LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Tanggal Lahir : 11 Desember 1955

Usia : 62 tahun

Alamat : Batu payung kecamatan lareh sago halaban, lima puluh kota sumatera
barat

Pekerjaan : Penambang batu emas

No. RM : 489805

Tanggal masuk RS : 21 Februari 2018

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Pasien mengeluhkan sesak nafas meningkat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit sekarang:

- Sesak nafas meningkat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak menicut,
meningkat dengan aktivitas, dan tidak dipengaruhi cuaca dan makanan.
- Batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak warna putih dan
kental. Riwayat batuk sebelumnya (+)
- Batuk darah (-), riwayat batuk darah (+) 6 tahun yang lalu
- Nyeri dada kanan (+) sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak menjalar, riwayat
nyeri dada sebelumnya (-)
- Demam (+) sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus,
tidak menggigil, riwayat demam sebelumnya (-)
- Keringat malam (-), riwayat keringat malam (+) 6 tahun yang lalu
- Penurunan nafsu makan (+), BB menurun 3 kg.
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Nyeri ulu hati (-)
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat minum OAT (+) 6 tahun yang lalu, tahun 2012. OAT didapatkan dari
puskesmas Pasaman. Diminum selama 3 bulan. Pasien memberhentikan sendiri
pengobatan.
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat keganasan pada organ lain (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat TB dalam keluarga (-)

- Riwayat Hipertensi dalam keluarga (-)
- Riwayat DM dalam keluarga (-)
- Keganasan pada organ lain dalam keluarga (-)

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, kebiasaan

- Pasien bekerja sebagai penambang batu emas sejak tahun 1987 hingga sekarang
dengan aktifitas fisik berat
- Pasien seorang perokok berat, merokok 32 batang per hari selama 40 tahun. Berhenti
sejak 2 minggu yang lalu
- Pasien memiliki riwayat minum alcohol (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Vital Sign :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis Cooperatif

Suhu : 37 C

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Frekuensi Nadi : 86x/menit

Kepala : normocephal, rambut hitam dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-

 Sklera ikterik -/-

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sianosis (-)

Bibir : sianosis (-)

Leher :

JVP : 5+0 cmH20

Trakea : tidak ada deviasi trakea

KGB : tidak ada pembesaran KGB

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra

RIC V

Perkusi : atas = RIC II

Kiri = 1 jari medial linea midklavikula sinistra RIC V

Kanan = Linea sternalis dekstra

Auskultasi : S1 S2 reguler, bising jantung (-), Gallop (-)

Paru depan (dada) :

Inspeksi : statis : Dada kanan lebih cembung dari kiri (unilateral

prominence)

Dinamis : Pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri

Palpasi : fremitus kanan lebih lemah dibanding fremitus kiri

Perkusi : paru kanan : redup

Paru kiri : sonor

Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah dibanding paru kiri. Rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
Paru belakang (Punggung) :

Inspeksi : statis : dada kanan lebih cembung dari kiri (unilateral

prominence)

Dinamis : pergerakan dada kanan tertinggal dari dada kiri

Palpasi : fremitus kanan lebih lemah dari kiri

Perkusi : paru kanan : redup

Paru kiri : sonor

Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah dibanding paru kiri. Rhonki
(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak ada edem di semua ekstremitas, tidak ditemukan clubbing

finger tangan kiri dan kanan, akral hangat, CRT < 2 detik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 13,1 g/dl

Leukosit : 13.480

Ht : 36,3%

Hitung jenis leukosit : 0,4/0,9/83,8/8,8/6,1

Ureum : 27 mg/dl

Creatinin : 0,92 mg/dl

GAMBARAN RONTGEN TORAK

Deskripsi :

Kesan :

Diagnosa Kerja : pneumokoniasis

Diagnosa Banding:

RENCANA PENGOBATAN :

1.

RENCANA PEMERIKSAAN :