te diga:
cejas cintura frente pie espalda
2. Generalización y síntesis:
Dime algunos nombres de... animales juguetes alimentos ropas
Transporte (sin láminas)
Ahora mira estas láminas y dime qué son
Pajarito, conejo, perro, caballo, pez
Velocípedo, pelota, trompo, tren, globo
Naranja, piña, plátano, mango, tomate
Blusa, saya, sombrero, abrigo
Barco, carro, guagua, tren, camión
3. Funciones:
Expresión: (sin láminas) Se le pide que nombre algo que usamos para... escri-
bir coser peinar comer viajar
Comprensión: Se le muestran todas las láminas, se le dice: Mira estos dibujos y
señala los que yo te diga: Lo que usamos para...
Taparnos de la lluvia jugar llamar sentarnos saber la hora. Láminas:
sombrilla, pelota, silla, teléfono y reloj
D. Fluencia: Normal Patológico

Hoja de respuesta:

I. Datos generales de identificación:


Nombre
Fecha de realización
Fecha de nacimiento
Edad en meses
Sexo
Escolaridad de madre
Escolaridad de padre
Lugar que ocupa en la familia: Primogénito No primogénito
Lugar que asiste: Circulo infantil Escuela Madre Otra persona (nivel escolar)
De la vivienda: Condiciones: Buena: Regular: Mala:
Hacinamiento: Si: No:
Ambiente verbal: Retraso del habla familiar: Si: No:
Estimulación verbal: Si: No:
Examen físico de los órganos fonoarticulatorios Normal: Patológico (Describir)
II. Examen del lenguaje:
1. Articulación aislada:

220
ERRNVPHGLFRVRUJ
A F L Ñ R3 U
B G Lc O R4
Ch Y LL P R5
D J M R1 S
E K N R2 T

Articulación general: Se entiende No se entiende

2. Gramática

Sustantivos: Expresión Comprensión


Adjetivos: Expresión Comprensión
Adverbios: Expresión Comprensión
Verbos:
Preposiciones:
Pronombres:
Concordancia gramatical: Expresión Comprensión
Total de gramática:
Longitud de la oración:
Fluencia verbal: Normal Patológica

3. Semántica

Partes del cuerpo: Expresión Comprensión


Síntesis
Generalización
Funciones: Expresión Comprensión
Numerales:
Total de semántica:

Prueba de Evaluación del Lenguaje Espontáneo


Consiste en obtener una muestra de lenguaje a través de una sesión de juego
interactivo. La situación de juego le permite al niño crear escenarios diversos en
torno al material que se le ofrece (escenas de la vida diaria relacionadas con las
comidas, el despertar, el acostarse, paseos, etc.). Ello proporciona la base para la
creación de distintos contextos lingüísticos. Jugando, el niño es el principal actor y
autor de sus gestos, acciones, sentimientos, intereses, ideas y acontecimientos e
incluso puede hacer un relato.
El procedimiento usado por la autora Ana María Soprano de Buenos Aires es
el que aplicamos en nuestro servicio.
Cuanto más variados son los contextos en los cuales el niño es observado, más
representativa será la información obtenida acerca de las competencias lingüísticas
del niño.

221
ERRNVPHGLFRVRUJ
Considerando el tiempo limitado del que se dispone, se puede utilizar la obser-
vación en el aula, en casa, en el parque, jugando con un amiguito, conversando con
la mamá, etc. En la consulta se utiliza la observación de la interacción con los
padres o con un terapeuta. El tiempo de observación es variable, se propone entre
15 y 45 minutos para obtener un mínimo de 50 enunciados diferentes.
Los materiales más usados son láminas de imágenes para describir o juguetes
para hablar sobre ellos mientras el niño los utiliza. Los niños más pequeños hablan
más con juguetes que con láminas y libros de cuentos, mientras que los niños
mayores sucede a la inversa. Los juguetes o láminas se distribuyen en 3 grupos:
• Personajes de una familia y mobiliario básico de una casa (mesa, sillas, ar-
mario, camas, etc.).
• Vajilla de cocina (plato, cubiertos, olla, sartén, etc.)
• Algunos animales (gato, perro, caballo), medios de transporte (carro, ca-
mión, guagua, etc.).

Se comienza por el primer grupo, el resto de los juguetes permanecen ocultos.


Las consignas para el juego son: "Mira, qué bonito, vamos a jugar con todas
estas cosas…"
Los métodos de registro son las notas a mano, grabación y video, lo más co-
mún en nuestro medio son las notas a mano, pero se pueden observar videos de la
familia en caso de que existan. El rol fundamental del examinador o familiar que
interactúe con el niño es animar al niño a que se comunique oralmente o que
exprese sus habilidades comunicativas.
Se hace un análisis de la muestra de lenguaje obtenida y se llena el cuestionario
siguiente:
Prueba de evaluación del lenguaje espontáneo
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Fecha de realización:
Edad:
Diagnóstico:
1. Número total de palabras diferentes:
2. Tipo de palabras:
3. Frases: de 2 palabras:
3 palabras:
4 y más palabras:
4. Articulación general: se entiende: no se entiende:
5. Articulación aislada:
6. Aspectos pragmáticos (uso del lenguaje):
• intención de comunicación:
• interacción verbal:
• otras conductas:

222
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. Comunicación no verbal:
• se comunica por gestos: miradas
movimientos corporales:
reacciones afectivas (enojo, sonrisa, llanto, protesta):
• logra comunicación efectiva:
• comprende lenguaje extraverbal del interlocutor:
• imitación gestual:
• atención y seguimiento visual:
• respuestas auditivas:
8. Fluencia verbal:
9. Tiempo de observación:
10.Observaciones:

Prueba de articulación
Lenguaje repetitivo: mediante la repetición de palabras que contengan los
fonemas de nuestro idioma en posición inicial, media y final, se van anotando los
fonemas con dificultad
Lenguaje nominativo: mediante un laminario con figuras cuyos nombres con-
tengan los fonemas de nuestro idioma en posición, inicial, media y final anotándose
los fonemas con dificultad al pronunciarlo
Lenguaje espontáneo; mediante el análisis de la muestra de lenguaje obtenida
en el lenguaje espontáneo se precisan las dificultades articulatorias de cada uno de
los fonemas emitidos por el niño
En los tres tipos de evaluación de la articulación, se comparan observándose
cuáles fonemas coinciden alterados en los tres aspectos mencionados.

Examen articulatorio repetitivo

Hacer repetir las vocales, silabas y palabras y poner al lado como lo pronuncia
en caso de incorrección, si lo dice correctamente dejarlo en blanco

Vocales:
A E I O U

Diptongos:

AE (CAE) AI (CAIGO) AO (CAOS) AU (AURA)


EA (SEA) EI (VEINTE) EO (FEO) EU (DEUDA)
IA (TIA) IE (CIELO) IO (RIO) IU (CIUDAD)
OA (TOALLA) OE (POEMA) OI (BOINA) OU (COUSO)
UA (GUANTE) UE (PUEDE) UI (CUIDA) UO (CUOTA)

223
ERRNVPHGLFRVRUJ
Silabas directas

BA BE BI BO BU
PA PE PI PO PU
MA ME MI MO MU
FA FE FI FO FU
TA TE TI TO TU
DA DE DI DO DU
NA NE NI NO NU
LA LE LI LO LU
SA SE SI SO SU
CHA CHE CHI CHO CHU
YA YE YI YO YU
ÑA ÑE ÑI ÑO ÑU
KA KE KI KO KU
GA GE GI GO GU
JA JE JI JO JU

Silabas inversas

AM EM IM OM UM
AP EP IP OP UP
AB EB IB OB UB
AF EF IF OF UF
AT ET IT OT UT
AD ED ID OD UD
AN EN IN ON UN
AL EL IL OL UL
AR ER IR OR UR
AS ES IS OS US
AK EK IK OK UK

Silabas complejas:

BLA BLE BLI BLO BLU


PLA PLE PLI PLO PLU
FLA FLE FLI FLO FLU
GLA GLE GLI GLO GLU
KLA KLE KLI KLO KLU
TLA TLE TLI TLO TLU
BRA BRE BRI BRO BRU
PRA PRE PRI PRO PRU
FRA FRE FRI FRO FRU
GRA GRE GRI GRO GRU
KRA KRE KRI KRO KRU
TRA TRE TRI TRO TRU

224
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lista de palabras

INICIAL MEDIA FINAL

BATA ABAJO
BESO ABEJA
BICHO CABITO
BOTE LOBO
BUQUE FABULA
PAN CAPA
PESO TAPE
PIZZA TAPIZ
POMO CAPO
PUNTA APURO
MAMA AMA
MESA AME
MISA AMIGO
MOSCA AMOR
MUELA ALMUERZO
FAMA GAFA
FEA CAFE
FINA AFINA
FO TELEFONO
FUEGO AFUERA
TAPA MATA
TENGO MATE
TINA ANTENA
TOMA ANTONIA
TUNA ATUN
DAME ADA
DEBE ADELA
DIME ADIOS
DOMA CODO
DUNA CADUCO
NADA ANA DAN
NENE ANEGAR PONEN
NIDO ANITA JAZMIN
NODO CANO ANON
NUDO ANUDA ATUN
LAPIZ PALA MAL
LEMA MALEZA TONAL
LINDA PALITO AGIL
LOMA PELO SOL
LUNA SALUDO TUL
BLANCO TABLA
BLEDO CABLE

225
ERRNVPHGLFRVRUJ
BLINDADO TABLITA
BLOQUE HABLO
BLUSA ABLUCION
FLACO INFLAR
FLECO RIFLE
FLIPER AFLIGE
FLOTA AFLOJA
FLUJO INFLUYE
PLATO COPLA
PLEITO TRIPLE
PLIN APLICA
PLOMO SOPLO
PLUMA DESPLUMA
CLAVO TECLA
CLERO INCLEMENTE
CLIMA INCLINA
CLORO ECLOSION
CLUB RECLUTA
GLACIAL REGLA
GLENDA INGLES
GLICINA ANGLICANO
GLOBO SIGLO
GLUCOSA IGLU
RAMA ARADO MAR
REMO ARETE DAR
RIO ARITO PARIR
ROTO AROMA AMOR
RUTA ORUGA ALBUR
AMARRA
AMARRE
ARRIBA
ARROZ
ARRUGA
BRAZO CABRA
BREVE SOBRE
BRISA ABRIR
BROMO LIBRE
BRUTO ABRUMA
PRADO COPRA
PRESO APREMIO
PRISA APRISA
PRONTO COMPRO
PRUDENTE APRUEBA
FRANK SUFRA
FRENTE COFRE
FRI AFRICA
FROTE AFRONTO
FRUTA DISFRUTA

226
ERRNVPHGLFRVRUJ
GRANDE NEGRA
GREMIO AGRESTE
GRIMA AGRIO
GROSERO AGRO
GRUTA AGRUPAR
CRATER DEMOCRATA
CRESTA LACRE
CRISMA ESCRITO
CROMO ACROBATA
DRAMA LADRA
DRENAR PADRE
DRIL PADRINO
DROGA LADRON
DRUM CUADRUPEDO
CRUZ RECRUDO
SAPO MASA MAS
SETA MACETA PEZ
SILLA ASI MIS
SOPA CASO AMOS
SUERTE CAZUELA BUS
CHAPA HACHA
CHELA LECHE
CHINO HACHITA
CHOZA TECHO
CHUSMA LECHUGA
LLAVE SILLA
YEMA AYER
YING CAYITO
YO CALLO
LLUEVE AYUNO
ÑANDU MAÑANA
ÑE AÑEJO
ÑICO TEÑIDO
ÑOÑO NIÑO
ÑUDO CEÑUDO
CASA ACA
QUESO PAQUETE
QUILLA PAQUITA
COSA ACOSO
CUBA ACUSA
GATO MANGA
GOMA MAGO
GUANTE AGUA
JABA CAJA
GEMA COGE
JIBA AJI
JOTA AJO
JUNTA CONJUNTA

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CAPÍTULO
17
Otras evaluaciones necesarias
Entre las evaluaciones que son importantes:
a) Nivel intelectual o funcionamiento cognitivo
b) Atención
c) Memoria
d) Funciones visoperceptivas, visoespaciales y visoconstructivas
e) Habilidades académicas y de motricidad fina
f) Desarrollo
g) Audiológicas

Escala de desarrollo infantil de Nancy Bayley


La Escala de Desarrollo Infantil de Nancy Bayley fue diseñada y validada por
Nancy Bayley de la Universidad de Berckeley en el año 1969 para la evaluación
de niños con edades entre 1 mes y 24 días y los 30 meses. Revisada nuevamente
en el año 1984 y por último en 1993 donde se extendió su rango de aplicación hasta
los 42 meses. Sus reactivos están agrupados en dos escalas (Mental y Psicomotora)
y un Registro de la Conducta Infantil.

ESCALA 1ra.VERSIÓN 2da.VERSIÓN


Mental 163 reactivos 178 reactivos
Psicomotora 81 reactivos 111 reactivos
Registro de la Conducta 30 reactivos 30 reactivos

Escala mental

Proporciona un Indice de Desarrollo Mental (MDI). Los reactivos que incluye miden:
1. Agudeza sensoperceptual.
2. Constancia de objetos
3. Memoria.
4. Aprendizaje
5. Capacidad para resolver problemas.
6. Capacidad para alejarse o acercarse a los estímulos.

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Reactivos ilustrativos de la Escala Mental
4 meses Voltea la cabeza al sonido del sonajero.
6 meses Busca cuchara caída. Transfiere objeto de una mano a la otra.
8 meses Destapa juguete.
16 meses Construye torre de 3 cubos.
22 meses Nombra tres ilustraciones.
28 meses Comprende dos preposiciones.
30 meses Construye torre de 8 cubos.

Escala motora
Proporciona un Indice de Desarrollo Psicomotor (PDI). Los reactivos que
incluye evalúan:
1. Control del cuerpo.
2. Coordinación de los músculos grandes.
3. Habilidades manipulativas de manos y dedos.
4. Destreza y coordinación psicomotora.

Reactivos ilustrativos de la Escala Psicomotora


6 meses Se sienta solo 30 segundos o más.
8 meses Se sienta solo con buena coordinación.
12 meses Camina solo.
16 meses Se sostiene en un pie con apoyo.
20 meses Intenta caminar sobre la tabla.
26 meses Baja solo las escaleras con ambos pies en el escalón.
28 meses Salta desde el segundo escalón.

Registro de la conducta infantil


Los reactivos que incluye evalúan:
1. Orientación social y objetiva hacia el ambiente.
2. Actitudes.
3. Intereses.
4. Emociones.
5. Actividad.
6. Relación con la madre o tutor y frente a los estímulos.
7. Relación que establece con los materiales de la prueba.

Interpretación
En la primera versión el niño puede obtener valores percentilares que se
enmarcan en un rango entre 50 y 150. Por debajo de 50 se consideran excesiva-
mente por debajo de la norma y a partir de 86 se consideran normales. En el
caso de la segunda versión estos rangos percentilares se encuentran entre 69 y

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115. Ambas versiones permiten obtener la edad exacta en meses del niño. Las
dos versiones de esta escala ofrecen una estratificación para interpretar los
resultados:

Estratificación de resultados

Primera versión
• < 50 - Excesivamente Bajo.
• 51 a 68- Retraso.
• 69 a 85 - Riesgo de Retraso.
• 86 a 100 - Normal.
• 100 y más-Normal Alto.

Segunda versión
• 115 y más - Acelerado Desarrollo.
• 85 a 114- Desarrollo Normal Promedio.
• 70 a 84 - Desarrollo por debajo del Promedio.
• 69 y menos Desarrollo significativamente por debajo del Promedio.

Escala de desarrollo infantil de Brunet Lezine


Es un Test de Desarrollo, de origen francés. Tiene un rango de aplicación
desde el nacimiento hasta los 6 años. Sus resultados se expresan en términos de
"COCIENTE DE DESARROLLO". Utiliza 10 ítems para evaluar 4 áreas
(Psicomotora, Cognitiva, Lenguaje, Social). Muy útil para evaluar niños mayo-
res de 30 meses pero con evidente rendimiento inferior a esta edad por cuanto
permite contar con un instrumento de evaluación del desarrollo infantil entre la
Escala de Bayley y la escala de Terman Merrill en casos con severos problemas
de lenguaje. Es de fácil aplicación y calificación. Sin embargo su principal debilidad
se encuentra en que resume en 2 ó 3 ítems la evaluación del funcionamiento del
niño en un área de desarrollo.

Interpretacion de resultados
− Menor que 79 Retraso
− 80 a 89 Observaciones o Hipoestimulación
− 90 a 100 Normal
− Más de 100 Por encima de su desarrollo

Escala de Terman-Merrill
Es un test de inteligencia que constituye una revisión de la Escala Stanford-
Binet desarrollada por Luis M. Terman y Maud S. Merrill difundida en 1916. Muy

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efectiva en niños pequeños o en mayores de 6 años con comprensión deficiente.
No se aplica en casos con severos problemas de lenguaje. Sus resultados se expre-
san en forma de "COCIENTE DE INTELIGENCIA" (C.I).

Estructura

Consta de 129 ítems o pruebas los cuales están agrupados en 20 intervalos de


edad que van desde los 2 años hasta las edades comprendidas con el criterio de
adulto superior; aunque se recomienda no aplicarla por encima de los 2 ½ - 3 años
para no afectar la sensibilidad de la prueba.
Los ítems están agrupados por niveles de edades entre los que existe un inter-
valo regular de aproximadamente 6 meses. En cada uno se agrupan 6 - 7 activida-
des de las que la primera a explorar es la de vocabulario por imágenes. El niño
debe cumplir con todas las actividades de un nivel de edad para que este sea
considerado la Edad Basal, si incumpliese uno de estos ítems existen actividades
complementarias que al ser aplicadas si son realizadas se considera vencido el nivel.

Interpretación de resultados

1- 150 y más Genialidad.


2- 140-149 Casi genialidad.
3- 139-120 Inteligencia muy superior.
4- 119-110 Inteligencia superior.
5- 109-90 Inteligencia normal.
6- 80-89 Inteligencia lenta o inferior.
7- 70-79 Debilidad mental leve o torpeza.
8- 70 ¿

"Un COCIENTE DE INTELIGENCIA puede tener un valor provisional como


primera aproximación superficial cuando se indaga el nivel mental de un individuo
pero quien se imagine que con determinar esta cantidad ha resumido la inteligencia
de un sujeto de una vez por todas .... deja el asunto en el punto donde la Psicología
debe comenzar". (William Stern)

Escala de inteligencia Wisc


Es un test de inteligencia que tiene un rango de aplicación entre los 5 los 15.06
años de edad cronológica.
Tiene una estructura diferente a otras escalas de inteligencia por cuanto los
reactivos que evalúa se agrupan en dos escalas: una Escala Verbal y una Escala

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Ejecutiva. Esta característica ofrece una gran ventaja cuando se trata de evaluar
el funcionamiento de sujetos con dificultades en una u otra área del desarrollo.
Ambas escalas se evalúan de manera independiente; y siempre que se logren
obtener resultados en ambas se calcula una edad de desarrollo promedio. Las
respuestas se califican y cualifican siguiendo criterios cuantitativos (0, 1, 2) y en
otros casos se valora la capacidad del sujeto de encontrar y desarrollar soluciones
lógicas a diferentes situaciones problémicas.
Por ser una escala de medición de la inteligencia sus resultados se expresan en
términos de "COCIENTE DE INTELIGENCIA".

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ANEXOS

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PARTE 5

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CAPÍTULO
18
Consideraciones generales acerca de los Test
Test: Procedimiento sistemático para observar conductas y describirlas con
la ayuda de escalas numéricas y categorías fijadas. A través de su aplicación se
obtienen rendimientos cognitivos que se expresan en medidas cada vez más preci-
sas, válidas y fiables, tras un intento de controlar y conocer las variables que inter-
vienen en cada función, las características de presentación del déficit y las redes
funcionales afectadas e intactas que subyacen el proceso patológico.
Los tests son parte del instrumental del diagnóstico neuropsicológico
Existen múltiples instrumentos de evaluación neuropsicológica que resumimos
en tres grupos:
1. Instrumentos de rastreo cognitivo.
2. Baterías neuropsicológicas generales.
3. Test especifico de función.

Los más utilizados actualmente para el estudio de habilidades lingüísticas del


paciente afásico están en general constituidas a partir de numerosos subtest des-
tinados a valorar una amplia gama de funciones verbales con la finalidad de con-
seguir una descripción detallada de la situación del enfermo a partir del diagnóstico
obtenido permita planificar su reeducación.

Examen de las afasias


El examen de las afasias utiliza procedimientos tanto clínicos, -tomados de la
neurología, como psicométricos, heredados de la psicología. La división entre pro-
cedimientos de evaluación "clínica" y "psicométricas", sin embargo, parece más
artificial que real. De hecho, el examen del lenguaje supone una observación cui-
dadosa de sus características (por ejemplo, desviaciones fonéticas, presencia de
parafasias, agramatismo, etc.), como psicométricos (utilización de pruebas
estandarizadas y normalizadas). Se podría proponer que la evaluación del lenguaje
se realiza buscando uno o varios de los siguientes objetivos:

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1. Determinar si el lenguaje del paciente, usualmente-pero no necesariamente,
luego de alguna condición patológica, es normal o anormal.
2. Analizar los síntomas (por ejemplo, "se me olvidan las palabras") y signos (por
ejemplo, presencia de parafasias) presentes e identificar los síndromes funda-
mentales subyacentes.
3. Proponer procedimientos terapéuticos y rehabilitativos.
4. Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre
condiciones aparentemente similares (por ejemplo, afasia y disartria).
5. Proponer posibles patologías subyacentes a la disfunción lingüística existente.

En la práctica profesional pueden existir muchas razones adicionales para rea-


lizar una evaluación del lenguaje; por ejemplo, para determinar la capacidad laboral
de un paciente; para realizar un seguimiento de un paciente y determinar las carac-
terísticas de su evolución, o la eficacia de un procedimiento terapéutico particular;
o simplemente con fines exploratorios y/o investigativos.
Históricamente, Head (1926) fue el primer autor que propuso la utilización de
procedimientos estándar en la evaluación de las afasias. Desde entonces, la nor-
malización y validación de las pruebas de lenguaje ha constituido una preocupación
permanente en el área de las afasias. Sin embargo, la disponibilidad de normas no
substituye la habilidad clínica para realizar un análisis sindromático; no puede nun-
ca reemplazar el conocimiento acerca de la organización cerebral del lenguaje. Es
necesario tener siempre presente que sobre la ejecución de un paciente en una
tarea determinada inciden una serie importante de factores que es necesario con-
siderar cuidadosamente, como son principalmente el nivel premórbido, el nivel de
escolaridad y la edad del paciente. En Colombia, México, España y otros países, se
ha llevado a cabo un programa de normalización de pruebas y existen ya normas
en español para muchas de las pruebas más frecuentemente empleadas en la eva-
luación de las afasias.
La evaluación clínica de las afasias supone la exploración de determinados
aspectos del lenguaje. Tales aspectos se pueden explorar utilizando diferentes pro-
cedimientos.

Aspectos del lenguaje generalmente incluidos


en una evaluación de las afasias

Tipo de prueba

Producción Lenguaje espontánea (hay o no lenguaje espontáneo;


cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviaciones
fonéticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias;
habla vacía; neologismos; jerga; prosodia; característi-
cas del habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia
del habla, etc.)

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Comprensión Lenguaje conversacional
Señalar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones)
Órdenes verbales progresivamente más complejas
Repetición Palabras -seudopalabras
Palabras una, dos, tres, cuatro silabas
Frases progresivamente más largas (3, 4, .18 palabras)
Denominación Objetos externos
Partes del cuerpo
Colores
Acciones
Lectura Letras, palabras, seudopalabras, frases, textos
Comprensión
Paralexias, omisiones
Palabras concretas-abstractas, nombres-elementos
gramaticales
Escritura Firma
Letras, palabras, frases (caligrafía, uso del espacio, erro-
res en la escritura de letras, paragrafias, ortografía)
Escritura espontánea
Copia, dictado
Escritura de números

En la evaluación de las afasias podemos distinguir las baterías de pruebas


dirigida a realizar una evaluación integral del lenguaje y las pruebas dirigidas a la
evaluación de un aspecto específico del lenguaje (por ejemplo, la denominación).
La siguiente es una lista de algunas de las pruebas más frecuentemente utilizadas
en la evaluación de las afasias en español.

Algunas pruebas de diagnóstico de las afasias

Baterías de pruebas:

− Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias.


− Examen Multilingüe de las Afasias.
− Prueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial de las Afasias.
− Índice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA).
− Batería de las Afasias de Western.
− Prueba de Afasia para Bilingües.

Examen de habilidades lingüísticas específicas:


− Prueba de Denominación de Boston.
− Prueba de las Fichas.
− Pruebas de Lectura, Escritura y Gramática en Español.

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− Pruebas de Fluidez Verbal (semántica y fonológica).
− Prueba Translingüística de Denominación de Ardila.
− Test de Comprensión Auditiva de Frases (Schewan, 1979).
− Matrices Progresivas en Color (Raven, 1965).
− Test de Comprensión del Discurso (Brookshire y Nicholas, 1993).
− Gates-MacGinite Reading Test (MacGinite, 1978).
− Test de Habilidades Lectoras de Nelson (Hanna, Schell y Schreiner, 1977).
− Token Test Revisado (McNeil y Prescott, 1978).
− Token Test (De Renizi y Vignolo, 1962).

Breve explicación sobre las diferentes baterías de pruebas

Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias

Es probablemente la prueba para el diagnóstico de las afasias más frecuente-


mente utilizada durante los últimos años (Goodglass & Kaplan, 1972, 1986). En
español existen dos traducciones realizadas por Editorial Médica Panamericana en
1979 y 1996. La adaptación española de la segunda traducción fue hecha por J.E.
García- Albea, M.L. Sánchez Bernardos y S. del Viso. Existen también dos estu-
dios normativos realizados en Colombia, el primero en 1990 (Rosselli, Ardila, Florez
& Castro, 1990) y el segundo en el año 2000 (Pineda, Rosselli, Ardila, Mejia, Ro-
mero & Pérez, 2000).
Este test fue desarrollado para ayudar al clínico a establecer cuál era el síndro-
me afásico que exhibía el paciente (afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia
anómica, afasia de conducción, y afasia sensorial transcortical). Consiste en 23
subtests que evalúan:
La Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias, permite obtener un
perfil general del lenguaje del paciente en diversas áreas:
1. Escala de severidad. Se puntúan 8 características en una escala de 7 puntos
2. Comprensión auditiva: Discriminación de palabras, identificación de partes del
cuerpo, órdenes, material ideativo complejo
3. Expresión oral: agilidad oral, secuencias automatizadas, recitado y ritmo, repe-
tición de palabras, repetición de frases y oraciones, lectura de palabras, res-
puestas de denominación, denominación por confrontación visual, denomina-
ción de partes del cuerpo, nombrar animales, lectura de oraciones en voz alta,
4. Comprensión del lenguaje escrito: denominación de letras y palabras, asocia-
ción fonética, emparejar dibujo-palabra, lectura de oraciones y párrafos
5. Escritura: mecánica de la escritura, recuerdo de símbolos escritos, encontrar
palabras escritas, formulación escrita

La puntuación obtenida entra en un perfil que es comparado a un perfil repre-


sentativo de cada síndrome afásico. La puntuación está basada en un sistema de

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suma/resta por cada ítem del test, con puntos por rapidez y exactitud de respuesta.
Se usa una escala de 6 puntos para evaluar la severidad global para ayudar al
clínico a establecer la línea base de ejecución.
El test completo necesita entre 1 y 4 horas para su administración

Examen Multilingüe de las Afasias

Desarrollado por Benton y Hamsher (1976) representa una batería relativa-


mente fácil y corta de aplicar, que permite un examen comprensivo del lenguaje.
Existe una versión en español (Rey & Benton, 1991). Para las normas en español
se utilizó una muestra de 234 adultos con edades entre los 18 y los 70 años, y con
niveles educacionales entre >4 hasta >16 años de escolaridad. La muestra norma-
tiva estuvo compuesta por cubanos, mexicanos y puertorriqueños. En Manual de la
versión española presenta las normas para diferentes grupos y los ajustes requeri-
dos en la puntuación según la edad y el nivel de escolaridad del participante.
El Examen Multilingüe de las Afasias incluye las siguientes subpruebas:
1. Nombramiento visual.
2. Repetición de oraciones.
3. Asociación controlada de palabras.
4. Prueba de las fichas.
5. Comprensión auditiva de palabras y frases.
6. Comprensión escrita de palabras y frases.

Se incluye igualmente una escala de evaluación articulatoria.


La versión española del Examen Multilingüe de las Afasias representa quizás
la batería más práctica para la evaluación de pacientes afásicos existente en español.

Prueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial


de las Afasias

La Prueba de Minnesota para el Diagnóstico Diferencial de las Afasias (Schuell,


1953, 1973) contiene 59 subpruebas, agrupadas en cinco áreas diferentes: trastor-
nos auditivos, trastornos visuales y de la lectura, trastornos del habla y el lenguaje,
trastornos visomotores y de la escritura, trastornos de las relaciones numéricas y
los procesos aritméticos. Esta batería extensa en su aplicación puede tomar varias
horas en su aplicación. Lo resultados de resumen en una escala diagnóstica dividi-
da en categorías funcionales. Se espera que los resultados obtenidos sean de utili-
dad especialmente en la planeación de procedimientos terapéuticos.

Índice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)

El Índice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA) (Porch, 1983) fue desa-


rrollado para medir una muestra de habilidades comunicativas en una forma confiable.

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Contiene 18 subpruebas, cada una de ellas con 10 ítems, cuatro de ellos verbales,
ocho gestuales, y seis gráficos. El examinador puntúa las respuestas utilizando un
sistema multidimensional de 16 puntos. Se supone que su aplicación requiere un
entrenamiento riguroso, por razones de confiabilidad en la puntuación de las res-
puestas. Se ha señalado que dado su formato rígido y su sistema de calificación,
puede suministrar un sistema de medida muy sensible a cambios menores en las
habilidades de comunicación del paciente. Sin embargo, se le ha criticado que
algunas habilidades lingüísticas no son apropiadamente evaluadas, y no permite
hacer un diagnóstico de la afasia dentro de una categoría específica.

Batería de las Afasias de Western (Western Aphasia Battery) (WAB)


(Kertesz, 1982)

Este test tiene su fundación en la escuela clásica localizacionista


En gran medida, representa un desarrollo ulterior de la Prueba de Boston para
el Diagnóstico de las Afasias (Kertesz, 1979, 1982). De hecho, muchos de los
ítems son tomados de la Prueba de Boston para el Diagnóstico de las Afasias. Se
espera que sus resultados sean de utilidad tanto en el diagnóstico como en el trata-
miento del paciente afásico. La batería incluye cuatro subpruebas de lenguaje oral
que permiten derivar cinco puntajes. Estos puntajes se convierten en una escala de
10 puntos, permitiendo crear un perfil de ejecución. Posteriormente, se puede cal-
cular un "Cociente de Afasia" multiplicando por dos cada uno de los cinco puntajes
escalares y sumándolos. Un puntaje normal o perfecto corresponde a 100. Las
discrepancias con este puntaje total informan sobre la gravedad del trastorno afásico.
Se incluyen adicionalmente pruebas de lectura, escritura, aritmética, praxis, habili-
dades construccionales y la Prueba de Matrices Progresivas de Raven. Con esto
se intenta tener una apreciación global sobre el estado general del paciente. Los
puntajes de estas últimas subpruebas se pueden combinar en una "Cociente de
Ejecución". El Cociente de Afasia y el Cociente de Ejecución combinados permi-
ten derivar un "Cociente Cortical". Se considera que la Batería de las Afasias de
Western tiene índices de confiabilidad y validez aceptables y una estructura esta-
dística apropiada. La administración de esta prueba lleva entre 1 y 4 horas.
Existe una adaptación al español de la Batería de las Afasias de Western
realizada por Pascual Leone en España (Kertesz, Pascual- Leone & Pascual Leone,
1990) y ha sido utilizada en diversos países latinoamericanos, por ejemplo en México.

Prueba de Afasia para Bilingües

Paradis ha trabajado durante años en el desarrollo de una batería para el diag-


nóstico de las afasias en sujetos bilingües (Paradis, 1987). Tal batería se conoce
como Prueba de Afasia para Bilingües (Bilingual Aphasia Test). La prueba debe

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ser aplicada en las dos lenguas del sujeto, y posteriormente, se debe analizar la
habilidad para traducir de una a la otra lengua. La prueba se encuentra disponible
para el estudio de decenas de parejas de lenguas, incluyendo la pareja español-
inglés (Paradis & Ardila, 1989).
La Prueba de Afasia para Bilingües incluye cuatro modalidades: escuchar,
hablar, leer y escribir. Se incluyen las siguientes secciones:
1. Características del bilingüismo (ítems 1-17).
2. Lenguaje espontáneo (ítems 18-22).
3. Señalar (ítems 23-32).
4. Ordenes simples (ítems 32-37).
5. Ordenes semi-complejas (ítems 38-42).
6. Ordenes complejas (ítems 43-47).
7. Discriminación auditivo-verbal (ítems 48-65).
8. Comprensión sintáctica (ítems 66-152).
9. Categorías semánticas (ítems 153-157).
10. Sinónimos (ítems 158-162).
11. Anónimos (ítems 163-167).
12. Antónimos II (ítems 168-172).
13. Juicios gramaticales (ítems 173-182).
14. Aceptabilidad semántica (ítems 183-192).
15. Repetición y juicio (ítems 193-252).
16. Repetición de oraciones (ítems 253-259).
17. Series (ítems 260-262).
18. Fluidez verbal (ítems 263-268).
19. Denominación (ítems 268-288).
20. Construcción de oraciones (ítems 289-313).
21. Opuestos semánticos (ítems 314-323).
22. Morfología derivada (ítems 324-343).
23. Descripción (ítems 344-346).
24. Aritmética mental (ítems 347-361).
25. Comprensión de un texto oído (ítems 362-366).
26. Lectura en voz alta de palabras (ítems 367-376).
27. Lectura en voz alta de oraciones (ítems 377-386).
28. Comprensión de un texto escrito (ítems 387-392).
29. Copia (ítems 393-397).
30. Dictado de palabras (ítems 398-402).
31. Dictado de oraciones (ítems 403-407).
32. Comprensión de palabras escritas (ítems 408-417).
33. Comprensión de oraciones escritas (ítems 418-427).
34. Escritura espontánea.
35. Análisis posterior a la aplicación de la prueba.

La Prueba de Afasia para Bilingües es quizás la prueba mejor organizada y


más comprensiva en el diagnóstico de las afasias. Aunque puede utilizarse para

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analizar la disociación en la afasia existente entre dos lengua, también pueden
emplearse para el estudio de la afasia en una lengua particular. En este sentido, es
una prueba equivalente en decenas de lenguas diferentes.

Examen de habilidades lingüísticas específicas

Prueba de Denominación de Boston

A pesar de que existen diferentes pruebas de denominación utilizadas en el


diagnóstico de las afasias, la Prueba de Denominación de Boston ha alcanzado una
ran popularidad. Se le presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra sobre
un fondo blanco para que diga su nombre (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1978).
Las figuras corresponden a diferentes categorías, tales como objetos, animales,
instrumentos, etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le suministra una
clave semántica (Ej: es un animal); si aún con la clave semántica es incapaz de
hallar el nombre, se le presenta una clave fonológica (Ej: ri). Existe un tiempo de 20
segundos para cada respuesta. Las respuestas correctas con aquellas que el sujeto
logra sin claves o utilizando la clave semántica. El puntaje total es 60. Existe una
versión Española (García-Albea et al, 1996) en la cual algunas de las figuras se
modificaron.
Se presentan los resultados obtenidos con 40 pacientes afásicos.
Algunas de las figuras incluidas no se ajustan al vocabulario del Español Lati-
noamericano. En Colombia se ha realizado un intento de estandarización y norma-
lización de esta prueba. Se han propuesto versiones abreviadas con sólo 15 figuras
desarrolladas directamente en español (Ardila, Rosselli & Puente, 1994).

Prueba de las Fichas (TOKEN TEST)

El test o prueba de fichas (TOKEN TEST) surgió de la búsqueda de herra-


mientas objetivas y sistemáticas para la evaluación receptiva del lenguaje, en espe-
cífico para la comprensión auditiva susceptible de estar más afectada en pacientes
con afasias posteriores (sensoriales).
Esta prueba es un instrumento especialmente útil para evaluar capacidades
receptivas lingüísticas muy sutiles. Se utilizan 20 fichas: 5 círculos grandes, 5 círcu-
los pequeños, 5 rectángulos grandes, 5 rectángulos pequeños, pintados en 5 colo-
res: rojo, amarillo, verde, blanco y azul. El test está constituido por cinco partes, con
61 subtest, que son progresivamente más difíciles. Antes de empezar el examina-
dor debe asegurarse que el paciente conozca el concepto de círculo y de rectángu-
lo así como los cinco colores involucrados.
Es un test cuantitativo que para el cálculo de su puntuación cada ítems tiene
un valor de 1 punto, si la respuesta es correcta a la primera presentación y un valor
nulo si el sujeto no responde correctamente. Al final se suman el total de puntos

396
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alcanzados y si alcanza valores por debajo de 30 puntos, decimos que estamos en
presencia de un afásico sensorial y si la puntuación es mayor de 30 puntos se
considera como un afásico motriz.
En relación con las ventajas del test de TOKEN de comprensión auditiva, se
señala que sus características se adecuan a la variabilidad de los sujetos, es de
fácil aplicación, con inmediatez en la cuantificación de los resultados y alta sensibi-
lidad, incluso a formas sutiles de afasia. En palabras del propio autor las ventajas
de este test sobre otras pruebas de comprensión consisten en que las órdenes son
breves, simples en su estructura sintáctica-léxico y requiere de un esfuerzo inte-
lectual mínimo. Otra ventaja es su aplicación se extiende en rangos de edades
amplios y cumple los requisitos de idoneidad, factibilidad y utilidad.
Como todo método de exploración también tiene sus desventajas dado que es
un test cuantitativo cuyos resultados pueden verse influenciados por múltiples
factores y siempre estará en desventaja con relación al test donde se realizan
análisis clínicos. Otras debilidades fueron señaladas por sus creadores, entre ellas
lo relacionado con las características del léxico de la misma, tanto los conceptos de
las figuras geométricas empleadas como los términos empleados podrían presen-
tar problemas que facilitaran su facilidad de procesamiento. Otra desventaja rele-
vante es que no determina con precisión y exactitud los trastornos del lenguaje que
presenta el sujeto, además no es posible aplicar el test en enfermos que tengan
alteraciones de tipo visual, auditivo y tampoco en aquellos que presenten una pos-
tración importante.
Esta prueba de comprensión de lenguaje posee dos versiones diferentes: una
versión extensa (De Renzi & Vignolo, 1962) y una versión abreviada (De Renzi &
Faglioni, 1978). Las normas de la versión abreviada incluyen un puntaje de correc-
ción dependiente de la escolaridad del paciente (Lezak, 1995). Existe una traduc-
ción y normalización al Español (Ardila & Rosselli, 1992). Además de estas dos
versiones básicas, existen otras adaptaciones. Por ejemplo, el Examen Multilingüe
de las Afasias (Benton, & Hamsher, 1976) y el Neuropsi (Ostrosky, Ardila &
Rosselli, 1999) incluyen versiones especiales de la Prueba de las Fichas. La Prue-
ba de las Fichas considera como una prueba particularmente sensible a los defec-
tos en la comprensión del lenguaje, y es una de las pruebas más extensamente
utilizadas en el campo no sólo de las afasias, sino también de las demencias.

Prueba de las fichas -versión abreviada (De Renzi


& Faglioni, 1978)

PARTE 1. (Todas las fichas)


1. Señale un círculo
2. Señale un cuadrado
3. Señale una figura amarilla
4. Señale una figura roja
5. Señale una figura negra

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6. Señale una figura verde
7. Señale una figura blanca

PARTE 2. (Solamente las fichas grandes)


8. Señale un cuadrado amarillo
9. Señale un círculo negro
10. Señale un círculo verde
11. Señale un cuadrado blanco

PARTE 3. (Todas las fichas)


12. Señale el círculo blanco pequeño
13. Señale el cuadrado amarillo grande
14. Señale el cuadrado verde grande
15. Señale el círculo negro pequeño

PARTE 4. (Solamente las fichas grandes)


16. Señale el círculo rojo y el cuadrado verde
17. Señale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro
18. Señale el cuadrado blanco y el círculo verde
19. Señale el círculo blanco y el círculo rojo

PARTE 5. (Todas las fichas)


20. Señale el círculo blanco grande y el cuadrado verde pequeño
21. Señale el círculo negro pequeño y el cuadrado amarillo grande
22. Señale el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande
23. Señale el cuadrado blanco grande y el círculo verde pequeño

PARTE 6. (Solamente las fichas grandes)


24. Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde
25. Con el cuadrado rojo señale el círculo negro
26. Señale el círculo negro y el cuadrado rojo
27. Señale el círculo negro o el cuadrado rojo
28. Ponga el círculo verde lejos del cuadrado amarillo
29. Si hay un círculo azul, señale el cuadrado rojo
30. Coloque el cuadrado verde al lado del círculo rojo
31. Señale los cuadrados lentamente y los círculos rápidamente
32. Ponga el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde
33. Señale todos los círculos, excepto el verde
34. Señale el círculo rojo pero no el cuadrado blanco
35. En lugar del cuadrado blanco, señale el círculo amarillo
36. Además de señalar el círculo amarillo, señale el círculo negro

398
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pruebas de Lectura, Escritura y Gramática en Español

Dado que todos los sistemas de lectoescritura presentan sus peculiaridades y


existen principios gramaticales propios de cada lengua, se ha hecho necesario de-
sarrollar en español pruebas de lectura, escritura y gramática (Ardila, Rosselli &
Puente, 1994; Ávila, 1976). Los errores en la lectoescritura en cada lengua deben
interpretarse de acuerdo a los principios lingüísticos particulares y al sistema de
escritura de cada lengua en particular. En las pruebas de lectura y escritura se
debe incluir al menos: lectura y escritura de letras, silabas, seudopalabras, palabras,
frases y textos. Cambios en el tipo de letra, deletreo de palabras y reconocimiento
de palabras deletreadas.
Escritura espontánea, por copia y al dictado. Comprensión de órdenes escritas
y pareamiento entre material escrito y figuras. Lo errores potenciales en la lectura
y la escritura hallados en español no son completamente coincidentes con los erro-
res hallados en otras lenguas, dadas las características propias del sistema escritu-
ra del español. Igualmente, los errores gramaticales sólo pueden interpretarse al
interior de la gramática de cada lengua. Existen aspectos gramaticales que son
compartidos por todas las lenguas del mundo, pero existen también características
propias del agramatismo en cada lengua. La observación clínica señala que:
1. En español la omisión del los artículos representa el signo más evidente de
agramatismo. Es interesante anotar que los pacientes con afasia de Wernicke,
a pesar de no poder encontrar los nombres, pueden seleccionar correctamente
los artículos (Ej:, pueden ser incapaces de encontrar la palabra la mesa , pero
saben que es la, no el)
2. El español posee un orden muy flexible de las palabras al interior de la oración.

En casos de agramatismo, la flexibilidad en el orden de las palabras puede


verse alterada. Los pacientes con afasia de Broca pueden producir y entender
oraciones con un orden canónigo de las palabras en la oración, pero fracasan en la
comprensión de oraciones que no siguen un orden canónigo.
Benedet, Christiansen y Goodglass (1998) seleccionaron seis pacientes con
afasia de Broca. Se les administró la versión española de la Batería Morfosintáctica
desarrollada por Goodglass, Christiansen y Gallagher (1993). Encontraron que el
orden relativo de dificultad tanto en la producción como en la comprensión de
morfemas gramaticales fue similar al reportado en inglés. Sin embargo, se hallaron
dos diferencias importantes: (1) los afásicos hispanohablantes tenían una mejor
concordancia sujetoverbo, y (2) la comprensión de oraciones activas y pasivas fue
peor en español que en inglés. En español las formas verbales dependen más del
pronombre que en inglés (Ej: yo tengo, tú tienes, él tiene, etc.;). Parecería com-
prensible que las relaciones entre sujeto y verbo pueden ser más fuertes y resisten-
tes en español que en inglés. De manera similar, las construcciones pasivas son
más frecuentes en inglés que en español. En consecuencia, parece comprensible
que sean más fuertes y resistentes.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Ostrosky et al. (1999) analizaron las estrategias sintácticas y no sintácticas
usadas para la comprensión de oraciones en pacientes hispanohablantes con afasia
de Broca. Los resultados mostraron diferencias significativas en el empleo de es-
trategias sintácticas y no sintácticas. Los pacientes afásicos solamente usaron
marcas morfosintácticas. No se halló un efecto significativo del orden de las pala-
bras. Se observaron diferentes estrategias en la comprensión de las oraciones.
En conclusión, aunque existen aspectos universales del agramatismo hallado
en la afasia, la forma particular de su manifestación depende de las características
morfosintácticas de cada lengua.

Fluidez Verbal

Se ha convertido en una de las pruebas más difundidas en un examen del


lenguaje. Consiste, en su condición fonológica, en pedir al sujeto que diga todas las
palabras que comienzan con una letra particular (generalmente F, A, y S, conocida
en tales condiciones como prueba FAS) en un lapso de un minuto. Usualmente se
excluyen los nombres propios y las palabras derivadas. En su condición semántica,
se le pide al sujeto que nombre todos los elementos posibles que pertenecen a una
categoría determinada (generalmente animales, frutas, o vegetales) en un lapso de
un minuto.
Además de la producción total, se tiene también en cuenta la conservación de
la categoría, la perseveración en la producción de palabras y la utilización de pala-
bras derivadas. Su ejecución se encuentra disminuida en pacientes con lesiones
prefrontales. Existen normas desarrolladas en Colombia para grupos educaciona-
les de rangos de edad

Prueba Translingüística de Denominación de Ardila

Partiendo del vocabulario básico universal propuesto por Swadesh, se diseño


una prueba de denominación potencialmente utilizable en cualquier lengua. La prueba
incluye seis categorías semánticas: (1) partes del cuerpo (10 palabras), (2) fenó-
menos naturales (no tocables) (5 palabras), (3) objetos externos (accesibles a tra-
vés de la vista y el tacto), (4) animales (5 palabras), (5) colores (5 palabras), y (6)
acciones (10 palabras). Se seleccionaron 40 fotografías que representaban estas
palabras básicas. Supuestamente, esta prueba tendría varias ventajas: incluye dife-
rentes categorías semánticas en forma balanceada, utiliza un vocabulario básico
conocido por cualquier persona sin importar la edad o las condiciones socioculturales,
controla en la medida de la posible el factor perceptual al utilizar fotografías en
colores que pueden ser remplazadas cuando se requiera. Se califican el número de
respuestas correctas, el número de parafasias fonológicas y semánticas y la utiliza-
ción de palabras superordenadas o circunloquios.

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Communicative Activities of Daily Living (CADL) (Holland, 1980)

Este test mide las capacidades comunicativas funcionales del paciente afásico,
en una serie de subtests diseñados para medir:
− Lectura, escritura y uso de los números
− Actos del habla
− Uso del contexto verbal y no verbal
− Role playing
− Comportamiento comunicativo secuenciado y dependiente de la relación
− Convenciones sociales
− Divergencias
− Comunicación simbólica no verbal
− humor, metáfora, absurdo,...

A diferencia de otros tests comentados anteriormente, el CADL no concuerda


exactamente con las capacidades de lenguaje per se del paciente. Usando una
serie de actividades de role playing (por ejemplo, concertar una cita con el médico)
así como entrevistas con el paciente, se obtiene una puntuación basada en una
escala de 3 puntos donde se obtiene un 0 por respuesta errónea, 1 por respuesta
"adecuada", y 2 por respuesta correcta.
Al ser el CADL un test que se propone medir la funcionalidad de la comunica-
ción, los términos "adecuado" y "correcto" pueden ser cambiados a cualquier canal
comunicativo accesible al paciente. Esto es, el paciente puede basarse en formas
gestuales no-verbales de comunicación para hacer llegar un mensaje al examina-
dor y este sería puntuado como correcto. La administración del CADL dura entre
30 y 60 minutos.

Evaluación de pacientes con afasia leve o severa


Los test comprehensivos de evaluación de la afasia no están diseñados para
proveer de información adecuada sobre pacientes afásicos en grado leve o severo
(Davis, 1983, 1993; Wertz, 1985).
Los pacientes con afasia leve a menudo producirán "efecto techo", ya que el
rango de dificultad de los ítems del test falla al tratar de detectar déficits leves de
lenguaje. El desafío para el clínico es identificar cómo esas dificultades leves de
lenguaje afectan a la capacidad de comunicación del paciente. N D A Z I O A
Una aproximación prometedora para el paciente afásico leve recae en el aná-
lisis del habla conversacional. Aunque las habilidades de producción de lenguaje de
los pacientes con afasia leve pueden aparecer intactas, a menudo hay cambios
sutiles en la capacidad de llevar una conversación. Algunas áreas de dificultad en
la conversación pueden incluir:
− Mantenimiento del tema de la conversación.
− Cohesión de la información.

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− Respeto de los turnos.
− Narración de detalles específicos.
− Uso correcto de pronombres personales.
− Continuar la conversación tras pausas.

Joanette y Hiram Brownell (1990) ofrecen una revisión sobre artículos empíri-
cos y teóricos alrededor de la producción de discurso en sujetos con daño cerebral.
Para pacientes con afasia severa, los ítems de los tests y los requerimientos de
respuesta son demasiado difíciles. Consecuentemente, estos pacientes tienden a
fallar todos los ítems excepto los más simples (Brookshire, 1992; Rosenbeck,
LaPointe y Wertz, 1989; Wertz, 1985). El Boston Assessment of Severe Aphasia
(BASA) (Helm-Estabrooks et al., 1989) es un test para pacientes afásicos globales.

Programa integrado de exploración neuropsicológica


(PIENC)
El programa integrado de exploración neuropsicológica (PIENC), es una bate-
ría de exploración neuropsicológica general y de aplicación individual. Representa
una sistematización de la exploración neuropsicológica realizada a partir de méto-
dos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializadas de pruebas de
diseño original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: histo-
ria clínica, observación de la conducta, datos aportados por los test, datos
neurológicos y datos de exploraciones complementarias. El test esta formado por
47 subtest, que evalúan diversos aspectos. Ellos son:
1. Lenguaje espontáneo.
2. Fluencia verbal y competencia. Contenido informativo.
3. Prosodia.
4. Orientación.
5. Lenguaje automático- control mental.
6. Repetición verbal.
7. Repetición de errores semánticos.
8. Denominación viso-verbal.
9. Denominación verbo-verbal.
10. Evocación categorial en asociaciones.
11. Comprensión verbal.
12. Aprendizaje seriado de palabras.
13. Memoria verbal de textos.
14. Orientación derecha e izquierda.
15. Lectura- verbalización.
16. Lectura -comprensión.
17. Mecánica de la escritura.
18. Escritura al dictado.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
19. Denominación escrita.
20. Escritura narrativa.
21. Gestos simbólicos de comunicación.
22. Mímica del uso de objetos.
23. Imitación de posturas.
24. Secuencias de posturas.
25. Coordinación reciproca.
26. Uso de objetos(secuenciales)
27. Praxis constructivas.
28. Atención visiográfica. Test de Albert.
29. Orientación topográfica-mapas.
30. Discriminación de imágenes superpuestas.
31. Reconocimiento facial.
32. Colores.
33. Grafestesias.
34. Morfognosia.
35. Esterognosia.
36. Gnosis digital.
37. Gnosis auditiva.
38. Repetición de dígitos.
39. Memoria visual inmediata.
40. Memoria de reproducción visual.
41. Cálculo.
42. Problemas aritméticos.
43. Información.
44. Semejanzas- abstracción.
45. Comprensión- abstracción.
46. Clave de números.
47. Cubos.

Con la aplicación de este test se aprecian múltiples ventajas, ya que en el se


realiza una exploración general de la actividad nerviosa superior, englobando todos
los aspectos fundamentales y adaptándose a las necesidades del paciente, lo que
hacen posible la obtención de resultados diagnósticos neuropsicológicos muy
aceptables. En esta prueba se realiza una amplia valoración de las diferentes fun-
ciones neuropsicológicas del hombre: lenguaje expresivo, orientación, series au-
tomáticas, repetición, denominación, evocación categorial, comprensión,
lectura-escritura, praxis gestual y otras praxis. En el test se integran los datos del
paciente: historia clínica, síntomas neurológicos, conducta, puntos del subtest y
aspectos cualitativos del rendimiento del mismo. Los perfiles clínicos
neuropsicologicos obtenidos mediante la gráfica del conjunto de datos que se
obtienen, nos permite establecer diferenciaciones clínicas, topográficas y funcio-
nales, permitiendo establecer consecuentemente diagnósticos neuropsicológicos y
establecer tareas de base para el control evolutivo y la rehabilitación del enfermo.

403
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En relación con las desventajas se señala la extensión de la aplicación del test
que puede producir cansancio y fluctuaciones en el nivel atencional y conlleva una
inversión elevada de de tiempo por parte del examinador, es decir no se ajusta al
tiempo de consulta. Además en sus aplicaciones necesita de unipersonal auxiliar
que apoye en la recopilación de los datos.
Este instrumento aunque integra métodos recogidos de la literatura, tanto de
los ítems escogidos, como en el método de puntuación , se puede referir con rela-
ción a este último aspecto, que es un test cuantitativo nunca supera los resultados
que se obtienen cuando se realiza un análisis clínico y funcional del enfermo. Los
resultados de las puntuaciones pueden verse influenciados por las dificultades que
entrañan la aplicación de baterías largas y tediosas, incluso a pacientes con deter-
minadas limitaciones funcionales o a grupos con determinado nivel educacional o
edad, teniendo en cuenta que el objetivo fundamental de la exploración
neuropsicológica es ofrecer al investigador una absoluta confianza.

Test para la exploración del paciente afásico de Luria

La función del lenguaje se va a explorar en dos modalidades básicas, que son:


1. Lenguaje codificador, externo o expresivo.
2. Lenguaje decodificador, interno o impresivo.

A su vez, el lenguaje codificador se medirá en las diversas esferas que lo


constituyen, y ellas serán:

1. Espontáneo.
2. Automático (Falla fundamental en AME y frontal dinámico).
3. Repetitivo.
4. Nominativo o denominativo.
5. Productivo o narrativo.

El lenguaje impresivo lo constituye una sola forma de exploración.


Pasos para la evaluación de las diversas formas del lenguaje expresivo
I. Lenguaje espontaneo: Este tipo de lenguaje se explorará a través de dos formas
de preguntas.
A) La primera a través de preguntas, cuyas respuestas no conlleven ninguna for-
ma de proposición o elaboración y permita dar una respuesta, en las cuales los
estereotipos están firmemente arraigados en los pacientes, y lo puedan hacer
con una relativa facilidad. Ellas son:
• Nombre, Edad, Fecha de nacimiento, Dirección y Ocupación.
B) A través de preguntas que las respuestas necesiten de formas elocutivas exten-
sas, y por lo tanto el paciente muestra la necesidad de realizar una proposición
formulación. Ellas son:

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• ¿Como se siente?
• Por favor, dígame lo que usted realiza, desde que se levanta hasta que se
acuesta.
• ¿Qué vio anoche en la T.V?
• ¿De que trataba la última película que usted vio?
• ¿ Tiene dificultad en el habla?

II. LENGUAJE AUTOMÁTICO: El lenguaje automático o automatismo verbal.

Se explorará al interrogar al paciente, pidiéndole que haga un conteo en serie


(por ejemplo: Números) que van probándose desde un nivel de menor a mayor
complejidad, y que inicialmente pueden ser del 1 al 10, para comenzar por las
formas menos complejas. Se cambian de 2 en 2 y de 3 en 3.
Se aplicará a partir de diferentes números que puedan seleccionarse con ca-
racterística impares y combinando las decenas. Este conteo se probará su ejecu-
ción en la forma inversa.
Los mecanismos de su exploración, también pueden establecerse a través de
formas, como son: Días de la semana, Meses del año, etc; y al igual que los núme-
ros, se probará en su forma directa e inversa.

III. LENGUAJE REPETITIVO: Se realiza a través de la aplicación de 6 Test:

(1) Repetición de sonidos y sílabas individuales.

Ejemplo: A, E, I, O, U, Mide discriminación auditiva


R, S, J, L y reproducción articulatoria.
(2) Repetición de Fonemas Correlativos (Test más sensibles a la agudeza auditiva)
Mide discriminación Auditiva.
(Bisílabos sin sentido BSS)
Ejemplo: BAPA, PABA Vale para la exploración de la
DATA, TADA decodificación
(3) Repetición de series de sílabas.(Trisílabos sin sentido TSS)
Ejemplo: BI, BA, BO Siempre se hará con el mismo
fonema
BO, BA, BI consonante. Mide la capacidad de
BI, BE, BA retener las huellas.
(4) Repetición de palabras simples y complejas.
Ejemplo Palabras Simples: MESA, SILLA, LÁMPARA, etc.
A. Se determina la facilidad para pronunciar conjuntos articulatorios complejos.
B. Se observa el papel que ocupa el significado de las pautas sonoras o inde
pendientes.
Ejemplo Palabras Complejas: FORMATO, METEORO, TELESCOPIO, etc.
C. Con ellas se determina si el éxito anterior (con palabras simples) es por el
significado de las pautas sonoras o independientes.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
(5) Repetición de series cortas de palabras (parecido al Test III-3)
a) Con estas se investiga la capacidad para retener reproducir series cortas de
pautas sonoras significativas. Debe realizarse con formas verbales que no
guarden relación en género o diferentes significados.
(6) Repetición de oraciones simples y complejas.
a) Sirven para determinar la capacidad de retener significados.
b) Dan la medida en que los grupos verbales unidos por el significado son com-
prendidos, mejor que los grupos de palabras sin relación entre sí.

Para determinar si la dificultad en retener largas series de palabras o de una


incapacidad para denominar y retener su estructura gramatical se pide repetición
de oraciones. El grado de complejidad varia de:

− Si la dificultad es parecida. (Fallo primario en la retención de frecuencias largas).


− Mayor facilidad en oraciones simples. (Fallo primario mas allá de la esfera
auditiva, enraizado en un trastorno de organización gramatical).

IV.Lenguaje nominativo (denominativo)

Junto con las funciones predicativas constituye la base del aspecto significati-
vo del lenguaje.
− Su trastorno puede lleva a una profunda alteración de todo el sistema verbal.

1. Acto de recordar Acto complejo


(Nombre de un objeto, (Proceso de clasificación
acción o situación) - generalización
- categorización)
− Hecho psicológico: La primera cosa que aparece en la conciencia en una esfe-
ra general de significados, en la que un gran complejo de nombres o caracterís-
ticas se hayan entrelazados.
− Alteración: Selección de nombres apropiados. Sustitución parafasias significativas.
− Conclusión: Cualquier alteración del pensamiento categórico (o sea, la abstrac-
ción con la categoría apropiada.

2. Además nominar objetos exige la facultad de pronunciar la palabra correspon-


diente.
Se necesita:
A) Hacer surgir el esquema fonético correspondiente.
B) Si la imagen auditiva de la palabra es inestable, la pronunciación del nombre
será imposible.
C) Búsqueda a tientas de la pauta fonémica apropiada.
D) Sustitución de la palabra correcta por otra de estructura sonora similar
(parafasia).

406
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Por tanto, la investigación de la facultad de nombrar objetos nos permite:
A. Determinar el grupo de conservación de la función nominativa y generalizada
del lenguaje.
B. Conservación de las imágenes de las palabras.

Test. Aplicados:
I. Denominación de objetos presentados visualmente.
II. Denominación de objetos descritos oralmente.
III. Denominación de categorías.

PREMISA: En los primeros estadios de la AFASIA, toda deficiencia verbal va


acompañada de dificultades, bien por:
− Una profunda disociación de los aspectos auditivos y semánticos de la palabra; O...
− Por trastornos del sistema de asociaciones significativas unidas a las palabras.

No obstante, esta pasa rápidamente y los diversos Síndromes Afásicos empie-


zan a diferenciarse de forma característica. Las lesiones en los sistemas dinámicos
se acompañan de trastornos del aspecto predicativo del lenguaje, los de las poste-
riores, perturbarán ante todo el aspecto nominativo.

V. El lenguaje predicativo o narrativo:


La función más importante que mide esta modalidad del lenguaje es la formu-
lación del pensamiento. Aparece mucho más tarde que la nominativa, asociada con
la etapa de la historia del lenguaje, en que surgió por primera vez la estructura de la
oración gramatical.

Niveles de formulación del pensamiento:


A) Diálogos De menor
B) Narrativo Recitativo a
C) Narrativo Discursivo o productivo Mayor
Complejidad
Test. Nr-1: Diálogos: Se le realizan preguntas al paciente de dos formas:
A) Conteniendo la respuesta.
B) Necesitando nuevas pautas oracionales.

Test. Nr-2: Lenguaje Narrativo Recitativo:


A) Se muestra un grabado, o una serie de grabados simples para describir.
B) Se le hace repetir el contenido de una historia o describir una situación muy
familiar.

Test. Nr-3: Lenguaje Nominativo Productivo:


A) Se le pide que relate sobre un determinado tema que se le ofrece, o se le-
pide que sugiera el significado de un grabado que no contenga detalles
suficientes para una interpretación evidente.

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B) Sobre 3 ó 4 palabras ofrecidas, construir un relato u oración gramatical.
C) Dictar una carta.

LENGUAJE IMPRESIVO: El reconocimiento de los sonidos tiene lugar a


través del analizador primario, Área-41 (Giro transversal de Helch). Donde se
realiza la función de análisis auditivo. Los analizadores secundarios se encargan de
completar la síntesis e integrar este proceso completo del reconocimiento fonemático.
Estos complejos sonoros se proyectan en la zona motriz parietal, para cumplir
los requisitos de un sistema audio-articulatorio al cual pertenecen, y el cual permite
que finalmente se pueda hacer el reconocimiento acústico.
Este complejo sistema audio-articulatorio, que permite el reconocimiento de
los sonidos de nuestro idioma, está constituido por las siguientes bases:

1. PERCEPCIÓN: Es necesaria como primer paso la realización de la percepción


de los sonidos, y es lo que permitirá que se puedan desarrollar los procesos
sucesivos.
2. DISCIPAMIENTO DE LOS CÓDIGOS: Cada uno de los sonidos que forman
parte de un pasaje fluido, debe atravesar la fase de lo que se conoce como
Reconocimiento Acústico, función realizada por el oído fonemático, que permi-
te la identificación de los códigos propios de nuestro idioma, y en este trabajo
participa el ya mencionado sistema audio-articulatorio.
3. COMPRESIÓN DEL SENTIDO GENERAL: Estos códigos que van a formar
los fonemas y que de su unión resultan las palabras, oraciones y discursos, son
portadores de significado. El significado general se desarrolla dentro de un
modelo sintagmático. Se considera que es el texto del enunciado, o lo que es
igual, lo que se pretende comunicar de forma directa.
4. COMPRENSIÓN DEL SENTIDO PROFUNDO: Cuando al emplear los có-
digos lo hacemos con fines comunicativos, pero no con un significado literal en
sentido lineal: sino que va más a allá y se emplea un sentido profundo de trans-
misión hablamos de una forma paradigmática, conociéndose esto también como
el sub-texto. En esta forma de comunicación entra todo lo que trata de llevar
una segunda intención en su comunicación: fábulas, refranes, etc.

Investigación:
TEST-1 Discriminación de pares de fonemas correlativos y disyuntivos.
TEST-2 Evaluación a través de la producción de palabras que empiezan por
letras determinadas. Se determina la producción correcta.
La facilitación a través de la visualización de órganos Fono-Articulatorios ayu-
dará a la información.
Además, se le indica la ejecución de órdenes que vayan de menor a mayor
complejidad. Ejemplo:
− Abra la boca.
− Cierre los ojos.
− Levante el brazo y tóquese la cabeza.

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En la medida en que las capacidades ejecutivas sean favorables, se va pro-
fundizando la complejidad de las órdenes, y puede ordenarse la ejecución o realiza-
ción de 2 ó 3 acciones simultáneas. Ejemplo:
− Levante la mano y señale 2 dedos.
− Cierre los ojos, abra la boca y tóquese la oreja izquierda, etc.

Cuando se tienen dudas, sobre la toma _________ su lenguaje decodificador,


la investigación se puede realizar de forma fundamental; que el elemento que deci-
de la pregunta quede envuelto en ella, y no aparezca ni al inicio ni al final de la
interrogación. Ejemplo:
− En este cubículo hay un grupo de compañeros, y uno de ellos tiene una camisa
a cuadros, y se encuentra muy bien acomodado, el cual yo quiero que usted me
señale.

Bibliografía
− Ardila, Alfredo. Las Afasias. Department of Communication Sciences and Disorders.
Florida International University.Miami, Florida, EE.UU. 2006.
− Buiza Bueno, Cristina. Evaluación y tratamiento de los problemas del lenguaje. Octu-
bre de 2001.www.matiaf.net/profesionales/articulos
− Sánchez Padrón, Marelys. Métodos de exploración neuropsicológica aplicados a pa-
cientes afásicos. Tesis para optar por la especialidad de Primer grado en Logopedia y
Foniatría. La Habana.200

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