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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Este permiso tiene vigencia de 8 horas, si las condiciones de trabajo o de el ambiente cambian este permiso pierde su vigencia.

DESDE DD MM AA HORA HH mm AM PM HASTA DD MM AA HORA HH mm AM PM

Área Donde Se Realizara El Trabajo: Responsable Del Trabajo:


Altura máxima en metros a la m
Propósito De La Tarea: Contratista: cual se va a desarrollar la labor

Requiere un permiso adicional SI NO Lo tiene (n) SI NO ¿Cual?

Situación Personal De los ejecutantes De La Obra Elementos De Proteccion Personal


Casco de seguridad certificado con barbuquejo de 3 apoyos en
SI NO N/A han ingerido bebidas alcohólicas en las ultimas 24 horas. SI NO N/A
material rígido (dieléctrico si es necesario)

SI NO N/A han consumido sustancias alucinógenas en las ultimas 24 horas SI NO N/A Protección auditiva

SI NO N/A se encuentra bajo alguna situación que lo afecte emocionalmente SI NO N/A Gafas de seguridad

SI NO N/A
Están capacitados y entrenados a través del SENA en trabajo en SI NO N/A
Guantes antideslizantes y resistentes a la abrasión (dieléctrico si es
alturas necesario)

SI NO N/A Tienen el conocimiento adecuado para la labor ha realizar SI NO N/A Botas de seguridad con puntera (dieléctrico si es necesario)

Han realizado los ejercicios de estiramiento y calentamiento básicos


SI NO N/A SI NO N/A Ropa de trabajo acorde a los factores de riesgos personales
para comenzar la labor en alturas
se ha verificado que el personal este actualmente activo en el sistema
SI NO N/A
de seguridad social integral (ARL, EPS, AFP.) Anclajes Y Líneas De Vida

Existen puntos de anclaje fijos certificados que garanticen una


Arnés De Seguridad SI NO N/A
resistencia mínima de 5000 lb por persona
Líneas de vida fijas certificadas elaboradas en cable de acero de 8mm
SI NO N/A Arnés certificado (dieléctrico si es necesario) SI NO N/A
instalada en un ambiente libre de corrosión.

SI NO N/A
Las correas están sin desgastes, roturas, cortes, grietas, corrosión por SI NO N/A
Existen líneas de vida portátiles certificadas en poliamida de 13 mm
productos químicos o quemaduras. de espesor como mínimo y en buen estado.
Las argollas en D, ajustadores o hebillas están sin zonas ásperas o
SI NO N/A
filosas, deformaciones, dobleces o grietas. Freno O Arrestador De Caídas

SI NO N/A
Las piezas plásticas están sin cortes, roturas, desgaste excesivo, piezas SI NO N/A
El mango de sujeción, la palanca de bloqueo, el cuerpo de acoplador,
ausentes, o flojas, exposición al calor o productos químicos. y todas sus partes están en buen estado

SI NO N/A El arnés esta libre de marcas y/o salpicaduras de pintura en aceite SI NO N/A Los frenos a utilizar están certificados y revisados

Eslingas Escaleras

Existen eslingas de restricción contra caídas certificadas, con una


SI NO N/A SI NO N/A Se encuentra certificada y reglamentada
longitud máxima de 1.80 m y en buen estado
existen eslingas de protección con absorbedor de choque certificadas,
SI NO N/A SI NO N/A Tiene base antideslizante
de longitud máxima de 1,80 m y en buen estado

SI NO N/A
Existen eslingas de posicionamiento certificadas con un alcance SI NO N/A
Recuerda que la escalera se debe de posicionar con una inclinación de
máximo de 60 cm y en buen estado 70° o 75°
La escalera de extensión cuenta con la polea, cuerda y gancho de
Andamios SI NO N/A
sujeción en buen estado
la escalera no se encuentra con grietas, roturas o desgaste excesivo
SI NO N/A Los tablones están sin grietas y amarrados al armario SI NO N/A
que comprometa su estructura

SI NO N/A El andamio cuenta con un sistema de amarre Generalidades

SI NO N/A El andamio esta aislado de riesgo eléctrico SI NO N/A Se evaluaron las condiciones climáticas para el trabajo en alturas

Todas las partes del andamio están sujetas con tornillos, pernos o
SI NO N/A SI NO N/A Hay requerimiento de claridad o espacio libre de caída
tuercas en buen estado

SI NO N/A Cuenta con base firme y nivelada SI NO N/A Se encuentra demarcada la zona de trabajo, con cintas conos, etc.

Dispone de una distancia mínima de 3 metros con respecto a cables


SI NO N/A Se evaluó el riesgo de caída de objetos sobre personas y/o equipos SI NO N/A
eléctricos

SI NO N/A
Cuenta con línea de servicio bien sujeta y resistente para subir y bajar
la herramienta
SI NO N/A
SI NO N/A Cuenta con roda pies
Existen otros elememtos de proteccion personal. Cuales?
SI NO N/A
se calculo la estabilidad del andamio según la formula:
(#.and*Alt.and) / (Base.and*Alt.and) debe de ser ≤ 5
SI NO N/A
SI NO N/A se encuentran certificados y reglamentados
Herramientas a utilizar. Cuales?

Observaciones:
Declaro que estoy consiente de mis responsabilidades y después de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado,
autorizo su ejecución siempre seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.
Coordinador de trabajo en
Emisor de la orden o jefe Autoriza salud ocupacional Ayudante de seguridad Ejecutante de la labor
alturas

Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre

C.C. C.C. C.C. C.C. C.C.

firma firma firma firma firma


Ejecutante de la labor Ejecutante de la labor Ejecutante de la labor Ejecutante de la labor Ejecutante de la labor

Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre


PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Este permiso tiene vigencia de 8 horas, si las condiciones de trabajo o de el ambiente cambian este permiso pierde su vigencia.

C.C. C.C. C.C. C.C. C.C.

firma firma firma firma firma


El incumplimiento de las anteriores recomendaciones genera la cancelación del permiso de seguridad.